Suomen Hammaslääkärilehti

Etualueen ristipurennan oikomishoito huuli-suulakihalkiopotilailla – Husuken hoitolinjat

Suomen Hammaslääkärilehti
2011;15(2):18-24
Kirsti Hurmerinta ja Aulis Uusitalo

Lähtökohdat: Huuli-suulakihalkiopotilailla etualueen ristipurennan oikomishoito poikkeaa tavanomaisesta oikomishoidosta. Erityispiirteinä ovat poikkeava hammaskaaren muoto, hampaiden lukumäärä, hammaskaaren luusiirteisiin liittyvä oikominen ja yläleuan kirurginen siirto. Kokonaishoidon suunnittelu on erityistason sairaanhoitoasetuksen mukaan keskitetty halkiokeskukseen. Oikomishoito suoritetaan joko halkiokeskuksessa tai potilaan kotipaikkakunnalla halkiokeskuksen laatiman kokonaishoitosuunnitelman mukaisesti.

Menetelmät: Tämä katsaus kuvailee etualueen ristipurennan taustatekijöitä ja hoitokeinoja purennan eri kehitysvaiheissa sekä esittelee Huuli-suulakihalkiokeskuksen (Husuken) omaksumia hoitolinjoja.

Tulokset: Halkiopotilailla etualueen ristipurennan taustalla voi olla hammasperäinen syy tai laaja kasvojen, hammaskaarien ja leukojen rakennepoikkeama. Hoitokeinot ovat monimuotoiset ja vaihtelevat kasvun eri vaiheissa.

Johtopäätökset: Halkiopurennan hoito on osa moniammatillista halkiohoitoa. Hyvässä hoidossa purenta ei ole riittävä tavoite, vaan toteutuksessa on huomioitava kasvojen mittasuhteiden estetiikka ja toiminta. Hoitojen dentaalisista tai luustollisista vaikutuksista tarvitaan lisää pitkäaikaistutkimuksia.

Huuli-suulakihalkio on yleisin kasvojen alueen synnynnäinen rakennehäiriö «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1 «Rice D. Craniofacial genetics and dysmorphology. Kirjassa: Guyuron B, Eriksson A, Persing JA, Chung KC, Disa J, Gosain A, et al (toim.). Plastic Surgery, Indications and Practice. Saunders Elsevier; 2»2. Kehittynyt varhaiskirurgia on vähentänyt huuliarven näkyvyyttä ja keskikasvojen kasvuhäiriöiden määrää ja vakavuutta halkiolapsilla. Siitä huolimatta keskikasvot jäävät usein kasvun myötä pienikokoisiksi ja etualueelle kehittyy ristipurentaa. Etualueen ristipurennan oikomishoidon suunnittelussa on tärkeää halkiopotilaiden luustollisten ja hampaistollisten rakenteiden kehittymisen ymmärtäminen. Suomalaislapsilla etualueen ristipurentaa esiintyy 2 %:lla «Heikinheimo K, Salmi K. Need for the orthodontic intervention in five-year- old Finnish children. Proc Finn Dent Soc 1987; 83: 165–7.»3. Halkiolapsilla ristipurentaa on huomattavasti enemmän ja iän myötä sen määrä merkittävästi lisääntyy «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1. Eri halkiotyypeissä esiintyy etualueen ristipurentaa erilailla. Peräti 25–40 %:lle toispuoleisista huuli-suulakihalkiopotilaista ristipurenta on niin huomattava, että se vaatii hoidoksi yläleuan kirurgisen siirron eteenpäin «Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J 1987; 24: 5–7.»4 «Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.»5 «Salyer KE, Xu H, Portnof JE, Yamada A, Chong DK, Genecov ER. Skeletal facial balance and harmony in the cleft patient: Principles and techniques in orthognathic surgery. Indian J Plast Surg 2009; 42: »6. Halkiopotilailla etualueen ristipurennan taustalla on pääsääntöisesti liian pieni yläleuka, mutta ristipurenta voi johtua hampaiston ongelmista, kuten kapeasta yläkaaresta, puuttuvista tai poikkeavan kokoisista hampaista sekä sisäänpäin kallistuneista hampaista. Etualueen ristipurenta voi ilmentyä jo maitohammasvaiheessa tai vasta kasvukauden loppuvaiheessa. Hoitokeinot ovat erilaiset eri kehitysvaiheissa.

Lähes kaikki halkiolapset tarvitsevat oikomishoitoa. Halkio-oikomishoidon ajoitus poikkeaa tavanomaisesta oikomishoidosta. Pääsääntöisesti oikomishoito ajoittuu 8–18 ikävuoden jaksolle. Oikomishoito jakautuu useisiin tiiviisiin hoitojaksoihin ja pitkiin ylläpito- eli retentiovaiheisiin hoitojaksojen välillä. Erityispiirteenä oikomishoidossa on kirurginen luusiirteisiin liittyvä oikominen ja mahdollisen ortognaattisen hoitolinjan valinta jo kasvun aikana «Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.»5 «Hurmerinta K, Hukki J, Rautio J, Heliövaara A. Yläleuan osteotomia osana halkiopotilaan ulkonäön ja purennan korjausta Huuli- ja suulakihalkiokeskuksessa. Suom hammaslaakaril 2003; (13): 668–75.»7 «Heliövaara, Rautio J, Hurmerinta K, Hukki J. Luusiirtoleikkaus halkiopotilailla. Suom hammaslaakaril 2004; (8): 476–9.»8. Oikomishoitoa suunniteltaessa on huomioitava hoidon ajoitus puhehoitoon sekä kirurgisiin hoitojaksoihin «Hurmerinta K, Hukki J, Rautio J, Heliövaara A. Yläleuan osteotomia osana halkiopotilaan ulkonäön ja purennan korjausta Huuli- ja suulakihalkiokeskuksessa. Suom hammaslaakaril 2003; (13): 668–75.»7 «Heliövaara, Rautio J, Hurmerinta K, Hukki J. Luusiirtoleikkaus halkiopotilailla. Suom hammaslaakaril 2004; (8): 476–9.»8. Purennan rakenne ja kehitys, hampaiden lukumäärä ja muoto sekä keskiviivan hammasperäinen tai luustollinen epäsymmetria ja moninaiset asentovirheet vaikeuttavat purennan hoitoa «Ranta R. A review of tooth formation in children with cleft lip/palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 11–18.»9 «Strauss R, Ramsey B, Edwards T, Topolski T, Kapp-Simon K, Thomas C et al.. Stigma experiences in youth with facial differences: a multi-site study of adolescents and their mothers. Orthod Craniofac Re»10.

Halkio-oikomishoidon keskeisenä tavoitteena on luoda harmoninen suhde hampaiston, leukojen ja kasvojen pehmytkudosten välille ja mahdollistaa normaali lihas- ja pureskelutoiminta. Huuli- ja suulakihalkiopotilaiden kokonaishoidon suunnittelu on Suomessa keskitetty halkiokeskukseen, mutta hoito toteutetaan joko halkiokeskuksessa tai potilaan kotipaikkakunnalla kokonaishoitosuunnitelman mukaisesti. Helsingin Huuli-suulakihalkiokeskuksen (Husuken) moniammatilliseen hoitotiimiin kuuluu plastiikka- ja leukakirurgeja, ortodontteja, korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäri, suu- ja hammasproteetikko ja puheterapeutteja «Hukki J, Kalland M, Haapanen ML, Heliövaara A. Kirjassa: Hukki J, Kalland M (toim.). Avoin hymy. Halkiolapsen hoito vauvasta aikuisikään. Helsinki: Oy Edita Ab; 1998.»11 «Rautio J, Somer M, Pettay M, Klockars T, Elfving-Little U, Hölttä E, Heliövaara A. Huuli- ja suulakihalkioiden hoidon suuntaviivoja. Duodecim 2010; 126: 1286–94.»12. Määräaikaistarkastuksissa seurataan halkiopotilaiden puhetta, kuuloa sekä hampaiston, purennan ja kasvorakenteiden muutoksia lapsuudesta aikuisuuteen.

Kasvojen kasvu

Luukasvun mekanismit

Kallon ja kasvojen luiden koon ja muodon muuttumiseen vaikuttavat kolme tärkeää mekanismia: ruston kasvu, luun suturaalinen kasvu ja luun pinnan uudelleen muotoutuminen «Enlow DH. Handbook of Facial growth. 2nd edition. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1982.»13 «Proffit WR. The Development of Orthodontic Problems. Kirjassa: Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary Orthodontics.. 4th edition. St Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2007. pp. 27–165.»14. Ruston kasvua tapahtuu sfeno-okkipitaalirustoliitoksissa, nenän väliseinässä ja sekundaarista kasvua alaleuan leukanivelen päässä. Suturaalista kasvua tapahtuu yläleukaa ympäröivissä luusaumoissa.

Leukojen ja hammasharjanteiden kasvu

Pehmytkudosten kasvaessa yläleuka kasvaa alas- ja eteenpäin «Weinmann JP, Sicher H. Bone and Bones. Fundamentals of bone biology. 2nd edition. St Louis, Missouri: C.V. Mosby Co; 1955.»15. Luun pinnassa tapahtuva appositio eli luun kerrostuminen ja depositio eli luun häviäminen vaikuttavat kehittyvän lapsen kasvojen muotoon «Enlow DH. Handbook of Facial growth. 2nd edition. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1982.»13. Kasvojen mitoissa suurin muutos syntymästä aikuisuuteen on kasvokorkeuden suureneminen, joka paikallistuu erityisesti ramukseen eli alaleuan nousevaan haaraan ja hammasharjanteisiin. Lisäksi tapahtuu huomattavaa kasvojen syvyys- ja leveyskasvua «Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1996. pp.57–78.»16.

Kallon temporaali- ja frontaalilohkojen kasvu on ehkä suurin tekijä, joka säätelee nenärakenteiden ja yläleuan siirtymistä eteenpäin «Enlow DH. Handbook of Facial growth. 2nd edition. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1982.»13. Alaleuan leukanivel toimii alueellisena kasvukohtana, joka mahdollistaa nivelalueen adaptaation ympäröivien rakenteiden muotoutuessa. Alaleuan kasvu on seurausta kaikkien paikallisten voimien ja toiminnallisten kasvua ohjaavien tekijöiden yhteisvaikutuksesta «Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1996. pp.57–78.»16. Molempien leukojen basaaliosan on ajateltu olevan geneettisesti määrätty, mutta leukojen hammasharjanteiden muotoon ja kokoon vaikuttavat epigeneettiset tekijät «Chen S. Hartsfield J Jr, Roberts WE. Biological Aspects of Bone Growth and Metabolism in Orthodontics. Kirjassa: Krishnan V, Davidovitch Z. Biological Mechanisms of Tooth Movement. Wiley-Blackwell; 20»17. Hammasharjanteet ovat riippuvaisia lihastoiminnasta sekä hampaiden puhkeamisesta ja olemassaolosta. Oikomishoidolla voi olla vaikea muuttaa leukojen basaaliosien muotoa ja kokoa. Sen sijaan hammasharjanteita pystytään muokkaamaan ulkoisilla ortodonttisilla ja ortopedisillä voimilla «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1. Muuttamalla hammasharjanteiden vertikaalikorkeutta voidaan vaikuttaa leukojen välisiin sagittaalisuhteisiin.

Leukojen kasvu halkiopotilailla

Leukojen kasvuun vaikuttavat halkiotyyppi ja yksilölliset ominaisuudet. Halkiopotilaiden leukojen ja erityisesti yläleuan kasvu on selkeästi vähäisempää ja hitaampaa kuin ei-halkiopotilailla (18–20). Kasvua ohjaavia ulkoisia tekijöitä ei tunneta, mutta kasvun häiriötekijöitä voidaan epäillä. Halkiopotilaalla pienen yläleuan syyksi on esitetty kudospuutosta, varhaisvaiheen kirurgian aiheuttamaa arpea tai hoidon huonoa ajoitusta «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1 «Yu J, Glover A, Levy-Bercowski D, DeLeon E Jr. Cleft-orthognathic surgery. Kirjassa: Guyuron B, Eriksson A, Persing JA, Chung KC, Disa J, Gosain A, et al (toim.). Plastic Surgery, Indications and Prac»21. Hitaamman kasvun on arveltu johtuvan syömisvaikeuksista vauvana, toistuvista infektioista ylähengitysteissä ja hitaammasta luun kypsymisestä. Rakenteiden funktionaalinen adaptaatio voi muuttaa halkiolapsen kasvojen kasvua. Murrosiän kasvunopeuden muutos tapahtuu suulakihalkiolapsilla keskimäärin 6 kk myöhemmin kuin ei-halkiolapsilla. Toisaalta kasvu jatkuu pidempään, varsinkin alaleuassa «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1.

Kasvu on erilaista eri halkiotyypeissä

Ortodontit Eric Dahl ja Gunvor Semb ovat väitöskirjoissaan tutkineet halkiopotilaiden ja eri halkiotyyppien kasvojen kasvua «Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An x-ray cephalometric study of young males. Väitöskirja. Acta Odontol Scand 1970; 28 (Suppl 57).»18 «Semb G. Analysis of Oslo Cleft Lip and Palate Archive. Long term dentofacial development . Väitöskirja. Oslo: University of Oslo; 1991.»20. Huuli-suulakihalkiopotilaiden kasvojen muoto poikkeaa huomattavasti enemmän normaalista kuin suulaki- tai huuli-ienhalkioissa. Etu- ja takakallonpohjan välinen kulma on 5–18-vuotiailla tytöillä keskimäärin 3 astetta suurempi kuin ei-halkiolapsilla «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1. Vastasyntyneille tehdyissä tutkimuksissa havaittiin, että sfeno-okkipitaalirustoliitos on leveämpi ja etäisyys rustoliitoksen yläosasta sella turcicaan on pienempi huuli-suulakihalkiolapsilla kuin huuli-ienhalkiolapsilla. Silmien välinen etäisyys on suurentunut huuli-suulaki- ja huuli-ienhalkioissa, mutta kasvojen ja yläleuan basaaliosien leveys on normaali. Toispuolisissa halkioissa esiintyy yläleuan etuosassa epäsymmetristä kasvua «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1. Lisäksi nenä kasvaa alas- ja taaksepäin. Kasvun aikana ylä- ja alahuulten suhde huononee ja pehmytkudosprofiili suoristuu «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1 «Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An x-ray cephalometric study of young males. Väitöskirja. Acta Odontol Scand 1970; 28 (Suppl 57).»18.

Eri halkiotyypeissä on erilaiset rakennepoikkeamat. Huuli-suulakihalkiopotilailla yläleuan hammaskaari on voimakkaasti kaventunut ja usein havaitaan etu- ja takahampaiden ristipurentaa. Toispuoliseen huuli-suulakihalkioon liittyy usein yläkeskiviivapoikkeama hampaisto- ja/tai luustotasolla. Suulakihalkiopotilailla sekä ylä- että alaleuka ovat kooltaan normaalia pienempiä ja sijaitsevat kasvoissa takanapäin eli retrognaattisesti. Silti leukojen väliset suhteet ovat yleensä tyydyttäviä (kuva «»1). Vaikka suulakihalkiopotilailla ylä- ja alaetuhampaat ovat kallistuneet taaksepäin ja hammaskaaret ovat hieman kapeampia ja lyhyempiä, niin usein purenta on siitä huolimatta toimiva «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1 «Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An x-ray cephalometric study of young males. Väitöskirja. Acta Odontol Scand 1970; 28 (Suppl 57).»18. Huulihalkiossa poikkeama on lähinnä hammaskaaren etualueella «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1.

Toispuoleisilla huuli-suulakihalkiolapsilla on jo varhaislapsuudessa yläleuka usein profiililinjassa sisäänpäin painunut ja takana. Kasvun myötä luustosuhde huononee lisää. Molemminpuolisilla halkiolapsilla yläleuka on varhaislapsuudessa ulkoneva. Kasvun myötä yläleuka jää sisäänpäin painuneeksi, ja 18-vuotiaalla molemminpuolisissa halkioissa yläleuka on enää vain hieman ulkonevampi kuin toispuolisissa halkioissa «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1 (kuva «»2). Vaikeimmalla halkiotyypillä eli huuli-suulakihalkiopotilailla yläleuka ei kasva juurikaan 5–18 ikävuoden välillä «Semb G. A study of facial growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28:1–21.»19.

Kuva 1. Aikuisten keskiarvokasvojen sivukuvapiirroksessa leuat sijoittuvat halkiopotilailla taaemmaksi kuin ei-halkiotaustaisilla. Punainen viiva on halkiokasvojen (vasemmalla suulakihalkio, oikealla toispuoleinen huuli-suulakihalkio) ja musta viiva ei-halkiokasvojen sivukuva. Kopioitu: E. Dahl. väitöskirja. Acta Odontol Scand 1970; 28 (Suppl 57) «Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An x-ray cephalometric study of young males. Väitöskirja. Acta Odontol Scand 1970; 28 (Suppl 57).»18.
Kuva 2. Yläleuan sagittaalista sijaintia kuvaavan SNA-kulman muutos kasvun myötä tois- ja molemminpuolisilla huuli-suulakihalkiolapsilla ja ei-halkiotaustaisilla lapsilla. Jo 5-vuotiailla toispuolisilla huuli-suulakihalkiolapsilla SNA-kulma on pienempi kuin ei-halkiolapsilla ja pienenee iän mukana. Molemminpuolisilla huuli-suulakihalkiolapsilla SNA-kulma on varhaislapsuudessa laajempi kuin ei-halkiolapsilla, mutta pienenee jyrkästi kasvun myötä. Kopioitu: Semb G ja Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management 1996 «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders »1.

Etualueen ristipurennan hoitokeinot ja ajoitus

Halkiopotilaan etualueen ristipurennan hoidossa on sama luokittelu kuin yleensä oikomishoidossa: dentaalinen hoito, kasvua ohjaava hoito ja kirurginen luustosuhteen korjaus. Husuken nykyisen hoitolinjan mukaisesti hampaistollinen ristipurenta hoidetaan dentaalisesti ja luustollinen etualueen ristipurenta hoidetaan joko kasvua ohjaamalla tai kirurgisesti. Ristipurennan dentaalinen hoito on hammaskaarien muotoilu ja etuhampaiden kallistuskulmien korjaaminen. Dentaalinen oikominen voi ajoittua luunsiirtoa edeltävään oikomishoitoon (8–9-vuotiailla), hampaiston toiseen vaihduntavaiheeseen tai pysyvään hampaistoon. Lievässä luustollisessa lll-luokan suhteessa voidaan etualueen ristipurenta korjata kompensatorisesti hammaskaaren muotoilulla ilman leukojen epäsuhdan korjausta. Toinen vaihtoehto on leukojen kasvun ohjaus. Kolmas vaihtoehto eli kirurginen korjaus suoritetaan pääsääntöisesti kasvukauden jälkeen tai joskus psykososiaalisin syin jo ennen murrosikää «Polley J, Figuero A. Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 19»22.

Husuke on omaksunut pohjoismaisen halkiohoitolinjan. Halkiopurentaa ei hoideta vielä maitohammasvaiheessa, vaikka selvä purentavirhe olisi havaittavissa. Etualueen ristipurenta maitohammasvaiheessa on yleensä merkki laajemmasta rakennepoikkeamasta, jonka hoito ajoittuu myöhäisempään vaiheeseen ja voi olla pitkäkestoista ja jaksoittaista.

Jos etualueen ristipurenta liittyy hammasharjanteen poikki kulkevaan halkioon, niin ensimmäinen oikomishoitojakso liittyy halkion luusiirreleikkaukseen. Halkio täytetään luusiirteellä kirurgisesti noin 9 vuoden iässä. Luusiirreleikkauksen tavoitteena on stabiloida ylähammaskaari ja sulkea suun ja nenän välinen avoyhteys eli oronasaalifisteli. Leikkausta edeltävässä oikomishoidossa laajennetaan ylähammaskaarta ja korjataan etualueen ristipurenta suoristamalla pystyt ja kiertyneet yläetuhampaat «Heliövaara, Rautio J, Hurmerinta K, Hukki J. Luusiirtoleikkaus halkiopotilailla. Suom hammaslaakaril 2004; (8): 476–9.»8 (kuvat «»3 «»4). Luunsiirtovaiheen oikomishoitoon voi liittyä kasvomaskihoito, mutta sen tavoitteena on lähinnä dentaalinen vaikutus ylähammaskaarella. Oikomishoito kestää yleensä vuoden. Luusiirre mahdollistaa yläkulmahampaan puhkeamisen hammaskaarelle ja antaa luutukea hampaille, ylähuulelle ja nenälle. Luusiirre mahdollistaa myös myöhemmän leukakirurgian ja implantin asettamisen hammaspuutoskohtaan. Luunsiirtoleikkauksen jälkeen jäädään odottamaan kulmahampaan ja sivustojen puhkeamista ja säilytetään yläkaaren muoto levyllä tai ylähammaskaarta myötäilevällä suulaen kaarella.

Seuraava vaihe ristipurennan hoidontarpeen arvioinnissa ja jatkohoitolinjan valinnassa ajoittuu 10–12 vuoden ikään, jolloin on määriteltävä etualueen ristipurennan hammasperäinen tai luustollinen tausta. Joskus lievässä, mutta silti selvässä lll-luokan luustorakenteessa ja etualueen ristipurennassa, voi olla vaikea päättää riittääkö korjaukseksi kasvun ohjaus vai tarvitaanko kirurgista hoitoa. Hoitopäätös on merkittävä, sillä potilaan aiemmin läpikäymät varhaiskirurgian, puhe- ja kuulohoidon sekä oikomishoidon hoitosarjat lisäävät potilaan hoitotaakkaa. Hoitolinjaa valittaessa on arvioitava leukojen kasvun määrä ja kesto sekä oikomishoidon keinot onnistua purennan korjaamisessa. Kasvun ohjaus lll-luokan purennassa merkitsee yläleuan kasvun stimulointia ja alaleuan kasvun hillintää. Mikäli lievään lll-luokan luustosuhteeseen ei liity luustoepäsymmetriaa tai yläleuan vertikaalista pienuutta, niin kasvun ohjaushoito saattaa olla riittävä ratkaisu. Kasvomaskihoidon tulokset ovat kuitenkin olleet vaihtelevia halkiopotilailla «Tindlund R, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 208–21.»23 «Ranta R. Forward traction of the maxilla with cleft lip and palate in mixed and permanent dentitions. J Craniomallofac Surg 1989; 17 (Suppl1): 20–2.»24. Erityisesti tois- ja molemminpuolisilla halkiolapsilla luustollinen ristipurenta pyrkii kasvun aikana lisääntymään yläleuan rajoittuneen kasvun vuoksi. Varhaisvaiheen kasvunohjaushoito voidaan todeta myöhemmin riittämättömäksi, jopa hyödyttömäksi ja päädytään kasvun jälkeen kirurgiseen hoitoon. Vaikeimmissa kasvuhäiriöissä vain kirurginen hoito mahdollistaa leukojen väliset harmoniset suhteet ja hyvän pohjan pehmytkudoksille «Posnick JC, Ricalde P. Cleft-orthognathic surgery. Clin Plast Surg 2004; 31: 315–30.»25 «Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.»5. Kirurgisen korjauksen etuna on, että sillä saadaan merkittäviä rakennemuutoksia «Polley J, Figuero A. Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 19»22.

Husukessa arvio leukojen sagittaalisesti kasvusta suoritetaan röntgeno-kefalometrisesti 10–12-määrävuotistarkastuksessa. Yhtenä hoitolinjan valintakriteerinä on ylä- ja alaleuan sagittaalisuhdetta kuvaava ANB-kulma. Mikäli ANB-kulma on jo silloin 0 astetta tai vähemmän, on hoitoratkaisuna todennäköisesti leukakirurginen hoito «Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.»5. Muita kirurgisen hoidon valintakriteereitä ovat mm. kasvojen luustollisen keskiviivan symmetria ja yläleuan vertikaalinen sijainti.

Kuva 3. Luunsiirtoa edeltävässä oikomishoidossa pystyt yläetuhampaat kallistetaan eteenpäin. Halkiopotilailla, erityisesti molemminpuolisilla huuli-suulakihalkiopotilailla etualueen kallistus on tavanomaista helpompaa premaksillan lisääntyneen liikkuvuuden vuoksi. A) Ennen oikomishoitoa etuhampaat ovat sisäänpäin kallistuneet ja pystyt. B) Ennen luunsiirtoa etuhampaat on kallistettu tavanomaiseen kallistuskulmaan.
Kuva 4. Kuva 8-vuotiaan suulaesta. Oikean puoleisen huuli-suulakihalkion seurauksena hammaskaari kaventunut V-muotoiseksi ja yläetuhampaat ovat pystyt. A) Ylähammaskaari ennen levittämistä bi-helixillä. B) Ennen luusiirtoa yläkaari levitetty U-muotoiseksi. Halkioalueen luuduttaminen on tehty 9-vuotiaana. D. 12 puhkeaa luusiirteellä vahvistettuun hammaskaareen.

Yläleuan kasvun ohjaus etualueen ristipurennan hoidossa

Lievissä lll-luokan rakenteissa ja etualueen ristipurennan oikomishoidossa on kolme yläleuan kasvun ohjauskeinoa. Delaire työryhmineen kuvasi jo v.1972 purennan korjaamisen kasvomaskilla «Delaire J, Verdon P, Lumineau JP, Cherga-Négréa A, Talmant J, Boisson M. Some results of extra-oral tractions with front-chin rest in the orthodontic treatment of class 3 maxillomandibular malformatio»26 (kuva «»5). Tämä hoito on sen jälkeen melko laajasti otettu käyttöön ei-halkio- ja halkiohoidossa. Uutena oikomishoitona halkiohoidossa on kuvattu yläleuan luusaumojen aktivoimista edestakaisella yläkaaren levityksellä ja kavennuksella ja samanaikaisella yläleuan vedolla eteenpäin kasvomaskin avulla «da Luz Vieira G, de Menezes L, de Lima E, Rizzatto S. Dentoskeletal effects of maxillary protraction in cleft patients with repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and const»27. Kolmantena ja niin ikään uutena hoitokeinona on luukiinnitteinen ortopedinen veto yläleuan tuberalueelta joko kasvomaskiin tai suun sisällä alaleukaan «De Clerck H, Cornelis M, Cevidanes L, Heymann G, Tulloch C. Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: »28. Tätä hoitokeinoa vasta aloitellaan halkiohoidossa.

Kuva 5. Kasvomaskin rakenteen ulkoisia osia ovat otsa- ja leukatuki ja prelabiaalikaari. Suun sisäinen oikomiskoje liittyy kumivetojen avulla kasvomaskiin. Kasvomaskin tavoite on lisätä yläleuan kasvua.

Kasvomaski halkiopotilaalla

Lievissä luustoepäsuhdissa kasvomaskin avulla pyritään yläleuan kasvun stimulointiin eli tuomaan yläleukaa eteenpäin. Kasvomaskissa on metallinen tukiranka, joka tukeutuu otsaan ja leukaan. Koje on kiinni kumilankojen avulla ylähammaskaaren Quad helix-, hyrax- tai Haas-tyyppiseen oikomislaitteeseen «Hukki J, Kalland M, Haapanen ML, Heliövaara A. Kirjassa: Hukki J, Kalland M (toim.). Avoin hymy. Halkiolapsen hoito vauvasta aikuisikään. Helsinki: Oy Edita Ab; 1998.»11. Kasvomaskin käytöstä halkiohoidossa on useita tutkimuksia, joissa hoidon tulokset vaihtelevat paljon. Yhtenä ongelmana näissä tutkimuksissa on, ettei niissä ole eroteltu eri halkiotyyppejä tai sukupuolta sekä hoitojaksojen pituudet vaihtelivat paljon «So L. Effects of reverse headgear treatment on sagittal correction in girls born with unilateral complete cleft lip and cleft palate – skeletal and dental changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;»29. Halkiolasten etualueen ristipurennan hoitoa kasvomaskin avulla on vertailtu ei-halkiopurennan hoitoon aasialaisilla, joilla normaaliväestössä esiintyy paljon lll-luokan luustosuhdetta ja etualueen ristipurentaa. Hoidon seurauksena yläleuka siirtyi eteenpäin molemmissa ryhmissä, mutta erityisesti halkiopotilailla ylätakahampaat siirtyvät alaspäin ja alaleuka kiertyi taaksepäin «Jia H, Li W, Lin J. Maxillary protraction effects on anterior crossbites. Repaired unilateral cleft versus noncleft prepubertal boys. Angle Orthod 2008; 78: 617–24.»30. Toisten kasvomaskitutkimusten mukaan halkiolasten purenta korjaantui, mutta leuat jäivät sijaitsemaan takana «Tindlund R, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 208–21.»23 «Ranta R. Forward traction of the maxilla with cleft lip and palate in mixed and permanent dentitions. J Craniomallofac Surg 1989; 17 (Suppl1): 20–2.»24. Yläleuan kyky kasvaa stimuloinnin kautta ei siis näytä olevan näiden tutkimusten mukaan samanlaista halkiopotilailla kuin ei-halkiopotilailla. Tindlund ja Rygh «Tindlund R, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 208–21.»23 vertasivat laajassa aineistossa kasvomaskihoidon tehoa norjalaisilla tois- ja molemminpuolisilla huuli-suulakihalkiopotilailla. Hoidon teho ryhmien välillä erosi huomattavasti. Yläleuan luustorakenteet siirtyivät eteenpäin toispuoleisilla halkiopotilailla, mutta molemminpuolisten halkiopotilaiden ryhmässä muutos oli lähinnä dentoalveolaarista «Tindlund R, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 208–21.»23. On vain vähän pitkäaikaistutkimusta kasvomaskihoidon jälkeisestä leukojen kasvusta ja hoidon lopullisesta vaikuttavuudesta. Husuken pitkäaikaisseurannassa kasvomaskipotilaat päätyivät usein kasvun päätyttyä leukakirurgiseen hoitoon «Ranta R. Forward traction of the maxilla with cleft lip and palate in mixed and permanent dentitions. J Craniomallofac Surg 1989; 17 (Suppl1): 20–2.»24. Tämän vuoksi Husuken nykyisen hoitolinjan mukaisesti kasvuohjausta ei suoriteta kasvomaskilla. Kasvomaskilla voi aikaansaada toivottuja dentaalisia muutoksia esim. yläkuutosten mesiaalisiirtymistä täyttämään puuttuvien viitosten tilan.

Yläleuan siirto luusaumoja aktivoimalla ja protruusiojousella

Koska purennan korjaus pelkällä kasvomaskilla näyttää pohjautuvan pääsääntöisesti dentoalveolaarirakenteiden muokkautumiseen, on kehitetty uusia tehokkaampia keinoja yläleuan kasvun stimulointiin. Kasvomaskihoitoon liitetyllä suulaen nopealla levityskojeella (RME) on pyritty aktivoimaan yläleuan luusaumoja. Purennallisista syistä yläleukaa ei kuitenkaan usein tarvitsisi levittää transversaalisesti. Tämä on johtanut uuteen, myös halkiopotilailla käytettyyn hoitokeinoon, jossa yläleuan luusaumoja aktivoidaan edestakaisella yläkaaren levityksellä ja kavennuksella ja samanaikaisesti yläleukaa vedetään kohti kasvomaskia «da Luz Vieira G, de Menezes L, de Lima E, Rizzatto S. Dentoskeletal effects of maxillary protraction in cleft patients with repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and const»27. Luusaumojen aktivointiin liittyy myös yläleuan siirto eteenpäin ylä- ja alahammaskaaren väliin pingottuvalla protruusiojousella «da Luz Vieira G, de Menezes L, de Lima E, Rizzatto S. Dentoskeletal effects of maxillary protraction in cleft patients with repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and const»27 «Liou E, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 12»31. Aikaisempiin tutkimuksiin verrattuna protruusiojousi vaikuttaa olevan tehokkaampi kuin kasvomaski tai III-luokan kumivedot. Hoidon dentaalisista tai luustollisista vaikutuksista ei ole vielä pitkäaikaistutkimuksia.

Luukiinnitteisten ankkureiden käyttö etualueen ristipurennan hoidossa

Kolmantena uutena hoitokeinona on luukiinnitteinen ortopedinen veto. Ortopedisen hoidon tavoitteena on korjata yläleuan pienuus todellisella luuston rakennemuutoksella. Hoidossa pyritään välttämään kasvomaskihoidon hampaistovaikutuksia. Suun sisälle yläleuan poskiharjanteen alle kiinnitetystä ankkuriruuvista pingotetaan kumiveto kohti joko kasvomaskia tai lll-luokan vedon tyyppisesti alaleuan kulmahampaiden viereen luuhun kiinnitettyjen levyjen koukkuihin «De Clerck H, Cornelis M, Cevidanes L, Heymann G, Tulloch C. Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: »28 «Kircelli B, Pektas Z. Midfacial protraction with skeletally anchored face mask therapy: a novel approach and preliminary results. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: 440–9.»32. Luukiinnitteisessä ortopedisessä kasvomaskihoidossa ei-halkiotaustaisilla lapsilla saatiin merkittävää yläleuan ja keskikasvojen eteenpäin siirtymistä sekä pehmytkudosprofiilin paranemista. Alaleuka kiertyi alas- ja taaksepäin. Yli vuoden kestävän seurantavaiheen aikana ei havaittu merkittäviä muutoksia yläleuan ja silmänalusrakenteen korjaantuneessa asemassa, mutta alaleuan pituus lisääntyi «Kircelli B, Pektas Z. Midfacial protraction with skeletally anchored face mask therapy: a novel approach and preliminary results. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: 440–9.»32. Kun veto yläleuan ankkuriruuveista kohdistui suun sisällä alaleuan ruuveihin, niin kasvuvaikutus oli selkeämpi kuin kasvomaskiin kohdistuvassa vedossa (kuva «»6). Hoidon tuloksellisuus perustui pitkäaikaiseen ja jatkuvaan lll-luokan kumilankavetojen käyttöön. Hoidossa keskikasvot siirtyivät eteenpäin, etualueen ristipurenta korjaantui ja kasvojen profiili parani. Yläleuka kiertyi hieman takaa alaspäin ja alaleuka kiertyi vain vähän alas- ja taaksepäin. Kolmen vuoden seurantavaiheessa purenta pysyi stabiilina «De Clerck H, Cornelis M, Cevidanes L, Heymann G, Tulloch C. Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: »28. Tätä hoitoa toteutetaan myös halkiopotilailla (kuva «»6).

Kuva 6. 11-vuotias suulakihalkiopoika, jolla luukiinnitteinen lll-luokan kumilankaveto yläleuan poskiharjanteen alta alakulmahammasalueelle. A) Kallon sivu-röntgenkuva, jossa näkyy levyjen kiinnityskohdat. B) Kumilankaveto on sivustoilla jatkuvassa käytössä.

Leukakirurginen hoito etualueen ristipurennan hoidossa

Halkiopotilailla pienikokoiseen yläleukaan ja ristipurentaan liittyy usein yläleuan sijainti vertikaalisesti ylhäällä, niin ettei puhuessa tai hymyillessä ylähampaita juuri näy. Lisäksi erityisesti toispuolisille huuli-suulakihalkiopotilaille on ominaista luustollinen tai dentaalinen keskiviivapoikkeama. Vain leukakirurginen hoito mahdollistaa näiden merkittävien rakennepoikkeamien hoidon «Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.»5 «Posnick JC, Ricalde P. Cleft-orthognathic surgery. Clin Plast Surg 2004; 31: 315–30.»25. lll-luokan luustollisen virheen vaikeusaste ja sen toiminnallinen ja esteettinen haitta vaikuttavat yläleuan kirurgisen siirtoleikkauksen ajoitukseen. Kirurgisen tai ei-kirurgisen hoitolinjan valinta voidaan suorittaa jo 10–12-vuotiaana, vaikka varsinainen hoito suoritettaisiin kasvukauden lopulla. Tavanomaisesti yläleuan Le Fort -leikkaus suoritetaan kasvukauden päätyttyä eli yleensä tytöillä 16–18-vuotiaana ja pojilla 17–19-vuotiaana. Merkittävissä rakennepoikkeamissa ja psykososiaalisten syiden takia kirurginen rakennekorjaus voidaan suorittaa jo ennen murrosikää. Tällöin hoito on kaksivaiheinen, sillä kasvukauden päätyttyä suoritetaan vielä toinen viimeistelyleukaleikkaus. Kaksivaiheista leukaleikkaushoitoa voidaan myös harkita, kun yläleuan siirto on teknisesti vaikea suorittaa kertakorjauksena. Varhaisluustoleikkaukset suoritetaan tavallisesti distraktiohoitona eli luun venytyshoitona, koska siinä leikkausviiva voidaan sijoittaa korkealle vielä kehittyvien hammasjuurien yläpuolelle «Polley J, Figuero A. Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 19»22 «Hurmerinta K, Hukki J. Distraktio - uusi hoitomuotokasvojen luupuutoksiin. Suom lääkäril 2000; 55: 4393-97.»33 Distraktiohoidossa yläleukaa siirretään eteenpäin noin millimetri päivässä (kuvat «»7 «»8). Distraktiohoidossa siirrot ovat laajempia ja potilasaineisto on nuorempaa kuin tavanomaisessa Le Fort l -leikkauksissa «Cheung LK, Chua H, Bendeus M. Distraction or osteotomy for the correction of maxillary cleft deformities: which is better? Ann R Australas Coll Dent Surg 2004; 17: 57–63.»34. Saavutettu distraktiosiirto on stabiili «Gürsoy S, Hukki J, Hurmerinta K. Five-year follow-up of maxillary distraction osteogenesis on the dentofacial structures of children with cleft lip and palate. J Oral Maxillofac Surgery 2010; 68: 744–»35.

Kirurginen purennanhoito suunnitellaan yksilöllisesti tulevan leikkauksen mukaan. Mikäli kirurginen hoitolinja on valittu jo 10–12-vuotiaana, mutta hoidon toteutus on kasvukauden päätyttyä, niin kasvun aikainen oikomishoito on vähäistä. Siinä vältetään kompensatorista oikomista eli hammaskaarien sopeuttamista leukojen väliseen epäsuhtaan. Varsinaisessa oikomisessa hammaskaaret suoristetaan ennen leikkausta niin, että ne asettuvat hyvin tulevaan kirurgian jälkeiseen purentaan. Leukakirurgian tavoitteena on asettaa hampaisto kasvoissa niin, että kasvorakenne on sopusuhtainen, keskikasvot ja huulet täyteläiset, huulilinja hymyiltäessä kaunis, nenä symmetrinen ja kasvojen ja hampaiston keskiviivat kohdakkain «Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.»5. Leukakirurgiaan voi liittyä nenän korjausleikkaus. Halkiopotilailla on oikomishoidon jälkeen tavanomaista pidempi retentioaika, sillä suulaessa on jäykkä pehmytkudosarpikudos ja suulaen holvista puuttuu luukatto. Retentiokojeina pyritään käyttämään ylä- ja alakaarella kiinteitä retentiolankoja tai suulaen poikki kulkevaa paksua suulakikaarta.

Lopputuloksen riittävyys on yksilöllistä. Koska oikomishoidossa voi olla useita hoitojaksoja jo kasvun aikana, niin potilaan kiinnostus viimeistelyleikkaukseen ja siihenkin liittyvään oikomiseen voi olla vähäinen. Toisaalta potilaiden tietoisuus kirurgian uusista ulkonäköä parantavista keinoista on lisääntynyt.

Kuva 7. Ulkoinen yläleuan distraktiolaite. A) Kasvokaari on sidottu ylähammaskaaren kiinteään oikomiskojeeseen. B) Kasvokaaren koukuista on veto suun ulkoiseen distraktiolaitteeseen. Distraktiolaite kiinnittyy kallon luihin ruuvien avulla. Distraktiohoidossa yläleukaa vedetään noin millimetri päivässä eteenpäin.
Kuva 8. 12-vuotias suulakihalkiotyttö, jonka yläleukaa on distraktiohoidolla siirretty eteenpäin. A) Ylimmässä rivissä kallon sivu-röntgenkuva ennen hoitoa ja B) hoidon päätyttyä. C) Kasvojen sivukuva ennen hoitoa ja D) hoidon jälkeen. E) Alimmassa rivissä purenta ennen distraktiota ja F) hoidon jälkeen.

Lopuksi

Halkiopotilailla etualueen ristipurennan taustalla voi olla laaja kasvojen, hammaskaarien ja leukojen rakennepoikkeama. Purennan hoito on osa moniammatillista halkiohoitoa. Hyvän hoidon varmistaa erikoisalojen keskitetty ja kokenut hoitotiimi, joka toteuttaa hoidon suunnitellun hoitoprotokollan mukaan. Hyvä purenta ei ole riittävä tavoite, vaan toteutuksessa on huomioitava kasvojen mittasuhteiden estetiikka ja toiminnan normalisointi. Käytettyjen menetelmien kehittäminen edellyttää jatkossakin hoitotulosten kansainvälistä arviointia ja tutkimusta. Huuli-suulakihalkiopotilas kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin koko elinaikansa.

Treatment of Anterior Cross Bite in Patients with Cleft Lip and Palate

The timing and type of orthodontic treatment in the correction of anterior cross bite in patients with cleft lip/palate can be classified according to the developmental stage of facial and dental growth and the severity of class lll skeletal relationship. According to the treatment strategy of Cleft palate and Craniofacial Centre, Helsinki, Finland, the anterior cross bite is not to be treated in the deciduous dentition. At the age of 8–9 years before the bone grafting the upper arch is expanded, the palatally tilted upper incisors are straightened and the dental anterior cross bite is corrected. At the age of 10–12 years the anterior cross bite due to mild skeletal class lll relationship (ANB-angle more than 0 degree) can be corrected using the protraction of maxilla. The more severe maxillary hypoplasia combined with the vertical deficiency or the skeletal midline deviation is corrected surgically. Surgical correction is performed mainly after the growth spurt but for psychosocial or severe structural indications it can be prior to the puberty.

In Finland primary surgery and the treatment planning during the growth is centralized to the cleft centre. Orthodontics is performed either at the cleft centre or locally at the patient's home district according to the treatment protocol made by cleft centre.

Kirjallisuutta

  1. Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca R. Facial clefts and craniosynostosis, Principles and Management. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1996. pp. 28–56.
  2. Rice D. Craniofacial genetics and dysmorphology. Kirjassa: Guyuron B, Eriksson A, Persing JA, Chung KC, Disa J, Gosain A, et al (toim.). Plastic Surgery, Indications and Practice. Saunders Elsevier; 2008. pp. 301–15.
  3. Heikinheimo K, Salmi K. Need for the orthodontic intervention in five-year- old Finnish children. Proc Finn Dent Soc 1987; 83: 165–7.
  4. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J 1987; 24: 5–7.
  5. Hurmerinta K. Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma. Suom hammaslaakaril 2010; (12): 20–26.
  6. Salyer KE, Xu H, Portnof JE, Yamada A, Chong DK, Genecov ER. Skeletal facial balance and harmony in the cleft patient: Principles and techniques in orthognathic surgery. Indian J Plast Surg 2009; 42: 149–67.
  7. Hurmerinta K, Hukki J, Rautio J, Heliövaara A. Yläleuan osteotomia osana halkiopotilaan ulkonäön ja purennan korjausta Huuli- ja suulakihalkiokeskuksessa. Suom hammaslaakaril 2003; (13): 668–75.
  8. Heliövaara, Rautio J, Hurmerinta K, Hukki J. Luusiirtoleikkaus halkiopotilailla. Suom hammaslaakaril 2004; (8): 476–9.
  9. Ranta R. A review of tooth formation in children with cleft lip/palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 11–18.
  10. Strauss R, Ramsey B, Edwards T, Topolski T, Kapp-Simon K, Thomas C et al.. Stigma experiences in youth with facial differences: a multi-site study of adolescents and their mothers. Orthod Craniofac Res 2007; 10: 96–103.
  11. Hukki J, Kalland M, Haapanen ML, Heliövaara A. Kirjassa: Hukki J, Kalland M (toim.). Avoin hymy. Halkiolapsen hoito vauvasta aikuisikään. Helsinki: Oy Edita Ab; 1998.
  12. Rautio J, Somer M, Pettay M, Klockars T, Elfving-Little U, Hölttä E, Heliövaara A. Huuli- ja suulakihalkioiden hoidon suuntaviivoja. Duodecim 2010; 126: 1286–94.
  13. Enlow DH. Handbook of Facial growth. 2nd edition. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1982.
  14. Proffit WR. The Development of Orthodontic Problems. Kirjassa: Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary Orthodontics.. 4th edition. St Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2007. pp. 27–165.
  15. Weinmann JP, Sicher H. Bone and Bones. Fundamentals of bone biology. 2nd edition. St Louis, Missouri: C.V. Mosby Co; 1955.
  16. Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company; 1996. pp.57–78.
  17. Chen S. Hartsfield J Jr, Roberts WE. Biological Aspects of Bone Growth and Metabolism in Orthodontics. Kirjassa: Krishnan V, Davidovitch Z. Biological Mechanisms of Tooth Movement. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 97–117.
  18. Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An x-ray cephalometric study of young males. Väitöskirja. Acta Odontol Scand 1970; 28 (Suppl 57).
  19. Semb G. A study of facial growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28:1–21.
  20. Semb G. Analysis of Oslo Cleft Lip and Palate Archive. Long term dentofacial development . Väitöskirja. Oslo: University of Oslo; 1991.
  21. Yu J, Glover A, Levy-Bercowski D, DeLeon E Jr. Cleft-orthognathic surgery. Kirjassa: Guyuron B, Eriksson A, Persing JA, Chung KC, Disa J, Gosain A, et al (toim.). Plastic Surgery, Indications and Practice. Saunders Elsevier; 2008; pp. 563–76.
  22. Polley J, Figuero A. Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 1997; 8: 181–5.
  23. Tindlund R, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 208–21.
  24. Ranta R. Forward traction of the maxilla with cleft lip and palate in mixed and permanent dentitions. J Craniomallofac Surg 1989; 17 (Suppl1): 20–2.
  25. Posnick JC, Ricalde P. Cleft-orthognathic surgery. Clin Plast Surg 2004; 31: 315–30.
  26. Delaire J, Verdon P, Lumineau JP, Cherga-Négréa A, Talmant J, Boisson M. Some results of extra-oral tractions with front-chin rest in the orthodontic treatment of class 3 maxillomandibular malformations and of bony sequelae of cleft lip and palate. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1972; 73: 633–42.
  27. da Luz Vieira G, de Menezes L, de Lima E, Rizzatto S. Dentoskeletal effects of maxillary protraction in cleft patients with repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 391–8.
  28. De Clerck H, Cornelis M, Cevidanes L, Heymann G, Tulloch C. Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 2123–9.
  29. So L. Effects of reverse headgear treatment on sagittal correction in girls born with unilateral complete cleft lip and cleft palate – skeletal and dental changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 109: 140–7.
  30. Jia H, Li W, Lin J. Maxillary protraction effects on anterior crossbites. Repaired unilateral cleft versus noncleft prepubertal boys. Angle Orthod 2008; 78: 617–24.
  31. Liou E, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 121–7.
  32. Kircelli B, Pektas Z. Midfacial protraction with skeletally anchored face mask therapy: a novel approach and preliminary results. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: 440–9.
  33. Hurmerinta K, Hukki J. Distraktio - uusi hoitomuotokasvojen luupuutoksiin. Suom lääkäril 2000; 55: 4393-97.
  34. Cheung LK, Chua H, Bendeus M. Distraction or osteotomy for the correction of maxillary cleft deformities: which is better? Ann R Australas Coll Dent Surg 2004; 17: 57–63.
  35. Gürsoy S, Hukki J, Hurmerinta K. Five-year follow-up of maxillary distraction osteogenesis on the dentofacial structures of children with cleft lip and palate. J Oral Maxillofac Surgery 2010; 68: 744–50.
Kirsti Hurmerinta, dos., ylihammaslääkäri, EHL, Huuli-suulakihalkiokeskus, Plastiikkakirurgian klinikka, Töölön sairaala, HYKS, kirsti.hurmerinta@hus.fi
Aulis Uusitalo, HLL, erikoistuva hammaslääkäri, Hammaslääketieteen laitos, Helsingin yliopisto