Lasten ja nuorten karieksen hoito – onko aika muuttaa strategiaa?

Diagnostiikka

Nigel Pitts «Pitts NB. Clinical diagnosis of dental caries: a European perspective. J Dent Educ 2001; 65: 972–8.»7 on havainnollistanut karieksen esiintyvyyttä jäävuorena perustuen kulloinkin käytössä olevaan diagnostiseen tasoon, jota tässä kuvaa pyramidi (kuva «»2). Vakavien kariesleesioiden, kuten pulpavaurioiden ja dentiiniin ulottuvien kavitaatioiden yhteydessä samassa suussa on aina useita vähemmän vakavia kariesvaurioita. Jos vain jäävuoren huipun vakavia oireita hoidetaan operatiivisella hoidolla, esim. paikkaushoidolla ja endodonttisella hoidolla, sairauden syy jää hoitamatta.

Sairautta hoidettaessa on välttämätöntä määrittää diagnostinen taso, ns."cut-off" -raja sille, missä vaiheessa oireiden jatkumoa hampaassa todetaan olevan hoitoa vaativa karies «Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 2001; 65: 960–8.»8 «Pitts NB, Stamm JW. International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICW-CCT)–final consensus statements: agreeing where the evidence leads. J Dent Res 2004; 83 Spec No C:125–8.»9 «Baelum V, Heidmann J, Nyvad B. Dental caries paradigms in diagnosis and diagnostic research. Eur J Oral Sci 2006; 114: 263–77.»10. Tämä voi olla ongelmallista sairauden varhaisvaiheissa, joita kansainvälisessä kirjallisuudessa kutsutaan termeillä "initial", "incipient" ja "non-cavitated lesions" ja joissa tämä raja on hyvin riippuvainen käytössä olevasta diagnostisesta menetelmästä «Zandoná AF, Zero DT. Diagnostic tools for early caries detection. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1675–84; quiz 730.»11. Tavanomaisten diagnostisten menetelmien, kuten visuaalinen ja käsi-instrumentein tehty sekä röntgentutkimus, herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat hyvin paljon riippuen hampaista ja pinnoista. Erityisen haastavaa diagnostiikka on approksimaalipintojen ja fissuuroiden kohdalla. Vaikka joillakin uudemmilla tekniikoilla, kuten kuituoptiikalla (FOTI) (Difoti^®), laserfluoresenssilla (DIAGNOdent^® , KaVo Dental GmbH, Biberach / Riβ), kvantatiivisella valoindusoidulla fluoresenssilla (QLF^™ Inspektor Research Systems BV, Alankomaat) ja sähkökonduktanssilla, voi olla oma oikeutuksensa tietyissä hampaissa ja tietyillä pinnoilla, ei niitä kuitenkaan voida pitää läpimurtona ajatellen karieksen varhaisvaiheiden yksiselitteistä diagnostiikkaa. Useisiin menetelmiin liittyy ylirekisteröinnin vaara, mutta konservatiivisesti hoidettaessa se ei aiheuta turhia paikkauksia «Pereira AC, Eggertsson H, Martinez-Mier EA, Mialhe FL, Eckert GJ, Zero DT. Validity of caries detection on occlusal surfaces and treatment decisions based on results from multiple caries-detection met»12.

Tutkijat ovat yksimielisiä, että on tärkeää tehdä ero kariesleesion toteamisen (caries detection) ja sen arvioinnin välillä (caries assessment) «Pitts NB, Stamm JW. International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICW-CCT)–final consensus statements: agreeing where the evidence leads. J Dent Res 2004; 83 Spec No C:125–8.»9 «Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res 2004; 38: 192–8.»13. Karieksen toteamisessa on olennaista objektiivisesti osoittaa kariesleesion olemassaolo, kun taas karieksen arviointiin sisältyy karieksen vakavuusasteen ja aktiivisuustason luonnehdinta. Vakavuusasteella tarkoitetaan sitä, kuinka syvällä hampaassa voidaan havaita sairauden oireita ja onko vaurio mahdollisesti kavitoitunut. Aktiivisuustasolla taas tarkoitetaan sitä, millä vauhdilla sairaus etenee tai laantuu. Aktiivisuustaso voi olla vaikea määrittää, mutta sitä voidaan arvioida leesion pintarakenteen (huokoinen tai sileä, matta tai kiiltävä) sekä etenemisprosessin perusteella.

Jotta yksilöllinen kariesdiagnoosi olisi täydellinen, siihen on sisällyttävä riskianalyysi leesion mahdollisesta etenemisestä sekä siitä, kehittyykö potilaalle uusia leesioita. Tämä perustuu suun kliiniseen kuvaan yhdessä muiden, kuvassa «»1 esitettyjen riskitekijöiden kanssa.

Kuva 2. Ehdotetut hoitomuodot karieksen diagnostiseen tasoon perustuen (Pitts 2001 «Pitts NB. Clinical diagnosis of dental caries: a European perspective. J Dent Educ 2001; 65: 972–8.»7 ).

Paikkaushoito (operatiivinen hoito)

Iso osa niin julkisen kuin yksityisenkin kliinisen hammashoidon taloudellisista resursseista kuluu vakavien kariesvaurioiden korjaamiseen ja siten oireiden hoitoon, ei sairauden syyperäiseen hoitoon. Paikkaushoitoon liittyy kuitenkin monia haittoja:

• Se on "kirurginen" menetelmä, jossa leikataan sekä sairasta että tervettä hammaskudosta.
• Täytteillä on rajallinen elinikä, joten hoitoa tarvitaan aina uudelleen ja usein uusintahoidot ovat vaativampia «Elderton RJ. Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Adv Dent Res 1990; 4: 4–9.»14.
• Potilaat kokevat usein hoidon epämiellyttävänä ja kivuliaana, ja lapsilla se on yleisin yksittäinen syy hammashoitopelkoon, -fobiaan ja hammashoidon välttämiseen «Klingberg G, Raadal M, Arnrup K. Dental fear and behavior management problems. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric Dentistry - A Clinical Approach. 2 ed. Blackwell Publishing Ltd.; 2009. pp»15.

Lasten hammashoidossa ongelmia aiheuttavat erityisesti pienikokoisiin maitohampaisiin ja pikkulasten heikkoon ko-operaatioon liittyvät tekniset vaikeudet, joiden vuoksi paikkaushoidon laatu jää usein suhteellisen heikoksi. Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Replacements of restorations in the primary and young permanent dentition. Swed Dent J 1998; 22: 149–55.»16 todettiin epäonnistuneiksi 33 % paikoista, jotka tehtiin maitohampaistoon ennen lapsen 5. ikävuotta. Joko paikka oli jouduttu uusimaan tai hammas oli jouduttu poistamaan ennen kuin lapsi täytti 8 vuotta. Toisessa ruotsalaisessa tutkimuksessa «Alm A, Wendt LK, Koch G. Dental treatment in the primary dentition of 7–12 year-old Swedish schoolchildren. Swed Dent J 2003; 27: 77–82.»17 todettiin, että 31 % kaikista 7–12-vuotiaille lapsille tehdyistä paikoista oli uusintapaikkauksia, ja useimmat näistä uusintapaikkauksista (81 %) tehtiin lasten ollessa 7–9-vuotiaita.

Tieteellisessä kirjallisuudessa suunta on nyt pois tästä perinteisestä "kirurgisesta" hoitomenetelmästä, jossa hammaskudosta poistetaan ja korvataan paikkausmateriaalilla. Tilalle on tulossa karieksen etenemiseen puuttuminen siinä vaiheessa, kun vaurioita syntyy «Pitts NB. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004; 38: 294–304.»18 «Mount GJ. A new paradigm for operative dentistry. Aust Dent J 2007; 52: 264–70; quiz 342.»19.

Konservatiivinen hoito

Konservatiivisella hoidolla tarkoitetaan menetelmiä, joilla pyritään palauttamaan, pysäyttämään tai hidastamaan kehittymässä olevan kariesvaurion eteneminen «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20. Käytännössä kyse on ennen kaikkea menetelmistä, joilla tähdätään kiilteen remineralisaatioon ei-kavitoituneissa leesioissa, eli aktiivisessa, varhaisvaiheen karieksessa (kuva «»3) «Pitts NB, Wefel JS. Remineralization/desensitization: what is known? What is the future? Adv Dent Res 2009; 21: 83–6.»21 «Featherstone JD. Remineralization, the natural caries repair process–the need for new approaches. Adv Dent Res 2009; 21: 4–7.»22 «Stahl J, Zandona AF. Rationale and protocol for the treatment of non-cavitated smooth surface carious lesions. Gen Dent 2007; 55: 105–11.»23. Myös kavitoituneita leesioita on mahdollista pysäyttää, mutta se edellyttää, että leesio sijaitsee paikassa, jossa potilas voi pitää sen puhtaana plakista. Bukkaali- ja linguaalipinnoilla se voi olla mahdollista, mutta on hyvin vaikeaa tai mahdotonta approksimaalipinnoilla. Fissuuroiden ja fossien kohdalla eteneminen on mahdollista pysäyttää pinnoittamisella «Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Makela M, Worthington HV. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2»24.

Konservatiivisen hoidon periaatteet perustuvat tietämykseemme karieksen syy- ja riskitekijöistä, jotka on esitetty kuvassa «»1. Ne ovat pääosin samat kuin ennaltaehkäisyssä. Käsitteitä ennaltaehkäisy ja konservatiivinen hoito käytetään usein rinnakkain, mikä voi olla hämmentävää. Ennaltaehkäisyn ja konservatiivisen hoidon periaatteellinen ero on, että hoito perustuu kliiniseen diagnoosiin. Ennaltaehkäisy taas perustuu joko siihen, että potilasta ei ole tutkittu tai että hänellä ei ole ollut merkkejä karieksesta.

Konservatiivinen karieksen hoito edellyttää potilaan tutkimista, yhden tai useamman kariesleesion toteamista ja sitä, että leesiot on arvioitu hoitoa vaativiksi ja sopiviksi tämäntyyppiselle hoidolle. Hoito koostuu kahdentyyppisestä potilaan yksilöllisestä ja kariesvaurion arviointiin perustuvasta hoidosta «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20:

1. Yleishoito: Nämä ovat toimia, joilla pyritään vaikuttamaan riskitekijöihin, joihin potilas voi itse vaikuttaa. Ne ovat pääosin ympyrän ulommalla kehällä kuvassa «»1. Tavoitteena on parantaa potilaiden tietämystä, asenteita ja hammasterveyskäyttäytymistä.
2. Paikallishoito: Tämä on suunsisäistä hoitoa, jonka tarkoituksena on parantaa suunsisäisiä ympäristötekijöitä ja vähentää suoria syytekijöitä (kuva «»1).

Yleishoidon menetelmät

Koska on olemassa hyvin vähän tutkimuksia, joissa on tutkittu omahoidon tehoa varhaisvaiheen kariekseen «Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 2001; 65: 960–8.»8 «Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2007.»25, on tukeuduttava kirjallisuuteen, jossa käsitellään karieksen yleisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tehoa.

Päivittäinen hampaiden puhdistus fluorihammastahnalla on tutkitusti tehokkain keino vähentää kariesta lapsilla ja nuorilla. Sitä pidetäänkin nykyään sekä koko väestön että kariesaktiivisten yksilöiden perushoitotoimenpiteenä «Att förebygga karies. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2002.»26 «Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003(1): CD002278.»27. Jos tavoitteena on varhaisvaiheen karieksen remineralisaatio, vaurio puhdistetaan plakista päivittäin. Potilaan tai hänen huoltajansa on huolehdittava myös fluorin käytöstä «Pitts NB, Wefel JS. Remineralization/desensitization: what is known? What is the future? Adv Dent Res 2009; 21: 83–6.»21 «Featherstone JD. Remineralization, the natural caries repair process–the need for new approaches. Adv Dent Res 2009; 21: 4–7.»22 «Stahl J, Zandona AF. Rationale and protocol for the treatment of non-cavitated smooth surface carious lesions. Gen Dent 2007; 55: 105–11.»23. Siksi heidän onkin saatava tietoa varhaisvaiheen aktiivisen karieksen sijainnista ja siitä, miten alue voidaan pitää vapaana plakista ja käsitellä fluorilla.

Hammastahnan käytön lisäksi kotona tapahtuvalla lisäfluorin käytöllä, kuten päivittäisellä suuhuuhteen ja imeskelytablettien käytöllä, katsotaan olevan rajallinen lisäteho «Att förebygga karies. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2002.»26 «Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and ado»28. Luotettavia, tehoa koskevia tutkimuksia erityisesti kariesaktiivisten potilaiden ja varhaisvaiheen kariesvaurioiden osalta on kuitenkin niukasti. Lisäkeinoja vauriokohdan plakin poistamisen ja fluorihammastahnan käyttämisen lisäksi kannattaa silti suositella.

Lapsilla ja nuorilla esiintyy usein approksimaalikariesta, sekä maito- että pysyvässä hampaistossa «David J, Raadal M, Wang NJ, Strand GV. Caries increment and prediction from 12 to 18 years of age: a follow-up study. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7: 31–7.»29 «Raadal M, Amarante E, Espelid I. Prevalence, severity and distribution of caries in a group of 5-year-old Norwegian children. Eur J Paediatr Dent 2000;1:13–20.»30 «Skeie MS, Raadal M, Strand GV, Espelid I. Caries in primary teeth at 5 and 10 years of age: a longitudinal study. Eur J Paediatr Dent 2004; 5: 194–202.»31, ja varhaisvaiheen kariesleesioiden osalta on luonnollista ohjata potilasta käyttämään hammaslankaa. Langan tehosta on tehty vain muutama tutkimus, joiden johtopäätökset ovat ristiriitaisia «Att förebygga karies. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2002.»26. Yksi selitys voi olla, että teho riippuu siitä, onko vaurioissa kliinistä kavitaatiota vai ei, ja siksi mahdollisuus plakin tehokkaaseen poistamiseen hammaslangalla vaihtelee. Tätä ei voida ratkaista röntgenkuvien perusteella «Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2007.»25. Varhaisvaiheen approksimaalikarieksen konservatiiviseen hoitoon panostettaessa suositellaan, että potilaita ohjataan ja motivoidaan hammaslangan päivittäiseen käyttöön osana yleistä hoitoa.

Klooriheksidiinigeelillä harjausta tai -liuoksella huuhtelua, joko yksin tai yhdessä fluorin kanssa, on suositeltu siirtymävaiheessa (esim. 2 kertaa päivässä 3 viikon ajan) potilaille, joilla on hyvin huono suuhygienia «Featherstone JD. Remineralization, the natural caries repair process–the need for new approaches. Adv Dent Res 2009; 21: 4–7.»22. Tämä vähentää suun mutans-streptokokkien määrää, mutta sen kariesta ehkäisevästä tehosta ei ole näyttöä «Att förebygga karies. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2002.»26 «Caufield PW, Dasanayake AP, Li Y. The antimicrobial approach to caries management. J Dent Educ 2001; 65: 1091–5.»32.

Kuva 3. Varhaisvaiheen remineralisaation avulla pysäytetty kavitoitumaton karies. Syljen mineraalit ovat tunkeutuneet leesioon yläpinnan mikrohuokoisuuksien kautta sen jälkeen kun se pidetty puhtaana plakista. Ruuan värjäävät ainesosat ovat myös kerääntyneet huokoisiin kohtiin ja siksi osia leesiosta on värjääntynyt. Pinta on nyt sileä ja kova.

Remineralisaatio

Aktiivisen kariesleesion remineralisaation tärkein edellytys on plakin poistaminen ja leesion päivittäinen puhdistus, jotta syljen mineraalit pääsevät demineralisoituneelle pinnalle. Ammattimainen plakin poisto on ensimmäinen askel paikallishoidossa. Sen jälkeen on arvioitava mahdollisten remineralisaatiota kiihdyttävien "lääkkeiden" käyttämistä, ja ensimmäisenä tulee tuolloin mieleen fluori. Fluorilakan käyttöä suositellaan yleensä vähintään 2 kertaa vuodessa «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20 «Newbrun E. Topical fluorides in caries prevention and management: a North American perspective. J Dent Educ 2001; 65: 1078–83.»33. Teho approksimaalipinnoilla on dokumentoitu ruotsalaisessa 3-vuotiailla tehdyssä tutkimuksessa, jossa Duraphat^® -lakkaa käytettiin joka 3. kuukausi 3 vuoden ajan. Seurauksena oli varhaisvaiheen leesioiden etenemisen merkittävä väheneminen «Modeer T, Twetman S, Bergstrand, F. Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proximal caries progression in teenagers. Scand J Dent Res 1984; 92: 400–7.»34.

Remineralisaatiota kiihdyttäviä tuotteita on kehitetty kalsium- ja fosfaatti-ionien saatavuuden lisäämiseksi demineralisoituneilla pinnoilla. Tuotteet perustuvat teknologiaan, joka ylläpitää korkeita vapaiden kalsium- ja fosfaatti-ionien pitoisuuksia hampaan pinnalla ja estää ionien saostumista kristalloituneiksi kalsiumfosfaateiksi ("hammaskiveksi"). Tunnetuin ja käytetyin on CPP-ACP, eli Casein PhosphoPeptide-Amorphus Calcium Phosphate, jonka tuotenimet ovat Recaldent^® ja Tooth Mousse^®. Nämä tuotteet on lanseerattu sekä kotikäyttöön (muun muassa hammastahna, huuhteluaineet, purukumit) että ammattimaiseen suoraan applikointiin demineralisoituneille pinnoille. Kahdessa äskettäin julkaistussa katsausartikkelissa «Reynolds EC. Calcium phosphate-based remineralization systems: scientific evidence? Aust Dent J 2008; 53: 268–73.»35 «Reynolds EC. Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: the scientific evidence. Adv Dent Res 2009; 21: 25–9.»36 arvioitiin näiden tuotteiden tieteellistä perustaa. Satunnaistettuihin, kontrolloituihin kliinisiin tutkimuksiin perustuva johtopäätös on, että CPP-ACP-tuotteiden avulla voidaan remineralisoida pinnanalaisia leesioita ja estää karieksen etenemistä in vivo. Toisaalta tuore norjalainen tutkimus varhaisvaiheen karieksen hoidosta oikomishoitopotilaiden kojeistuksen purkamisen jälkeen osoitti, että Tooth Mousse^® ei tuonut mitään ylimääräistä tehoa verrattuna fluorihammastahnan käyttöön kahdesti päivässä «Bröchner A, Christensen C, Kristensen B, Tranæus S, Karlsson L, Sonnesen L et al. Treatment of post-orthodontic white spot lesions with casein phosphopeptide-stabilised amorphous calcium phosphate. Cl»37. Vaikka tämäntyyppisiä tuotteita on selvästi tarvetta tutkia enemmän, ovat ne esimerkkejä "lääkkeistä", jotka mahdollisesti sisällytetään noninvasiivisen karieshoidon työkalupakkiin tulevaisuudessa.

Toinen lähestymistapa on käyttää antiseptisia lääkkeitä varhaisvaiheen kariesvaurioihin ja muuttaa biofilmin mikrobiologinen ympäristö suotuisammaksi. Klooriheksidiinin käyttö on näistä tärkein ja erityisesti kliinisissä tutkimuksissa käytetty Cervitec^® -lakka, jossa on 1 % klooriheksidiiniä ja 1 % tymolia. Tutkimuksissa lakkaa on käytetty eri aikavälein sekä terveille pinnoille että varhaisvaiheen kariesleesioissa. Tehoa on arvioitu joko uusien leesioiden määrän perusteella tai sen mukaan, missä määrin varhaisvaiheen leesiot etenevät. Tulokset ovat olleet hyvin vaihtelevia, mutta tärkein johtopäätös on, että klooriheksidiinilakka on tehokas, mitä tulee biofilmin mutans-streptokokkien määrän vähentämiseen. Kariesta ehkäisevä vaikutus on epävarmempi, ainakin säännöllisesti fluoria käyttävien lasten ja nuorten osalta «Twetman S. Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment. Caries Res 2004; 38: 223–9.»38 «Zhang Q, van Palenstein Helderman WH, van't Hof MA, Truin GJ. Chlorhexidine varnish for preventing dental caries in children, adolescents and young adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2006; 11»39. Kun sitä käytetään varhaisvaiheen leesioihin, voidaan sillä tuskin odottaa olevan kariesta estävää vaikutusta, jos sitä käytetään harvemmin kuin joka 3.–4. kuukausi «Zhang Q, van Palenstein Helderman WH, van't Hof MA, Truin GJ. Chlorhexidine varnish for preventing dental caries in children, adolescents and young adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2006; 11»39.

Otsonin (O₃) käyttö neste- tai kaasumuodossa biofilmin mikrobien vähentämiseen tai eliminointiin herättää myös mielenkiintoa. Tunnetuin ja kokeilluin on HealOzone^®, joka perustuu siihen, että mikrobeja tappavaa otsonikaasua pumpataan kariesleesioon ja sen jälkeen käytetään mineraaleista ja fluorista koostuvaa liuosta remineralisaation kiihdyttämiseksi. Tätä hoitoa on ehdotettu sekä varhaisvaiheen leesioihin että avoimiin kavitaatioihin niillä hammaspinnoilla, joihin päästään käsiksi kaasun avulla. Hoidolla on tutkitusti hyvä antibakteerinen teho, mutta kariesta estävästä tehosta on hyvin vähän kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia. Kirjallisuuden läpikäyntiin perustuvien useiden katsausartikkeleiden johtopäätösten mukaan teho on epävarma «Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J Dent 2008; 36: 104–16.»40 «Rickard GD, Richardson R, Johnson T, McColl D, Hooper L. Ozone therapy for the treatment of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2004(3): CD004153.»41 «Espelid I. Ozonterapi-en nyttig metode i odontologisk praksis? Kirjassa: Holmstrup P (toim.). Odontologi 2007. Nordisk odontologisk årbog. København: Munksgaard; 2007. p. 149–62»42.

Pinnoittaminen

Pinnoittamisen tarkoituksena on tukkia fissuuraan johtava sisääntuloväylä ja estää kariesprosessille välttämättömiä bakteereja ja ravinteita tunkeutumasta alueelle. Pinnoitus tehdään joko muovilla tai lasi-ionomeerisementillä «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20. Pinnoitemuovin kiinnittyminen kiilteeseen perustuu happosyövytykseen ja edellyttää optimaalista puhdistusta ja kuivausta ennen applikointia. Tällainen pinnoitus voi kestää monta vuotta. Lasi-ionomeerisementin kiinnittyminen perustuu sementin ja kiilteen kemialliseen sitoutumiseen. Sidos ei ole läheskään yhtä vahva kuin muovilla, ja tällaiset pinnoitteet irtoavat yleensä muutaman kuukauden kuluttua. Mutta koska lasi-ionomeerisementti on vesipohjainen sementti eikä yhtä herkkä kosteudelle kuin muovi, sitä käytetään hampaisiin, joita ei voida kuivata muovipohjaisen pinnoituksen edellyttämällä tavalla. Käytännössä lasi-ionomeerisementtiä käytetäänkin väliaikaisena pinnoituksena hampaissa, jotka ovat puhkeamassa ja siksi vaikeasti kuivattavissa «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20.

Konservatiiviseen hoitoon liittyvä tärkeä kysymys on se, missä määrin aktiiviseen fisssurakariekseen tehtävä pinnoite voi pysäyttää karieksen etenemisen (kuva «»4). Jos pinnoite on tiivis ja estää ravinteiden mikrovuodon kariesvaurion jäännösplakin mikrobeille, voidaan ajatella, että ne eivät pysty ylläpitämään kariesprosessia ja tuhoutuvat.

Vuonna 2008 julkaistussa Cochrane-katsauksessa «Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Makela M, Worthington HV. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2»24, joka perustui kontrolloituihin, kliinisiin tutkimuksiin, todettiin, että muovipohjainen pinnoitus on ensisijaisesti suositeltava pysyviin poskihampaisiin potilailla, joilla on korkea kariesriski. Tehoa mitattiin sen perusteella, estääkö pinnoitus dentiinikarieksen kehittymistä. Kiillevaurioiset hampaat luokiteltiin terveiksi. Näissä tutkimuksissa arvioitiinkin todellisuudessa sekä ennalta ehkäisevää tehoa että sitä, missä määrin pinnoitus estää kiillekarieksen etenemisen. Vuonna 2008 «Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. J Am Dent Assoc 2008; 139: 271–8; quiz 357–8.»43 julkaistussa katsausartikkelissa tarkasteltiin karioituneen fissuuran pinnoittamista. Tutkimuksessa keskityttiin erityisesti siihen, vähentääkö pinnoitus bakteereja ja pysähtyykö karieksen eteneminen pinnoitteen alla. Tärkein johtopäätös oli, että kavitoitumattomat kiilleleesiot voidaan pinnoittaa, ja juuri tätä pohjoismaisissa oppilaitoksissa nykyisin suositellaankin «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20.

Lasi-ionomeeripinnoitteen tehosta varhaisvaiheen karieksen pysäyttämisessä ei ole riittävästi näyttöä. On olemassa epäsuoria viitteitä siitä, että se on tehokas tilapäisenä pinnoitteena puhkeavissa ensimmäisissä poskihampaissa, joissa on merkkejä aktiivisesta fissuurakarieksesta. Lasi-ionomeerisementti sekä estää mikrovuotoa että luovuttaa fluoria demineralisoituneeseen kiilteeseen «Raadal M, Utkilen AB, Nilsen OL. Fissure sealing with a light-cured resin-reinforced glass-ionomer cement (Vitrebond) compared with a resin sealant. Int J Pediatr Dent 1996; 6: 235–9.»44 «Skartveit L, Tveit AB, Tøtdal B, Ovrebø RC, Raadal M. In vivo fluoride uptake in enamel and dentin from fluoride-containing materials. J Dent Child 1990; 57: 97–100.»45.

Yhteenvetona voidaan todeta, että pinnoitusta tulisi käyttää varhaisvaiheen karieksen hoidossa ennemmin kuin ennaltaehkäisevänä hoitona terveissä fissuuroissa, etenkin kustannustehokkuuden kannalta. Tähän johtopäätökseen päädyttiin myös ORCA-symposiumissa vuonna 2007 «Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S et al. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries Res 2010; 44: 3–13.»46, jossa suositeltiin pinnoituksen käyttämistä hoitona sekä kiilteen että dentiinin ulomman osan kariesvaurioissa. Lähtökohtana on karieksen nykyinen suhteellisen alhainen esiintyvyys.

Kuva 4. Pinnoitetun hampaan hiontaleikkaus kiilteeseen rajoittuvan kariesleesion yli.

Operatiivinen vs. konservatiivinen hoito

Potilaskohtaisen valinnan operatiivisen ja konservatiivisen hoidon välillä on perustuttava diagnoosiin. Siihen sisältyy kariesvaurion vakavuusasteen, kariesaktiivisuuden ja muiden riskitekijöiden kartoitus (kuva «»1). Kantavana periaatteena on, että kaikkia aktiivisia leesioita hoidetaan konservatiivisesti, ellei niiden katsota edenneen "the point of no return"/"restoration threshold" -vaiheeseen, eli vaiheeseen, jolloin etenemistä ei voida pysäyttää ilman paikkaushoitoa. Kun aktiivinen leesio on kavitoitunut eikä potilas pysty itse pitämään sitä puhtaana, on kyseessä paikkaushoidon normaali indikaatio «Pitts NB. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004; 38: 294–304.»18 «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20 «Stahl J, Zandona AF. Rationale and protocol for the treatment of non-cavitated smooth surface carious lesions. Gen Dent 2007; 55: 105–11.»23. Koska approksimaalipintojen varhaisvaiheen leesioiden kavitoitumisen arviointi on hankalaa, hoidoksi valitaan yleensä konservatiivinen hoito, ellei röntgenkuvien perusteella ole todettu leesion ajan mittaan etenevän dentiiniin. Fissuuroissa ja fossissa, joiden diagnostiikka on myös hankalaa, hampaan pinnoittaminen muovilla pysäyttää kaikki varhaisvaiheen leesiot (kiilteessä ja dentiinin ulommassa kerroksessa) edellyttäen, että pinnoitus on tiivis ja estää tehokkaasti mikrovuodon.

Arvioitaessa mahdollista "point of no return" -tilaa maitohampaistossa on otettava huomioon, että karieksen eteneminen kiilteen läpi on suhteellisesti nopeampaa kuin pysyvässä hampaistossa, koska kiillekerros on ohuempi «Mejàre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. Kirjassa: Koch G, Poulsen S (toim.). Pediatric dentistry - A clinical approach. Wiley-Blackwell; 2009. pp. 110–37.»20.

Onko konservatiivisella karieksen hoidolla osoitettu olevan kliinistä tehoa?

Parhaaseen mahdolliseen kariesta koskevaan tutkimustietoon perustuen monet alan johtavat kansainväliset tutkijat toteavat, että on syytä vaihtaa strategiaa operatiivisesta konservatiiviseen hoitoon. Tämä on tullut esille useissa kansainvälisissä symposiumeissa ja katsausartikkeleissa «Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007; 369: 51–9.»1 «Pitts NB, Stamm JW. International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICW-CCT)–final consensus statements: agreeing where the evidence leads. J Dent Res 2004; 83 Spec No C:125–8.»9 «Pitts NB. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004; 38: 294–304.»18 «Stahl J, Zandona AF. Rationale and protocol for the treatment of non-cavitated smooth surface carious lesions. Gen Dent 2007; 55: 105–11.»23 «Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S et al. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries Res 2010; 44: 3–13.»46 «Horowitz AM. A report on the NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life. J Dent Res 2004; 83 Spec No C:15–7.»47 «Bader JD, Shugars DA, Rozier G, Lohr KN, Bonito AJ, Nelson JP et al. Diagnosis and management of dental caries. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2001; (36): 1–4.»48 «Zero DT, Fontana M, Martinez-Mier EA, Ferreira-Zandoná A, Ando M, González-Cabezas C et al. The biology, prevention, diagnosis and treatment of dental caries: scientific advances in the United States.»49. Sen toteuttaminen lasten ja nuorten hammashoidossa edellyttää kuitenkin korkean tason näyttöön perustuvaa tietoa, käytännössä kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia. Useissa menetelmäarviointeja tekevien järjestöjen karieksen hoitoa arvioivissa ns. Health Technology Assessments (HTA)-raporteissa toteamus on, että kirjallisuuteen perustuva näyttö on liian heikko tai ristiriitainen luotettavien johtopäätösten tekemiseen «Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2007.»25 «Att förebygga karies. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2002.»26 «Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk. Targeted prevention of dental caries in the permanent teeth of 6–16 year olds presenting for dental care. SIGN Publication No. 47; 2000.»50 «Diagnosis and management of dental caries throughout life. NIH Consens Statement. 2001;18(1):1–23.»51. Yhteenvetona voidaan todeta, että on olemassa hyvin vähän satunnaistettuja, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, joissa arvioidaan konservatiivisen hoidon tehoa varhaisvaiheen kariesleesioihin.

Tiettävästi vain kahdessa pohjoismaisessa julkisen hammashuollon kliinisessä tutkimuksessa on arvioitu konservatiivisen hoitostrategian tehoa verrattuna operatiiviseen hoitoon «Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: 455–67.»52 «Hausen H, Seppä L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Kärkkäinen S et al. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries Res 2007; 41: »53. Jo vuonna 1987 käynnistettiin konservatiiviseen karieksen hoitoon perustuva 6-vuotiaiden hammasterveysohjelma Nexøn kunnassa Tanskassa «Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: 455–67.»52. Ohjelman sisältö oli periaatteessa sama kuin tässä artikkelissa kuvattu, nimittäin yleishoito (lasten ja huoltajien opettaminen ja motivoiminen kotona tapahtuviin toimenpiteisiin keskittyen erityisesti plakkikontrolliin) ja paikallishoito (ammattimainen plakin poisto, fluorin käyttö ja hampaan pinnoitus aktiivisen karieksen pinnoilla). Sekä hammaslääkärit että hammashoitajat osallistuivat hoitoon. Kutsuvälit suunniteltiin yksilöllisesti riskitekijöiden perusteella, esimerkiksi yleishoidon vasteen, karieksen etenemisen ja pysyvän poskihampaiston puhkeamisstatuksen (alkava fissuurakaries) perusteella. Tuloksia arvioitiin, kun kaksi ensimmäistä ikäryhmää täytti 18 vuotta vuosina 1999 ja 2000, ja niitä verrattiin neljään muuhun Tanskan kuntaan, joissa karieksen esiintyvyys oli maan alhaisinta «Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: 455–67.»52. Nexøn 18-vuotiaiden DMFS-indeksi oli keskimäärin alle puolet (D=paikkaushoitoa vaativat dentiinileesiot) (DMFS= 1,23) muiden kuntien samanikäisten indeksistä (DMFS =2,73–3,93). Yli puolella heistä oli DMFS=0, eikä yhtään hammasta ollut poistettu tai juurihoidettu karieksen takia. Käyntien määrä 5 vuodesta 18 vuoteen vaihteli 24–65 välillä, mutta tämä ei poikennut tilanteesta ennen ohjelmaa. Lapsikohtaiset kustannukset laskivat huomattavasti verrattuna aikaan ennen ohjelmaa. Tutkimuksen suurin heikkous on, että se ei perustunut aitoon satunnaistettuun kontrolloituun suunnitelmaan, vaan simuloi tätä vertaamalla Nexøn kokeellista ohjelmaa neljään muuhun kuntaan, joiden perinteiset ohjelmat olivat hyvää tasoa.

Porin kaupungissa Suomessa toteutettiin vuosina 2001–2005 satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ohjelmasta, joka perustui 11–12-vuotiaiden yksilöllisesti räätälöityyn ennaltaehkäisevään ja konservatiiviseen hoitoon. Lapsilla oli tutkimuksen alkaessa vähintään yksi varhaisvaiheen aktiivinen kariesleesio «Hausen H, Seppä L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Kärkkäinen S et al. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries Res 2007; 41: »53. Koeryhmälle räätälöitiin yksilöllinen ennaltaehkäisy- ja hoito-ohjelma, jonka tavoitteena oli tunnistaa ja poistaa tekijöitä, jotka johtivat karieksen aktivoitumiseen. Verrokkiryhmä sai tavanomaisen hoidon ja noudatti hammashuollon yleistä ennaltaehkäisyä. Kokeelliseen ohjelman toteuttamisesta mukaan lukien yleis- ja paikallishoito vastasivat hammashoitajat, jotka olivat saaneet erityiskoulutuksen potilas- ja terveysneuvonnan asiantuntijoilta. Yleishoito perustui hammashoitajan ja potilaan väliseen vuorovaikutteiseen keskusteluun, jossa tavoitteena oli yhdessä arvioida alkavien, aktiivisten leesioiden syntymiseen johtavia syitä. Lisäksi he saivat hammasharjoja, hammastahnaa (fluoria 1500 ppm ja 10 % ksylitolia) ja fluoritabletteja käyttöohjeineen. Paikallishoidossa pureuduttiin alkavien, aktiivisten kariesleesioiden ja vastikään puhjenneiden fissuuroiden ammattimaiseen puhdistamiseen ja penslaukseen Cervitec^®- ja Duraphat^® -tuotteilla kahdesti 1–2 viikon aikana. Tämä jatkui, kunnes voitiin todeta karieksen etenemisen pysähtyneen. Kun lapsilla ilmeni paikkaushoidon tarvetta, heidät ohjattiin hammaslääkärille. Verrokkiryhmä sai Porin yleisen hammashuollon mukaisen hammaslääkärin hoidon. Tutkimuksen aikana toteutettiin hyvää hammasterveyttä koskevia kampanjoita muun muassa kouluissa, kaupoissa ja tiedotusvälineissä, koska tiedotus- ja motivointikampanjan kohderyhmä ei ollut pelkästään koeryhmä, vaan koko Porin väestö. DMFS:n kasvu (D=kavitaatioita) 3,4 vuoden jälkeen oli koeryhmässä 2,56 ja verrokkiryhmässä 4,60. Noninvasiivinen ohjelma oli toisin sanoen ehkäissyt 44 % paikkaushoitoa vaativista kariestapauksista niiden 14–15-vuotiaiden joukossa, joilla oli ollut aktiivinen karies 11–12-vuotiaina. Kustannukset olivat kuitenkin huomattavat. Koeryhmäläisille tehtiin muun muassa keskimäärin 11,4 fluori- ja klooriheksidiinilakkakäsittelyä yli 3 vuoden aikana, eli seitsemän kertaa enemmän kuin verrokkiryhmässä. Ajanvarausten määrä oli kolme kertaa suurempi.

Myöhemmässä Porin tutkimusta koskevassa julkaisussa vertailtiin näiden kahden hoito-ohjelman kustannuksia «Hietasalo P, Seppä L, Lahti S, Niinimaa A, Kallio J, Aronen P et al. Cost-effectiveness of an experimental caries-control regimen in a 3.4-yr randomized clinical trial among 11–12-yr-old Finnish schoo»54. Keskimääräinen lapsikohtainen hinta koko ajanjaksolta oli 496,45 € koeryhmässä ja 426,95 € verrokkiryhmässä. Kustannus säästettyä DMFS-yksikköä kohden oli 34,07 €. Lapsikohtaiset kustannukset koeryhmässä laskivat ajanjakson aikana, mutta pysyivät muuttumattomana verrokkiryhmässä. Viimeisenä vuonna verrokkiryhmän lasten hammashoito oli itse asiassa kalliimpaa. Tämä johtuu tutkimuksen tekijöiden mukaan siitä, että ohjelmasta tuli vähitellen pysyvä, ja hoidon tarve väheni. Kokeellisen tutkimuksen lopettamisen jälkeen (2005–2008), kun kummankin ryhmän nuoret saivat perushammashuollon tarjoamat palvelut, sekä karieksen esiintyvyys että kustannukset olivat alempia koeryhmässä olleilla nuorilla «Hietasalo P, Seppä L, Niinimaa A, Kallio J, Lahti S, Hausen H. Post-trial costs, clinical outcomes, and dental service utilization after a randomized clinical trial for caries control among Finnish ad»55.

Päätelmät

• Tietomme karieksesta monitekijäisenä sairautena luo riittävän teoreettisen perustan sille, että ennaltaehkäisy ja konservatiivinen hoito vakiinnutetaan hammashuollon perustoimenpiteiksi lasten ja nuorten parissa.
• Konservatiivisen hoidon asettaminen paikkaushoidon edelle edellyttää, että diagnostisina periaatteina käytetään varhaisvaiheen karieksen tunnistusta ja sen etenemisen ja uusien vaurioiden riskin arviointia.
• Konservatiiviseen hoitoon sisältyy yleis- ja paikallishoito. Nämä hoidot perustuvat tutkimustietoon ja ovat suurelta osin yhteneviä ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kanssa. Hampaiden harjaus fluorihammastahnalla, fluorilakan paikallinen käyttö ja pinnoitus ovat toimenpiteitä, joilla on parhaiten dokumentoitu teho.
• Konservatiivisesta hoidosta on vähän kliinisiä tutkimuksia, mutta kaksi pohjoismaista lasten ja nuorten tutkimusta viittaisi siihen, että se vaikuttaisi vähentävästi paikkaushoidon tarpeeseen. Jos hammashuollossa siirryttäisiin tällaiseen järjestelmään, kustannukset voisivat aluksi olla suurempia kuin perinteisessä hoidossa, mutta ne vähentyisivät luultavasti ajan mittaan.
• Hammashoitajat ja muu avustava henkilöstö voi toteuttaa konservatiivisen hoidon. Jotta konservatiiviseen malliin siirtyminen olisi kustannustehokasta, heidän osuuttaan hoidon suorittajina tulee todennäköisesti lisätä.
• Vaikka konservatiivisen hoidon tehosta tarvitaan lisää tutkimusta, on perusteltua todeta, että on aika luoda paremmat edellytykset tämän hoitomuodon järjestämiseksi lasten ja nuorten hammashuoltoon.

Non-operative vs. Operative Treatment of Caries in Children and Adolescents: Time for Change of Strategy?

The aims of this paper are to describe present knowledge about non-operative caries treatment and to discuss whether it is time for a change in strategy with more focus on non-operative treatment in dental services for children and adolescents. Operative (restorative) treatment is connected with a variety of drawbacks, and tends to treat symptoms rather than causes. According to the international literature, it is possible to reverse or arrest initial caries lesions by use of non-operative treatment techniques, either re-mineralisation or fissure sealing, and in that way reduce the need for restorations. Such a strategy must be based on use of diagnostic techniques able to detect early lesions and assess the risk of progression. Since few clinical studies have been made in which non-operative vs. operative strategies in caries treatment in organized dental health services have been compared, a number of health technology assessments and literature reviews have concluded that there is not sufficient evidence to indicate with certainty that non-operative treatment is effective. However, this strategy is now advocated by an increasing number of recognized experts in this field, maintaining that there is sufficient evidence for clinical implementation. While waiting for more clear-cut evidence from randomized and controlled clinical studies, it is suggested that organized dental public service for children and adolescents should prepare for a future with increased emphasis on early diagnosis and non-operative treatment. Since this strategy requires frequent dental visits and short recall intervals for caries-active individuals, to ensure cost effectiveness, increased use of dental hygienists and other auxiliary personnel would probably be necessary.

Käännös: Juha-Matti Auvinen