Karieksen poisto ja kaviteetin muotoilu

Läpikäynyt vertaisarvioinnin.

Tiivistelmä: Karieksen ekskavoinnin ja preparoinnin tarkoitus on poistaa infektoitunut, karioitunut hampaan kovakudos sekä lisäksi saada aikaan suotuisa kaviteetin muoto. On paljon viitteitä siitä, että hampaaseen jäljelle jäävän kovakudoksen määrä vaikuttaa pitkän aikavälin hoitotulokseen. Korjatussa hampaassa epäonnistumisen riski kasvaa suhteessa paikattujen pintojen määrään. Mini-invasiivinen hoito ei sitä vastoin aina tarkoita, että suurin mahdollinen määrä hammaskudosta tulisi säästää. Joskus hammasmateriaalia on poistettava fraktuurariskin pienentämiseksi.

Kariesvaurioitunut hammaskudos voidaan poistaa useilla eri menetelmillä. Vaikka kaikilla menetelmillä arvioidaan voitavan poistaa karies, kullakin menetelmällä on erityiset ominaisuutensa. Optimaalisen lopputuloksen saavuttamiseksi voidaan yhdistää useita menetelmiä.

Ekskavoinnin tarkoitus on poistaa pehmentynyt, infektoitunut dentiini, jotta karieksen eteneminen pysähtyy. Yhteinen näkemys on, että tällä hetkellä ei ole tieteellistä perustetta infektoituneen, karioituneen dentiinin säästämiselle (ns. epäsuora kattaminen), vaikka yksittäisissä tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että kariesprosessi pysähtyy ja pulpa säilyy vitaalina.

Syvän karieksen ekskavoinnin yhteydessä riski pulpan paljastumiseen kasvaa. Vaiheittain ekskavoitaessa riski pienenee verrattuna välittömään, täydelliseen ekskavointiin.

Ekskavoinnin ja preparoinnin tarkoitus on poistaa hampaan karioitunut kovakudos, mutta saada myös aikaan suotuisa kaviteetin muoto. Kaviteetin muoto ja koko helpottavat työskentelyalueen näkemistä ja täytemateriaalin viemistä. Lisäksi muoto voi vaikuttaa sekä paikan että hampaan kestävyyteen.

Historiallisesti kaviteetin preparointi ulotettiin usein laajalti kariesvaurion ulkopuolelle. Päämääränä oli vähentää uusien kariesvaurioiden riskiä (extension for prevention), mutta myös mahdollistaa amalgaamipaikkojen retentio. Korjaavan hammashoidon periaatteet ovat muuttuneet viime vuosikymmenien kuluessa, ja adhesiivisten menetelmien kehittyminen on mahdollistanut kaviteettimuotoilun täsmentämisen. Kaviteetin laajuus mukailee nykyään enemmänkin kariesvaurion laajuutta kuin standardoitua mallia. Olemme myös vähemmän riippuvaisia mekaanisesta retentiosta. Lopputulos on, että pystymme säästämään hampaan tervettä kudosta, ja siten todennäköisesti sekä lisäämään paikan kestävyyttä että vähentämään komplikaatioiden riskiä. Samalla karieksen hoito on siirtynyt vähemmän invasiiviseen ja enemmän ennaltaehkäisevään suuntaan. Mini-invasiivinen hammashoito pyrkii kohti terveyteen suuntautuneempaa hoitoa säästämällä pitkällä aikavälillä niin paljon tervettä hammaskudosta kuin mahdollista «Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjör I, Noack MJ. Minimally Invasive Dentistry–concepts and techniques in cariology. Oral Health Prev Dent. 2003;1: 59–72.»1.

Vaikuttavatko vähäiset erot poistetun hammasmateriaalin määrässä hoitotulokseen? Lyhyellä aikavälillä vaikutus on todennäköisesti hyvin pieni. Hammas kuitenkin usein altistuu elinkaarensa aikana toistuville korjaaville toimenpiteille. Jokaisen toimenpiteen seuraukset summautuvat, mikä lisää komplikaatioiden riskiä.

On paljon viitteitä siitä, että paikan koon ja hampaaseen jäljelle jäävän kovakudoksen määrän suhde vaikuttaa hoitotulokseen «Brunthaler A, König F, Lucas T, Sperr W, Schedle A. Longevity of direct resin composite restorations in posterior teeth. Clin Oral Investig. 2003; 7: 63–70.»2 «Van Nieuwenhuysen JP, D'Hoore W, Carvalho J, Qvist V. Long-term evaluation of extensive restorations in permanent teeth. J Dent. 2003; 31: 395–405.»3 «da Rosa Rodolpho PA, Cenci MS, Donassollo TA, Loguércio AD, Demarco FF. A clinical evaluation of posterior composite restorations: 17-year findings. J Dent 2006; 34:427–35.»4. Yhdistelmämuovipaikkojen pitkäaikaiskestävyys vaikuttaa riippuvan paikattujen pintojen määrästä. 17 vuoden seurannassa suhteellinen epäonnistumisen riski osoittautui olevan kahden pinnan täytteissä 2,3-kertainen ja toisaalta kolmen tai useamman pinnan täytteissä 3,3 kertaa suurempi kuin yhden pinnan täytteissä «da Rosa Rodolpho PA, Cenci MS, Donassollo TA, Loguércio AD, Demarco FF. A clinical evaluation of posterior composite restorations: 17-year findings. J Dent 2006; 34:427–35.»4. Mikäli kaviteettien kokoa voidaan pienentää, yhdistelmämuovipaikkojen oletetaan kestävän hyvin jopa suorassa purentarasituksessa «Manhart J, García-Godoy F, Hickel R. Direct posterior restorations: clinical results and new developments. Dent Clin North Am 2002; 46: 303–39.»5.

Tämän artikkelin tarkoitus on esitellä eri näkökulmia karieksen ekskavointiin sekä kaviteetin muotoiluun. Lisäksi annetaan esimerkkejä syventävästä kirjallisuudesta.

Kuva 1. Sekä materiaalien valinta että asenne karieksen hoitoon ovat muuttuneet viime vuosikymmenten aikana.

Karieksen ekskavointi

Näkyvät, edenneet kariesvauriot hoidetaan yleensä operatiivisesti. Kaikessa karieksen ekskavoinnissa ensisijainen tarkoitus on poistaa riittävä määrä karioitunutta dentiiniä, jotta karieksen eteneminen pysähtyy. Massler «Massler M. Pulpal reactions to dental caries. Int Dent J 1967; 17: 441–60.»6 kuvaa aktiivisen kariesvaurion ulomman vyöhykkeen, jossa dentiini on infektoitunutta ja demineralisoitunutta. Lisäksi kollageeni on denaturoitunutta. Tätä kutsutaan infektoituneeksi vyöhykkeeksi. Jopa sisemmässä ns. kariesvaurioituneessa vyöhykkeessä dentiini on demineralisoitunutta, mutta kollageeni on tervettä ja remineralisoitumisen edellytykset ovat olemassa. Kariesvaurioituneessa vyöhykkeessä bakteereita on vähän.

Voimme valita useiden ekskavointimenetelmien välillä hampaan karieksen vaurioittaman kovakudoksen poistamiseksi «Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000; 188: 476–82.»7. Vaikka kaikilla menetelmillä arvioidaan voitavan poistaa karies, kullakin menetelmällä on erityiset ominaisuutensa. Usein on tarpeen yhdistää useita menetelmiä optimaalisen lopputuloksen saavuttamiseksi.

Ekskavointimenetelmät

Pora

Poran tehokkuudesta karieksen ekskavoinnissa ja preparoinnissa ei ole epäilystä. Ekskavoitaessa poralla mahdollisuus erottaa terve ja kariesvaurioitunut hammaskudos toisistaan on rajallinen. In vitro -tutkimuksessa «Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34: 144–50.»8 todetaan, että pora poistaa enemmän tervettä hammasainesta verrattuna ekskavointiin käsi-instrumentilla, kemomekaanisella menetelmällä ja ilma-abraasiolla.

Käsi-instrumentilla ekskavointi

Käsi-instrumentilla ekskavoiminen on tehokas karieksen poistomenetelmä, mutta se edellyttää pääsyä työskentelyalueelle. Menetelmä tulee nähdä porausta täydentävänä, ja se säästää enemmän kudosta kuin pelkän poran käyttö. Celiberti työryhmineen «Celiberti P, Francescut P, Lussi A. Performance of four dentine excavation methods in deciduous teeth. Caries Res 2006; 40: 117–23.»9 arvioi, että käsi-instrumentilla saadaan paras hoitotehon ja tehokkuuden yhdistelmä muihin ekskavointimenetelmiin verrattuna.

Kemomekaaninen ekskavointi

Systemaattinen katsaus «Marquezan M, Faraco Junior IM, Feldens CA, Tovo MF, Ottoni AB. Evaluation of the methodologies used in clinical trials and effectiveness of chemo-mechanical caries removal with Carisolv. Braz Oral Res»10 osoittaa, että sekä poraekskavointi että kemomekaaninen käsittely ovat tehokkaita karieksen poistossa. Kirjoittajat toteavat myös, että kemomekaaninen karieksen poisto on yhteydessä hyvään hoitomyönteisyyteen, mutta vaatii pidemmän käsittelyajan kuin poraus. Näyttää myös todennäköiseltä, että kemomekaaninen ekskavointi on kivuttomampaa kuin poraaminen.

In vitro -tutkimus «Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34: 144–50.»8 osoittaa, että kemomekaaninen menetelmä on hammas-ainesta paremmin säilyttävä ekskavointimenetelmä kuin poraus. Menetelmän käyttökelpoisuutta rajoittaa kariesvaurioon pääseminen.

Ilma-abraasio

Eräässä in vitro -tutkimuksessa «Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34: 144–50.»8 todetaan, että ilma-abraasion kariesta poistava teho vaihtelee enemmän kuin muiden tutkittujen ekskavointimenetelmien. Tuloksen katsotaan olevan riippuvainen käytettyjen partikkelien tyypistä. Toisessa in vitro -tutkimuksessa «Paolinelis G, Watson TF, Banerjee A. Microhardness as a predictor of sound and carious dentine removal using alumina air abrasion. Caries Res 2006; 40: 292–5.»11kirjoittajat alleviivaavat, että alumiinipartikkelit poistavat tehokkaammin tervettä kuin karioitunutta dentiiniä. Eri ekskavointimenetelmien ei-systemoidussa katsauksessa pohditaan aerosolin biologisia vaikutuksia «Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000; 188: 476–82.»7. Kirjoittajat raportoivat vanhempien tutkimusten viittaavan potentiaaliseen keuhkovaikutusten riskiin. Uudempien menetelmien väitetään kuitenkin käyttävän tehokkaampaa aerosolin poistoa. Artikkelissa pohditaan, voiko se yhdistettynä henkilökunnan ja potilaan suojaukseen vähentää haittavaikutusten riskiä. Tieteellinen perusta työympäristön aerosolien vaikutusten arviointiin näyttää puuttuvan.

Ekskavointi Er:YAG -laserilla

Laserin (Erbium-laserit) käyttö on suhteellisen uusi menetelmä perinteiseen mekaaniseen menetelmään verrattuna. Lasereiden käyttö ei vielä ole kovin yleistä Pohjoismaissa. Kun lasersäde kohtaa hampaan pinnan, valo absorboituu hampaan kovakudoksen vesimolekyyleihin. Seuraa veden nopea kuumeneminen ja höyrystyminen. Reaktio saa aikaan korkean paikallisen paineen ja mikroräjähdyksen, jossa hampaan kovakudos irtoaa.

Ruotsin valtion lääkelaitos (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU) «SBU. Laser vid avlägsnande av karies. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU Alert-rapport nr 2009-03.»12 esittelee järjestelmällisessä katsauksessa yhteensä seitsemän kliinistä tutkimusta, joissa on arvioitu karieksen poistoa Er:YAG -laserilla. Raportissa todetaan, että laser on poran veroinen karieksen vaurioittaman kovakudoksen poistamisessa, mutta käsittely kestää kauemmin. Lisäksi todetaan, että aikuiset potilaat valitsevat mieluummin hoidon laserilla kuin poralla. Tutkimustieto puuttuu siitä, miten lapset kokevat hoidon. SBU toteaa myös, että laserhoidon vaikutuksista pulpaan sekä paikkojen elinikään ei tiedetä.

SBU «SBU. Laser vid avlägsnande av karies. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU Alert-rapport nr 2009-03.»12 laskee laserin käytön tuovan lisäkustannuksia poraan verrattuna. Menetelmän käyttökelpoisuutta rajoittaa se, että sillä ei voida poistaa metallia.

Milloin kariesta on poistettu tarpeeksi?

Optimaalinen karieksen poisto tarkoittaa, että vain infektoitunut alue poistetaan. Lopputulos tarkastetaan tavallisesti terävällä sondilla, ja samalla arvioidaan dentiinipinnan väri. Kidd «Kidd EA. Clinical threshold for carious tissue removal. Dent Clin North Am 2010; 54: 541–9.»13 esittää, että ei ole yhtenevää näkemystä siitä, kuinka kova puhdistetun pinnan tulee olla, tai voidaanko värjäytynyt dentiinipinta jättää vai tuleeko se poistaa. Dentiinin värjäymän ei ajatella kertovan luotettavasti infektiosta «Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentine junction: a clinical and microbiological study. Br Dent J 1996; 180: 287–91.»14. Siksi värjäytynyttä, kovaa dentiiniä ei tarvitse poistaa. Hampaan tervettä kovakudosta voidaan säästää, kun vältetään ekskavoinnin viimeistelyssä porausta ja käytetään sen sijaan selektiivisempiä tapoja, kuten käsi-instrumentointia tai kemomekaanista menetelmää.

Vaihtoehtoinen tapa erottaa terve ja infektoitunut kudos toisistaan on käyttää väriaineita, jotka värjäävät karioituneen dentiinin, ns. kariesindikaattoreita. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä siitä, värjäävätkö kariesindikaattorit todella vain infektoituneen dentiinin «Anderson MH, Loesche WJ, Charbeneau GT. Bacteriologic study of a basic fuchsin caries-disclosing dye. J Prosthet Dent 1985; 54: 51–5.»15 «Boston DW, Graver HT. Histological study of an acid red caries-disclosing dye. Oper Dent 1989; 14: 186–92.»16 «Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. The use of a caries detector dye during cavity preparation: a microbiological assessment. Br Dent J 1993; 174: 245–8.»17 «Pugach MK, Strother J, Darling CL, Fried D, Gansky SA, Marshall SJ, et al. Dentin caries zones: mineral, structure, and properties. J Dent Res 2009; 88: 71–6.»18. Kariesindikaattoreita käytettäessä on olemassa riski, että hammaskudosta poistetaan enemmän kuin olisi tarpeen.

Fluoresoivan valon käyttö on myös mahdollinen menetelmä jäännöskarieksen diagnosointiin. Menetelmää kutsutaan kirjallisuudessa lyhenteellä FACE (Fluorescence Aided Caries Excavation). Se perustuu kaviteetin valaisemiseen sinivioletilla valolla, jonka aallonpituushuippu on 370 nm. Operoija käyttää 530 nm:n keltaista lasisuodatinta, jonka läpi kaviteettia tarkastellaan. Infektoitunut dentiini fluoresoi oranssinpunaisena. Menetelmästä on saatu lupaavia tuloksia, mutta se ei ole toistaiseksi ollut kaupallinen läpimurto «Lennon AM, Attin T, Buchalla W. Quantity of remaining bacteria and cavity size after excavation with FACE, caries detector dye and conventional excavation in vitro. Oper Dent 2007; 32: 236–41.»19.

Syvän karieksen ekskavointi

Pulpan paljastumisen riski kasvaa syvää kariesta ekskavoitaessa. Vaiheittainen ekskavointi pienentää riskiä välittömään, täydelliseen ekskavointiin verrattuna «Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977; 8: 36–40.»20 «Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996; 12: 192–6.»21 «Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and di»22. SBU «SBU. Rotfyllning – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 203.»23 katsoo kuitenkin systemaattisessa katsauksessaan, että tieteellinen näyttö ei ole riittävää arvioimaan, onko pulpan säilymisessä eroa välittömän, täydellisen ekskavoinnin ja vaiheittaisen ekskavoinnin välillä.

Vaiheittainen ekskavointi – menetelmän kuvaus

Vaiheittaisessa ekskavoinnissa on tärkeää, että hammas arvioidaan oireettomaksi ja vitaaliksi ennen toimenpidettä ja röntgenkuvassa havaitaan normaalit periapikaaliset olosuhteet.

Kaviteetti avataan ja pehmenneen, karioituneen kudoksen uloin kerros poistetaan, jotta saadaan tilaa väliaikaiselle paikalle. Kaviteetin reunoilla ei saa olla kariesta.

Karioitunut dentiini peitetään kovettuvalla kalsiumhydroksidilla (esim. Life ® tai Dycal ®) ja hammas suojataan kestävällä väliaikaisella paikalla, esimerkiksi lasi-ionomeerisementillä.

Väliaikainen paikka poistetaan aikaisintaan 2–3 kuukauden kuluttua ja kaviteetti ekskavoidaan loppuun asti. Dentiinin pinnan tulee varovaisesti sondeerattuna tuntua kovalta (kuten terve dentiini). Pulpaseinämän dentiini voidaan peittää kalsiumhydroksidilla ennen kuin kaviteetti täytetään totuttuun tapaan.

Voiko kariesta jättää jäljelle?

Onko tarpeellista poistaa karieksen vaurioittama kudos kokonaan vai voiko infektoituneen dentiinin sisimmän kerroksen jättää pysyvästi täytteen alle? Vaikka yksittäisissä tutkimuksissa «Sawusch RH. Direct and indirect pulp capping with two new products. J Am Dent Assoc 1982; 104: 459–62.»24 «Fitzgerald M, Heys RJ. A clinical and histological evaluation of conservative pulpal therapy in human teeth. Oper Dent. 1991; 16:101–12.»25 «Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Pediatr Dent 2002; 24:»26 «Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res 2007; 41: 493–6.»27 on todettu viitteitä siitä, että kariesprosessi pysähtyy ja pulpa säilyy vitaalina, on yleinen näkemys kuitenkin, että toistaiseksi tieteellinen tuki ns. epäsuoran kattamisen «SBU. Rotfyllning – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 203.»23 «Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD003808.»28 puolesta puuttuu.

Kaviteetin muoto

Kaviteetin muodon tulee helpottaa sekä kaviteetin tarkastelua että täyteaineen viemistä. Sen tulee myös minimoida paikkojen ja hampaan fraktuurariski. Vaikka kariesta pitkällä aikavälillä pidetään paikkojen uusimisen tavallisimpana syynä, sekä täytemateriaalien «Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R. Buonocore Memorial Lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004; 29: »29 että hampaan kovakudoksen «Bader JD, Martin JA, Shugars DA. Incidence rates for complete cusp fracture. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 346–53.»30 «Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont 2002; 15: 559–63.»31 fraktuurat ovat yleisiä. Koska intaktit hampaat frakturoituvat normaaliolosuhteissa harvoin, voimme olettaa, että kaviteetin muoto ja täytemateriaalien valinta vaikuttavat fraktuurariskiin.

Miksi fraktuurat syntyvät?

Kuspi- ja täytehalkeamat syntyvät useimmiten ilman ennakkovaroitusta. Potilas yllättyy, koska siinä tilanteessa hammasta ei yleensä ole erityisesti kuormitettu. Selitys perustuu hauraiden materiaalien murtumamekaniikan klassisille periaatteille «Griffith AA. The phenomena of rupture and flow in solids. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Series A. 1920; 221: 163–98.»32. Hammas- ja materiaalimurtumat syntyvät yleensä halkeamien muodostumisen ja laajenemisen seurauksena. Normaalin rasituksen jatkuessa jännitys keskittyy halkeaman kärkeen, mikä edesauttaa sen laajenemista. Riittävän laaja halkeama muuttuu instabiiliksi ja fraktuura syntyy lähes spontaanisti.

Halkeaman syntymisestä voi kulua pitkä aikaa fraktuuran ilmaantumiseen. Sen vuoksi potilaiden on usein vaikea ymmärtää syyn ja seurauksen yhteyttä.

Hampaan kovakudoksen halkeamat ja niistä aiheutuvat fraktuurat voivat johtua useista eri tekijöistä. Geurtsen & Garcia-Godoy «Geurtsen W, García-Godoy F. Bonded restorations for the prevention and treatment of the cracked-tooth syndrome. Am J Dent 1999; 12: 266–70.»33 toteavat katsauksessaan, että halkeamat voivat syntyä purentarasituksen tai trauman vuoksi. Fraktuurariskiin vaikuttavat myös monet ennalta altistavat tekijät. Kirjoittajat toteavat, että sekä hampaassa jäljellä olevan kovakudoksen määrä, purennan olosuhteet, iatrogeeniset preparointivauriot ja rasitusmalli tulee ottaa huomioon. Bader työryhmineen «Bader JD, Shugars DA, Martin JA. Risk indicators for posterior tooth fracture. J Am Dent Assoc 2004;135: 883–92.»34 pitää näkyviä halkeamalinjoja ja laajoja paikkoja tärkeinä riski-indikaattoreina.

Halkeaman sijainti ja suunta vaikuttavat kliinisiin seurauksiin. Halkeamien seuraukset voivat vaihdella rajoittuneista kuspifraktuuroista pitkittäissuunnassa haljenneisiin hampaisiin. Periaatteessa halkeama seuraa pienimmän vastuksen lakia. Halkeama seuraa usein dentiinitubulusta, mutta se voi edetä myös juurikanavanastaa tai muuta murtuman johdinta pitkin.

Vitaalien hampaiden oireilevat halkeamat ovat tavallinen kliininen ongelma. Banerji työryhmineen esittää yhteenvedon kahdessa artikkelissa «Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 1: aetiology and diagnosis. Br Dent J 2010; 208: 459–63.»35 «Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options for the management of cracked tooth syndrome. Br Dent J 2010; 208: 503–14.»36. Kirjoittajat pohtivat sekä etiologisia tekijöitä että hoitotoimenpiteitä. Näitä artikkeleita voi suositella syventäväksi kirjallisuudeksi.

Juurihoidetut hampaat frakturoituvat usein. Sekä kruunu- että pulpakavumin preparointi vaikuttaa jäljellä olevan kovakudoksen jäykkyyteen. Systemaattisessa katsauksessa Stavropoulou & Koidis «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007; 35: 761–7.»37 tekevät johtopäätöksen, että juurihoidetut hampaat kestivät kruunutettuina huomattavasti paremmin kuin ne hampaat, jotka oli korjattu suoralla paikkausmenetelmällä.

Kuva 10. Halkeamien laajeneminen hampaan kovakudoksessa tai täytemateriaalissa aiheuttaa fraktuuroita.

Voidaanko fraktuuroja ehkäistä?

Jännitykset keskittyvät purentarasituksessa paikallisesti terävien kulmien ympärille, esimerkiksi kuspiseinämien ja kaviteetin pohjan väliin. Vältä siksi terävien nurkkien jättämistä preparoinnin yhteydessä. Hampaan kovakudoksessa voi itsessään olla määrältään ja kooltaan vaihtelevia halkeamia. Nämä syntyvät esimerkiksi purentarasituksesta tai preparoinnin yhteydessä. Optimaalinen restaurointimenetelmä pyrkii vahvistamaan jäljelle jäävää hammasainesta ja vähentämään halkeamien etenemisen riskiä. Yksi perustavaa laatua oleva korjaushoidon periaate on hampaan terveen kudoksen kunnioittaminen. Joskus hampaan kovakudosta on poistettava, jotta pitkällä aikavälillä voidaan rajoittaa lisävaurioiden riskiä. Katkaisemalla heikentyneet kuspit väitetään fraktuurojen riskin vähenevän ja halkeamien vuoksi oireilevien hampaiden ennusteen jopa paranevan «Signore A, Benedicenti S, Covani U, Ravera G. A 4- to 6-year retrospective clinical study of cracked teeth restored with bonded indirect resin composite onlays. Int J Prosthodont 2007; 20: 609–16.»38 «Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM. Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod 2008; 34: 808–11.»39.

Adhesiivisella korjausmenetelmällä on mahdollista lisätä hampaan kestävyyttä halkeamia vastaan. Kliinisissä tutkimuksissa sitä ei kuitenkaan ole dokumentoitu riittävästi. Monet oletukset perustuvat mekaanisiin tai matemaattisiin in vitro -malleihin, ja tulokset ovat usein ristiriitaisia «Geurtsen W, García-Godoy F. Bonded restorations for the prevention and treatment of the cracked-tooth syndrome. Am J Dent 1999; 12: 266–70.»33 «Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options for the management of cracked tooth syndrome. Br Dent J 2010; 208: 503–14.»36 «Fonseca RB, Fernandes-Neto AJ, Correr-Sobrinho L, Soares CJ. The influence of cavity preparation design on fracture strength and mode of fracture of laboratory-processed composite resin restorations. »40. Geurtsen & Garcia-Godoy «Geurtsen W, García-Godoy F. Bonded restorations for the prevention and treatment of the cracked-tooth syndrome. Am J Dent 1999; 12: 266–70.»33 tekevät johtopäätöksen, että laajat okklusaalis-approksimaaliset yhdistelmämuovitäytteet eivät vahvista hammasta intaktin hampaan tasolle. Samoin järkeilee Banerji työryhmineen «Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options for the management of cracked tooth syndrome. Br Dent J 2010; 208: 503–14.»36. Lisäksi adhesiivinen vaikutus näyttäisi vähenevän ajan kuluessa «van Dijken JW, Sunnegårdh-Grönberg K, Lindberg A. Clinical long-term retention of etch-and-rinse and self-etch adhesive systems in non-carious cervical lesions. A 13 years evaluation. Dent Mater 2007;»41.

Moni asia puhuu sen puolesta, että adhesiivitekniikka vahvistaa hampaan kovakudosta, vaikutuksen ollessa kuitenkin rajallinen. Siksi on järkevää pohjata heikentyneiden hampaiden vahvistaminen sekä adhesiivisille että mekaanisille periaatteille.

Korjaus vai paikkojen vaihto?

Sekundaarikarieksen ja viallisten paikkojen hoitomenetelmän valinnat muodostavat merkittävän osan kliinistä arkipäivää. Kun täyte vaihdetaan, poistetaan samalla myös tervettä hammasainesta. Poistettavan kudoksen määrä on suurempi hampaanvärisen paikkamateriaalin vaihdossa kuin amalgaamin «Hunter AR, Treasure ET, Hunter AJ. Increases in cavity volume associated with the removal of class 2 amalgam and composite restorations. Oper Dent 1995; 20: 2–6.»42 «Krejci I, Lieber CM, Lutz F. Time required to remove totally bonded tooth-colored posterior restorations and related tooth substance loss. Dent Mater 1995; 11: 34–40.»43.

Koko täytteen vaihtamisen sijaan hammasmateriaalia voi säästää korjaamalla pienemmät ja helposti korjattavat defektit. Tämä voisi olla potilaalle edullisempaa ja miellyttävämpää.

Systemaattisessa katsauksessa todetaan, että harvoissa kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu korjaamisen vaikutusta verrattuna viallisten paikkojen vaihtoon kokonaan «Sharif MO, Catleugh M, Merry A, Tickle M, Dunne SM, Brunton P et al. Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2: CD005971.»44. Eräässä tutkimuksessa «Gordan VV, Garvan CW, Blaser PK, Mondragon E, Mjör IA. A long-term evaluation of alternative treatments to replacement of resin-based composite restorations: results of a seven-year study. J Am Dent A»45 verrattiin viallisten yhdistelmämuovipaikkojen eri hoitotapoja. Seitsemän vuoden jälkeen ei havaittu mitään merkittävää eroa vaihdettujen ja korjattujen paikkojen välillä USPHS/Ryge -kriteerien suhteen. Tutkimusmateriaali koostui ainoastaan paikoista, joissa vauriot olivat pieniä. Tuloksia ei voida soveltaa laajempiin vaurioihin. Eräässä toisessa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin paikan korjausta koko paikan vaihtamiseen «Moncada G, Martin J, Fernandez E, Hempel MC, Mjor IA, Gordan VV. Sealing, refurbishment and repair of Class I and Class II defective restorations: a three-year clinical trial. J Am Dent Assoc 2009; 14»46. Merkittävää laatueroa ei kolmen vuoden seurannassa havaittu. Kirjoittajat päätyvät siihen, että resiinikäsittely, korjaus ja puhdistus parantavat vaurioituneiden paikkojen kestoa verrattuna seurantaan ilman hoitotoimenpiteitä.

Voidaan olettaa, että täytteiden paikallisten vaurioiden korjaaminen säästää hampaan tervettä kudosta koko paikan vaihtamisen sijaan.

Iatrogeeniset preparointivauriot

Approksimaalisten kariesvaurioiden preparointiin ja ekskavointiin liittyy suuri viereisen hampaan vahingoittumisen riski «Qvist V, Johannessen L, Bruun M. Progression of approximal caries in relation to iatrogenic preparation damage. J Dent Res. 1992; 71: 1370–3.»47 «Lussi A, Gygax M. Iatrogenic damage to adjacent teeth during classical approximal box preparation. J Dent 1998; 26: 435–41.»48 «Lenters M, van Amerongen WE, Mandari GJ. Iatrogenic damage to the adjacent surfaces of primary molars, in three different ways of cavity preparation. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7: 6–10.»49.

Qvist ja hänen työryhmänsä «Qvist V, Johannessen L, Bruun M. Progression of approximal caries in relation to iatrogenic preparation damage. J Dent Res. 1992; 71: 1370–3.»47 arvioivat, lisäävätkö preparointivauriot hampaan riskiä myöhempään restaurointitarpeeseen. He tutkivat yhteensä 190 alun perin tervettä approksimaalipintaa, jotka olivat yhteydessä187:ään II luokan täytteeseen maito- ja pysyvissä hampaissa. 128 pinnalla (68 %) oli havaittavissa preparointivaurioita. Kirjoittajien mielestä iatrogeeniset vauriot lisäävät paikkaustoimenpiteiden riskiä.

Maitohampaiden preparointivaurioisista pinnoista korjattiin 35 % seuranta-ajan kuluessa, ja vain 10 % vahingoittumattomista pinnoista. Vastaavasti pysyvissä hampaissa korjattiin 15 % preparointivaurioituneista ja 6 % vahingoittumattomista pinnoista.

Preparoinnin aikana käytetty mekaaninen suoja approksimaalivälissä vähentää todennäköisesti iatrogeenisten vaurioiden riskiä ja siten myös korjaavan hoidon tarvetta.

Kuva 11. Mekaaninen suoja approksimaalisesti pienentää viereisen hampaan iatrogeenisen vaurion riskiä.

Kirjallisuutta

1. Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjör I, Noack MJ. Minimally Invasive Dentistry–concepts and techniques in cariology. Oral Health Prev Dent. 2003;1: 59–72.
2. Brunthaler A, König F, Lucas T, Sperr W, Schedle A. Longevity of direct resin composite restorations in posterior teeth. Clin Oral Investig. 2003; 7: 63–70.
3. Van Nieuwenhuysen JP, D'Hoore W, Carvalho J, Qvist V. Long-term evaluation of extensive restorations in permanent teeth. J Dent. 2003; 31: 395–405.
4. da Rosa Rodolpho PA, Cenci MS, Donassollo TA, Loguércio AD, Demarco FF. A clinical evaluation of posterior composite restorations: 17-year findings. J Dent 2006; 34:427–35.
5. Manhart J, García-Godoy F, Hickel R. Direct posterior restorations: clinical results and new developments. Dent Clin North Am 2002; 46: 303–39.
6. Massler M. Pulpal reactions to dental caries. Int Dent J 1967; 17: 441–60.
7. Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000; 188: 476–82.
8. Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34: 144–50.
9. Celiberti P, Francescut P, Lussi A. Performance of four dentine excavation methods in deciduous teeth. Caries Res 2006; 40: 117–23.
10. Marquezan M, Faraco Junior IM, Feldens CA, Tovo MF, Ottoni AB. Evaluation of the methodologies used in clinical trials and effectiveness of chemo-mechanical caries removal with Carisolv. Braz Oral Res 2006; 20: 364–71.
11. Paolinelis G, Watson TF, Banerjee A. Microhardness as a predictor of sound and carious dentine removal using alumina air abrasion. Caries Res 2006; 40: 292–5.
12. SBU. Laser vid avlägsnande av karies. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU Alert-rapport nr 2009-03.
13. Kidd EA. Clinical threshold for carious tissue removal. Dent Clin North Am 2010; 54: 541–9.
14. Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentine junction: a clinical and microbiological study. Br Dent J 1996; 180: 287–91.
15. Anderson MH, Loesche WJ, Charbeneau GT. Bacteriologic study of a basic fuchsin caries-disclosing dye. J Prosthet Dent 1985; 54: 51–5.
16. Boston DW, Graver HT. Histological study of an acid red caries-disclosing dye. Oper Dent 1989; 14: 186–92.
17. Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. The use of a caries detector dye during cavity preparation: a microbiological assessment. Br Dent J 1993; 174: 245–8.
18. Pugach MK, Strother J, Darling CL, Fried D, Gansky SA, Marshall SJ, et al. Dentin caries zones: mineral, structure, and properties. J Dent Res 2009; 88: 71–6.
19. Lennon AM, Attin T, Buchalla W. Quantity of remaining bacteria and cavity size after excavation with FACE, caries detector dye and conventional excavation in vitro. Oper Dent 2007; 32: 236–41.
20. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977; 8: 36–40.
21. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996; 12: 192–6.
22. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290–7.
23. SBU. Rotfyllning – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 203.
24. Sawusch RH. Direct and indirect pulp capping with two new products. J Am Dent Assoc 1982; 104: 459–62.
25. Fitzgerald M, Heys RJ. A clinical and histological evaluation of conservative pulpal therapy in human teeth. Oper Dent. 1991; 16:101–12.
26. Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Pediatr Dent 2002; 24: 241–8.
27. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res 2007; 41: 493–6.
28. Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD003808.
29. Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R. Buonocore Memorial Lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004; 29: 481–508.
30. Bader JD, Martin JA, Shugars DA. Incidence rates for complete cusp fracture. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 346–53.
31. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont 2002; 15: 559–63.
32. Griffith AA. The phenomena of rupture and flow in solids. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Series A. 1920; 221: 163–98.
33. Geurtsen W, García-Godoy F. Bonded restorations for the prevention and treatment of the cracked-tooth syndrome. Am J Dent 1999; 12: 266–70.
34. Bader JD, Shugars DA, Martin JA. Risk indicators for posterior tooth fracture. J Am Dent Assoc 2004;135: 883–92.
35. Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 1: aetiology and diagnosis. Br Dent J 2010; 208: 459–63.
36. Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options for the management of cracked tooth syndrome. Br Dent J 2010; 208: 503–14.
37. Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007; 35: 761–7.
38. Signore A, Benedicenti S, Covani U, Ravera G. A 4- to 6-year retrospective clinical study of cracked teeth restored with bonded indirect resin composite onlays. Int J Prosthodont 2007; 20: 609–16.
39. Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM. Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod 2008; 34: 808–11.
40. Fonseca RB, Fernandes-Neto AJ, Correr-Sobrinho L, Soares CJ. The influence of cavity preparation design on fracture strength and mode of fracture of laboratory-processed composite resin restorations. J Prosthet Dent 2007; 98: 277–84.
41. van Dijken JW, Sunnegårdh-Grönberg K, Lindberg A. Clinical long-term retention of etch-and-rinse and self-etch adhesive systems in non-carious cervical lesions. A 13 years evaluation. Dent Mater 2007; 23: 1101–7.
42. Hunter AR, Treasure ET, Hunter AJ. Increases in cavity volume associated with the removal of class 2 amalgam and composite restorations. Oper Dent 1995; 20: 2–6.
43. Krejci I, Lieber CM, Lutz F. Time required to remove totally bonded tooth-colored posterior restorations and related tooth substance loss. Dent Mater 1995; 11: 34–40.
44. Sharif MO, Catleugh M, Merry A, Tickle M, Dunne SM, Brunton P et al. Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2: CD005971.
45. Gordan VV, Garvan CW, Blaser PK, Mondragon E, Mjör IA. A long-term evaluation of alternative treatments to replacement of resin-based composite restorations: results of a seven-year study. J Am Dent Assoc 2009; 140:1476–84.
46. Moncada G, Martin J, Fernandez E, Hempel MC, Mjor IA, Gordan VV. Sealing, refurbishment and repair of Class I and Class II defective restorations: a three-year clinical trial. J Am Dent Assoc 2009; 140: 425–32.
47. Qvist V, Johannessen L, Bruun M. Progression of approximal caries in relation to iatrogenic preparation damage. J Dent Res. 1992; 71: 1370–3.
48. Lussi A, Gygax M. Iatrogenic damage to adjacent teeth during classical approximal box preparation. J Dent 1998; 26: 435–41.
49. Lenters M, van Amerongen WE, Mandari GJ. Iatrogenic damage to the adjacent surfaces of primary molars, in three different ways of cavity preparation. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7: 6–10.