Suomen Hammaslääkärilehti

Hampaat koko elämän ajaksi

Suomen Hammaslääkärilehti
2011;15(3):34-38
Gunhild Vesterhus Strand

Läpikäynyt vertaisarvioinnin.

Tulevaisuuden ikäihmisillä on erilaisia tarpeita ja vaatimuksia kuin nykyisellä sukupolvella. Heillä on korkeampi koulutus, he ovat varakkaampia, heillä on erilaiset tavat ja he vaativat parasta mahdollista hoitoa. Yhä useampien saavuttamiin lisävuosiin vaaditaan laatua – huonosti istuvat proteesit eivät enää ole vaihtoehto. Terveyspolitiikan tavoitteena on antaa ihmisille mahdollisuus säilyttää omat hampaat koko elämänsä ajan «Socialdepartementet. Bättre tandvårdsstöd för äldre. Stockholm: 2002. Proposition 2001/02:51.»1 «Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven Lov nr. 546 af 24/6-2005.»2 «Statens helsetilsyn. Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid. Oslo: 1999; IK-2659.»3 «Widström E, Eaton KA. Oral healthcare systems in the extended European Union. Oral Health Prev Dent 2004; 2: 155–94.»4. Miksi hampaat eivät pysy kunnossa, ja millaisia hammasterveydellisiä haasteita vanhukset kohtaavat? Tässä artikkelissa käsitellään ikäihmisten hammassairauksien diagnostiikkaa ja hoitoa sekä kuvataan ikääntyneiden hammashoidon yleisiä periaatteita.

Kliiniset kokemukset osoittavat, että juurikaries ja toistuvien kudosta tuhoavien restaurointien seurauksena syntyvät murtumat ovat yleisiä iäkkäillä ihmisillä. Parodontiitti on ongelma, mutta se alkaa jo nuorella iällä, jolloin se myös pitäisi hoitaa. Ikäihmisten parodontaalisairaus ei ajallisesti muodosta potentiaalista uhkaa hampaistolle.

Meillä on riittävästi tietoa hampaiston ylläpitämisestä terveenä ja hyvin toimivana. On epäeettistä jättää ihminen oman onnensa nojaan siinä elämän vaiheessa, jolloin hammassairauden riski on suurimmillaan ja oma toimintakyky alentunut. Pitäisi olla itsestään selvää, että elämän loppuvaiheessa yritetään estää suun heikentyneestä kunnosta aiheutuvia lisärasituksia. Näin elämän loppuun saadaan enemmän arvokkuutta.

Juurikaries

Juurikaries näkyy kliinisesti pehmeäpintaisena, etenevänä vauriona juuren pinnalla, johon liittyy parodontaalinen kiinnityskato «Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. The problem of root caries. I. Literature review and clinical description. J Am Dent Assoc 1973; 86: 137–44.»5. Esiintyvyys on lisääntymään päin muun muassa siksi, että yhä useammalla aikuisella on omat hampaat «Samson H, Strand GV, Haugejorden O. Change in oral health status among the institutionalized Norwegian elderly over a period of 16 years. Acta Odontol Scand 2008; 66: 368–73.»6. On loogista, että juurikariesta esiintyy useimmiten ikäihmisillä: juuri tässä ryhmässä nähdään tavallisimmin paljaita juuripintoja ikenien vetäytymisen, parodontiitin tai parodontaalisen hoidon seurauksena. Juurisementti on usein hävinnyt monen vuoden uutteran hampaiden harjauksen tai hammashoidon seurauksena. Leesiot ovat huomattavassa määrin dentiinissä. Juuren dentiini sisältää vähemmän mineraaleja kuin kiille ja kestää siten heikommin biofilmin bakteerien happohyökkäykset. Kriittinen raja-arvo on tämän vuoksi korkeampi (pH 6,2) kuin kiilteellä (pH 5,7). Jotta happohyökkäys olisi mahdollinen, juuren pinta tarvitsee vain kolmasosan kiilteen tarvitsemasta happomäärästä. Tyypillinen esimerkki on kookas hammassilta, joka napsahtaa poikki yhden tai useamman pilarin osalta juurikarieksen takia.

Juurikarieksen kehittymisen riski nousee iän myötä «Fure S, Zickert I. Prevalence of root surface caries in 55-, 65- and 75- year-old Swedish individuals. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 100–5.»7. Tämä liittyy lääkkeiden lisääntyneeseen käyttöön, jolla on usein syljeneritystä heikentävä vaikutus, suun motorisiin ongelmiin, jolloin sokeri säilyy suussa pitempään sekä sairauden aiheuttamaan alentuneeseen toimintakykyyn. Toinen merkittävä tekijä on se, että hampaiden juurten pinnat ovat vähemmän pulleita kuin kruunuosat. Tämä tarkoittaa, että kielen, huulten ja posken puhdistusvaikutus on heikompi paljailla juuripinnoilla.

Poikkileikkaustutkimukset ovat osoittaneet, että juurikarieksen esiintyvyys on yleisempää ylä- kuin alaleuassa, etenkin etuhampaissa, kulmahampaissa ja premolaareissa «Katz RV, Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Caries Res 1982; 16: 265–71.»8. Luultavasti tämä liittyy syljenerityksen ja sokerin vaikutusajan eroihin. Juurikarieksen riski approksimaalipinnoilla on suurempi kuin bukkaali- ja linguaalipinnoilla. Tavallisimmat esiintymispaikat ovat paikkojen reunat ja kruunurajat, ienrajat ja kiille-sementtiraja. Subgingivaaliset kariesvauriot (noin 10–20 %) ovat erityisen hankalasti hoidettavissa «Locker D, Slade GD, Leake JL. Prevalence of and factors associated with root decay in older adults in Canada. J Dent Res 1989; 68: 768–72.»9 «Stamm JW, Banting DW, Imrey PB. Adult root caries survey of two similar communities with contrasting natural water fluoride levels. J Am Dent Assoc 1990; 120: 143–9.»10.

Diagnostiikka

Juurikarieksen varhaisvaiheet ilmenevät usein yhtenä tai useampana hyvin rajautuneina, värjäytyneinä alueina kiille-sementtirajalla. Itse asiassa juuripintojen kariesvauriot ilmenevät useammin värjäytyneinä alueina pienemmillä tai isommilla alueilla kuin näkyvinä kaviteetteina. Juurikariesleesioilla on taipumus levitä lateraalisesti ja sulautua viereisiin leesioihin niin, että karies lopulta ympäröi hampaan. Leesio jatkuu harvoin apikaalisuuntaan ikenen vetäytymisen tahdissa. Sen sijaan kehittyy uusia, erillisiä leesioita paljastuneelle pinnalle. Hyvä kliininen tutkimus edellyttää puhtaat ja kuivatut hampaanpinnat sekä hyvän valaistuksen. Röntgenkuvat ovat hyvä apu epäiltäessä approksimaalikariesta. Aktiiviset juurikariesleesiot ovat usein kellertäviä tai vaaleanruskeita ja plakin peittämiä. Varovasti sondilla kokeiltaessa pinta tuntuu pehmeältä. Hitaasti etenevissä leesioissa pinta muuttuu usein ruskehtavaksi ja tuntuma nahkamaiseksi. Pysähtynyt juurikaries on klassisessa muodossaan tummanruskea, lähes mustaksi värjäytynyt, ja pinta voi poikkeuksellisesti olla plakin peittämä. Juurikariesleesiot, jotka ovat olleet inaktiivisia pidemmän aikaa, voivat olla täysin sileitä ja peilikirkkaita, ja värjäytyminen on ainoa merkki aikaisemmasta kariesaktiivisuudesta. Kuitenkin pinnan tuntuma on väriä tärkeämpi oire aktiviteettia arvioitaessa «Leake JL. Clinical decision making for caries management in root caries. Julkaisussa: NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and management of Dental Caries Throughout Life. March 2001.»11.

Hoitosuunnitelman on perustuttava täydelliseen kariesdiagnoosiin. Se sisältää arvion niin prosessin aktiivisuudesta kuin vaurion laajuudesta ja sijainnistakin. On tärkeää huomata, että diagnoosilla "karies" on kaksitahoinen sisältö: kariesprosessi, joka on itse sairaus ja kariesvaurio, joka on sairauden näkyvä seuraus. Kariesvaurioiden laajuuden tutkiminen on suhteellisen helppoa – aika lailla vaikeampaa on sairauden arviointi eli kariesprosessin aktiivisuuden arviointi. Mitään tyydyttävää, välitöntä keinoa karieksen aktiivisuuden arvioimiseen ei ole olemassa. Olemmekin riippuvaisia havainnoista, jotka välillisesti kertovat jotain aktiivisuudesta eli sairauden intensiteetistä. Viitteitä siitä saadaan tutkimalla karieksen kliinistä kuvaa, kuten uusien kavitaatioiden määrää sekä aikaisemmin todettujen leesioiden etenemistä edelliseen tarkastukseen verrattuna. Samoin leesion sijainti ja ulkonäkö antavat tietoa sairauden aggressiivisuudesta. Hoidon tavoitteella on aina kaksi puolta: toisaalta pitää kariesprosessi yleisesti kurissa, toisaalta pysäyttää karieksen eteneminen yksittäisessä leesiossa. Siksi myös hoito on usein kaksiosaista. Spesifeillä hoitotoimenpiteillä pyritään kyseessä olevan leesion hoitamiseen. Ennaltaehkäisevän hoidon tavoitteena taas on ehkäistä uusien leesioiden kehittyminen tai niiden eteneminen «Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res 2004; 38: 192–8.»12. Ennen hoidon aloittamista on arvioitava potilaan kariesriski. Fluorin käytön, bakteerikannan, sylkitekijöiden ja fermentoituvien hiilihydraattien käytön arvioinnin avulla voidaan pitkälti laatia potilaan riskiprofiili «Karies-diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2007.»13 «Fure S. Karies hos äldre. Tandläkartidningen. 2001; 93: 42–50.»14. Myös muut tekijät vaikuttavat riskiin, esim. osaproteesien käyttö, tieto, taloudellinen tilanne, asenne, käyttäytyminen, sosiaalinen asema, terveys, biologia ja perintötekijät. Ikäihmiset kuuluvat potentiaalisesti korkean riskin ryhmään (kuva «»1).

Kuva 1. 75-vuotiaan miehen hammasterveys on romahtanut 15 kuukauden kuluessa.

Taulukossa on lueteltu siihen liittyneitä tekijöitä.

SairausLääkeSosiaalinen tilanne
Parkinsonin tautiSinemet® (levodopa-karbidopa)Asuu yksin
"Alkoholisti"Nexium® (esomepratsoli)Syö vähän tai väärin
MasennusSarotex® (amitriptyliini)Vähän sosiaalisia kontakteja
Krooninen obstruktiivinen keuhkosairausVentolin® (salbutamoli)Polttaa paljon
PalleatyräZantac® (ranitidiini)Uniongelmia, refluksi

Juurikarieksen noninvasiivinen hoito

Hoidon kannalta on tärkeää erottaa toisistaan aktiivinen ja inaktiivinen juurikaries. Inaktiivisia leesioita ei tarvitse hoitaa. Aktiiviset juurikariesleesiot voivat pysähtyä, remineralisoitua ja inaktivoitua, jos olosuhteet saadaan otollisiksi «Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986; 94: 281–4.»15. Tämä onnistuu paremmin bukkaali- kuin approksimaalipinnoilla. Juuripinnoilla prosessin voi tietyin edellytyksin pysäyttää, myös silloin, kun kliininen kavitaatio on muodostunut. Pintadefektin tai kavitoitumisen ei näin ollen pidä automaattisesti johtaa paikkaushoitoon. Jos voidaan välttää hampaan preparointi, vältetään samalla hampaan heikentäminen – ei ole olemassa paikkausmateriaalia, joka kervikaalialueella vahvistaa hammasta.

Noninvasiivisen hoidon tarkoituksena on saada aktiivinen juurikaries stabiiliin vaiheeseen. Paremman suuhygienian ja farmakologisten apuvälineiden avulla saadaan eteneminen useimmiten pysäytettyä. Nämä voivat perustua omatoimisuuteen (mutta riippuvat yhteistyökyvystä) tai ne voidaan toteuttaa ammattilaisten avulla (eli kalliisti). Remineralisoivien aineiden, esim. natriumfluoridin «Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010; 89:1086–90.»16, hopeadiamiinifluoridin «Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010; 89:1086–90.»16, tinafluoridin «Nemes J, Bánóczy J, Wierzbicka M, Rost M. Clinical study on the effect of amine fluoride/stannous fluoride on exposed root surfaces. J Clin Dent 1992; 3: 51–3.»17 tai fluorilakan «Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008; 25: 67–75.»18 kliinisellä applikoinnilla on osoitettu olevan juurikarieksen aktiivisuutta vähentävä tai pysäyttävä vaikutus. Myös mikrobiologisia menetelmiä voidaan käyttää, kuten klooriheksidiiniä (huuhtelu, geeli tai lakka) tai otsonikaasua mutans-streptokokkien määrän vähentämiseksi «Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008; 25: 67–75.»18 «Holmes J. Clinical reversal of root caries using ozone, double-blind, randomised, controlled 18-month trial. Gerodontology 2003; 20: 106–14.»19. Mikrobiologisia toimenpiteitä käytetään mieluiten yhdessä remineralisoivien toimenpiteiden kanssa.

Toinen noninvasiivinen hoitomuoto on poistaa leesion pehmeä infektoitunut pinta (esim. kevyellä hohkakiviharjauksella), jonka jälkeen laitetaan ohut kerros valokovetettavaa lasi-ionomeerieristysainetta «Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent 2006; 34: 608–13»20. Se vapauttaa fluoria, ja sillä voi mahdollisesti olla parempi pitkäaikaisteho kuin Duraphatilla®, koska se kiinnittyy paremmin hampaaseen. Jotkut suosittelevat dentiinin sidosaineita juuripinnan kyllästämiseen ja pinnoitukseen leesion pysäyttämiseksi ilman varsinaista restaurointia «Swift EJ, Hammel SA, Perdigao J, Wefel JS. Prevention of root surface caries using a dental adhesive. J Am Dent Assoc 1994; 125: 571–6.»21. Näitä menetelmiä on tutkittu vain suppeissa kliinisissä tutkimuksissa.

Juurikarieksen invasiivinen hoito (paikkaushoito)

Juurikarieksen korjaava hoito on teknisesti varsin vaikeaa kosteuden hallintaan, erityisesti approksimaalipinnoille pääsyn ja hammasta ympäröivän täytteen muotoiluun liittyvien vaikeuksien takia. Amalgaami on esteettisesti epätyydyttävä, ja joissakin maissa sen käyttö on kielletty. Mutta koska amalgaami jossain määrin sietää kosteutta ja se kiillottuu helposti, voidaan sen käyttöä toisinaan pitää suositeltavana vaihtoehtona. Yhdistelmämuovi on siistin näköistä ja vaatii vain vähän terveen hammaskudoksen preparointia. Kun käytetään happoetsaus- ja sidostustekniikkaa oletetaan täytteistä tulevan tiiviitä. Tiiviyttä voi kuitenkin olla vaikea saavuttaa, koska materiaalit supistuvat kovetettaessa. Juurikariesvaurioita paikattaessa muovitäytteiden koronaaliosa kiinnittyy yleensä kiilteeseen, kun taas kervikaaliosa rajautuu dentiiniin. Kovettumiskutistumisen voima voi vetää muovitäytteen irti kiinnityksen heikommasta puolesta, joka on usein ikenenpuoleinen reuna. Yhdistelmämuovin saumavuototaipumuksen vuoksi sitä tulisi käyttää vain silloin, kun esteettiset vaatimukset ovat suuret. Kervikaalialueella on syytä suosia mikrofillerimateriaaleja, koska ne on helppo kiillottaa ja ne ovat suhteellisen elastisia.

Lasi-ionomeerisementit vaativat vähän preparointia, ja ne vapauttavat fluoria, mutta niiden taivutuslujuus on alhainen, ja ne kestävät huonosti kulutusta. Ne ovat suhteellisen nopeasti liukenevia ja krakeloituvat usein henkilöillä, joilla on kuiva suu. Valokovetteinen lasi-ionomeerisementti on alkuperäisen kemialliskovetteisen lasi-ionomeerisementin ja muovikomponentin yhdistelmä. Nämä materiaalit ovat vahvempia kuin perinteiset lasi-ionomeerisementit, niillä on lähes yhtä hyvä kyky vapauttaa fluoria ja ne kestävät paremmin kuivaa ympäristöä. Kariesaktiivisilla vanhuksilla lasi-ionomeerituotteet ovat usein paras vaihtoehto «McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. A clinical comparison of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostomic head»22. Molempien vaihtoehtojen tulisi olla käytettävissä. Muovi-lasi-ionomeerit edellyttävät hyvää kosteuden hallintaa, mutta ne voidaan viimeistellä välittömästi. Kemialliskovetteista materiaalia tulisi käyttää silloin, kun valo ei pääse läpi, esim. kruunun reunojen alla. Materiaalit soveltuvat mainiosti pienten, rajautuneiden sekundaarikariesten korjaamiseen, esim. kruunujen alla. Silloin voidaan usein poistaa osa kruunun reunasta (metalli ja/tai keraaminen) yleiskuvan saamiseksi, vaikka se heikentääkin kruunun kiinnitystä. Jos karies on levinnyt laajemmalle alueelle kruunun alle, kruunu on mahdollisesti poistettava, karies ekskavoitava ja kruunu sementoitava uudelleen lasi-ionomeerisementillä – joko paikkausaineella tai kiinnityssementillä. Onnistuakseen tämä edellyttää, että hammasta on riittävästi jäljellä, jotta kruunu on stabiili yhteen purtaessa.

Jos kaviteettiin pääsy ja sen kuivana pitäminen tuottaa ongelmia, voi sinkkioksidi-eugenoli-sementti olla ainoa vaihtoehtoinen paikkausmateriaali. Kovahkoksi sekoitettuna tämä aine on suhteellisen helppo viedä kaviteettiin, eikä se ole erityisen herkkää kosteudelle. Tämän väliaikaisen paikkausmateriaalin käyttäminen esimerkiksi kruunun reunojen alla voi joissakin tapauksissa olla ainoa vaihtoehto hampaan poistamiselle.

Hammasfraktuura

Hammasfraktuura on usein seurausta aiemmasta hoidosta «Elderton RJ. Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Adv Dent Res 1990; 4: 4–9.»23. Vanhat "ennaltaehkäisevät täytteet (extension for prevention)" tekevät linguaali- ja bukkaalikuspeista haavoittuvia. Lisäksi vuosien ajan jatkunut abraasio, attritio ja eroosio tekee tehtävänsä. Fraktuuran ehkäisemiseksi premolaarien ja molaarien kuspien katkaisu ja kattaminen paikka-aineella on usein perusteltua. Etsaustekniikkaa käytettäessä on muistettava, että vanha hammas sisältää suhteellisesti vähemmän kollageenia, ja että etsausaika on näin ollen mukautettava.

Yhdistelmämuovi on yleisin murtuneen kuspin korvausmateriaali. Tämä saattaa vaatia lisäretentiota etsaamalla aikaansaadun mikromekaanisen kiinnityksen lisäksi. Iso osa hampaasta voidaan todellakin rakentaa uudelleen yhdistelmämuovista. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että näin voidaan tehdä silloinkin, kun jäljellä on vain yksi kuspi «Deliperi S, Bardwell DN. Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 256–65.»24. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää lasi-ionomeerisementtiä, esimerkiksi jos hampaalla ei ole vastapurijaa, ja hammas halutaan säilyttää myöhempää proteesin käyttöä silmällä pitäen. Esivalmistettu kruunu voidaan sementoida lasi-ionomeerisementillä tai muovisementillä, mutta niiden istuvuus reuna-alueilla on usein huono ja sekundaarikarieksen riski kasvaa. Jos matriiseja ei ole mahdollista käyttää, voidaan turvautua hätäratkaisuun. Ientaskuun laitetaan lanka kuivausta varten. Alumiinikruunun sisäpuoli voidellaan eristeellä, esimerkiksi vaseliinilla. Kruunu täytetään kemiallisesti kovettuvalla lasi-ionomeerisementillä ja asetetaan preparoinnin päälle. Usean minuutin kovettumisajan jälkeen alumiinikuori poistetaan ja täytteen reunat tasoitetaan.

Jos liian vähäisen hammasmateriaalin vuoksi tarvitaan juurikanavasta retentiota täytteen tai kruunun valmistuksen yhteydessä, voi tulla ongelmia. Alkuperäinen pulpaontelo ahtautuu vuosien mittaan, ja juuriperforaation riski on suuri erityisesti hampaissa, joissa on mesiaalisia ja/tai distaalisia konkaviteetteja. Kofferdam-kumia on usein mahdotonta asettaa paikoilleen heikentyneen leuan motoriikan ja klammerien aiheuttaman hammasfraktuurariskin takia. Restauroitaessa juurihoidettuja hampaita, joissa ei juurikaan ole hampaan kruunua jäljellä ja joiden juurikanavat ovat ahtaat, voidaan hätäratkaisuna käyttää hiilikuituista juurikanavanastaa. Se sidostetaan juurikanavan ylimpään osaan. Tämän päälle voidaan sementoida esivalmistettu kruunu kemiallisesti tai kaksoiskovettuvalla muovisementillä tai rakentaa yhdistelmämuovikruunu nastan ympärille vapaalla kädellä tavallisella paikkamateriaalilla. Näin koko konstruktio voidaan toteuttaa järkevästi yhdellä ja samalla hoitokerralla. Sidostettaessa nasta juurikanavaan tällä tavalla voidaan hyödyntää sekä lyhyet ja ohuet juuret että juuret, joilla on leveät juurikanavat.

Perinteinen kruunuhoito on hyvä hoitomuoto, erityisesti kun hampaat ovat kuluneet. Jos kariesriski on korkea, voi olla tarpeen sijoittaa kruunun reuna ientaskuun. Kruunun muotoilu on olennaista. Kervikaalinen ylimäärä on yksi yleisimmistä syistä plakkiretentioon ja sen myötä sekundaari-/juurikariekseen. Näin tapahtuu, jos käytetään tasaisen tai liian matalan olkapäähionnan kanssa kervikaalisesti ulottuvaa fasadimateriaalia. Leveä kervikaalinen metallireuna on hygienian kannalta paras vaihtoehto.

Ikäihmisten hoidon eettiset ja moraaliset näkökohdat

Hyvä lääkäri näkee iäkkään potilaan kokonaisuutena, johon yhdistyvät hammaslääketieteelliset, somaattiset, psyykkiset, sosiaaliset, kulttuuriset ja taloudellisetkin tekijät. Hoitoon liittyy useita kysymyksiä «Størksen K. Når standardløsninger ikke finnes. Nor Tannlegeforen Tidende 2001; 111: 142–9.»25: onko hoidosta hyötyä potilaalle? Mitä mieltä potilas on ongelmasta? Miten sitä voi hallita? Kestääkö potilas hoidon fyysisesti ja henkisesti? Sujuuko yhteistyö? Jaksaako potilas useita hoitokertoja – miten on kuljetuksen ja mahdollisten saattajien laita? Saadaanko valmis hoito kestämään? Voidaanko valittua ratkaisua muuttaa, jos tilanne sitä vaatii? Entä millaisia ovat kustannukset suhteessa hoidon pysyvyyteen ja potilaan elämän perspektiiviin? Eri potilaiden samaan hammaslääketieteelliseen tilanteeseen saama hoito voi siis vaihdella täydellisestä hoitamattomuudesta hyvin mittavaan hoitoon. Sairaalla 80-vuotiaalla henkilöllä, jolla on vajaa hampaisto, voivat väliaikaiset paikat tai tilapäiset pohjaukset olla hyvää hoitoa. Terveen, mutta dementoituvan 80-vuotiaan henkilön vastaava hampaisto, voi vaatia nopeaa hoitoa, johon kuuluu omien hampaiden poistot ja implanttihoito (taulukot «Gerodontologisen hoitosuunnitelman asteikko.»2 «Käytännön neuvoja ikäihmisten hoitoon.»3).

Tässä ikäryhmässä on suuri sekä ali- että ylihoidon vaara. Käsite "asianmukainen hoito" on keskeinen lainsäädännössä. On kuitenkin vaikea sanoa konkreettisesti, mikä on asianmukaista hoitoa ja mikä ei ole. Yksi tapa kiertää tämä ongelma on sopia yleisistä hammasterveystavoitteista, esimerkiksi: potilaalla ei tule olla kipua, haittaa tai vakavia häiriöitä suussa, hänen tulee kyetä kommunikoimaan ja olemaan sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ilman hampaista johtuvia ongelmia ja hänellä on oltava riittävä purentatoiminta «Strand GV. Tilpasset behandling. ODONTOLOGI 2003:179–88. København: Munksgaard forlag.»26.

Käsitettä kompromissihoito on vältettävä. Se voi viestiä, että potilas saa huonompaa hoitoa sen takia, että hän on vanha. Tämä ei pidä paikkaansa. Mukautettu hoito on parempi ilmaus. Tämän hoidon ei tarvitse olla vähempiarvoista. Yksinkertainen, osittain pysyvä tai väliaikainen ratkaisu on usein riittävä. Käytännössä hoidossa on usein kyse toivottomien hampaiden poistoista, puolustuslinjojen luomisesta ja suuremman tuhon torjumisesta. Tarkoituksena on säilyttää potilaan hammasterveys mahdollisimman korkealla tasolla potilaan terveydentilan sallimissa rajoissa. Yleinen diagnoosi ohjaa siis paljolti hammashoidon valintoja.

Ennen kaikkea pitäisi pyrkiä välttämään hampaattomuutta. Iän myötä voi oppimiskyky olla heikko, kun pitäisi oppia käyttämään proteeseja, minkä vuoksi se ei onnistukaan. Kaikkia hampaita ei pidä korvata. Kymmenen vastapurijaparia katsotaan riittäväksi hyvälle purennalle «Witter DJ, van Palenstein Helderman WH, Creugers NH, Käyser AF. The shortened dental arch concept and its implications for oral health care. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 249–58.»27. Muovisementillä kiinnitetty kuitulujitteinen komposiittisilta voi tulla kysymykseen väliaikaisena esteettisenä ratkaisuna, jos sen suunniteltu sijainti mahdollistaa hyvän retention ja aspiraatioriski on pieni «Birkeland JM. Kronefraktur etter abrasjonsskader – etiologi og terapialternativ. Nor Tannlegeforen Tidende 2008; 118: 438–42.»28. Yksi hammas voi merkitä paljon yksilön kokonaisvaltaiselle suun toiminnalle. Ehkä kyseessä oli juuri se poistettu hammas, joka tuki hyvää proteesia niin, että proteesia ei sen jälkeen enää voinut käyttää. Tai se oli juuri se hammas, joka piti purentakorkeutta yllä.

On tärkeää, että säännöllinen yhteydenpito hammashoitohenkilöstöön ei pääty iän ja liikuntarajoitusten myötä. Varhainen diagnoosi, karieksen riskin arviointi ja asianmukaisen hoidon suunnittelu tuo taloudellista hyötyä niin ikäihmisten kohdalla kuin muissakin ikäryhmissä. Koska lähes kaikki hammashoito vaikeutuu iän myötä, varhaisesta puuttumisesta on paljon hyötyä. Jos on mahdollisuus valita, on aina valittava ratkaisu, joka hygieenisestä näkökulmasta katsoen tarjoaa parhaan mahdollisuuden säilyttää saavutetut hoitotulokset.

Mutta ennen kaikkea: meillä ei ole varaa tinkiä ikäihmisten ennaltaehkäisevästä hoidosta – koska silloin löydämme edestämme kalliit ja rasittavat hätäratkaisut «Oral health: Prevention is key (editorial). Lancet. 2009; 373: 1.»29. On korkea aika siirtää painopiste käsitteestä "cure" käsitteeseen "care"!

Taulukko 2. Gerodontologisen hoitosuunnitelman asteikko.
HoitosuunnitelmaTasoTavoiteOminaispiirteetTulos
OptimaalinenKorkeaParantaminenSuuret odotukset
Hyvä viestintä
Riittävä oraalinen/ lääketieteellinen tutkimus		Optimaalinen estetiikka ja purentatoiminta
Terveet limakalvot
HyväksyttäväKohtuullinenSäilyttäminenRajoittavat terveystekijät
Arviointi kustannus/hyöty
Kyky itsenäiseen seurantaan		Hyvä purentatoiminta
Terveet limakalvot
MukautettuVähemmän
hyvä		ViivästyttäminenHeikentynyt terveys
Arviointi kustannus/hyöty
Perheen halu/kyky auttaa.		Tyydyttävä purentatoiminta
Rajoittunut haitta ja/tai infektio
PalliatiivinenAlhainenLievittäminenVaikeasti rajoittavia terveystekijöitä
Yhteistyö vaikeaa		Vähemmän kipua ja/tai rajoittunut vakava infektio
Taulukko 3. Käytännön neuvoja ikäihmisten hoitoon.
Käytännön neuvoja ikäihmisten hoitoon:
Varaa sellainen aika, joka sopii ikäihmiselle parhaiten.
Vältä maskia. Monet kuulevat huonosti ja lukevat huulilta.
Kirjoita kaikki tiedot suurilla ja selkeillä kirjaimilla.
Pidä oma pääsi samalla tasolla kuin potilaan pää keskustelun aikana, katsekontakti.
Puhu hitaasti ja selvästi.
Toista viesti useaan kertaan ja yritä yksinkertaistaa sitä.
Ymmärrä viestintäprosessit (aktiivinen kuuntelu, peilaus, Marte Meo).
Puhu suoraan potilaalle. Se, että potilas liikkuu vaikeasti tai hänen on vaikea puhua, ei merkitse sitä, että hän on lapsi eikä häntä pidä kohdella sellaisena.
Käytä apuvälineitä helpottamaan oloa tuolissa, esimerkiksi tukityynyjä ja pillejä tai sylkyastiaa, jos potilas haluaa huuhdella suun.
Ole varovainen paikkaushoidon yhteydessä ja jäljennösten otossa alentuneen nielemisrefleksin takia.
Työskentele tehokkaasti, jotta iäkäs potilas ei rasitu liikaa.
Työskentele strategisesti – potilas ei voi aina tulla takaisin, "jos tila pahenee."
Ota mukaan läheiset, mikäli ilmenee ongelmia suostumuksen kanssa.

Teeth for life

An important political objective in healthcare is that the population should be able to retain their natural teeth throughout life. The years of retirement, which are beginning to include increasing numbers of people, should be quality years. Removable prostheses are, in many cases, a poor and unacceptable option. This article explores the reasons for tooth loss and describes the oral health challenges faced in the retirement years. Early diagnosis of primary root caries lesions is essential because they can be treated using non-invasive techniques. Operative treatment weakens the tooth because no restorative material strengthens it. Among older people, repeated tissue-destructive treatment leads to frequent fractures. Crowns are a viable alternative; but their use is limited by factors such as the patient's state of health, prognosis for the dentition in light of the patient's age, ability and willingness to follow up on treatment, and his/her economic situation. These factors mean that nontraditional solutions may be necessary. Such treatment is justified and legitimate as long as the dentist is working in the best interests of the patient.

Käännös: Juha-Matti Auvinen

Kiitos Endre Vasstrandille, Mihaela Marthinussenille, Marit Molandille ja Bodil Heggølle hyvästä panoksesta.

Kirjallisuutta

  1. Socialdepartementet. Bättre tandvårdsstöd för äldre. Stockholm: 2002. Proposition 2001/02:51.
  2. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven Lov nr. 546 af 24/6-2005.
  3. Statens helsetilsyn. Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid. Oslo: 1999; IK-2659.
  4. Widström E, Eaton KA. Oral healthcare systems in the extended European Union. Oral Health Prev Dent 2004; 2: 155–94.
  5. Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. The problem of root caries. I. Literature review and clinical description. J Am Dent Assoc 1973; 86: 137–44.
  6. Samson H, Strand GV, Haugejorden O. Change in oral health status among the institutionalized Norwegian elderly over a period of 16 years. Acta Odontol Scand 2008; 66: 368–73.
  7. Fure S, Zickert I. Prevalence of root surface caries in 55-, 65- and 75- year-old Swedish individuals. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 100–5.
  8. Katz RV, Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Caries Res 1982; 16: 265–71.
  9. Locker D, Slade GD, Leake JL. Prevalence of and factors associated with root decay in older adults in Canada. J Dent Res 1989; 68: 768–72.
  10. Stamm JW, Banting DW, Imrey PB. Adult root caries survey of two similar communities with contrasting natural water fluoride levels. J Am Dent Assoc 1990; 120: 143–9.
  11. Leake JL. Clinical decision making for caries management in root caries. Julkaisussa: NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and management of Dental Caries Throughout Life. March 2001.
  12. Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res 2004; 38: 192–8.
  13. Karies-diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2007.
  14. Fure S. Karies hos äldre. Tandläkartidningen. 2001; 93: 42–50.
  15. Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986; 94: 281–4.
  16. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010; 89:1086–90.
  17. Nemes J, Bánóczy J, Wierzbicka M, Rost M. Clinical study on the effect of amine fluoride/stannous fluoride on exposed root surfaces. J Clin Dent 1992; 3: 51–3.
  18. Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008; 25: 67–75.
  19. Holmes J. Clinical reversal of root caries using ozone, double-blind, randomised, controlled 18-month trial. Gerodontology 2003; 20: 106–14.
  20. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent 2006; 34: 608–13.
  21. Swift EJ, Hammel SA, Perdigao J, Wefel JS. Prevention of root surface caries using a dental adhesive. J Am Dent Assoc 1994; 125: 571–6.
  22. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. A clinical comparison of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostomic head and neck radiation patients. Oper Dent 2002; 27: 430–7.
  23. Elderton RJ. Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Adv Dent Res 1990; 4: 4–9.
  24. Deliperi S, Bardwell DN. Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 256–65.
  25. Størksen K. Når standardløsninger ikke finnes. Nor Tannlegeforen Tidende 2001; 111: 142–9.
  26. Strand GV. Tilpasset behandling. ODONTOLOGI 2003:179–88. København: Munksgaard forlag.
  27. Witter DJ, van Palenstein Helderman WH, Creugers NH, Käyser AF. The shortened dental arch concept and its implications for oral health care. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 249–58.
  28. Birkeland JM. Kronefraktur etter abrasjonsskader – etiologi og terapialternativ. Nor Tannlegeforen Tidende 2008; 118: 438–42.
  29. Oral health: Prevention is key (editorial). Lancet. 2009; 373: 1.
Gunhild Vesterhus Strand, Professor, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Norge, Gunhild.Strand@iko.uib.no