Täytteen tekeminen – Näkökulmia käytännön paikkaushoitoon

Haasteet

Kliinisessä arkipäivässä suurimpia haasteita ovat

• optimaalinen kosteuden hallinta
• tyydyttävän anatomisen muodon saavuttaminen mukaan lukien kontaktipiste viereiseen hampaaseen
• tiiviin hampaan ja yhdistelmämuovin välisen sauman aikaansaaminen. Se on erityisen vaikeaa suurten subgingivaalisesti sijaitsevien approksimaalileesioiden yhteydessä.

Kosteuden hallinta

Sylki-, veri- tai ientaskunestekontaminaatio paikkauksen aikana heikentää sidoslujuutta ja huonontaa täytteen ominaisuuksia, vaikka uudemmat sidosjärjestelmät ovat jossain määrin vähentäneet tätä ongelmaa «Townsend RD, Dunn WJ. The effect of saliva contamination on the microshear bond strength of one-step self-etching adhesive systems to dentin. J Am Dent Assoc 2004; 135: 895–901.»2 «Yoo HM, Oh TS, Pereira PN. Effect of saliva contamination on the microshear bond strength of one-step self-etching adhesive systems to dentin. Oper Dent. 2006; 31: 127–34.»3.

Kosteuden hallinnassa tavanomainen keino on vanurullien tai muiden imukykyisten materiaalien käyttö yhdessä syljenimurin kanssa. Kokeneet kliinikot osaavat käyttää näitä tehokkaasti ja tuntevat vaaran absorboivien materiaalien vettymisestä ja siitä, että ne sen jälkeen valuvat nestettä. Täytteen valmistamisen aikana tarvitaan usein jatkuvaa apua kosteuden hallinnassa. Potilaan kielen pääsy työskentelyalueelle sekä sublinguaalisten sylkirauhasten syljen eritys, yskä ja suun kostea ilma voivat vaikeuttaa työtä. Kirjoittajien mielipide on, että kofferdamin käytöllä saavutetaan paras kosteudenhallinta, näkyvyys työskentelyalueelle, suoja aspirointia tai instrumenttien ja materiaalien nielemistä vastaan, hyvä infektiosuoja ja potilaalle mukavat olosuhteet. Monesti se säästää myös aikaa. Jotta saadaan aikaan interdentaalipapillan peittävä, tiiviisti istuva suoja, on tärkeää tehdä reiät riittävän kauas toisistaan, keskelle kutakin hammasta. Liina kiinnitetään distaaliseen naapurihampaaseen klammerilla ennen preparointia. Siivekkeelliset klammerit saattavat helpottaa liinan asettamista, ja ne antavat hyvän näkyvyyden työskentelyalueelle. Tarvittaessa liina voidaan kiinnittää myös mesiaaliseen naapurihampaaseen klammerilla tai kuminauhalla. Liinan tulee olla paikallaan koko paikkaustoimenpiteen ajan ja osittain viimeistelynkin aikana.

Matriisit

Matriisit ovat ratkaisevia täytteen hyvän muodon aikaansaamiseksi. Oikein sijoitettu ja muotoiltu kontaktipiste (kuva «»1) vähentää reunaharjanteen fraktuuran ja ruuan pakkautumisen vaaraa. Erityisesti yhdistelmämuovitäytteitä varten on tarjolla useita erityyppisiä esimuotoiltuja matriisinauhoja. Ne ovat ohuita, anatomisesti muotoiltuja ja joustavia. Muotoilun aste ratkaisee, miten paljon approksimaalireunaa saadaan rakennettua. Nauhan esimuotoilu mahdollistaa suurenkin app-roksimaalisen laajennuksen, mutta vaikeuttaa nauhan asettamista tiukkaan hammasväliin. Nauhat kiinnitetään kevyesti hammasta vasten, koska tiukka kiristys deformoi matriisinauhan «Loomans BA, Roeters FJ, Opdam NJ, Kuijs RH. The effect of proximal contour on marginal ridge fracture of Class II composite resin restorations. J Dent 2008; 36: 828–32.»4. Perinteiset amalgaamitäytteisiin tarkoitetut matriisinauhat eivät useinkaan sovellu yhdistelmämuovipaikkojen tekemiseen, koska ne eivät mahdollista täytteen hyvää anatomista muotoilua.

Munuaismatriisi ja separointirengas ovat erinomainen lisä, joka voi yksinkertaistaa työtä (kuva «»2). Separointirenkaalla voidaan sekä kiinnittää matriisi että separoida hampaat toisistaan, ja sitä voidaan käyttää kaikentyyppisten matriisien ja matriisinkiristäjien kanssa. Matriisi voidaan painaa renkaalla kontaktiin viereisen hampaan kanssa, jotta saadaan passiivinen, stabiili matriisijärjestelmä. Kiilaa ja rengasta käyttämällä saadaan hyvä separointivaikutus «Saber MH, Loomans BA, El Zohairy A, Dörfer CE, El-Badrawy W. Evaluation of proximal contact tightness of Class II resin composite restorations. Oper Dent 2010; 35: 37–43»5.

Paikkaustoimenpiteen ongelmallisin vaihe on usein matriisin kervikaalireunan tiivis sulku kiiloilla. Pääsääntöisesti kiila asetetaan siltä puolelta, jossa approksimaalinen vaurio on suurin. Jos kaviteetti on laaja ja ulottuu syvälle subgingivaalisesti, voi kiilan asettaminen olla vaikeaa. Silloin kiilan asettaminen viistosti approksimaaliväliin usein ratkaisee ongelman (kuva «»4).

Molaarialueella voidaan toisinaan joutua kiilaamaan viistosti sekä bukkaali- että linguaalipuolelta. Anatomisesti muotoiltuja puukiiloja voidaan muokata kirurgisella veitsellä tai poralla paremman istuvuuden saamiseksi. Kevyesti kostutetut puukiilat ovat helpompia asettaa kuin kuivat, mutta silloin tulee käyttää separointirengasta, jotta separointivaikutus säilyisi «»6.

Pehmeät muovikiilat voivat olla käytännöllisiä suurissa approksimaalitäytteissä, joissa separointirengas voisi deformoida matriisin. Tällöin renkaan jalka voidaan siirtää viereistä hammasta vasten, niin että kiila puristuu tiiviimmin preparointirajaa vasten ja separointivaikutus säilyy (kuva «»3).

Tarkoituksenmukainen matriisijärjestelmän valinta mahdollistaa suurten täytteiden tekemisen suoralla tekniikalla silloin, kun eri syistä ei päädytä proteettiseen kruunutus- tai inlay-hoitoon.

Kuva 1. Täytteen anatominen muoto voidaan saada aikaan muotoiltua matriisia käyttämällä (A). Kontaktipiste on tarkoituksella sijoitettu reunaharjanteen gingivaalipuolelle. Suuri muovimateriaalin määrä tukee kontaktikohtaa vastapurijan voimavaikutuksen kautta. Näin voidaan pienentää reunaharjanteen murtuman riskiä. Suoraa matriisia käytettäessä kontaktipiste saattaa jäädä liian koronaalisesti (B), jolloin reunaharjanteen tuki on vähäinen ja harjanne saattaa murtua. Kontakti saatetaan myös menettää täytettä viimeisteltäessä ja kiillotettaessa.

Kuva 2. Tofflemire-matriisinkiristäjä soveltuu hyvin monentyyppisille matriisinauhoille, ja voi olla vaihtoehto perinteiselle Nyström-kiristimelle. Se ei vaurioita ikeniä yhtä helposti kuin Nyström-kiristäjä.

Kuva 3. Munuaismatriisi ja separointirengas asetettuna premolaarin MO-täytettä varten. Separointirenkaalla ja muovisella interdentaalikiilalla on yhdessä sekä stabiloiva että separoiva vaikutus.

Kuva 4. Approksimaalilaatikon kervikaaliosan koveruus vaikeuttaa matriisin asettamista tiiviisti. Jos viereinenkin hammas on preparoitu, matriisi voidaan kiilata kuvan osoittamalla tavalla.

Kuva 5. Kirjoittajien käyttämiä eri matriisityyppejä. Markkinoilta löytyy suuri määrä tuotteita. Tässä mainitut ovat esimerkkejä. Läpinäkyviä muovimatriiseja pidetään heikosti sopivina II luokan restaurointeihin, koska ne ovat heikosti stabiileja ja yleisesti paksumpia kuin metallimatriisit.

Sidokset

Kliinikon valittavana on useita eri sidosaineita, sekä etsaa ja huuhdo -järjestelmiä että itse-etsaavia sidosaineita (katso sidostamista käsittelevä artikkeli edellisessä lehdessä). Joillekin yhdistelmämuoveille on kehitetty omat sidosaineensa. Tutkimukset osoittavat, että sidoslujuuteen vaikuttaa merkittävästi sekä hammaslääkärin tekniikka että sidosaineen ominaisuudet «Söderholm KJ, Soares F, Argumosa M, Loveland C, Bimstein E, Guelmann M. Shear bond strength of one etch-and-rinse and five self-etching dental adhesives when used by six operators. Acta Odontol Scand »6. Sidostusmenetelmät ovat herkkiä käsittelyteknisille virheille ja käyttöohjeiden noudattaminen on tärkeää hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi.

Täytteen rakentaminen

Kervikaalireuna on täytteen kriittisin alue. Riittävä näkyvyys, sidosaineen oikea käsittely, hyvä täytemateriaalin mukautuminen kaviteetin pohjaan, kosteuden hallinta ja valokovetus ovat haaste hammaslääkärille. Hyvä valaistus ja luuppien käyttö voivat helpottaa työskentelyä ja taata paremman lopputuloksen.

Yhdistelmämuovi (katso materiaaliartikkeli tässä numerossa) tulee viedä kaviteettiin viistoina kerroksina, jotka ovat paksuudeltaan 1–2 mm riittävän kovettumisen varmistamiseksi. Viistojen kerrosten tekniikassa (kuva «»7) kutistumisjännitys pienenee ja sen myötä riski halkeaman muodostukseen, saumavuotoon, kuspimurtumaan ja paikkauksen jälkeiseen kipuun vähenee «Park J, Chang J, Ferracane J, Lee IB. How should composite be layered to reduce shrinkage stress: incremental or bulk filling? Dent Mater 2008; 24: 1501–5.»7 «Lopes GC, Baratieri LN, Monteiro S Jr, Vieira LC. Effect of posterior resin composite placement technique on the resin-dentin interface formed in vivo. Quintessence Int 2004; 35: 156–61.»8. Muovin viemistä viistoina kerroksina pidetään suotavana, koska materiaalikerroksen suuri, vapaa pinta-ala sallii kutistumisen «Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 1987; 66: 1636–9.»9. Täytteet kapeissa ja syvissä kaviteeteissa (korkea C-faktori) voivat johtaa kutistumisjännitykseen ja paikkauksen jälkeiseen kipuun.

Yhdistelmämuovia tulee työstää käsi-instrumentein, jotta saadaan esiin materiaalin tiksotrooppiset ominaisuudet, jotka mahdollistavat hyvän ja tiiviin istuvuuden alustaan. Yhdistelmämuovia varten kehitettyjä erikoisinstrumentteja suositellaan; muovi tarttuu niihin vain vähän eivätkä ne siten nosta täytemateriaalia kaviteetista. Suuriin kaviteetteihin voidaan viedä useampia eriä samaan aikaan, kunhan ne eivät ole kosketuksissa keskenään.

Juoksevaa muovia ("flow") voidaan käyttää, jotta muovi saadaan valumaan kaviteetin epätasaisuuksiin ja vaikeapääsyisille alueille. Tämän tekniikan hyödystä ei tutkimusten mukaan ole varmuutta «Abdalla AI. Bond strength of a total-etch and two self-etch adhesives to dentin with and without intermediate flowable liner. Am J Dent 2010; 23: 157–60.»10 «Oliveira LC, Duarte S Jr, Araujo CA, Abrahão A. Effect of low-elastic modulus liner and base as stress-absorbing layer in composite resin restorations. Dent Mater 2010; 26: e159–69.»11, erityisesti kun käytetään korkeaviskoosista sidosainetta (jossa on fillereitä). Juoksevan muovimateriaalin mekaaniset ominaisuudet ovat yleisesti ottaen huonommat kuin tavanomaisen muovin «Attar N, Tam LE, McComb D. Flow, strength, stiffness and radiopacity of flowable resin composites. J Can Dent Assoc 2003; 69: 516–21.»12.

Jokaisen kerroksen kovettumisajan on oltava riittävän pitkä. Tutkimukset osoittavat, että alle 20 sekunnin kovetusaika ei ole tarpeeksi pitkä nykyaikaista LED-lamppua käytettäessä «Krämer N, Lohbauer U, García-Godoy F, Frankenberger R. Light curing of resin-based composites in the LED era. Am J Dent 2008; 21: 135–42.»13. Sen lisäksi on osoitettu, että valmistajien suosittelemat kovetusajat eivät aina ole riittävän pitkiä. Kaikentyyppisille muoveille ja kaviteeteille ei ole olemassa kovetusaikasuosituksia «Rueggeberg FA, Cole MA, Looney SW, Vickers A, Swift EJ. Comparison of manufacturer-recommended exposure durations with those determined using biaxial flexure strength and scraped composite thickness a»14. Valokovetusteho heikkenee syvissä approksimaalileesioissa, joissa valolähteen ja täytemateriaalin välinen etäisyys on suuri «Hansen EK, Asmussen E. Visible-light curing units: correlation between depth of cure and distance between exit window and resin surface. Acta Odontol Scand 1997; 55: 162–6.»15. Sekä sidos- että täytemateriaalin kovetusaika tulee tuolloin kaksinkertaistaa. Paljon väripigmenttejä sisältävät muovit vaativat pidemmän kovetusajan «Rueggeberg FA, Caughman WF, Curtis JW Jr, Davis HC. Factors affecting cure at depths within light-activated resin composites. Am J Dent 1993; 6: 91–5.»16. Approksimaalilaatikon pohja voidaan siksi täyttää ohuella kerroksella vähäpigmenttistä muovia, mikäli täyte ei ole esteettisellä alueella.

Täytteen muoto on pyrittävä saamaan anatomisesti mahdollisimman hyväksi ennen kovetusta, jotta kovettuneen materiaalin muotoilun ja hionnan tarve jäisi mahdollisimman pieneksi, koska muotoilu ja hionta saattavat heikentää täytteen kestävyyttä «Hilton TJ, Broome JC. Direct posterior Esthetic Restorations. Kirjassa: Summitt JB, Robbins JW, Hilton TJ, Schwartz RS. (2006) Fundamentals of operative dentistry: a contemporary approach, 3.p. Illino»17.

Kuva 6. Suuri yhdistelmämuovitäyte ja matriisinauhan käyttö. A. Vaurioitunut suuri amalgaamitäyte ja mesiobukkaalikuspin fraktuura hampaassa 16. B. Vanha täyte on poistettu ja karies ekskavoitu. Jäljellä oleva mesiopalatinaalinen kuspi on ehjä. Kofferdam-kumi on paikallaan ja käännetty ientaskuun. C. Matriisina on esimuotoiltu matriisinauha. Mesiopalatinaalinen kuspi stabiloi kiristäjän. Anatomisia puukiiloja ja separointirengasta käytetään hyvän kontaktipisteen saamiseksi. Näin saadaan aikaan passiivinen, stabiili matriisijärjestelmä. D. Valmis yhdistelmämuovitäyte.

Kuva 7. Havainnekuva täytteestä, joka on tehty viistojen kerrosten tekniikalla. Materiaalina maitohampaisiin tarkoitettu muovi (VOCO Twinky Star®).

Viimeistely ja kiillotus

Täytteen pinnan tulee olla mahdollisimman sileä. Epätasainen pinta toimii plakkiretentiona, värjäytyy helpommin ja kuluttaa vastapurijoita enemmän «Lohbauer U, Müller FA, Petschelt A. Influence of surface roughness on mechanical strength of resin composite versus glass ceramic materials. Dent Mater 2008; 24: 250–6.»18 «Bollen CM, Lambrechts P, Quirynen M. Comparison of surface roughness of oral hard materials to the threshold surface roughness for bacterial plaque retention: a review of the literature. Dent Mater 19»19 «Lu H, Roeder LB, Lei L, Powers JM. Effect of surface roughness on stain resistance of dental resin composites. J Esthet Restor Dent 2005; 17: 102–8.»20. Sileä täyte on myös miellyttävämpi potilaalle. Kiillotettaessa tulee käyttää vesijäähdytystä, jotta pinnat eivät kuumenisi liikaa.

Täytteen viimeistely antaa sille primäärin anatomisen muodon. Se voidaan tehdä karkeapintaisilla kumikarborundumkärjillä, timanttiterillä ja/tai kovametalliporilla. Karkeat instrumentit ovat nopeita, mutta pinta saattaa tarvita paljon tasoitusta. Seuraavaksi poistetaan paikkaylimäärät, pintamorfologia muotoillaan tarkemmin ja purentainterferenssit eliminoidaan. Tässä käytetään samettitimantteja tai viimeistelyyn tarkoitettuja kovametalliporia, joilla pinta saadaan sileäksi ja jotka eivät vahingoita kiillettä kuten karkeat terät.

Viimeistelykiekot ovat erinomaisia tasaisille ja kuperille alueille. Valittavana on useita viimeistelysarjoja, joita voidaan käyttää kaikissa vaiheissa, muotoilusta loppukiillotukseen. Ne soveltuvat erityisesti reunaharjanteen muotoiluun ja kiillotukseen. Approksimaalisesti asetettu kiila helpottaa välin viimeistelyä kiekolla (kuva «»8).

Monet muovin kiillotussarjat on valmistettu silikonikumista ja hiovista partikkeleista. Kärjet on muotoiltu sen mukaan, mille pinnalle ne on tarkoitettu, ja kärjet on jaoteltu niiden hiontakarkeuden mukaan. Useimmat sarjat on jaettu yhdestä neljään työvaiheeseen, karkeasta erittäin kiiltävään. Kiillotusajan pituus ja vaiheiden määrä riippuvat siitä, kuinka karkea pinta on muotoilun ja esikiillotuksen jälkeen.

Loppukiillotuksessa voidaan käyttää silikonikyllästettyjä harjoja. Hyvään lopputulokseen päästään myös kiillotuskumikärjillä sekä käyttämällä tekstiililaikkaa ja timanttipastaa.

Gingivaalisesti tiivis matriisi poistaisi viimeistelytarpeen. Mahdollinen ylimäärä voidaan poistaa kirurgisella veitsellä, terä nro 12 tai vastaavalla. Pyöriviä instrumentteja tulee käyttää varoen, jotta ei aiheuteta vahinkoa. Oskilloivia instrumentteja voidaan käyttää, ja viimeistely voidaan tehdä muovikärjillä ja timanttipastalla. Hiontastripsit ovat vaikeita käyttää, erityisesti distaalisesti molaarialueella, ja on haasteellista saada stripsi approksimaalisesti paikoilleen vahingoittamatta kontaktipistettä. Käytä mahdollisuuksien mukaan kiilaa.

Kuva 8. Taka-alueen yhdistelmämuovitäytteiden viimeistely ja kiillotus: A. Kivi- tai timanttiterillä tehdyn karkean viimeistelyn jälkeen käytetään hienompia timantteja tai kovametallista kiillotusterää. Jäljellä oleva ylimäärä hiotaan, pinta viimeistellään ja purenta tarkistetaan. B. Hiontakiekot ovat erinomaisia myös taka-alueen täytteiden viimeistelyyn, erityisesti reunaharjanteen ja täytteen reunojen viimeistelyyn. Käytä mieluusti kiilaa, jotta saat tilaa reunaharjanteen viereen. C. Huippukiillotukseen voidaan käyttää silikonikyllästettyjä harjoja, kumikiillottajia tai tekstiililaikkoja ja timanttipastaa. D. Gingivaalinen täyteylimäärä voidaan poistaa kirurgisella veitsellä, terä nro 12 tai vastaavalla. E. Oskilloivia instrumentteja voidaan käyttää myös approksimaalisen ylimäärän poistamiseen; silloin voidaan viimeistellä muovikärjillä ja timanttipastalla.

Korjaukset

Toisinaan on mielekkäämpää korjata vanhat yhdistelmämuovipaikat sen sijaan että ne uusittaisiin kokonaan. Koko täytteen poisto saattaa johtaa tarpeettomaan hammaskudoksen menetykseen, hampaan heikkenemiseen ja pulpavaurioihin. Korjaaminen säästää aikaa ja on vähemmän invasiivinen toimenpide. Korjaamista tulisi suosia erityisesti paikallisten defektien yhteydessä «Gordan VV, Garvan CW, Blaser PK, Mondragon E, Mjör IA. A long-term evaluation of alternative treatments to replacement of resin-based composite restorations: results of a seven-year study. J Am Dent A»21. Artikkelin kirjoittajat suosittelevat, että vanhan täytteen pinnan mikromekaanista retentiota lisätään karkealla timantilla tai hiekkapuhalluksella «Shahdad SA, Kennedy JG. Bond strength of repaired anterior composite resins: an in vitro study. J Dent 1998; 26: 685–94.»22 «Cavalcanti AN, De Lima AF, Peris AR, Mitsui FH, Marchi GM. Effect of surface treatments and bonding agents on the bond strength of repaired composites. J Esthet Restor Dent 2007; 19: 90–8.»23.

Vanhan täytteen pinta ja kiille etsataan ja sidostetaan sekä kaviteetti täytetään kuten tavallisesti. Tutkimusten mukaan tämänkaltaiset yhdistelmämuovikorjaukset saattavat olla toimivia. Kahden vuoden seurannassa tulokset ovat olleet hyviä. Järjestelmällisiä seurantatutkimuksia ei vielä kuitenkaan ole «Sharif MO, Catleugh M, Merry A, Tickle M, Dunne SM, Brunton P, Aggarwal VR. Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2: CD005971»24.

Yhteenveto

Hyvän yhdistelmämuovitäytteen tekeminen edellyttää tarkkuutta hoidon jokaisessa vaiheessa. Avainasemassa ovat kosteuden hallinta, stabiili ja passiivinen matriisijärjestelmä sekä riittävä määrä aikaa. Seuraa aina valmistajien suosituksia, mutta lisää mieluusti kovetusaikaa, erityisesti syvissä kaviteeteissa. Paikkaushoidon instrumentti- ja apuvälinevalikoima on laaja. On tärkeää oppia tuntemaan käyttämänsä materiaalit ja instrumentit. Artikkelissa esitellyt tapaukset ovat yleishammaslääkärin potilaita. Pienen täytteen tekemiseen kuluu aikaa noin 30 minuuttia ja suureen noin reilu tunti. Riittävän pitkän ajan käyttäminen on useimmiten hyvä investointi laatuun.

Restoring a Tooth

Restoration of medium to large defects in posterior teeth can be challenging and time-consuming, especially when working with extensive subgingival preparations.

As an alternative to cotton rolls and other absorbing materials in combination with a saliva ejector, a rubber dam is a suitable supplement for moisture control.

Appropriate anatomical shape of the restoration, with tight and correctly placed contacts to the neighboring teeth, reduces the risk of fracture of the marginal ridge and food impaction. Different matrix systems can perform well in combination with interdental wedges and separation rings. Best results are obtained with a passive system that is not dependent on manual pressure or manipulation during curing.

Proper handling of the adhesive and the composite is crucial. The manufacturer's instructions and recommendations should be adhered to, and curing time has to be increased when there is a longer than normal distance from the curing device to the material.

To obtain adequate curing, minimal contraction stress and thereby less risk for voids and leakage, an oblique incremental technique is recommended.

Käännös: Kristiina Oikarinen