Muovipohjaisten paikkamateriaalien kestävyys

Yhdistelmämuovipaikkojen kestävyys verrattuna amalgaamipaikkoihin

Yhdistelmämuovia ja amalgaamia pidetään tällä hetkellä sopivina materiaaleina luokan I ja luokan II kaviteetteihin (kuva 4). Aikaisemmissa kahdeksan vuoden tai pidemmissä pitkittäistutkimuksissa todettiin vuosittaisen epäonnistuneiden paikkausten määrän vaihtelevan paljon: muovin osalta vaihteluväli oli 1–6 % ja amalgaamipaikkojen osalta 1–7 % . Useat näistä tutkituista yhdistelmämuoveista eivät edusta nykyistä materiaalitarjontaa. Tutkimuksissa, joissa verrattiin amalgaamia ja yhdistelmämuovia toisiinsa, on muovin kestävyyden todettu olevan yhtä hyvä tai hieman huonompi kuin amalgaamin.

Yleishammaslääkäreiden tekemiä täytteitä tarkasteltiin 1990-luvulla poikittaistutkimuksessa, jossa todettiin, että uusitun amalgaamipaikan kestävyys on noin kaksi kertaa pitempi kuin yhdistelmämuovin.

Yhdysvalloissa ja Portugalissa lapsilla ja nuorilla tehdyt tutkimukset osoittivat, että amalgaami kestää paremmin kuin yhdistelmämuovi. Bernardo työryhmineen arvioi 1748 taka-alueen amalgaami- ja yhdistelmämuovipaikkaa 472 lapsen (8–12 vuotta) pysyvissä hampaissa Portugalissa. 7 vuotta kestäneen seurannan aikana raportoitiin amalgaamitäytteistä 0,82 %:n ja muovitäytteistä 2,21 %:n epäonnistuneen vuosittain. Suuret täytteet jouduttiin uusimaan aikaisemmin. Yhdistelmämuovitäytteen sekundaarikarieksen riski oli 3,5 kertaa suurempi kuin amalgaamin, kun taas muovin fraktuurariski oli 0,9 kertaa pienempi kuin amalgaamin. Yhdysvalloissa tutkittiin 6–10-vuotiaiden lasten okklusaalitäytteitä. Tutkituista täytteistä 267 oli amalgaamipaikkoja, samoin kompomeeri-/muovipaikkoja oli 267. Seuranta kesti 5 vuotta ja täytteiden keski-ikä oli 3 vuotta. Maitohampaiden muovitäytteistä uusittiin 5,8 %, joista 3 % sekundaarikarieksen vuoksi ja amalgaamipaikoista uusittiin 4 %, joista 0,5 % sekundaarikarieksen vuoksi. Pysyvien hampaiden täytteistä 15 % muovi- ja 11 % amalgaamipaikoista korvattiin; 5 vuotta vanhoista täytteistä 22 % muovi- ja 16 % amalgaamipaikoista oli uusittu. Erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Kun huomioidaan uusittujen okklusaalitäytteiden suuri määrä, voidaan olettaa, että tutkimukseen osallistuneiden lasten kariesriski on ollut suuri. Vastaavassa tutkimuksessa Kööpenhaminassa arvioitiin kaikki 4 vuoden aikana tehdyt muovipaikkaukset (Pallesen ym., käsikirjoitus). Tutkimukseen osallistui 2281 iältään 5–19-vuotiasta lasta ja nuorta, joille yhteensä 115 hammaslääkäriä oli tehnyt yhteensä 4355 taka-alueen muovitäytettä. Seuranta kesti 8 vuotta. Paikkauksen jälkeisiä vaivoja raportoitiin olleen 2 %:lla. Vuosittainen täytteiden uusimisen tarve oli 1,6 %. Sekundaarikaries oli yleisin syy täytteen uusimiseen 8 vuoden jälkeen (8,4 %). Uusimispäätökseen ei vaikuttanut, oliko kaviteetti eristetty kalsiumhydroksidilla vai ei. Okklusaalitäytteet kestivät paremmin kuin useamman pinnan täytteet. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden osalta tässä väestössä on iso ero verrattuna kariesaktiiviseen portugalilaiseen väestöön.

Suomalainen retrospektiivinen tutkimus osoitti, että amalgaamin ja yhdistelmämuovin käyttöikä on yhtä pitkä «Käkilehto T, Salo S, Larmas M. Data mining of clinical oral health documents for analysis of the longevity of different restorative materials in Finland. Int J Med Inform 2009; 78: e68–73.»2. 1980-kohortissa amalgaami pärjäsi huonommin kuin 1970- ja 1960-kohorteissa, mikä voi viitata siihen, että hammaslääkärit ovat tottuneempia käyttämään muovia kuin amalgaamia. Opdam työryhmineen ei kyennyt osoittamaan eroa amalgaami- ja yhdistelmämuovipaikkojen välillä 5 ja 10 vuoden seurannassa. Tutkimus oli retrospektiivinen, ja se perustui yksityisen vastaanoton muoviin ja amalgaamiin tottuneiden hammaslääkäreiden työhön. Muovitäytteiden uusimisen syy oli useammin sekundaarikaries, ja amalgaamitäytteitä jouduttiin uusimaan useammin fraktuuroiden vuoksi. Sama tutkijaryhmä osoitti, että hammaslääkäriopiskelijat pääsivät hyviin tuloksiin muovitäytteitä tehdessään: vuosittain epäonnistui 2,8 % täytteistä 5 vuoden seurannassa. Hiljattain ryhmä julkaisi retrospektiivisen arvioinnin suurista täytteistä. Arvioidut täytteet oli tehty hollantilaisella yksityisklinikalla vuosina 1983–2003 ja niiden seuranta kesti 12 vuotta. Amalgaamia käytettiin vuoteen 1994 asti ja sen jälkeen hybridimuovia. Viiden vuoden kuluttua tutkijat eivät löytäneet mitään eroa amalgaamin ja muovin välillä. 12 vuoden seurannassa havaittiin, että alhaisen kariesriskin potilailla muovipaikat kestivät paremmin, mutta korkean kariesriskin potilaiden osalta eroja ei havaittu. Korkean riskin ryhmässä amalgaami oli huomattavasti parempi materiaali kolmen pinnan täytteisiin, mutta ei neljän tai viiden pinnan täytteisiin. Yhdistelmämuovin vuotuinen epäonnistumisprosentti laski 1,06 %:sta (ensimmäisten 5 vuoden jälkeen) 0,88 %:iin (12 vuoden kuluttua). Amalgaamin vuotuinen epäonnistumisprosentti oli kaksi kertaa niin korkea: 5 vuoden jälkeen se oli 0,98 %, joka kohosi 2,05 %:iin 12 vuoden kuluessa. Tämä tutkimus vahvistaa aikaisemmissa tutkimuksissa esille tullutta seikkaa, että hoitavan hammaslääkärin arvioimalla kariesriskillä on suuri merkitys paikan käyttöiälle. Korkean kariesriskin potilaiden täytteet kestivät huomattavasti heikommin 5 vuoden aikana, ja 12 vuoden aikana heillä oli 2,5 kertaa suurempi riski saada sekundaarikaries. Muovitäytteet uusittiin useammin karieksen vuoksi etenkin korkean riskin potilailla, kun taas iso osa amalgaamipaikoista epäonnistui fraktuuroiden tai hampaan halkeamisen vuoksi.

Useimmat nykyaikaiset yhdistelmämuovit ovat pitkittäisseurantojen mukaan kliinisesti korkealaatuisia kolmen ensimmäisen vuoden aikana. Pidemmissä seurannoissa epäonnistumisten määrä on kasvanut seurannan jälkipuoliskon aikana. Eri materiaalien tai tekniikoiden välisten erojen toteamiseksi tarvitaan luultavasti tutkimuksia, jotka kestävät pidempään kuin 3–5 vuotta, koska sekundaarikaries etenee hitaasti, kun väestö on suhteellisen hyvän ehkäisevän hoidon piirissä. Hybridimuovien "gold standard" -materiaalina voidaan pitää Tetric Ceram -muovia. Siitä tehdyissä pitkittäistutkimuksissa, kymmenessä tutkimuksessa 13:sta on todettu vuosittaisten epäonnistumisten jäävän alle 2 %:n, kun taas lopuissa kolmessa tutkimuksessa täytteistä epäonnistui jopa 12,4 % vuosittain (taulukko «"Gold standard"-yhdistelmämuovi Tetric Ceramin ja sen seuraajan Tetric Evo Ceramin kliinisiä arviointeja.»3). Täytteiden uusimisen yleisimmät syyt ovat karies ja materiaalimurtuma (kuvat «»5 «»6). Täytteiden kestävyyserot voidaan osittain selittää otantaan liittyvillä eroilla, mutta todennäköisesti hammaslääkäri on yksi tärkeimmistä tekijöistä lopputuloksen kannalta. Osassa tutkimuksista myös tutkittujen täytteiden määrä on hyvin alhainen.

Kuva 4. 25 vuoden seuranta d. 26¹⁴ muovitäytteestä, joka tehtiin yhdellä ensimmäisistä valokovetteisista yhdistelmämuoveista (P30). Paikkauksessa ei käytetty primeria, mutta täytteen reunat etsattiin ja käsiteltiin resiinillä. Pinnan hidas kuluminen on nähtävissä ja pinta myös tummenee ajan mittaan. Paikka on kuitenkin kestänyt hyvin, eikä vähiten siksi, että se tehtiin hyvin alusta alkaen. a. Heti paikkauksen jälkeen b. 8 vuoden jälkeen c. 15 vuoden jälkeen d. 25 vuoden jälkeen.

Kuva 5. Sekundaarikaries on yhdistelmämuovipaikkausten yksi yleisimmistä uusimissyistä, d. 24 MOD-täytteen disto-gingivaalireunassa.

Kuva 6. Reunaharjannemurtuma d. 24. Paikkamurtuma on toinen yleisimmistä syistä muovitäytteen uusimiseen.

Kutistumisjännitys ja C-faktori

Polymerisaatiokutistumisen ja myöhemmin hampaan ja täytteen väliselle sidospinnalle syntyvän kutistumisjännityksen on vuosia sanottu olevan yksi tärkeimmistä, paikkauksen laatua määrittävistä tekijöistä. Monet viime vuosina raportoidut löydökset viittaavat kuitenkin siihen, että niillä ei luultavasti ole niin suurta merkitystä paikan kestävyydelle. Muovitäytteistä pienin polymerisaatiojännitys on laboratoriovalmisteisella muovi-inlaylla, jolloin kutistumista tapahtuu vain sementtikerroksessa. Alun perin niiden saumatiiviys osoittautui suoran menetelmän paikkoja paremmaksi. Kliinisissä lyhyen seurannan tutkimuksissa todettiin laboratoriovalmisteisten muovitäytteiden kestävän jonkin verran paremmin kuin suoran menetelmän paikkojen, mutta kahdessa 11 vuotta kestäneessä kliinisessä tutkimuksessa eroja kestävyydessä ei ollut.

Kaviteetin konfiguraatiotekijällä (C-faktori) tarkoitetaan sidospintojen määrää suhteessa vapaiden pintojen määrään. Mitä useampia sidospintoja, sitä korkeampaa sidosjännitystä voidaan odottaa. Luokan I kaviteetteja on siksi pidetty kaviteetteina, joilla on suurin kutistumisjännitysriski sidospintojen korkean määrän vuoksi. Tutkimuksessa, jossa seurattiin 12 vuotta suurten okklusaalitäytteiden kestävyyttä, ei pystytty osoittamaan korkean kutistumisjännityksen odotettua vaikutusta. Täytteet olivat erinomaisen kestäviä ja kumulatiivinen epäonnistumisprosentti oli vain 2,4 % 12 vuoden aikana. Hammaslääkärin taidoilla, potilaan kariesriskillä ja parafunktioilla on luultavasti suurempi merkitys paikan kestävyyteen kuin materiaalin kutistumisjännityksellä.

Hyvin vähän kutistuvat yhdistelmämuovit

Hyvin vähän kutistuvat yhdistelmämuovit kehitettiin kutistumisjännityksen vähentämiseksi. Vain yhdessä pidemmässä tutkimuksessa on verrattu vähän kutistuvaa muovia perinteiseen kutistuvaan materiaaliin. Uusintapaikkausprosentissa ei havaittu merkittäviä eroja 5 vuoden jälkeen, 10,4 % (Safil) ja 14,3 % (Point 4). Sekundaarikaries oli tärkein täytteen uusimisen syy, ja useimmat niistä todettiin kariesriskipotilailla. Tällä hetkellä ei ole kliinistä näyttöä siitä, että muovin vähäinen kutistuminen pidentäisi paikan käyttöikää.

Täpättävät yhdistelmämuovit

1900-luvun jälkipuoliskolla otettiin käyttöön ns. täpättävät tai pakattavat yhdistelmämuovit, joiden koostumus muistutti enemmän amalgaamia kuin perinteisiä muoveja. Niiden tarkoituksena oli helpottaa taka-alueen muovipaikkojen tekemistä. Vain muutama 1–3 vuoden seurannan kliininen tutkimus on julkaistu. Kahden tutkitun muovin vuotuinen epäonnistumisprosentti oli 7 % tai enemmän, ja muut materiaalit eivät olleet universaalihybridimuoveja parempia. Kuitu-lujitteisista yhdistelmämuovitäytteistä epäonnistui 13 % ja 25 % kuuden vuoden seurannassa. Useiden täpättävinä muoveina markkinoitujen materiaalien kliininen laatu oli ala-arvoinen, eivätkä niiden käsittelyominaisuudet olleet parantuneet.

Nanoyhdistelmämuovit

Nanoteknologialla tarkoitetaan suuruusluokaltaan 0,1–100 nm olevien materiaalien ja rakenteiden tuotantoa ja käsittelyä erilaisin fysikaalisin ja kemiallisin menetelmin. Nanofillereiden lisääminen nostaa muovin fillerimäärää, parantaa mekaanisia ominaisuuksia ja täytteen pinnasta tulee hyvin kiillottuva.

Nanotäytteiset yhdistelmämuovit sisältävät sekä nanokokoisia yksittäisiä partikkeleita että nanofillereiden agglomeraatteja (nanoklustereita). Ainoasta Pohjoismaissa markkinoidusta nanoyhdistelmämuovista (Filtek Supreme) on tehty kaksi tutkimusta. Molemmissa tutkimuksissa seuranta kesti kaksi vuotta, jonka aikana täytteistä epäonnistui vuosittain 1,9–2,2 % . Kontrollimateriaali Tetric Ceramiin verrattuna eroja ei havaittu.

Nano-hybridiyhdistelmämuovit sisältävät lasifillerin (kuten hybridimuovissa) lisäksi myös pieniä määriä nanofillereita ja/tai nanofilleriklustereita. Taulukkoon «Kliinisistä tutkimuksista julkaistut nanoyhdistelmämuoveilla tehtyjen luokkien I ja II täytteiden uusimisfrekvenssit ja tutkimuksissa käytetyt kontrollimuovit.»4 on kerätty lyhyen seuranta-ajan tuloksia muutamista tavallisimmista nanotäytteisistä yhdistelmämuoveista. Pisimmissä, jopa 4 vuotta kestäneissä tutkimuksissa, vuotuinen epäonnistumistaso on matala (1,9 %).

Sandwichtäytteet

1990-luvulla suositeltiin yhdistelmämuovin alle alustäytettä materiaalista, jolla on matala elastisuusmoduuli. Alustäytteen tarkoitus oli vähentää käytetyn yhdistelmämuovin määrää ja toimia jännitystä absorboivana kerroksena.

Avoimet perinteisellä lasi-ionomeerisementillä tehdyt sandwichtäytteet epäonnistuivat usein jo kahden vuoden seurannoissa. Täytteet uusittiin fraktuuroiden ja sementin irtoamisen vuoksi. Opdam työryhmineen osoitti retrospektiivisessa tutkimuksessa, että 9 vuoden jälkeen muovitäytteet, joissa kaviteetti oli kokonaan etsattu, kestivät merkittävästi pidempään (88,1 %) kuin muovi-lasi-ionomeerilla suljetut sandwichtäytteet (70,5 %). Koska nykyiset muovipaikat kestävät hyvin ilman alustäytettä, voidaan todeta, että lasi-ionomeerisementillä ei ole syytä tehdä sandwichtäytteitä. Poikkeuksena ovat avoimet muovi-lasi-ionomeerilla tehdyt sandwichpaikat, jotka toimivat tyydyttävästi isoissa ja kervikaalisesti syvissä kaviteeteissa, joihin on vaikea tehdä hyvin suoraa muovitäytettä. 6–7 vuoden seurannassa niistä 3 %:n todettiin epäonnistuneen vuosittain, mikä on hyvinkin hyväksyttävää, kun huomioidaan kaviteetin koko ja vaikeusaste.

Kun sandwichpaikan alustäytteenä oli kompomeeri, todettiin suljettujen (seuranta 12 vuotta) ja avoimien (seuranta 9 vuotta) approksimaalitäytteiden pitkittäisseurannoissa kliinisten tulosten olevan hyviä. Myös täytteiden uusimistarve oli pieni, mutta tulokset eivät eroa merkittävästi kontrollitäytteistä, joissa ei ollut alustäytettä.

Flow-muovin käyttö

Juoksevan muovin käytöstä approksimaalilaatikon kervikaaliosassa on tullut hyvin suosittua, vaikka riittävä kliininen näyttö puuttuu. Lukuisat laboratoriotutkimukset osoittavat, että tekniikka on yhtä hyvä tai hieman parempi kuin suora muovipaikka ilman flow-muovia. Kolmessa kliinisessä tutkimuksessa tutkittaville tehtiin paikkoja sekä flow-muovilla että ilman sitä ja niitä verrattiin keskenään. Täytteiden kestävyydessä ei todettu eroa. Eräässä kaksivuotisessa tutkimuksessa todettiin 5,4 %:n täytteistä, joissa ei käytetty flowta, epäonnistuneen ja 7,2 % epäonnistui, kun flowta käytettiin. Toisessa kaksivuotisessa tutkimuksessa havaittiin kummallakin tavalla tehdyistä täytteistä 2,2 %:n epäonnistuneen. 7 vuoden seurannassa ilman flowta tehdyistä täytteistä epäonnistui 14,0 % ja 15,5 %, kun flowta oli käytetty.

Itse-etsaavat sidosaineet taka-alueella

Itse-etsaavan sidosaineen tarkoitus on vähentää paikkauksen jälkeisiä vaivoja. Vaikka markkinoilla on suuri määrä tuotteita, vain muutamassa lyhyen aikavälin tutkimuksessa on arvioitu sen käyttämistä taka-alueen kaviteeteissa (taulukko «Kliinisistä tutkimuksista julkaistuja itse-etsaavien sidosaineiden luokkien I ja II täytteiden vuosittaisia epäonnistumisprosentteja.»5). Seitsemässä tutkimuksessa 17:sta todetaan yli 3 %:n epäonnistuvan vuosittain. Useissa näissä tutkimuksissa epäonnistumiset johtuvat alun pitäen toimimattomista sidosjärjestelmistä. Voidaan myös havaita, että yksittäistä, paremmin toimivaa sidosjärjestelmää koskevissa tutkimuksissa tulos vaihtelee suhteellisen paljon eri tutkimusten välillä. Tämä viittaisi siihen, että nämäkin yksinkertaistetut järjestelmät ovat herkkiä hammaslääkärin käyttämälle tekniikalle. Tutkimuksissa, joissa on verrattu itse-etsaavia sidosjärjestelmiä etsaa ja huuhdo -järjestelmiin, ei ole todettu merkittävää eroa näiden kahden järjestelmän välillä (taulukko «Kliinisistä tutkimuksista julkaistuja itse-etsaavien sidosaineiden luokkien I ja II täytteiden vuosittaisia epäonnistumisprosentteja.»5).