Kiireellisen hammashoitojakson sisältö
Läpikäynyt vertaisarvioinnin. Hyväksytty julkaistavaksi 24.2.2011.
Lähtökohdat: Helsingin terveyskeskuksen hammashoidossa aikuisväestölle tarkoitettu päivystys on järjestetty keskitetysti Ruskeasuon hammashoitolassa vuodesta 2005. Tässä tutkimuksessa selvitettiin Ruskeasuolta ensiapuhoitoa hakeneille aikuispotilaille tehtyjä hoitotoimenpiteitä, hoidon kestoa ja laatua sekä potilaalle aiheutuneita kustannuksia.
Menetelmät: Tutkimusaineiston muodostivat 2. – 12.5.2006 välisenä aikana Ruskeasuon päivystyspisteessä käyneistä potilaista ne, jotka antoivat luvan käyttää sairauskertomustietojaan päivystyksessä tehtyjen toimenpiteiden, jatkohoitokäyntien ja hoitojakson keston selvittämiseksi. Aineistoon saatiin 390 potilaan tiedot.
Tulokset: Melkein puolelle potilaista (41,8 %) tehtiin vain pieni ensiaputoimenpide, esim. väliaikainen paikka tai lohkeaman hionta. Muut hoidot jakautuivat melko tasan pysyvien paikkojen, kattamisten, juurihoitojen, poistojen ja muiden toimenpiteiden kesken. Miehille ja alemman koulutusasteen tutkinnon suorittaneille tehtiin enemmän juurihoitoja ja poistoja kuin naisille ja ylioppilastutkinnon suorittaneille. Paikkaus oli tavallisempi toimenpide yli 40-vuotiailla kuin nuoremmilla. Puolet hoidoista (47,3 %) saatiin päätökseen heti tai alle kahdessa viikossa ja 87,7 % vuoden sisällä, mutta 12,3 %:ssa tapauksista päättymismerkintää ei löytynyt. Joka kuudes potilas (16,4 %) tarvitsi yhden tai useamman ylimääräisen käynnin päivystyspisteessä ennen kuin vaiva saatiin hoidetuksi.
Johtopäätökset: Tutkimuksemme tulokset viittaavat siihen, että kun päivystykseen hakeudutaan ja päästään ajoissa, selvitään melko pienillä hoitotoimenpiteillä. Tutkimus osoitti myös, että korkeammin koulutetut hakeutuivat hoitoon aikaisemmassa vaiheessa kuin vähemmän koulutetut. Yllättävän moni tarvitsi saman vaivan takia useamman käynnin päivystyspisteessä, mikä johtui mm. diagnosoinnin vaikeudesta tai potilaaseen liittyvästä syystä.
Kansanterveyslain mukaan kunnan tulee järjestää kiireellinen avosairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, potilaan asuinpaikasta riippumatta «Kansanterveyslaki 25.5.2007/626.»1. Nykyinen lainsäädäntö ei kuitenkaan tarkemmin määrittele, mitä tarkoitetaan päivystyksellä tai kiireellisellä hoidolla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastointiohjeiden mukaan hoidon tarve on välitön, jos hoito on aloitettava kahden tunnin sisällä ja kiireellinen, kun se on aloitettava vuorokauden sisällä. Muu hoito on kiireetöntä «AvoHILMO, Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2011, Määrittelyt ja ohjeistus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos- Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 3/2010.»2.
Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollossa lainsäädännön «Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 1019/2004.»3 edellyttämä välitön yhteydensaanti ja hoidon tarpeen arviointi toteutetaan puhelinpalvelussa, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö (yleisimmin hammashoitaja) arvioi hoidon tarpeen ja sen kiireellisyyden potilaan kertoman ja käytettävissä olevien potilasasiakirjamerkintöjen perusteella. Ensisijaisesti aikuisväestölle tarkoitettu päivystys on järjestetty vuodesta 2005 arkipäivinä (ma–pe) pääosin keskitetysti Ruskeasuon hammashoitolassa ja vuoden 2009 lokakuusta alkaen myös Haartmanin sairaalan hammashoitolassa. Ruskeasuolla työskentelee kokopäiväisesti kahdeksan hammaslääkäri-hammashoitaja -työparia. Haartmanin sairaalassa, jossa päivätoiminnan lisäksi toimii pääkaupunkiseudun ja Kirkkonummen yhteinen ilta-, viikonloppu- ja arkipyhäpäivystys, työskentelee päivisin kolme työparia. Keskitetyissä päivystyspisteissä potilaille ei varata kiinteäkestoista aikaa, vaan toimenpiteisiin voidaan käyttää aikaa todellisen tarpeen mukaan. Helsingin terveyskeskuksen 37 alueellista hammashoitolaa vastaavat ensisijaisesti lasten, nuorten ja liikuntarajoitteisten kuntalaisten ensiapuhammashoidosta. Ensiapuhoitoa edellyttävä vaiva pyritään hoitamaan kuntoon, ja tarvittavat jatkokäynnit toteutetaan pääsääntöisesti ostopalveluina.
Helsingin terveyskeskuksen hammashoidossa ensiapuhoidon hoitoonottokriteerinä on, että potilas otetaan ensiapuun aina, mikäli hänellä on turvotusta, suun avausrajoitus, nielemisvaikeuksia tai kuume edellisten yhteydessä. Myös tapaturma ja voimakas verenvuoto (esim. hampaan poiston jälkitilana) täyttävät päivystyskriteerit. Särkytapauksissa kriteerit täyttyvät, mikäli särky on spontaania ja kovaa, häiritsee nukkumista tai edellyttää jatkuvaa särkylääkkeiden käyttöä. Lohkeamien yhteydessä kriteerit puolestaan täyttyvät, mikäli mukana on edellä mainittuja oireita, lohkeama on suuri tai esteettisesti häiritsevällä alueella tai vahingoittaa ympäröiviä kudoksia (esim. kieltä tai poskea). Hoitokäynti luokitellaan ensiapukäynniksi silloin, kun käynnille on tilastoitu suun terveydenhuollon toimenpideluokituksen toimenpide WYA05 (ensiapuluontoinen tai muu vastaava käynti, jolla tehdään toimenpiteitä) tai WYA10 (ensiapuluontoinen tai muu vastaava käynti, käynnillä ei tehdä muita toimenpiteitä) «Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010- Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 7/2010. http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/avoho»4. Tässä artikkelissa kiireellisellä, päivystysluonteisella tai ensiapuhammashoidolla tarkoitetaan Ruskeasuon hammaspäivystykseen edellä mainittujen kriteereiden perusteella ohjattuja potilaita ilman hoidon aloittamiseen liittyviä aikarajoja.
Helsingin terveyskeskuksen hammashoitokäynneistä ensiapukäyntien (vaivan hoitamiseksi tarvittavia ensikäyntejä) osuus oli 11 % vuonna 2006, ja tämän jälkeen määrä on pysynyt suunnilleen samalla tasolla. Kiireellisen hammashoidon tehokkaalla järjestämisellä on suuri merkitys sekä potilaiden avun saannin että terveyskeskusten resurssien käytön kannalta. Myös laadun hallinnan näkökulma korostuu, erityisesti silloin, kun palvelukokonaisuuden tuottamiseen osallistuu useita toimijoita.
Potilaiden kokema subjektiivinen hoidon tarve poikkeaa usein terveydenhuollon ammattihenkilön arvioimasta. Kiireettömän hoidon ruuhkautuminen voi välillisesti lisätä ensiapuhoidon kysyntää, ja palvelujen käyttäjien on arveltu hyödyntävän tilannetta liioittelemalla oireita. Aikaisempi tutkimuksemme kuitenkin osoitti, että päivystykseen ei hakeuduttu ilman syytä. Lähes kaikilla Ruskeasuon päivystykseen ohjatuilla potilailla (92,0 %) oli sen luontoinen vaiva, että se olisi potilaan tutkineen hammaslääkärinkin mielestä pitänyt hoitaa viikon sisällä. Valtaosalla potilaista vaiva tai särky oli jo hoitoon tullessa kestänyt yli vuorokauden, lähes puolella 3 vuorokautta ja vain 15,0 % oli hakeutunut hoitoon ja saanut ajan päivystykseen vuorokauden sisällä vaivan alkamisesta «Turunen S, Widstöm E, Helenius P. Arkipäivystykseen ei hakeuduta suotta. Suom Hammaslääkäril 2008; 15: 20–6.»5.
Päivystystoiminnan sisältöä on hammashoidossa tutkittu vähän. 1980-luvun lopussa selvitettiin Kuopion ja Lahden terveyskeskusten päivystyskäyntien diagnooseja, hoitotoimenpiteitä sekä potilaille koituneita kustannuksia «Widström E, Pietilä I, Nilsson B. Diagnosis and treatment of dental emergencies in two Finnish cities. Community Dent Health 1990; 7: 172–8.»7. Tutkimukseen osallistuneiden päivystyspotilaiden keski-ikä oli 35 vuotta. Yleisimmät diagnoosit tai syyt hoitoon olivat apikaalinen parodontiitti ja paikan tai hampaan lohkeama. Yleisimmät toimenpiteet puolestaan olivat juurihoitotoimenpide, väliaikainen paikka ja hampaan poisto.
Kun Helsingin terveyskeskuksen päivystyspalveluita käyttäneiltä potilailta kysyttiin hoitoon hakeutumisen syitä, yleisin syy oli särky tai turvotus ja heti seuraavana paikan irtoaminen. Vaiva oli tavallisimmin kestänyt 1–3 vuorokautta (42 %:lla). Potilaita hoitaneet hammaslääkärit arvioivat, että terveyskeskuksen käyttämät ensiapuhoidon kriteerit täyttyivät 83 %:lla potilasta «Turunen S, Widstöm E, Helenius P. Arkipäivystykseen ei hakeuduta suotta. Suom Hammaslääkäril 2008; 15: 20–6.»5.
Myös Ruotsissa on selvitetty päivystyksen järjestämistä ja sisältöä julkisessa hammashoidossa «Halling A, Ordell S. Emergency dental service is still needed – also for regular attenders within a comprehensive insurance system. Swed Dent J 2000; 24: 173–81.»8. Halling ja Ordell totesivat 1990-luvun puolivälissä tekemässään tutkimuksessa, että yleisin hoitoon hakeutumisen syy oli hampaan tai paikan lohkeama (48 %) ja seuraavaksi yleisin särky (19 %). Paikan tai hampaan lohkeamat olivat selvästi yleisempiä vanhemmissa ikäluokissa, kun taas nuoremmissa ikäluokissa karies ja sen komplikaatiot olivat yleisimpiä.
Luzzi ja hänen ryhmänsä tutkivat päivystyskäyntien sisältöä Etelä-Australiassa sekä Walesissa «Luzzi L, Jones K, Spencer A, Roberts-Thomson KF. Association of urgent dental care with subjective oral health indicators and psychosocial impact. Community Dent Health 2009; 26: 77–83.»9. Tässä tutkimuksessa päivystyspotilaista oli naisia hieman enemmän (57 %) kuin miehiä, ja potilaiden keski-ikä oli 48 vuotta. Kun hammaslääkäreiltä kysyttiin hoidon kiireellisyydestä, 71 % oli sitä mieltä, että potilas tarvitsi hoitoa viimeistään viikon sisällä. Päivystykseen hakeutuneista potilaista suurin osa (78 %) oli kokenut kipua ja erittäin suuri osa (72 %) ilmoitti kärsineensä myös hammassärystä viimeisen viikon aikana ennen päivystykseen hakeutumista.
Iso-Britanniassa päivystysluontoinen hammashoito on järjestetty neljällä eri tavalla kunnallisten ja yksityisten palvelutuottajien kesken. Osa päivystyspisteistä on auki säännöllisesti esim. lauantaisin ja sunnuntaisin, kun taas osassa hoidon tarpeen arvio tehdään puhelimitse ja potilas saa ajan hammaslääkärille vain tarvittaessa. Anderson ryhmineen totesi tutkimuksessaan, että potilaiden hoitoon tulosyyt ja tehdyt toimenpiteet samoin kuin sukupuoli ja ikä vaihtelivat päivystyspaikasta riippuen «Anderson R, Thomas DW, Phillips CJ. The effectiveness of out-of-hours dental services: I. Pain relief and oral health outcome. Br Dent J 2005; 198: 91–7.»11. Brittitutkimuksissa nousi esille myös se, ettei kaikilla päivystykseen hakeutuneilla potilailla ollut akuuttihoitoa vaativan toimenpiteen tarvetta, vaan osalle riitti tieto, että kyseessä ei ollut mitään vakavaa «Anderson R, Thomas DW, Phillips CJ. The effectiveness of out-of-hours dental services: I. Pain relief and oral health outcome. Br Dent J 2005; 198: 91–7.»11 «Anderson R, Thomas DW, Phillips CJ. The effectiveness of out-of-hours dental services: II. Patient satisfaction. Br Dent J 2005; 198: 151–6.»12 «Anderson R. Patient expectations of emergency dental services: a qualitative interview study. Br Dent J 2004; 197: 331–4.»13.
Tutkimuksen tavoite
Tässä tutkimuksessa selvitettiin ensiapuhoitoon hakeutuneille aikuispotilaille tehtyjä hoitotoimenpiteitä, hoidon kestoa ja näihin liittyviä tekijöitä Helsingin terveyskeskuksen hammashoidossa. Lisäksi selvitettiin hoidon laatua ja potilaille aiheutuneita kustannuksia.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineiston muodostivat 2.–12.5.2006 välisinä arkipäivinä (ma–pe) Ruskeasuon keskitetyssä päivystyspisteessä käyneistä päivystyspotilaista ne, jotka täyttivät heidän vaivojaan kartoittaneen kyselylomakkeen ja antoivat suostumuksensa potilastietojensa käyttöön. Kyseisenä ajanjaksona Helsingin terveyskeskuksen hammashuollon keskitetyn ajanvarauksen henkilökunta kirjasi ylös kaikki ajanvaraukseen johtaneet yhteydenotot. Ensiapuhoitoon annettiin aika 1191 potilaalle. Heistä noin puolet sai ajan Ruskeasuon keskitettyyn päivystyspisteeseen. Ensiapukäynnin yhteydessä potilaita pyydettiin täyttämään esitestattu kyselylomake, jossa tiedusteltiin hoitoon hakeutumisen syitä, oireita ja erilaisia taustatietoja. Samalla potilailta kysyttiin lupa potilastietojen käyttämiseen tutkimuksessa (kuva «»1). Tapauksissa, joissa potilas ei pystynyt itse täyttämään lomaketta, saattaja tai hammashoitaja auttoi häntä.
Yksi tutkijoista (TH) kävi läpi luvan antaneiden potilaiden sairauskertomustiedot vuoden ajalta ensikäynnistä eteenpäin. Hän kirjasi päivystykseen hakeutumisen syyn, tehdyn toimenpiteen tai tehdyt toimenpiteet, ensiapuluotoiseen hoitoon liittyneet käynnit ja hoitojakson keston. Tehtyjen kirjausten perusteella hän arvioi, liittyikö hoitojaksoon ylimääräisiä käyntejä, joita olisi pystytty välttämään. Diagnoosi tai hoitoon tulon syy poimittiin potilasasiakirjoista esillä käyvässä muodossa. Yksi yleisimmistä tulosyistä oli hampaan tai paikan lohkeama eikä sille löydy yksiselitteistä diagnoosia/ ICD-koodia. Hampaan juurten infektiot ja niistä johtuvat komplikaatiot ja turvotukset koottiin yhdeksi ryhmäksi (gangreenat ja apikaaliparodontiitit). Ajanvarauksen yhteydessä potilastietojärjestelmään kirjattiin tähän tutkimukseen osallistuneille koodi, jonka avulla potilaiden sukupuoli ja ikä poimittiin potilastietojärjestelmästä.
Kaikki tutkimukseen osallistuneet eivät vastanneet jokaiseen kysymykseen, joten vastaajien lukumäärä vaihtelee jonkin verran yksittäisten kysymysten kohdalla. Analyysivaiheessa vastaajien koulutusta koskevat tiedot yhdistettiin kahdeksi ryhmäksi: ylioppilastutkinnon suorittaneisiin ja ei-ylioppilaisiin. Toimenpiteet luokiteltiin seuraavasti: pieni ensiaputoimenpide (esim. lohkeaman hionta, pieni väliaikainen paikka ilman kattamista tai reseptin kirjoittaminen ym.), kattaminen, hampaan poisto, juurihoito, paikkaus sekä muu toimenpide (esim. depurointi, muu parodontologinen toimenpide, pieni proteettinen toimenpide tai purentafysiologinen toimenpide). Juurihoito tässä yhteydessä pitää sisällään juurihoitotoimenpiteen eli juurikanavien laajennuksen ja lääkehoidon.
Tiedonkeruulomakkeilta tiedot syötettiin Excel-taulukoihin, joista ne edelleen siirrettiin SPASW Statistics -tilasto-ohjelmaan, jolla aineisto analysoitiin. Ryhmien väliseen vertailuun käytettiin Khiin neliötestiä.
Tulokset
Tutkimukseen osallistuneista runsas puolet (59 %) oli naisia. Osallistuneet olivat 18–86-vuotiaita ja keski-ikä oli 42,6 vuotta.
Syyt hoitoon hakeutumiseen ja diagnoosit
Potilasasiakirjamerkintöjen mukaan yleisimmät tulosyyt (taulukko «Ruskeasuon keskitettyyn hammaspäivystykseen hakeutuneiden potilaiden tulosyyt sukupuolen ja koulutustaustan mukaan (n=390).»1) olivat paikan tai hampaan lohkeama (31,0 %), apikaalinen parodontiitti tai gangreena (16,2 %) ja karies (15,9 %). Molemmilla sukupuolilla tavallisin tulosyy oli hampaan tai paikan lohkeama. Miehet hakeutuivat naisia useammin hoitoon pulpiitin, gangreenan, karieksen tai muun selkeän syyn takia. Viisaudenhammasvaivat sekä epämääräinen vaiva olivat naisilla selvästi yleisempiä kuin miehillä. Epämääräiseksi vaivaksi kirjattiin muutaman vuorokauden tai pidempään jatkunut jomotus tai vihlonta, joka ei paikallistunut selvästi. Hammas saattoi tai hampaat saattoivat olla hieman purenta-arkoja, vihloa kylmälle tai vain tuntua oudoilta.
Viisaudenhammasvaivojen ja epämääräisten vaivojen takia hoitoon hakeutuminen oli tavallisempaa ylioppilastutkinnon suorittaneilla kuin ei-ylioppilailla, joilla puolestaan pulpiitti ja gangreena olivat useammin syynä hoitoon hakeutumiseen. Alle 40-vuotiaiden tyypillisimmät hoitoon tulon syyt olivat karies sekä viisaudenhammasvaivat. Yli 40-vuotiailla selvästi yleisin tulosyy (44,7 %) oli hampaan tai paikan lohkeama. Potilaan iällä oli tilastollisesti merkitsevä yhteys tulosyyhyn (taulukko «Ruskeasuon keskitettyyn hammaspäivystykseen hakeutuneiden potilaiden tulosyyt iän mukaan (n=390).»2).
Useimmiten vaivaava hammas oli ala- (40,8 %) tai ylämolaari (37,4 %), jotka olivat syypäinä varsinkin säryn ja turvotuksen takia hoitoon hakeuduttaessa. Muiksi vaivoiksi luokiteltavia ongelmia esiintyi selvästi eniten ylätakahampaissa (40,0 %), ja tapaturmat puolestaan kohdistuvat useimmin yläetuhampaisiin (37,0 %). Vain pieni osa potilaista (5,6 %) hakeutui hoitoon purentalihas-, leukanivel- ja limakalvo-ongelmien takia.
| Tulosyy | Mies | Nainen | Ei ylioppilastutkintoa | Ylioppilastutkinto | Kaikki | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| lohkeama | 43 | 26,7 | 78 | 34,1 | 61 | 31,8 | 51 | 31,1 | 121 | 31,0 |
| karies | 27 | 16,8 | 35 | 15,3 | 32 | 16,7 | 25 | 15,2 | 62 | 15,9 |
| pulpiitti | 20 | 12,4 | 18 | 7,9 | 24 | 12,5 | 11 | 6,7 | 38 | 9,7 |
| gangreena | 30 | 18,6 | 33 | 14,4 | 36 | 18,3 | 21 | 12,8 | 63 | 16,2 |
| viisaudenhammasvaiva | 16 | 9,9 | 25 | 10,9 | 11 | 5,7 | 25 | 15,8 | 41 | 10,5 |
| muu vaiva | 13 | 8,1 | 14 | 6,1 | 12 | 6,3 | 12 | 7,3 | 27 | 6,9 |
| epämääräinen vaiva | 12 | 7,5 | 26 | 11,4 | 16 | 8,3 | 19 | 11,6 | 38 | 9,7 |
| kaikki | 161 | 100 | 229 | 100 | 192 | 100 | 164 | 100 | 390 | 100 |
| Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 6,929, vapausasteet = 6, p = 0,327 (hoitoon hakeutuminen sukupuolen mukaan). Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 14,115, vapausasteet = 6, p = 0,028 (hoitoon hakeutuminen koulutustaustan mukaan). | ||||||||||
| Tulosyy | Alle 40-vuotiaat | 40-vuotiaat ja vanhemmat | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| lohkeama | 25 | 14,3 | 96 | 44,7 |
| karies | 41 | 23,4 | 21 | 9,8 |
| pulpiitti | 20 | 11, | 18 | 8,4 |
| gangreena | 24 | 13,7 | 39 | 18,1 |
| viisaudenhammasvaiva | 39 | 22,3 | 2 | 0,9 |
| muu syy | 7 | 4,0 | 20 | 9,3 |
| epämääräinen vaiva | 19 | 10,9 | 19 | 8,8 |
| kaikki | 175 (44,9 %) | 100 | 215 (55,1 %) | 100 |
| Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 88.265, vapausasteet = 6, p = 0,000 | ||||
Hoitotoimenpiteet
Yleisin toimenpide oli ns. pieni ensiaputoimenpide (41,8 %). Miehille tehtiin enemmän juurihoitoja ja poistoja kuin naisille, joilla muu toimenpide oli selvästi yleisempi kuin miehillä. Hoitotoimenpiteellä oli tilastollisesti merkitsevä yhteys sukupuoleen. Alemman koulutusasteen omaaville tehtiin selvästi enemmän juurihoitoja ja poistoja, kun taas ylioppilastutkinnon suorittaneet selvisivät useammin pienillä ensiaputoimenpiteillä. Paikkaus oli tavallisempi toimenpide yli 40-vuotiailla kuin nuoremmilla, ja alle 40-vuotiailla puolestaan muu toimenpide oli hieman yleisempi kuin vanhemmilla potilailla (taulukko «Ruskeasuon keskitetyssä hammaspäivystyksessä tehdyt hoitotoimenpiteet sukupuolen, iän ja koulutustaustan mukaan (n=390).»3). Ensiaputoimenpiteellä ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitsevää yhteyttä ikään. Päivystyskäynnillä 39,2 %:ssa tapauksista käytettiin puudutusta.
| Toimenpide | Mies | Nainen | Alle 40 v | 40 v tai vanhempi | Yo-tutkinto | Ei yo-tutkintoa | Kaikki (ikä) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| pieni ensiaputoimenpide | 59 | 36,6 | 104 | 45,4 | 74 | 42,3 | 89 | 41,4 | 78 | 47,6 | 73 | 38,0 | 163 | 41,8 |
| paikkaus | 17 | 10,6 | 25 | 10,9 | 14 | 8,0 | 28 | 13,0 | 17 | 10,4 | 21 | 10,9 | 42 | 10,8 |
| kattaminen | 19 | 11,8 | 31 | 13,5 | 22 | 12,6 | 28 | 13,0 | 19 | 11,6 | 27 | 14,1 | 50 | 12,8 |
| juurihoito | 28 | 17,4 | 20 | 8,7 | 19 | 10,9 | 29 | 13,5 | 16 | 9,8 | 27 | 14,1 | 48 | 12,3 |
| poisto | 20 | 12,4 | 13 | 5,7 | 15 | 8,6 | 18 | 8,4 | 9 | 5,5 | 19 | 9,9 | 33 | 8,5 |
| muu toimenpide | 18 | 11,2 | 36 | 15,7 | 31 | 17,7 | 23 | 10,7 | 25 | 15,2 | 25 | 13,0 | 54 | 13,8 |
| kaikki | 161 | 100 | 229 | 100 | 175 | 100 | 215 | 100 | 164 | 100 | 192 | 100 | 390 | 100 |
| Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 14,221, vapausasteet = 5, p = 0,014 (hoitotoimenpide sukupuolen mukaan). Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 6,272, vapausasteet = 5, p = 0,281 (hoitotoimenpide iän mukaan). Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 6,199, vapausasteet = 5, p = 0,287 (hoitotoimenpide koulutustason mukaan). | ||||||||||||||
Hoidon kesto
Hieman alle puolella (47,3 %) potilaista hoito saatiin valmiiksi yhdellä käyntikerralla tai alle kahdessa viikossa. Runsaalla viidenneksellä (21,1 %) hoidot kestivät kahdesta viikosta kahteen kuukauteen. Kattaminen ja juurihoidon aloitus ennustivat pitkää hoitojaksoa (taulukko «Ruskeasuon keskitetyn hammaspäivystyksen potilaiden hoitojakson kokonaiskesto hoitotoimenpiteen mukaan (n=389).»4). Potilaan iällä ei todettu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä hoidon kestoon.
| Toimenpide | Alle 2 viikkoa | 2 viikkoa–2 kk | 2–12 kk | Ei tietoa tai kesken | Kaikki | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| pieni ensiaputoimenpide | 81 | 44,0 | 41 | 50,0 | 25 | 33,3 | 16 | 33,3 | 163 | 41,9 |
| paikkaus | 38 | 20,7 | 2 | 2,4 | 2 | 2,7 | 0 | - | 42 | 10,8 |
| kattaminen | 5 | 2,7 | 16 | 19,5 | 17 | 22,7 | 12 | 25,0 | 50 | 12,9 |
| juurihoito | 1 | 0,5 | 14 | 17,1 | 23 | 30,7 | 9 | 18,8 | 47 | 12,1 |
| poisto | 30 | 16,3 | 2 | 2,4 | 0 | - | 1 | 2,1 | 33 | 8,5 |
| muu toimenpide | 29 | 15,8 | 7 | 8,5 | 8 | 10,7 | 10 | 20,8 | 54 | 13,9 |
| kaikki | 184 (47,3 %) | 100 | 82 (21,1 %) | 100 | 75 (19,3 %) | 100 | 48 (12,2 %) | 100 | 389 | 100 |
| Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 138,968, vapausasteet=15, p = 0,000 (4,2 %:ssa soluista frekvenssi oli pienempi kuin 5). | ||||||||||
Jatkohoito
Puolet potilaista sai jatkohoidon terveyskeskuksen järjestämässä ostopalvelussa yksityissektorilla (49,2 %), kolmannes (34,6 %) ei jatkohoitoa tarvinnut ja 6,4 % sai hoidon lähihoitolassaan. Loppuosan (9,7 %) kohdalla potilasasiakirjoissa ei ollut merkintää asiasta, mikä käytännössä tarkoitti sitä, että potilas joko järjesti itse jatkohoitonsa tai hoito oli jäänyt kesken.
Suurin osa kattamisista (84,0 %) ja juurihoidoista (95,8 %) lähetettiin jatkohoitoon. Poistoista (81,8 %) ja paikkauksista (90,5 %) valtaosa saatiin valmiiksi ensiapukäynnillä eikä jatkohoitoa tarvittu (taulukko «Ruskeasuon hammaspäivystyksen potilaiden jatkohoitopaikka hoitotoimenpiteen mukaan (n=390).»5). Noin kahdella kolmasosalla tutkimukseen osallistuneista (70,2 %) hoito saatiin valmiiksi päivystyskäynnillä tai enintään yhdellä jatkokäynnillä. Suurimmalla osalla (93,9 %) koko ensiapuhoitojakso käsitti korkeintaan neljä käyntiä. Enimmillään jatkohoitokäyntejä oli 11. Ostopalveluun ohjatuista potilaista 39,3 %:lla oli yksi jatkokäynti ja 31,2 %:lla 2–3 käyntiä. Lopuilla ostopalveluun lähetetyistä potilasta (29,2 %) hoidon valmistuminen vaati neljä tai useampia käyntejä. Jatkohoitopaikalla ei ollut yhteyttä potilaan ikään.
| Toimenpide | Jatkohoitoa ei tarvittu | Oma hoitola | Ostopalvelu | Potilashakeutuu itse tai muu | Kaikki |
|---|---|---|---|---|---|
| pieni ensiaputoimenpide | 49 (30,1 %) | 14 (8,6 %) | 80 (49,1 %) | 20 (12,3 %) | 163 (100 %) |
| paikkaus | 38 (90,5 %) | 0 | 3 (7,1 %) | 1 (2,4 %) | 42 (100 %) |
| kattaminen | 1 (2,0 %) | 5 (20,0 %) | 42 (84 %) | 2 (4,0 %) | 50 (100 %) |
| juurihoito | 0 | 0 | 46 (95,8 %) | 2 (4,2 %) | 48 (100 %) |
| poisto | 27 (81,8 %) | 4 (2,1 %) | 4 (2,1 %) | 1 (3,0 %) | 33 (100 %) |
| muu toimenpide | 20 (37,0 %) | 17 (8,9 %) | 17 (31,5 %) | 12 (22,2 %) | 54 (100 %) |
| kaikki | 135 (34,6 %) | 25 (6, 4 %) | 192 (49,2 %) | 38 (9,7 %) | 390 (100 %) |
| Testisuureen (Pearson chi2) arvo = 184,671, vapausasteet = 20, p = 0,000 (37,5 %:ssa soluista frekvenssi oli pienempi kuin 5). | |||||
Asiakasmaksut
Hieman yli puolet (54,0 %) potilasta maksoi hoitojaksostaan enintään 40 euroa ja 86,9 % enintään 100 euroa. Reilulla kymmenesosalla (13,1 %) maksut nousivat yli sadan euron (kuvio «»2). Asiakasmaksut jäivät useimmiten alle 40 euron, kun kyseessä oli pieni ensiaputoimenpide (52,8 %:lla) tai poisto (79,2 %:lla). Kattamisten kohdalla maksut olivat useimmiten 41–100 euroa (49,1 %:lla) ja juurihoitojen yhteydessä yli 100 euroa (52,8 %:lla). Korkein peritty maksu oli 162 euroa. Sukupuolella ei ollut yhteyttä hoitojaksolta perittyihin maksuihin, mutta sen sijaan potilaan ikä oli niihin yhteydessä. Kun alle 40-vuotiaista suurin osa (62,9 %) maksoi hoitojaksostaan korkeintaan 40 euroa, 40–60-vuotiailla vastaava osuus oli 43,0 % ja yli 60-vuotiailla 50,0 %.
Uusiutuneet päivystyskäynnit
Valtaosalla (83,8 %) tutkimukseen osallistuneista päivystyskäyntiin liittyvä hoitojakso Ruskeasuon päivystyspisteessä sujui ilman ylimääräisiä käyntejä. Kuitenkin 12,3 % potilaista tarvitsi 1–2 tällaista ylimääräistä päivystyskäyntiä, ja 3,9 % tarvitsi kolme käyntiä tai enemmän. Sukupuolella, iällä ja ensikäynnin toimenpiteellä ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä käyntien lukumäärään. Potilaskertomukseen tehtyjen kirjausten perusteella uusiutuneiden päivystyskäyntien arvioitiin johtuneen hoidon luonteesta, potilaasta, annetusta hoidosta tai hoitojärjestelmästä. Yleisimmät annetusta hoidosta johtuvat syyt olivat väliaikaisen täytteen irtoaminen tai väärä diagnoosi. Potilaasta johtuvat uusintakäynnit liittyivät lähes poikkeuksetta käyttämättömään jatkohoitoaikaan ts. hoidon keskeyttämiseen. Osa näistä voi välillisesti johtua myös hoitojärjestelmästä, koska jatkohoidon viivästyminen ja ruuhkautuminen saattoivat osaltaan vaikuttaa myös hoitojaksojen keskeytymiseen.
Pohdinta
Potilastyön ohessa tehdyn kliinisen tutkimuksen tekemisessä oli omat ongelmansa. Tässä tutkimuksessa erillisen tutkimuskoodin kirjaaminen potilastietojärjestelmään tutkimukseen osallistuneille potilaille osoittautui vaikeaksi toteuttaa. Osa koodeista jäi ajanvaraustilanteessa kirjaamatta, kirjaamismerkintä oli epäselvä tai tietojen syöttövaiheessa (lomakkeelta Exceliin) oli tapahtunut näppäilyvirhe. Kaikkiaan 476 (79 %) Ruskeasuon päivystykseen tutkimusjaksolla hakeutunutta potilasta antoi luvan potilastietojensa käyttämiseen, kuitenkin 86 potilaan (14 %) kohdalla ikää ja sukupuolta koskeva tieto jäi saamatta puuttuvan koodin takia. On kuitenkin todennäköistä, ettei kato ollut systemaattinen, joten tutkimuksen tulosten voidaan katsoa antavan jokseenkin luotettavan yleiskuvan Helsingin terveyskeskuksen hammashoitopäivystyksen sisällöstä tutkimusajankohtana.
Tutkimuksen tulokset osoittivat, että lähes puolelle potilasta riitti pieni ensiaputoimenpide ja vain runsaalle kymmenesosalle potilaista jouduttiin tekemään useita käyntikertoja vaativia juurihoitoja. Ikäryhmien välillä oli selviä eroja hoitoon hakeutumisen syissä ja tehdyissä toimenpiteissä. Nuoremmat käyttivät palveluita enemmän viisaudenhammasongelmien tai karieksen takia, kun taas vanhemmilla paikkojen ja hampaiden lohkeamat olivat selvästi yleisempiä. Tämä selittyy sillä, että oireilevat viisaudenhampaat usein poistetaan 20–30 vuoden iässä ja vanhemmilla ikäryhmillä on enemmän paikattuja hampaita, jotka ovat alttiina lohkeamille.
Kun tarkastellaan tehtyjä toimenpiteitä, sukupuolierot tulivat odotetusti esille. Miehet hakeutuivat hoitoon myöhemmin ja juurihoidot ja poistot olivat heillä selvästi yleisempiä kuin naisilla. Naiset puolestaan hakeutuivat päivystykseen jo pienemmän vaivan takia, jolloin ensiapukäynnistä selvittiin useammin pienellä ensiaputoimenpiteellä. Toisaalta epämääräisten vaivojen takia varhaisessa vaiheessa hoitoon hakeutuvat aiheuttivat päivystäville hammaslääkäreille hankaluuksia diagnostiikassa. Kipu on erittäin subjektiivinen kokemus ja sen kokemiseen vaikuttavat useat eri tekijät. Nykyään potilaat hakevat usein itse tietoa sairauksista ja niiden oireista, mikä saattaa osaltaan värittää potilaan kertomusta. Diagnostiikan haasteita lisäsi edelleen se päivystystoiminnalle ominainen piirre, että päivystävä hammaslääkäri tapasi potilaan lähes poikkeuksetta ensimmäisen kerran. Epämääräinen vaiva saattoi johtua eroosiosta, harjausvauriosta, ikenen tulehtumisesta tai purennasta, mutta toisaalta alkava nekroosi ja jopa neuropaattinen kipu voivat hetkellisesti antaa samantapaisia oireita.
Melko suurelle osalle potilaita (12,8 %) tehtiin pulpan kattaminen. Kattamista pidettiin indikoituna syvien kariesvaurioiden ensivaiheen hoidossa. Tämän tutkimuksen vuoden kestäneessä seurannassa noin puolessa tapauksista saatiin kattamisen ja lääkehoidon avulla oireillut hammas rauhoitettua ja paikattua, kun taas lopuissa tapauksista päädyttiin kuitenkin juurihoitoon. Hampaiden poistoja tehtiin vähän ja kaiken kaikkiaan paikkaushoidon osuus osoittautui päivystyksessä suureksi. Yllättävä tulos oli, että vuoden kuluttua ensiapukäynnistä jopa 25 % kattamisista oli edelleen kesken. Osassa tapauksista potilas oli luultavasti hakeutunut jatkohoitoon yksityissektorille tai muuttanut toiseen kuntaan, jolloin merkintää hoidon loppuun saattamisesta ei löytynyt. Osa tapauksista voi selittyä päivystystä paljon käyttävillä pelkopotilailla, jotka eivät hakeutuneet jatkohoitoon sen jälkeen kun ensiaputoimenpiteellä oli saatu särky rauhoitettua. Pelkokierrettä on vaikea saada pysäytettyä päivystyksessä.
Hoidon laatua arvioitiin uusintakäyntien lukumäärällä. Lohjenneet tai irronneet väliaikaiset paikat, väärä diagnoosi ja keskeytynyt hoito aiheuttivat uusintakäyntejä, ilman että niitä pystyttiin yhdistämään mihinkään tutkittuun taustamuuttujaan. Sairauskertomustietojen perusteella näyttää kuitenkin siltä, että suuri osa näistä käynneistä liittyi paikkauksiin ja lohkeamiin.
Tämän tutkimuksen tulokset olivat hyvin samansuuntaisia aikaisempien tutkimustulosten kanssa, niin Suomessa kuin muualla maailmassa. Yleisimmät tulosyyt ovat Suomessa olleet apikaalinen parodontiitti/gangreena ja paikan tai hampaan lohkeama, ja yleisimmät toimenpiteet ovat olleet juurihoito, väliaikainen paikkaus ja hampaan poisto «Widström E, Pietilä I, Nilsson B. Diagnosis and treatment of dental emergencies in two Finnish cities. Community Dent Health 1990; 7: 172–8.»7. Aikaisempiin Suomessa tehtyihin tutkimuksiin verrattuna merkittävä ero oli kuitenkin päivystyskäyntien määrän kasvu ja potilaiden korkeampi keski-ikä «Widström E, Pietilä I, Nilsson B. Diagnosis and treatment of dental emergencies in two Finnish cities. Community Dent Health 1990; 7: 172–8.»7. Tämä johtui suurelta osalta hampaattomuuden vähenemisestä ja terveyskeskushammashoidon ikärajoitusten poistumisesta. Ruotsissa tehtyjen tutkimusten tulokset olivat samassa linjassa tulosyiden ja iän osalta «Halling A, Ordell S. Emergency dental service is still needed – also for regular attenders within a comprehensive insurance system. Swed Dent J 2000; 24: 173–81.»8.
Ajanvarauksessa tehtävän hoidon tarpeen arvioinnin vaikeudesta kertoo paljon se, että vaikka potilaista lähes kolme neljästä (71,0 %) oli päivystykseen tullessaan kokenut vaivansa suureksi tai vähintäänkin kohtalaiseksi, heistä kuitenkin melkein puolet (46,3 %) selvisi pienellä ensiaputoimenpiteellä. Yllättävää myös oli se, että vaikka hoitotoimenpiteenä oli poisto tai juurihoito, lähes puolet (44 %) näistä potilaista koki haitan vähäiseksi. Kliinisen kokemuksen perusteella tiedetään, että pienikin vaiva (esim. lohkeama) voi olla potilaan kokemuksen mukaan hyvin kiusallinen tai jopa kivulias, ja puolestaan periapikaalinen infektio/gangreena voi olla täysin oireeton. Hoidon kiireellisyyden arviointi puhelimessa vaatii ajanvaraushenkilökunnalta melkoista ammattitaitoa ja ihmistuntemusta.
Tiukoilla ensiapuhoidon kriteerillä ensiapuvastaanotolle pyritään seulomaan vain todella kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat. Kun päivystystoimintaa Helsingin terveyskeskuksessa keskitettiin, toiminnan käynnistyessä pidettiin tiukasti kiinni välittömän ensiavun periaatteesta. Tämä tarkoitti sitä, että kun esimerkiksi kyseessä oli paikan lohkeaminen, ensiapukäynnillä tehtiin vain väliaikainen täyte ja jatkohoito toteutettiin erikseen. Tausta-ajatuksena oli potilaiden opettaminen siihen, että ensiapuun hakeudutaan vain todellisessa tarpeessa. Käytännössä menettely johti hoidon pilkkoutumiseen ja ylimääräiseen työhön. Menettelyä ei voida myöskään pitää millään tavoin asiakaslähtöisenä. Tästä toimintamallista on sittemmin luovuttu, ja nykyään periaatteena on päivystyksessä hoidon vieminen ensikäynnillä mahdollisimman pitkälle riippumatta hoitoon tulosyystä. Tähänastisen kokemuksen ja tämän tutkimuksen perusteella näyttäisikin siltä, että ainakin isoissa kaupungeissa tulisi myös kehittää matalan kynnyksen hoitopisteitä, joissa voitaisiin korjata muun muassa pudonneita paikkoja ja antaa sellaisia hoitoja, jotka eivät vaadi välitöntä toimenpidettä, mutta joissa viikkojen jonotus lisää komplikaatioriskiä tai heikentää potilaan elämänlaatua.
Helsingin terveyskeskuksessa keskitetyt päivystyspisteet miehitetään määräajaksi ensisijaisesti vapaaehtoisuuden pohjalta. Vapaaehtoisiksi hakeutuvat henkilöt todennäköisesti myös kokevat omaavansa päivystyksessä edellytettäviä taitoja ja tietoja. Järjestelmällistä päivystyshammashoidon koulutusta ei toistaiseksi ole järjestetty, mikä on selkeä kehittämisalue jatkossa. Päivystyshammashoito vaatii erityisosaamista ja sen tulisikin olla yksi hammaslääkäreiden erityispätevyysalue. Tällaisen hoidon tarve ei tule ainakaan lyhyellä aikavälillä vähenemään, koska hoidon potentiaalisena kohteena olevien (usein myös eri tavoin restauroitujen) hampaiden lukumäärä tulee jatkossakin olemaan suuri.
Keskitetty hammaspäivystys on lunastanut paikkansa suuren terveyskeskuksen tarjoamana palveluna. Toiminnan keskittäminen saman katon alle on kehittänyt hammaslääkäreiden ja hoitohenkilökunnan osaamista. Lisää tutkimusta ja erilaisten toimintatapojen arviointia kuitenkin tarvitaan optimaalisen toimintamallin löytämiseksi. Mallin tulee huomioida myös sellaisten vaivojen sujuva hoito, jotka eivät ole hammaslääketieteellisesti vakavia, mutta potilaan kokemana elämää haittaavia ja siten kiireellisiä. Päivystyshammaslääketieteen systemaattista koulutusta tulisi kuitenkin lisätä ja mielestämme mahdollistaa alan erityispätevyyden suorittaminen.
Emergency Dental Treatments in the Public Dental Service of Helsinki
In Helsinki, the Public Dental Service (PDS) organises emergency dental services for adults in one specified dental clinic in Ruskeasuo. The aim of this study was to survey treatment measures provided in the emergency clinic and the duration and quality of the treatments. The material consisted of 390 patients who had visited the emergency clinic during a given time period. According to the results, almost half of the patients had received simple treatments, e.g. provisional fillings, or rounding off edges. The other half had received permanent fillings, pulp capping, endodontics, extractions and some other treatments equally often. In spite of the fact that the PDS organised continuing treatment, rather many patients (16.4%) needed extra visits to the emergency clinic due to diagnostic difficulties or patient negligence.
Kirjallisuutta
- Kansanterveyslaki 25.5.2007/626.
- AvoHILMO, Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2011, Määrittelyt ja ohjeistus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos- Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 3/2010.
- Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 1019/2004.
- Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010- Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 7/2010. http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/avohoito/AvoHILMO.htm
- Turunen S, Widstöm E, Helenius P. Arkipäivystykseen ei hakeuduta suotta. Suom Hammaslääkäril 2008; 15: 20–6.
- Widström E, Suominen–Taipale L . Aikuisten hammashoito terveyskeskuksissa vuonna 2003. Suom Hammaslääkäril 2006; 13: 2–6.
- Widström E, Pietilä I, Nilsson B. Diagnosis and treatment of dental emergencies in two Finnish cities. Community Dent Health 1990; 7: 172–8.
- Halling A, Ordell S. Emergency dental service is still needed – also for regular attenders within a comprehensive insurance system. Swed Dent J 2000; 24: 173–81.
- Luzzi L, Jones K, Spencer A, Roberts-Thomson KF. Association of urgent dental care with subjective oral health indicators and psychosocial impact. Community Dent Health 2009; 26: 77–83.
- Lygidakis N, Marinou D, Katsaris N. Analysis of dental emergencies presenting to a community paediatric dentistry center. Int J Paediatr Dent 1998; 8: 181–90
- Anderson R, Thomas DW, Phillips CJ. The effectiveness of out-of-hours dental services: I. Pain relief and oral health outcome. Br Dent J 2005; 198: 91–7.
- Anderson R, Thomas DW, Phillips CJ. The effectiveness of out-of-hours dental services: II. Patient satisfaction. Br Dent J 2005; 198: 151–6.
- Anderson R. Patient expectations of emergency dental services: a qualitative interview study. Br Dent J 2004; 197: 331–4.
- Anderson R, Thomas DW. "Toothache stories": a qualitative investigation of why and how people seek emergency dental care. Community Dent Health 2003; 20; 106–11.
Seppo Turunen, EHL, johtava ylihammaslääkäri, Helsingin terveyskeskus
Eeva Widström, HLT, EHL, vtk professori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki