Suomen Hammaslääkärilehti

Käypä hoito –suositus: Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet

Suomen Hammaslääkärilehti

2011;15(8):21-31

Riina Richardson, Anne Hiiri, Heikki Alapulli, Asko Järvinen, Marianne Pinnola, Harri Saxén, Tero Soukka ja Leo Tjäderhane

Suun sairaudet

Aiheen rajaus
Tavoitteet
Kohderyhmä
Määritelmät
Hammasperäisten infektioiden ilmaantuvuus
Kuolleisuus hammasperäisiin infektioihin
Etiologia
Ehkäisy
Diagnostiikka
Mikrobilääkehoito
Mikrobilääkeprofylaksi hammashoidon yhteydessä
Seuranta
Porrastus ja työnjako
Kirjallisuutta

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä.

Keskeinen sanoma

Äkillisistä suun alueen infektioista valtaosa on hammasperäisiä.
Hammasperäisten infektioiden hoidossa mikrobilääkehoito on toissijainen, eikä sen aloittamisella voi perustella hammaslääketieteellisen hoidon lykkäämistä, sillä infektiopesäkkeen tehokkaan hoidon viivästyminen tai puuttuminen voi johtaa infektion kehittymiseen henkeä uhkaavaksi.
Mikrobilääkehoitoon päädyttäessä tulee potilaan seurannan olla yhtä tiivistä ja huolellista kuin ilman mikrobilääkkeitä annettavan hammaslääketieteellisen hoidon yhteydessä.
Suun äkillisistä infektioista pääosa on suun normaalin mikrobiston aerobisten ja anaerobisten bakteerien aiheuttamia sekainfektioita.
Hammasperäisten infektioiden hoidossa ensisijaisesti käytettäviä lääkkeitä ovat infektion vakavuuden, potilaan infektioalttiuden ja mikrobilääkkeiden viimeaikaisen käytön mukaan määräytyen penisilliini tai amoksisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa tai amoksisilliini-klavulaanihappo. Kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmää käytetään ensisijaisena potilaille, jotka ovat allergisia penisilliinille. Anafylaktisen reaktion penisilliinistä saaneiden potilaiden hoitoon voidaan käyttää klindamysiiniä tai doksisykliiniä.
Mikrobilääkeprofylaksi on aiheellinen aina ennen infektoituneen alueen kirurgisia toimenpiteitä. Se annetaan kerta-annoksena tuntia ennen toimenpidettä.

Aiheen rajaus

Tämä suositus käsittää äkillisten hammasperäisten infektioiden empiirisen eli kokemusperäisen hoidon ja hammasperäisten infektiokomplikaatioiden ehkäisyn systeemisillä mikrobilääkkeillä äkillisten hammasperäisten infektioiden hoidon yhteydessä avoterveydenhuollossa.
Tämä suositus ei käsittele paikallisantiseptien tai mikrobilääkkeiden paikallista käyttöä suun infektioiden hoidossa.
Tämä suositus ei kata suun hiiva- ja virusinfektioiden ehkäisyä tai hoitoa, sylkirauhasinfektioita eikä myöskään suun ja leukojen alueen kroonisten infektioiden tutkimus- ja hoitolinjoja.
Bakteeriendokardiitin mikrobilääke-profylaksista hammashoidon yhteydessä on oma suosituksensa «Meurman JH ym. Suom Hammaslääkäril 2008; 15: 32–4»1 «Meurman JH ym. Suom Lääkäril 2008; 63: 2792–4»2.
Suositus ei kata hammasperäisen infektion operatiivista hoitoa, joka on lähes aina ensisijainen hoitomuoto.

Tavoitteet

Päivittää tiedot antibioottien käyttöaiheista ja vasta-aiheista suun akuuttien infektioiden hoidossa.
Ohjeistaa mikrobilääkkeen valintaa suun äkillisten infektioiden empiirisessä hoidossa ja infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä ottaen huomioon potilaan muut sairaudet ja niiden hoito.

Kohderyhmä

Avoterveydenhuollon hammaslääkärit ja lääkärit.
Muut potilaille tietoa jakavat terveydenhuollon ammattihenkilöt, kuten suuhygienistit, sairaanhoitajat ja lähihoitajat.

Määritelmät

Äkillisellä suun alueen infektiolla tarkoitetaan tässä suosituksessa äkillisesti alkanutta ja kliinisesti ja/tai radiologisesti todennettavissa olevaa infektioita, jonka keskeisiä oireita ovat kipu ja turvotus ja johon voi liittyä infektion yleisoireita kuten kuumetta.
Mikrobilääkehoidon kohteena on infektio.
- Empiirisellä mikrobilääkehoidolla tarkoitetaan hoitoa, joka annetaan ilman mikrobiologista diagnoosia kokemusperäisen tiedon ja paikallisten herkkyystilastojen perusteella.
- Kohdennettu mikrobilääkehoito perustuu mikrobiologiseen diagnoosiin.
Mikrobilääkeprofylaksilla tarkoitetaan systeemistä mikrobilääkitystä, jolla pyritään estämään joko toimenpidealueen infektio, sen vaikeutuminen tai yleistyneen infektion, kuten sepsiksen tai etäinfektion, kehittyminen.
- Kerta-annosprofylaksi annetaan yhtenä, tavanomaista hoitoannosta suurempana annoksena noin 60 minuuttia ennen toimenpidettä.
- Jatkettu profylaksi tarkoittaa kerta-annosprofylaksin ja toimenpiteen jälkeen annettavaa lyhytkestoista normaaliannoksista mikrobilääkehoitoa.
Paikallisantisepti on pinnallisesti käytettävä kemiallinen aine tai aineseos, joka vähentää mikrobimäärää.

Hammasperäisten infektioiden ilmaantuvuus

Vakavien sairaalahoitoa vaativien hammasperäisten infektioiden (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1) ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 1,5–7,2/100 000/v «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. Clin Oral Investig 2010; 14: 459–65; PMID: 19449042»4.
Hammasperäiset sairaalahoitoa vaativat infektiot ovat lapsilla harvinaisia.
Lievät hammasperäiset infektiot ovat avoterveydenhuollossa huomattavan yleisiä, mutta niiden tarkkaa ilmaantuvuutta ei tiedetä.

Taulukko 1. Vakavan infektion tunnusmerkit.
Potilaan tutkiminen	Avoterveydenhuollossa hoidettava	Sairaalaan lähettämisen aiheet
Yleisanamneesi	Ei yleissairauksia	Infektiokomplikaatioille altistava yleissairaus tai lääkitys: suuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)
Yleistila	Normaali	Kuume Suuri syketaajuus Sairauden tunne Poikkeava huimaus tai väsymys Tajunnan tason muutokset
Inspektio ja palpaatio	Paikallinen turvotus, lievä punoitus tai kuumotus	Lisääntyvä turvotus Nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeudet Ihottuma
Suun avaus	Normaali tai vähän rajoittunut	Selkeästi rajoittunut

Kuolleisuus hammasperäisiin infektioihin

Kuolleisuus vakaviin hammasperäisiin yleistyneisiin infektioihin on noin 0,2/100 000/v «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5.
Jopa 20–30 % kaikista yleistyneeseen sairaalahoitoa vaativaan hammasperäiseen infektioon sairastuneista aikuisista kuolee «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5.
Vaikeat perussairaudet ja immuunivastetta heikentävät sairaudet ja hoidot altistavat hammasperäisen infektion yleistymiselle «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5 «LaPorte DM ym. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:56–9; PMID: 10068004»6 «Tomás Carmona I ym. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 49–55; PMID: 12849098»7 «Akintoye SO ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 581–8; PMID: 12424452»8 «Michalowicz BS ym. N Engl J Med 2006; 355: 1885–94; PMID: 17079762»9 «Brown JB ym. 2002; 16: 479–86; PMID: 12437859»10 ^B. Kuolleisuus hammasperäiseen infektioon on näissä potilasryhmissä suurinta «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5.

Etiologia

Valtaosa leukojen alueen infektioista on hammasperäisiä «Chow AW. Infections of the oral cavity, neck and head. Kirjassa: Mandell GL ym. (toim.) Principles and practice of infectious diseases. Volume 1. 6. painos. Philadelphia: Churchill Livingstone 2005: 7»11 «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12.
Infektion lähtökohtana voi toimia
- hampaan juuren kärkeä ympäröivä osteiitti eli apikaalinen parodontiitti
- hampaan poiston jälkeinen luukuopan osteiitti eli alveoliitti «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12
- puhkeavan hampaan ympäryskudosten tulehdus eli perikoroniitti «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12
- hampaan kiinnityskudosten (ien ja alveoliluu) tulehdus eli parodontiitti «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12
- hammastrauma, leukamurtuma «Andreasen JO ym. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1664–8; PMID: 17052593»13 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 66–71; PMID: 17367451»14 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 130–6; PMID: 17511833»15 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 196–202; PMID: 17635351»16 «Hincfuss SE ym. Dent Traumatol 2009; 25: 158–64; PMID: 19290893»17
- kirurginen toimenpide, kuten hammasimplantin asettaminen «Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD004152; PMID: 20614437»18.
Tavallisin infektioreitti kulkee hampaan juuren kautta; infektio saa alkunsa pulpanekroosista ja johtaa apikaaliseen parodontiittiin «Ylijoki S ym. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867–72; discussion 872–3; PMID: 11474438»19.
Hampaan kiinnityskudosten äkillisiä tulehduksia ovat
- parodontaalipaise, jonka taustalla on yleensä hoitamaton krooninen infektio, harvoin vierasesine «Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 387–94; PMID: 10883867»20 «Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a: 391–403»21.
- nekrotisoiva ulseratiivinen gingiviitti (NUG) «Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a: 391–403»21 «Novak MJ. Classification of diseases and conditions affecting the periodontium. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 200»22.
Yleisimpiä suun alueen märkäisten infektioiden patogeeneja ovat aerobiset ja anaerobiset streptokokit ja anaerobiset gramnegatiiviset sauvat, kuten Prevotella- ja Fusobacterium-lajit. Staphylococcus aureus ja muut stafylokokit ovat tavallisia löydöksiä erityisesti lasten ja vanhusten infektioissa, mutta niistä ainoastaan S. aureus on merkittävä infektion aiheuttaja «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5 «Dodson TB ym. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 327–30; PMID: 2926541»23 «Biederman GR ym. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 1042–5; PMID: 8089789»24 «Kuriyama T ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 600–8; PMID: 11077383»25 «Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 395–404; PMID: 10883868»26 «Dahlèn G. Periodontology 2000; 28: 206–39; PMID: 12013343»27 «Jacinto RC ym. Oral Microbial Immunol 2003; 18: 285–92; PMID: 12930519»28 «Jaramillo A ym. J Clin Periodontol 2005; 32: 1213–8; PMID: 16268997»29 «Brook I. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: 386–8; PMID: 17561769»30 «Siqueira J. Microbiology of apical periodontitis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxfor»31 «Robertson D ym. J Med Microbiol 2009; 58: 155–62; PMID: 19141730»32.
NUG:ssa spirokeetoilla ja muilla an-aerobeilla katsotaan olevan keskeinen rooli «Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a: 391–403»21 «Listgarten MA ym. Arch Oral Biol 1964; 9: 95–6; PMID: 14104906»33 «Loesche WJ ym. J Perodontol 1982; 53: 223–30; PMID: 6122728»34. NUG:lle altistavia tekijöitä voivat olla stressi, heikentynyt elimistön puolustusvaste (esimerkiksi HIV, akuutti leukemia), huono suuhygienia, tupakointi ja aliravitsemus «Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a: 391–403»21.
Suun alueen märkäisten infektioiden keskeisten patogeenien herkkyys V-penisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmälle on Suomessa edelleen melko hyvä «Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26»35 (ks. Helsingin ja Uudenmaan alueen herkkyystilastot, Internet-linkki www.hus.fi/default.asp?path=1,28,824, 2049,2265,2845,5460 «http://www.hus.fi/default.asp?path=1,28,824, 2049,2265,2845,5460»1).
- Klindamysiinin herkkyystilannetta tulee seurata, ja sen käyttö vaatii harkintaa, koska viitteitä myös suun mikrobien, etenkin streptokokkien resistenssin yleistymisestä ja huonosta hoitovasteesta on olemassa «Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26»35 (ks. Helsingin ja Uudenmaan alueen herkkyystilastot).

Ehkäisy

Huolellinen päivittäinen omahoito on tärkein tekijä suun ja leukojen infektioiden sekä hammasperäisten infektioiden ehkäisyssä.
Suuperäisten yleisinfektioiden estämiseksi hampaiston infektiot tulisi pyrkiä hoitamaan ennen leikkauksia, joissa elimistöön asetetaan vierasesine (sydänläppä, nivel- tai verisuoniproteesi) tai aloitetaan voimakas immunosuppressiivinen lääkehoito.
Suun infektioiden hoito on tärkeää myös ennen leukojen alueelle kohdistuvaa sädehoitoa sekä ennen suonensisäisten bisfosfonaattien aloitusta «Bergmann OJ. J Clin Microbiol 1988; 26: 2105–9; PMID: 3182997»36 «Melkos AB ym. Clin Oral Invest 2003; 7: 113–5; PMID: 12768464»37 «Bamias A ym. J Clin Oncol 2005; 23: 8580–7; PMID: 16314620»38 «Yamagata K ym. Bone Marrow Transplant 2006; 38: 237–42; PMID: 16850033»39.
Suun alueen infektioiden tehokas hoitaminen potilaan ollessa terve – ilman suuperäisille infektiolle altistavia yleissairauksia tai lääkityksiä (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) – vähentäisi merkittävästi mikrobilääkkeiden käytön tarvetta hammashoidon yhteydessä.

Taulukko 2. Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.
Suurentuneen infektioriskin potilaat	Keskisuuren infektioriskin potilaat	Suuren infektioriskin potilaat
Komplisoitumaton diabetes (B-GHbA1_C < 8 %, < 64 mmol/mol) Autoimmuunitautia sairastavat, joilla ei lääkitystä tai lievä immunosuppressio (prednisoni aikuisilla < 10 mg/vrk, enintään yksi immunosuppressiivinen lääke) Remissiossa oleva reumatauti ja aiemmissa leikkauksissa ei infektiokomplikaatioita Elinsiirron jälkeinen immunosuppressio, joka jo keventynyt ja vakiintunut (noin > 6 kk siirrosta) Endokardiitin tai reumakuumeen jälkitila (> 12 kk sairastumisesta) Nivel- tai verisuoniproteesipotilaat postoperatiivisen paranemisajan jälkeen (> 6 kk), jos useita tai ongelmallisia proteeseja Kliinisesti oireeton tai vähäoireinen maksakirroosi Lääkehoidon aiheuttama tai muu lievä leukopenia (< 2,5 x 10⁹/l) tai lievä neutropenia (> 1 x 10⁹/l) Potilaat, joiden suun infektiota on toistuvasti hoidettu mikrobilääkkeillä ilman infektiopesäkkeeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa	Labiili tai komplisoitunut diabetes (B-GHbA1_C 8–9 %, 64–75 mmol/mol tai selkeät elinkomplikaatiot, kuten nefro-, retino- tai neuropatia) Pitkälle edennyttä munuaistautia sairastavat potilaat, predialyysi- ja dialyysipotilaat (P-krea > 300 µmol/l) Kompensoitu maksakirroosi, johon liittyy jo hyytymistekijöiden vähentyminen Kantasolusiirron saaneet potilaat, joilla jatkuva immunosuppression tarve Autoimmuunitautia tai nivelreumaa sairastavat, joilla useampia immunosuppressiivisia lääkkeitä tai biologinen lääkitys Nivel- tai verisuoniproteesipotilaat 6 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen Vuoden sisällä sairastettu todennäköinen suuperäinen etäinfektio, kuten esimerkiksi suun mikrobien aiheuttama sepsis, endokardiitti tai etäpaise	Akuutit verisyövät (leukemiat, lymfoomat) ja niiden hoidot (solunsalpaajat, kantasolusiirtoon menevät) Lääkehoidon aiheuttama tai muu syvä neutropenia (< 1 x 10⁹/l) Kliinisesti manifestoitunut maksan vajaatoiminta: keltaisuutta (ikterus), s-bilirubiini yli 2–3-kertaisesti suurentuneet maksa-arvot Elinsiirtoa odottavat tai juuri elinsiirron saaneet potilaat (> 6 kk siirrosta) Sydämen mekaaninen keinoläppä tai alle vuoden sisällä asetettu muu verisuoniston keinomateriaali (sydämen bioläppä, verisuoniproteesi tai verisuonistentti) Huonosti tasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta Todennäköinen suuperäinen akuutti yleis- tai etäinfektio

Diagnostiikka

Diagnostiikan kulmakiviä ovat huolellinen anamneesi, potilaan kokonaisvaltainen kliininen tutkimus sekä radiologinen kuvantaminen «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12.
Mikäli potilaalla on yleisoireita tai jokin vakava yleissairaus, tulee lisäksi tehdä infektion ja potilaan perussairauden kannalta keskeiset laboratoriotutkimukset.

Kliininen diagnoosi

Hammasperäisen infektion oireet vaihtelevat epämukavasta olosta voimakkaaseen kipuun, vähäisestä turvotuksesta suun avauksen ja nielemisen vaikeutumiseen sekä ilmateiden ahtautumiseen. Suunsisäinen turvotus ei välttämättä näy ulospäin «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12 «Seppänen L ym. Suom Hammaslääkäril 2006; 13: 514–25»40(taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1).
Paikalliset imusolmukkeet ovat usein suurentuneet, potilaalla voi olla kuumetta ja pahanhajuinen hengitys. Infektion lähtökohtana oleva hammas voi olla koputusarka ja kohonnut, sen liikkuvuus voi olla lisääntynyt, ien voi olla arka ja turvonnut, ja ientaskuista voi tulla verta tai märkää «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12 «Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 387–94; PMID: 10883867»20 «Seppänen L ym. Suom Hammaslääkäril 2006; 13: 514–25»40, (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1).
NUG:ssa on kolme aina esiintyvää piirrettä: haavainen ja nekroottinen ienpapilla, herkästi verta vuotavat ikenet ja kipu. Haavaumia voi peittää kellertävän valkoinen tai harmahtava peite «Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a: 391–403»21.
Nielemis-, puhe-, suunavaus-, päänkääntämis- ja hengitysvaikeudet, kaulan turvotus, korkea kuume sekä oireiden nopea kehittyminen ovat vakavan infektion merkkejä (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1).
- Jos yksikin näistä esiintyy, on yleensä aiheellista lähettää potilas sairaalan päivystykseen arvioitavaksi.
- Lievätkin yleisoireet voivat olla merkki levinneestä infektiosta. Päivystyksellistä lääkärin tilannearviota tulee harkita etenkin infektioriskipotilaiden kohdalla. Huonokuntoinen hampaisto lisää infektion paikallisen leviämisen riskiä «Seppänen L ym. J Oral Maxillofac Surg 2010: in press; PMID: 20950917»41.

Radiologiset tutkimukset

Avohoidossa panoraamakuvaus (OPTG/PTG) on ensisijainen radiologinen tutkimus «Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701»12. Joissakin tapauksissa tarvitaan lisäkuvauksia.
Nopeasti etenevissä infektioissa osteiitin radiologiset löydökset voivat jäädä vähäisiksi.

Laboratoriotutkimukset

Vakavaa infektiota epäiltäessä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen antamaa informaatiota voidaan täydentää määrittämällä perusverenkuva (leukosyytit) ja seerumin C-reaktiivinen proteiini (CRP).
Jos CRP:n pitoisuus on yli 50 mg/l tai leukosyyttimäärä yli 10 x 10⁹/l, voi kyseessä olla vakava tauti «Seppänen L ym. Clin Oral Investig 2010; 14: 459–65; PMID: 19449042»4.
Yleisoireisilta potilaita otetaan veriviljelynäytteet ennen mikrobilääkehoidon aloitusta (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten vaikean sepsiksen hoito «Aikuisten vaikean sepsiksen hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duode»42).
Mikrobinäytteen otto on suositeltavaa, mikäli potilaalla on jokin infektioriskiä lisäävä yleissairaus (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) tai vakavan infektion merkit (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1). Mikrobinäytteestä tulisi tunnistaa suun infektioiden keskeiset patogeenit sekä muut vakavat taudinaiheuttajat, ja näiden mikrobilääkeherkkyys tulisi määrittää.

Mikrobilääkehoito

Käyttöaiheet

Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet hammashoidossa ovat (taulukko «Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet äkillisten hammasperäisten infektioiden hoidossa ja infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä.»3)
- äkillisen infektion hoito
  - hammaslääketieteellisen hoidon lisänä
- infektion profylaksi (verekkäät toimenpiteet, etenkin luuhun ulottuvat)
  - kerta-annosprofylaksi ja jatkettu profylaksi
  - profylaksin tarve määräytyy toimenpidealueen infektioasteen, potilaan yleistilan ja toimenpiteen luonteen perusteella.

Taulukko 3. Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet äkillisten hammasperäisten infektioiden hoidossa ja infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä.
	Kerta-annosprofylaksi	Jatkettu profylaksi (yleensä 3–5 vrk)	Mikrobilääkehoito (yleensä 5–7 vrk)
Hammasperäisen äkillisen infektion kirurginen hoito	kaikille paisepotilaille fokushampaan poiston yhteydessä aina, jos toimenpiteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito	ei tule kyseeseen	aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio aina keskisuuren ja suuren infektioriskin potilaille
Endodonttisen äkillisen infektion hoito	infektioriskipotilaille apikaalisen parodontiitin endodonttisen hoidon yhteydessä aina, jos toimenpiteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito	ei tule kyseeseen aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio harkittava keskisuuren ja suuren infektioriskin potilaiden apikaalisen parodontiitin endodonttisen hoidon lisänä	aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio harkittava keskisuuren ja suuren infektioriskin potilaiden apikaalisen parodontiitin endodonttisen hoidon lisänä
Parodontologisen äkillisen infektion hoito	infektioriskipotilaille aina, jos toimenpiteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito	ei tule kyseeseen	aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio harkittava nekrotisoivien parodontaalisairauksien paikallishoidon lisänä parodontaalipaiseen mekaanisen hoidon lisänä keskisuuren tai suuren infektioriskin potilailla
Hammastraumojen hoito	kaikille potilaille	kaikille hammas-luksaatio- ja leukamurtumapotilaille (5–7 vrk)	ei tule kyseeseen
Luuhun ulottuvat operatiiviset toimenpiteet (vrt. hampaan operatiivinen poisto, ei infektiota)	kaikille potilaille	yleensä terveille kirurgisen toimenpiteen laajuuden mukaan infektioriskipotilaille	ei tule kyseeseen

Vasta-aiheet

Mikrobilääkehoidon vasta-aiheet ovat
- Yleiset lääkehoidon ehdottomat ja suhteelliset vasta-aiheet (esimerkiksi allergia lääkeaineelle tai valmisteen muulle ainesosalle, yhteisvaikutukset muiden potilaan käyttämien lääkkeiden kanssa, yleissairauksien tai niiden hoidon aiheuttama poikkeava lääkeainemetabolia tai muu yhteisvaikutus).
- Noudatettava varovaisuutta, mikäli potilas on aiemmin sairastanut rajun antibioottiripulin (Clostridium difficile -ripuli).
- Raskauden ja imetyksen aikana on käytettävä harkintaa mikrobilääkityksen aloituksessa ja varmistuttava sen turvallisuudesta sikiölle ja imetettävälle lapselle.
- Mikrobilääkehoito ei vähennä akuutin pulpiitin oireita «Keenan JV ym. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD004969; PMID: 15846738»43 «Nagle D ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2000; 90: 636–40; PMID: 11077389»44 ^C eikä sitä yleensä suositella hampaan sisään rajoittuvien infektioiden hoitoon. Mikrobilääkehoito ei korvaa hammaslääketieteellistä hoitoa.

Mikrobilääkeprofylaksi hammashoidon yhteydessä

Suun mikro-organismit saattavat spontaanisti tai infektiolähteeseen kohdistuvan toimenpiteen yhteydessä aiheuttaa etäinfektion muualle elimistöön «Gendron R ym. Microbes Infect 2000; 2: 897–906; PMID: 10962273»45 «Rajasuo A ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 356–60; PMID: 15145038»46 «Kinane DF ym. J Clin Periodontol 2005; 32: 708–13; PMID: 15966875»47 «Parahitiyawa NB ym. Clin Microbiol Rev 2009; 22: 46–64, Erratum in: Clin Microbiol Rev 2009; 22: 386; PMID: 19136433»48. Suun yleisimpiin bakteereihin tehoava mikrobilääke otettuna 60 minuuttia ennen toimenpidettä vähentää merkittävästi siihen liittyvän bakteremian riskiä «Lockhart PB ym. Circulation 2004; 109: 2878–84; PMID: 15173031»49 «Diz Dios P ym. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2996–3002; PMID: 16940094»50 ^A.
Mikrobilääkeprofylaksin tarve hammasperäisen infektion akuuttihoidon yhteydessä arvioidaan potilaan muiden sairauksien (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2), elimistöön asetettujen vierasesineiden (esimerkiksi sydänläppä- tai nivelproteesit) määrän ja laadun, toimenpidealueen infektioasteen ja verenkierron sekä toimenpiteen luonteen ja laajuuden perusteella.
Infektioriskipotilaat voidaan karkeasti jakaa kolmeen eri ryhmään. Taulukossa F on esimerkkejä kunkin ryhmän potilaiden lääkehoidosta ja taustasairauksista. Luokitus perustuu HYKS:n leukakirurgian klinikan käytössä olevaan ohjeistukseen.
Vaikeat perussairaudet sekä immuunivastetta heikentävät sairaudet ja hoidot altistavat hammasperäisen infektion yleistymiselle «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5 «LaPorte DM ym. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:56–9; PMID: 10068004»6 «Tomás Carmona I ym. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 49–55; PMID: 12849098»7 «Akintoye SO ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 581–8; PMID: 12424452»8 «Michalowicz BS ym. N Engl J Med 2006; 355: 1885–94; PMID: 17079762»9 «Brown JB ym. 2002; 16: 479–86; PMID: 12437859»10 ^B, «Grubeck-Loebenstein B ym. Adv Immunol 2002; 80: 243–84»51.
Mikrobilääkeprofylaksi on tarpeellinen verekkäissä toimenpiteissä infektoituneita kudoksia käsiteltäessä ja etenkin, jos potilaalla on infektion yleisoireita (taulukko «Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.»4) tai infektiokomplikaatioille altistava yleissairaus tai lääkitys (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2).
Bakteeriendokardiitin mikrobilääke-profylaksista hammashoidon yhteydessä on oma suosituksensa «Meurman JH ym. Suom Hammaslääkäril 2008; 15: 32–4»1.
Profylaksin tulee kattaa toimenpidealueen mikrobeista kunkin potilasryhmän keskeisimmät etäinfektioiden aiheuttajat. Näihin kuuluvat aina suun tavanomaiset streptokokit ja anaerobiset bakteerit, mutta Staphyloccus aureus tulee myös ottaa huomioon, jos potilaalla on erityinen alttius stafylokokkien aiheuttamille infektiokomplikaatioille (endoproteesit, edeltävä penisilliinihoito, joka on voinut lisätä stafylokokkikasvua) «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Robertson D ym. J Med Microbiol 2009; 58: 155–62; PMID: 19141730»32 «Parahitiyawa NB ym. Clin Microbiol Rev 2009; 22: 46–64, Erratum in: Clin Microbiol Rev 2009; 22: 386; PMID: 19136433»48.
Potilailla, joilla on profylaksia vaativa nivelproteesi, ensisijaisena profylaksilääkkeenä on näin ollen kefaleksiini (taulukko «Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.»4) (Internet-linkki AAOS, Information Statement www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp )2. Amoksisilliini on myös mahdollinen.
Hammasperäisen yleisinfektion yhteydessä yleisimmin verestä viljeltyjä bakteereita ovat Streptococcus-, Actinomyces-, Klebsiella-, Bacteroides-, Prevotella-, ja Enterococcus-sukujen bakteerit «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947»5.
Potilaan edeltävän kuukauden aikana saama mikrobilääkehoito sekä sairaalabakteerialtistukset ja -kantajuudet tulee selvittää, ja resistenttien kantojen valikoitumisen ja rikastumisen mahdollisuus tulee ottaa lääkevalinnassa huomioon.
- Yleensä saman mikrobilääkkeen toistaminen lyhyen ajan sisällä ei ole tehokasta, sillä potilaan suun mikrobikasvusto on aiemman hoidon vaikutuksesta korvautunut uusilla mikrobeilla.
- Sairaalabakteerilla kolonisoituneen potilaan hoidossa sairaalabakteerin lääkeherkkyyttä ei tule heikentää turhalla siihen tehoavalla lääkityksellä, sillä se voi heikentää hoitomahdollisuuksia jatkossa.
- Sairaalabakteereiden kasvua suosivaa tarpeettoman laajakirjoista mikrobilääkehoitoa tulee myös välttää.
Kerta-annosprofylaksi annetaan suun kautta noin 60 minuuttia (30–90 minuuttia) ennen toimenpidettä. Jatketun profylaksin pituus riippuu potilaan kudosvasteesta, mutta se on tavallisesti 3–5 vuorokautta «Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1909–21; PMID: 17884515»52.
Oraalisessa mikrobilääkeprofylaksissa tulee ensisijaisesti käyttää lääkkeitä, jotka imeytyvät hyvin suun kautta otettuna, joilla saavutetaan hyvät pitoisuudet kohdekudoksessa ja joiden herkkyystilanne on hyvä.
- Veren välityksellä leviävien hammasperäisten infektioiden ehkäisyyn soveltuvat erityisesti amoksisilliini ja ensimmäisen polven kefalosporiinit joko yksinään tai yhdessä metronidatsolin kanssa «Pharmaca Fennica 2010. www.terveysportti.fi/terveysportti/pharmaca2.pharmaca»53.
- Penisilliiniryhmän lääkkeestä anafylaktisen allergisen reaktion saaneille potilaille ensisijainen vaihtoehto on klindamysiini, poikkeustapauksissa moksifloksasiini. Mikrobilääkeprofylaksisuositukset on esitetty taulukossa «Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.»4.
Jatkettuun profylaksiin soveltuu edellisten lisäksi myös fenoksimetyylipenisilliini tai doksisykliini (taulukko «Jatketun profylaksin ensilinjan mikrobilääkehoidot.»5).
Jatketun profylaksin pituus on yleensä kolme, enintään viisi vuorokautta.
Yleensä jatkettua profylaksia edeltää ennen infektiolähteeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa annettu kerta-annosprofylaksi (taulukko «Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.»4).
Desinfioivan suuveden käyttö on aiheellista systeemisen mikrobilääkkeen lisänä.

Taulukko 4. Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.
		Ensisijaisesti	Penisilliiniallergikolle (muu kuin anafylaktinen reaktio)¹⁾	Penisilliiniallergikolle (anafylaktinen reaktio)
¹⁾ Ensisijainen potilaille, joilla on profylaksia vaativa nivelproteesi tai muu tuore elimistöön asennettu vierasesine (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2), (työryhmä suosittaa Staphylococcus aureuksen kattamista). Internet-linkki AAOS, Information Statement www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp. «http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp»2 Amoksisilliini on myös mahdollinen.
Aiemmin terveet ja suurentuneen infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	Amoksisilliini 2 g	Kefaleksiini 1,5 g	Klindamysiini 600 mg
	Lapset	Amoksisilliini 50 mg/kg	Kefaleksiini 50 mg/kg	Klindamysiini 20 mg/kg
Keskisuuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	Amoksisilliini 2 g + metronidatsoli 400 mg	Kefaleksiini 1,5 g + metronidatsoli 400 mg	Klindamysiini 600 mg ± metronidatsoli 400 mg
	Lapset	Amoksisilliini 50 mg/kg + metronidatsoli 15 mg/kg	Kefaleksiini 50 mg/kg + metronidatsoli 15 mg/kg	Klindamysiini 20 mg/kg ± metronidatsoli 15 mg/kg
Suuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito
	Lapset	Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito

Taulukko 5. Jatketun profylaksin ensilinjan mikrobilääkehoidot.
		Ensisijaisesti	Penisilliiniallergikolle (muu kuin anafylaktinen reaktio)¹⁾	Penisilliiniallergikolle (anafylaktinen reaktio)
¹⁾ Ensisijainen potilaille, joilla on profylaksia vaativa nivelproteesi tai muu tuore elimistöön asennettu vierasesine (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2), (työryhmä suosittaa Staphylococcus aureuksen kattamista).
Aiemmin terveet ja suurentuneen ja keskisuuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	V-penisilliini 1 milj. IU x 3–4	Kefaleksiini 500 mg x 3	Doksisykliini 100 mg x 1 Klindamysiini 300 mg x 4
	Lapset	V-penisilliini 66 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan	Kefaleksiini 50–100 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan	Klindamysiini 20 mg/kg/vrk jaettuna 4 antokertaan
Suuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito
	Lapset	Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito

Mikrobilääkeprofylaksi kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä

Ennen toimenpidettä annettu mikrobilääkeprofylaksi estää tehokkaasti viisaudenhammaskirurgian ja implantin asettamisen infektiokomplikaatiota «Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD004152; PMID: 20614437»18 «Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1909–21; PMID: 17884515»52 A.
Laajan meta-analyysin «Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1909–21; PMID: 17884515»52perusteella ennen leikkausta (30–90 minuuttia) aloitettu ja 2–7 vuorokautta jatkettu, suun streptokokkeihin ja anaerobeihin kohdistettu mikrobilääkitys vähentää kirurgisen hampaanpoiston jälkeisiä hammaskuopan tulehduksia sekä haavainfektioita.
Ennen implanttikirurgiaa annettu mikrobilääkeprofylaksi näyttäisi vähentävän toimenpiteen jälkeisiä infektiokomplikaatioita. Profylaksin käyttöä on puollettu Cochrane-katsauksessa «Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD004152; PMID: 20614437»18.
Muiden suukirurgisten toimenpiteiden (kuten endodonttinen kirurgia ja paikalliset luusiirteet) yhteydessä annettavasta mikrobilääkeprofylaksin tehosta ei ole riittävää tieteellistä näyttöä, mutta sen voidaan olettaa vähentävän infektiokomplikaatioita samalla tavalla kuin hampaanpoiston tai implantin asettamisen yhteydessä «Lindeboom JA ym. Int Endod J 2005; 38: 877–81; PMID: 16343114»54 «Lindeboom JA ym. Mund Kiefer Gesichtschir 2005; 9: 384–8; PMID: 16270222»55.
Tutkimusnäytön perusteella ennen leikkausta annettu yksittäinen mikrobilääkeannos (taulukko «Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.»4) on aiheellinen «Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD004152; PMID: 20614437»18 «Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1909–21; PMID: 17884515»52^A. Lyhyen jatketun profylaksin tarve ja sopiva mikrobilääke (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6) tulee harkita potilaan muiden sairauksien ja toimenpidealueen infektioasteen mukaan.

Taulukko 6. Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.
		Ensisijaisesti	Penisilliiniallergikolle (muu kuin anafylaktinen reaktio)	Penisilliiniallergikolle (anafylaktinen reaktio)
Aiemmin terveet (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	V-penisilliini 1 milj. IU x 3–4 + metronidatsoli 400 mg x 3	Kefaleksiini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3	Klindamysiini 300 mg x 4
	Lapset	V-penisilliini 66 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan	Kefaleksiini 50–100 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan	Klindamysiini 20 mg/kg/vrk jaettuna 4 antokertaan
Suurentuneen ja keskisuuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	Amoksisilliini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3 Amoksisilliini-klavulaani-happo 500 (125) mg x 3	Kefaleksiini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3	Klindamysiini 300 mg x 4
	Lapset	Amoksisilliini 40 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan Amoksisilliini-klavulaanihappo 45 (6,4) mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan	Kefaleksiini 50–100 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan	Klindamysiini 20 mg/kg/vrk jaettuna 4 antokertaan
Suuren infektioriskin potilaat (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2)	Aikuiset	Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito
	Lapset	Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito

Mikrobilääkehoidon periaatteet

Hammasperäisen infektion hoidon kulmakivi on infektiopesäkkeen kirurginen tai muu mekaaninen puhdistus, eikä mikrobilääkitys yksinään riitä infektion hoidoksi «Seppänen L ym. J Oral Maxillofac Surg 2010: in press; PMID: 20950917»41 «Brennan MT ym. J Am Dent Assoc 2006; 137: 62–6; PMID: 16457000»56.
Mikrobilääkehoidon tarve hammasperäisen infektion akuuttihoidon yhteydessä arvioidaan potilaan yleisoireiden, muiden sairauksien (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2), elimistössä olevien vierasesineiden, toimenpidealueen infektioasteen ja verenkierron sekä toimenpiteen luonteen ja laajuuden perusteella.
Valittavan mikrobilääkkeen tulee kattaa suun mikro-organismit, jotka todennäköisimmin aiheuttavat operoitavan alueen infektoitumisen tai etäinfektion syntymisen. Näihin mikrobeihin kuuluvat suun streptokokit ja Bacteroides-, Fusobacterium-, Actinomyces- sekä Prevotella-lajit «Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196»3 «Robertson D ym. J Med Microbiol 2009; 58: 155–62; PMID: 19141730»32 «Lambrecht JT. Quintessence Int 2007; 38: 689–97; PMID: 17823688»57.
Penisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmä soveltuu yleensä terveiden potilaiden hammasperäisten infektioiden hoitoon (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6). Vakavampien infektioiden hoidossa, suurentuneen infektioriskin potilaalla (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) tai hiljattain useita penisilliinikuureja saaneella potilaalla ensisijaisena vaihtoehtona on kuitenkin amoksisilliini, joko yksinään tai yhdessä klavulaanihapon tai metronidatsolin kanssa (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6). Jos potilas on yliherkkä penisilliinille, ensimmäisen polven kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmä on varteenotettava vaihtoehto (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6). Toisena vaihtoehtona on klindamysiini yksinään. Sen lisääntyvä resistenssitilanne on kuitenkin huomioitava (ks. Helsingin ja Uudenmaan herkkyystilastot, internet-linkki www.hus.fi/default.asp?path=1,28,824,2049,2265,2845,5460 «http://www.hus.fi/default.asp?path=1,28,824,2049,2265,2845,5460»3). Myös makrolidien käyttöä tulisi välttää niiden lisääntyneen resistenssin vuoksi. Penisilliinille allergisen potilaan vakavien infektioiden hoitoon voidaan erityistilanteessa käyttää moksifloksasiinia, jolla on raportoitu klindamysiiniä parempia hoitovasteita «Cachovan G ym. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1142–7; PMID: 21173173»58. Moksifloksasiinia tulee kuitenkin käyttää erityisen harkiten sen tehon säilyttämiseksi. Moksifloksasiini ei sovellu käytettäväksi lapsilla. Mikrobilääkehoitosuositukset on esitetty taulukossa «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6.
Hammasperäisen infektion mikrobilääkehoito aloitetaan 60 minuuttia ennen infektiolähteeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa kerta-annosprofylaksilla (taulukko «Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa.»4).
Hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti toimenpiteen ja potilaan kudosten paranemisedellytysten perusteella. Infektiopesäkkeen avauksen onnistuessa ja kudosten verenkierron ollessa hyvä riittää tavallisesti seitsemän vuorokauden mittainen hoito. Desinfioivan suuveden käyttö on aiheellista systeemisen mikrobilääkkeen lisänä.
Potilaan mahdollinen antibioottiallergia ja mahdollisesti heikentynyt maksa- ja munuaisfunktio pitää selvittää ja ottaa huomioon.
Potilaan edeltävän kuukauden aikana saamat mikrobilääkkeet sekä sairaalabakteerialtistukset ja -kantajuudet tulee selvittää ja resistenttien kantojen valikoitumisen ja rikastumisen mahdollisuus tulee ottaa lääkevalinnassa huomioon, kuten yllä mikrobilääkeprofylaksin kohdalla on selostettu.

Endodonttisten infektioiden mikrobilääkehoito

Pulpiitti
- Pulpiitissa hammaspulpa on ainakin osittain vitaali, mikä estää mikrobien lisääntymistä ja leviämistä elimistöön «Sigurdsson A. Clinical manifestation and diagnosis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxf»59.
- Mikrobilääkehoidoista ei ilmeisesti ole hyötyä eikä sitä suositella äkillisen pulpiitin hoidossa «Keenan JV ym. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD004969; PMID: 15846738»43 «Nagle D ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2000; 90: 636–40; PMID: 11077389»44 ^C, «Keenan JV ym. J Endod 2006; 32: 87–92; PMID: 16427452»60.
- Hoitona on ensisijaisesti hampaan korjaava hoito tai pulpan poisto ja sitä seuraava juurihoito.
Primaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti
- Mikrobilääkkeiden tehoa primaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin hoidossa ei ole tutkittu.
- Koska primaarisessa akuutissa apikaalisessa parodontiitissa juurikanavassa on edelleen elävää kudosta jäljellä ainakin juuren kärkikolmanneksessa, on se infektioasteeltaan verrattavissa pulpiittiin. Siten mikrobilääkehoidolle ei ole käyttöaiheita «Nair PNR. Pathobiology of apical periodontitis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxford,»61.
Krooninen apikaalinen parodontiitti
- Mikrobilääkehoidolla ei ole yleensä terveillä koehenkilöillä osoitettu olevan vaikutusta juurihoitotoimenpiteiden jälkeiseen kipuun tai infektion akutisoitumiseen «Walton RE ym. J Endod 1993; 19: 466–70; PMID: 8263455»62 «Pickenpaugh L ym. J Endod 2001; 27: 53–6; PMID: 11487166»63 ^B.
- Profylaktista mikrobilääkehoitoa (jatkettu profylaksi) tulee kuitenkin harkita endodonttisen hoidon tukena potilailla, joilla on yleissairauden tai sen hoidon vuoksi heikentynyt kudosvaste ja suurentunut infektioalttius (taulukko «Jatketun profylaksin ensilinjan mikrobilääkehoidot.»5).
Sekundaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti
- Sekundaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin ensisijainen hoito on tulehduseritteen dreneeraus hampaan juurikanavien kautta ja/tai inkisoimalla. Myös hampaan poisto voi tulla kyseeseen.
- Sekundaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin infektiofokus on hampaan juurikanavassa, jossa ei tässä vaiheessa ole verenkiertoa jäljellä. Näin ollen se on systeemisen mikrobilääkehoidon tavoittamattomissa eikä sitä tule hoitaa yksinomaan mikrobilääkkeillä «Siqueira J. Microbiology of apical periodontitis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxfor»31 «Matthews DC ym. J Can Dent Assoc 2003; 69: 660; PMID: 14611715»64.
- Mikrobilääkehoidolla ei yleensä terveillä potilailla saavuteta lisähyötyä dreneerauksen lisänä infektion hallinnassa tai kivun lievityksessä «Matthews DC ym. J Can Dent Assoc 2003; 69: 660; PMID: 14611715»64 «Fouad AF ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 590–5; PMID: 8734709»65 «Henry M ym. J Endod 2001; 27: 117–23; PMID: 11491635»66 ^B.
- Mikäli potilaalla on yleisoireita (kuume, huonovointisuus), paise sijaitsee leukakulman alla tai nenä-silmäalueella, potilaalla on selluliitti, etenevä diffuusi turvotus ja/tai trismus, kuuluu potilaalle antaa mikrobilääkitys (taulukot «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1 «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6), vaikka tulehduserite saataisiinkin poistettua hampaan kautta tai inkisoimalla (tai mieluummin molempia reittejä) tai hampaan poistolla «Matthews DC ym. J Can Dent Assoc 2003; 69: 660; PMID: 14611715»64. Mikrobilääkitys on usein aiheellinen myös oireettomalla potilaalla, jolla on suurentunut infektioriski (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2).

Mikrobilääkkeen valinta endodonttisessa hoidossa

Eri mikrobilääkkeiden välisiä vertailututkimuksia akuutin sekundaarisen apikaalisen parodontiitin hoidossa on julkaistu useita. Yhteistä niille on, että yleensä mikrobilääkkeiden välillä ei ole kyetty vastemuuttujasta riippumatta osoittamaan tehoeroja ja että useimmat mikrobilääkkeiden vertailututkimukset ovat olleet menetelmällisesti tai raportoinniltaan sellaisia, ettei niistä voi luotettavasti todeta mahdollisia tehoeroja.
Tuore suomalaistutkimus «Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26»35, jossa kartoitettiin juurikanavanäytteistä eristettyjen mikrobien mikrobilääkeresistenssiä, osoittaa, että V-penisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa on edelleen käyttökelpoinen vaihtoehto juurikanavaperäisten infektioiden empiirisessä antimikrobihoidossa. Ensisijaisena vaihtoehtona voidaan kuitenkin pitää amoksisilliinia muun muassa V-penisilliiniä paremman imeytymisensä ja enterokokkeihin kohdistuvan tehonsa vuoksi, etenkin suurentuneen infektioriskin potilailla «Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26»35, (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6). Amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä tulee kyseeseen, jos on epäily amoksisilliinille resistenttien anaerobien tai stafylokokkien osallisuudesta. Suomalaistutkimuksen tulokset ovat linjassa aiempien juurikanavaperäisten paiseiden mikrobiologiaa selvittäneiden tutkimusten kanssa «Kuriyama T ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 600–8; PMID: 11077383»25 «Robertson D ym. J Med Microbiol 2009; 58: 155–62; PMID: 19141730»32 «Lewis MA ym. Br Dent J 1986; 161: 299–302; PMID: 3535857»67 «Lewis MA ym. Br Dent J 1993; 175: 169–74; PMID: 8398438»68 «Baumgartner JC ym. J Endod 2003; 29: 44–7; PMID: 12540219»69 «Pinheiro ET ym. Int Endod J 2004; 37: 756–63; PMID: 15479258»70 «Brescó-Salinas M ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E70–5; PMID: 16388299»71 «Jacinto RC ym. Int Endod J 2006; 39: 62–70; PMID: 16409330»72 «Kuriyama T ym. Br Dent J 2005; 198: 759–63; PMID: 15980845»73 «Skucaite N ym. J Endod 2010; 36: 1611–6; PMID: 20850663»74. Kolmantena vaihtoehtona on kefaleksiinin ja metronidatsolin yhdistelmä «Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26»35.
Penisilliiniryhmän lääkkeestä anafylaktisen allergisen reaktion saaneille potilaille ensisijainen vaihtoehto on klindamysiini tai doksisykliini «Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26»35, (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6).
Suurentuneen tai keskisuuren infektioriskin potilaiden kohdalla (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) mikrobilääkehoitoa tulee harkita, vaikka potilaalla ei olisi yleisoireita. Suuren infektioriskin potilaat on syytä hoitaa aina keskussairaalatasolla (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2).

Akuuttien parodontologisten infektioiden mikrobilääkehoito

Parodontaalipaiseen hoitolinjat

Ensisijaisena hoitona on aina märän poistaminen ientaskun kautta ja/tai kirurgisesti kanavoimalla «Ahl DR ym. Dental Clin North Am 1986; 30: 459–72; PMID: 3459680»75 «Heitz-Mayfield LJ. Aust Dent J 2009; 54(Suppl 1): S96–101; PMID: 19737272»76 «Melnik PR ym. Treatment of periodontal abscess. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006: 714–21»77.
Mikrobilääkehoidon tarjoamasta lisähyödystä ei ole olemassa lumekontrolloituja tutkimuksia «Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 395–404; PMID: 10883868»26 «Loesche WJ ym. J Perodontol 1982; 53: 223–30; PMID: 6122728»34 «Duckworth R ym. Br Dent J 1966; 120: 599–602; PMID: 4957500»78 «Wade AB ym. Dent Pract Dent Rec 1966; 16: 440–3; PMID: 5222061»79 ^D.
Kun kyseessä on nopeasti kasvojen alueella leviävä tulehdus tai potilaalla on diffuusia turvotusta, yleisoireita (≥ 38 °C kuume) tai suurentunut infektioriski (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) tai märkää ei saada purkautumaan, käytetään parodontologisen hoidon lisäksi systeemistä mikrobilääkettä «Heitz-Mayfield LJ. Aust Dent J 2009; 54(Suppl 1): S96–101; PMID: 19737272»76 «Slots J; Research ym. J Periodontol 2004; 75: 1553–65; PMID: 15633334»80, (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6).
Empiirisenä parodontaaliabsessin antimikrobihoitona on käytetty penisilliiniä, amoksisilliinia, metronidatsolia tai amoksisilliini-klavulaanihappoa «Heitz-Mayfield LJ. Aust Dent J 2009; 54(Suppl 1): S96–101; PMID: 19737272»76 «Melnik PR ym. Treatment of periodontal abscess. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006: 714–21»77 «Slots J; Research ym. J Periodontol 2004; 75: 1553–65; PMID: 15633334»80. Penisilliiniallergikoille on käytetty klindamysiiniä tai asitromysiiniä «Heitz-Mayfield LJ. Aust Dent J 2009; 54(Suppl 1): S96–101; PMID: 19737272»76. Amoksisilliini-klavulaanihapolla on saatu parempia hoitotuloksia kuin atsitromysiinillä . «Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 395–404; PMID: 10883868»26 Amoksisilliinia on suositeltu käytettäväksi suurennetulla (1 g) aloitusannoksella «Melnik PR ym. Treatment of periodontal abscess. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006: 714–21»77 «Slots J; Research ym. J Periodontol 2004; 75: 1553–65; PMID: 15633334»80.

Nekrotisoivien parodontaalisairauksien hoitolinjat

Primaarihoidon tarkoitus on saada potilas kivuttomaksi, eliminoida altistavia tekijöitä ja estää sairauden eteneminen. Akuuttihoito käsittää pseudomembraanin varovaisen poiston ja mekaanisen hoidon varoen ärsyttämästä ikeniä. Hoitoa jatketaan 1–2 vuorokauden kuluttua «Ahl DR ym. Dental Clin North Am 1986; 30: 459–72; PMID: 3459680»75 «Preshaw P. Dent Update 2004; 31: 448–50, 453–4, 456; PMID: 15554049»81 «Holmstrup P ym. Necrotizing periodontal disease. Kirjassa: Clinical periodontology and implant dentistry. Lindhe J ym. (toim). Volume I, 5. painos. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK 2008: 459–74»82.
Kotihoitoon kuuluvat antiseptiset suuhuuhtelut «Holmstrup P ym. Necrotizing periodontal disease. Kirjassa: Clinical periodontology and implant dentistry. Lindhe J ym. (toim). Volume I, 5. painos. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK 2008: 459–74»82 «Marucha PT. Treatment of acute gingival disease. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006b: 706–13»83 «Hartnett AC ym. Quintess Int 1991; 22: 95–100; PMID: 2068255»84 «Horning GM. Compendium 1996; 17: 951–64; PMID: 9533316»85 sekä varovainen plakin poisto sairaalta alueelta.
Jos potilaalla on yleisoireita (kuume, imusolmukkeiden turvotus), aloitetaan mikrobilääkehoito mekaanisen hoidon tueksi «Ahl DR ym. Dental Clin North Am 1986; 30: 459–72; PMID: 3459680»75 «Holmstrup P ym. Necrotizing periodontal disease. Kirjassa: Clinical periodontology and implant dentistry. Lindhe J ym. (toim). Volume I, 5. painos. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK 2008: 459–74»82 «Marucha PT. Treatment of acute gingival disease. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006b: 706–13»83.
Laadukkaita nykykäytäntöjen mukaisia tutkimuksia mikrobilääkkeiden käytöstä nekrotisoivien parodontaalisairauksien hoidossa ei ole. Mikrobilääkehoito perustuukin asiantuntijoiden kokemukseen ja suosituksiin «Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 395–404; PMID: 10883868»26 «Loesche WJ ym. J Perodontol 1982; 53: 223–30; PMID: 6122728»34 «Duckworth R ym. Br Dent J 1966; 120: 599–602; PMID: 4957500»78 «Wade AB ym. Dent Pract Dent Rec 1966; 16: 440–3; PMID: 5222061»79 ^D. Hoitoon voidaan suositella metronidatsolia, amoksisilliinia, penisilliiniä tai doksisykliiniä , (taulukko «Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa.»6).

Mikrobilääkkeet hammas- ja leuka-traumojen hoidossa

Hammastraumoissa systeemisellä mikrobilääkkeellä pyritään ehkäisemään hampaan juuren tulehduksellista resorptiota tai suojaamaan suurentuneen infektioriskin potilasta trauma-alueen mikrobeilta «Hincfuss SE ym. Dent Traumatol 2009; 25: 158–64; PMID: 19290893»17.
Mikrobilääkehoidon tehosta juuren tulehduksellisen resorption ehkäisyssä ei kuitenkaan ole vahvaa tutkimuksellista näyttöä «Hincfuss SE ym. Dent Traumatol 2009; 25: 158–64; PMID: 19290893»17. Sen puuttuessa hammas-traumojen yhteydessä tulee noudattaa yleisiä kansainvälisiä hoitokäytäntöjä, joiden mukaan mikrobilääkitystä tulee harkita lähinnä tilanteissa, joissa kuopastaan irronnut hammas (avulsio) palautetaan paikoilleen (replantaatio) «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 66–71; PMID: 17367451»14 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 130–6; PMID: 17511833»15 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 196–202; PMID: 17635351»16 «Hincfuss SE ym. Dent Traumatol 2009; 25: 158–64; PMID: 19290893»17 (International Association of Dental Traumatology, IADT, www.iadt-dentaltrauma.org/web «http://www.iadt-dentaltrauma.org/web»4). Tällöin kyseeseen tulee ensisijaisesti doksisykliini tai lapsilla V-penisilliini «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 66–71; PMID: 17367451»14 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 130–6; PMID: 17511833»15 «Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 196–202; PMID: 17635351»16.
Alaleuan murtumien operatiivisen hoidon yhteydessä kerta-annosprofylaksi tai lyhyt (24 tuntia) jatkettu profylaksi vähentää infektioita. Yläleuan, poskiluun ja alaleuan nivelhaarakkeen murtumien yhteydessä infektiot ovat harvinaisia «Andreasen JO ym. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1664–8; PMID: 17052593»13.

Lasten mikrobilääkehoidon erityispiirteet

Maitohampaiden aiheuttamista infektioista suurin osa on paikallisia ja suuonteloon rajoittuvia «Dodson TB ym. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 327–30; PMID: 2926541»23 «Biederman GR ym. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 1042–5; PMID: 8089789»24.
Infektoituneen maitohampaan ensisijainen hoito on sen poistaminen.
Mikrobilääkehoitoa on syytä käyttää muun hoidon tukena,
- kun terveellä lapsella on nopeasti etenevä hammasperäinen infektio, joka aiheuttaa kasvojen alueen turvotusta, kuumetta ja yleistä sairauden tunnetta.
- kun lapsen immuunipuolustus poikkeaa normaalista joko sairauden tai sen hoidon vuoksi «American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Pediatr Dent 2008–2009; 30: 212–4; PMID:19216423»87.
Lasten aineenvaihdunta ja muun muassa elimistön vesipitoisuus poikkeavat selvästi aikuisten vastaavista. Sen vuoksi kaikkia mikrobilääkkeitä annosteltaessa tulee pitäytyä painonmukaisiin suosituksiin.
Lasten hammasinfektioiden hoidossa käytetään joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta samoja lääkkeitä kuin aikuisilla.
Pienillä lapsilla voidaan tablettien tai kapselien sijaan käyttää nestemäistä lääkemuotoa (oraalisuspensiota).
Tetrasykliini aiheuttaa kehittyvän hampaan sisäistä värjäytymistä. Tämän vuoksi sen käyttöä ei suositella alle 8-vuotiaille lapsille eikä raskaana oleville «Guggenheimer J. Compend Contin Educ Dent 1984; 5: 245–8, 251–2, 254; PMID: 6380926»88 «Olson CA ym. J Pediatrics 1966; 68: 783–91; PMID: 5325961»89.
Doksisykliiniä käytettäessä värjäytymisen riski näyttäisi olevan vähäisempi «Volovitz B ym. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46: 121–6; PMID: 17325084»90.

Seuranta

Potilaan huolellinen seuranta ja selkeiden jatkohoito-ohjeiden antaminen suullisesti ja kirjallisesti on leukojen alueen infektioiden hoidon yhteydessä erityisen tärkeää, koska suun ja leukojen infektioissa tilanteen kehittymistä on hyvin vaikea arvioida «Oliver R ym. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD003813; PMID: 18843649»91 «Van der Meer JT ym. Lancet 1992; 339: 135–9; PMID: 1346008»92 ^D.
Taudin vaikeusasteen mukaan ensimmäinen seurantakäynti on hyvä ajoittaa jo 1–2 vuorokauden päähän, jolloin hoitovaste jo yleensä näkyy.
Suun ja nielun alueen turvotus ja kivut haittaavat syömistä ja juomista ja saattavat vaikeuttaa myös lääkkeenottoa.
Varsinaisen infektion hoidon lisäksi tulee huolehtia myös potilaan ravitsemuksesta, neste- ja elektrolyyttitasapainosta, kipulääkityksestä ja suuhygieniasta.
Aloitetusta hoidosta huolimatta hammasperäinen tulehdus voi jatkaa leviämistä.
- Etu- ja kulmahammasalueiden infektiot vastaavat yleensä hyvin hammaslääkärin antamaan hoitoon.
- Poskihampaiden, etenkin alaleuan poskihampaiden tulehdukset voivat levitä nopeastikin. Alaleuan poskihammasalueelta tulehdus leviää tyypillisesti suunpohjan kielenpuoleisiin pehmytkudoksiin, mistä on suora yhteys nielua ja kaulaa ympäröiviin syviin rakenteisiin alas aina välikarsinaan saakka.
- Alaleuan aition infektio voi myös kehittyä suunpohjan flegmoniksi (angina Ludovici eli ns. Ludwigin angiina).
- Yläleuan poskihammasperäiset infektiot leviävät yleensä suulakeen tai poskeen, mutta ne voivat levitä poskionteloihin ja jopa silmäkuoppaan.
Potilaan tulee ottaa yhteyttä lähimpään päivystävään sairaalaan aina, jos hänelle nousee kuume tai kehittyy muita vakavan infektion merkkejä (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1).

Porrastus ja työnjako

Potilas, jolla on hammasperäinen infektio, tutkitaan ja hoidetaan aina viipymättä.
Potilaat, joilla on vakavan infektion oireita (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1), tulee ohjata hoitoon päivystystapauksena.
Potilaat, joilla on hammasperäisille infektiokomplikaatioille altistava perussairaus tai lääkitys, tulee myös arvioida päivystystapauksena.
Aiemmin terveen potilaan (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) suun alueen infektiot hoidetaan avoterveydenhuollossa. Sama koskee sellaista suurentuneen infektioriskin potilasta (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2), jolla ei ole yleisoireita eikä infektio uhkaa henkiteitä (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1).
Septisen potilaan (tunnistettu infektiofokus ja systeeminen elimistön vaste sille: kuume, suurentunut syke ja hengitystaajuus) ja potilaan, jolla on muita vakavan infektion merkkejä, hoito kuuluu aina sairaalaan (taulukko «Vakavan infektion tunnusmerkit.»1).
Keskisuuren infektioriskin potilaan (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) ensisijainen hoitopaikka on vastaavasti avoterveydenhoito, mutta hoitolinjoista ja työnjaosta suositellaan konsultoimaan lähialueen suutautien poliklinikkaa tai perussairauden hoidosta vastuussa olevaa lääkäriä.
Suuren infektioriskin potilaan (taulukko «Potilaskohtaiset infektion riskitekijät.»2) ensisijainen hoitopaikka on sairaala, mutta niin sovittaessa hoito voidaan toteuttaa yhteistyössä avoterveydenhuollon kanssa. Tällöin ensisijainen hoitovastuu on sairaalalla.

Kirjallisuutta

Meurman JH ym. Suom Hammaslääkäril 2008; 15: 32–4
Meurman JH ym. Suom Lääkäril 2008; 63: 2792–4
Lee JJ ym. Oral Dis 2009; 15: 602–7; PMID: 19619196
Seppänen L ym. Clin Oral Investig 2010; 14: 459–65; PMID: 19449042
Seppänen L ym. J Infect 2008; 57:116–22; PMID: 18649947
LaPorte DM ym. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:56–9; PMID: 10068004
Tomás Carmona I ym. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 49–55; PMID: 12849098
Akintoye SO ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 581–8; PMID: 12424452
Michalowicz BS ym. N Engl J Med 2006; 355: 1885–94; PMID: 17079762
Brown JB ym. 2002; 16: 479–86; PMID: 12437859
Chow AW. Infections of the oral cavity, neck and head. Kirjassa: Mandell GL ym. (toim.) Principles and practice of infectious diseases. Volume 1. 6. painos. Philadelphia: Churchill Livingstone 2005: 787–802
Richardson R ym. Duodecim 2010; 126: 695–701
Andreasen JO ym. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1664–8; PMID: 17052593
Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 66–71; PMID: 17367451
Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 130–6; PMID: 17511833
Flores MT ym. Dent Traumatol 2007; 23: 196–202; PMID: 17635351
Hincfuss SE ym. Dent Traumatol 2009; 25: 158–64; PMID: 19290893
Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD004152; PMID: 20614437
Ylijoki S ym. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867–72; discussion 872–3; PMID: 11474438
Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 387–94; PMID: 10883867
Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a: 391–403
Novak MJ. Classification of diseases and conditions affecting the periodontium. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006: 100–9
Dodson TB ym. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 327–30; PMID: 2926541
Biederman GR ym. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 1042–5; PMID: 8089789
Kuriyama T ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 600–8; PMID: 11077383
Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000; 27: 395–404; PMID: 10883868
Dahlèn G. Periodontology 2000; 28: 206–39; PMID: 12013343
Jacinto RC ym. Oral Microbial Immunol 2003; 18: 285–92; PMID: 12930519
Jaramillo A ym. J Clin Periodontol 2005; 32: 1213–8; PMID: 16268997
Brook I. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: 386–8; PMID: 17561769
Siqueira J. Microbiology of apical periodontitis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxford, UK 2008: 135–96
Robertson D ym. J Med Microbiol 2009; 58: 155–62; PMID: 19141730
Listgarten MA ym. Arch Oral Biol 1964; 9: 95–6; PMID: 14104906
Loesche WJ ym. J Perodontol 1982; 53: 223–30; PMID: 6122728
Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010; 1: 18–26
Bergmann OJ. J Clin Microbiol 1988; 26: 2105–9; PMID: 3182997
Melkos AB ym. Clin Oral Invest 2003; 7: 113–5; PMID: 12768464
Bamias A ym. J Clin Oncol 2005; 23: 8580–7; PMID: 16314620
Yamagata K ym. Bone Marrow Transplant 2006; 38: 237–42; PMID: 16850033
Seppänen L ym. Suom Hammaslääkäril 2006; 13: 514–25
Seppänen L ym. J Oral Maxillofac Surg 2010: in press; PMID: 20950917
Aikuisten vaikean sepsiksen hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (19.10.2009). www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»5
Keenan JV ym. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD004969; PMID: 15846738
Nagle D ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2000; 90: 636–40; PMID: 11077389
Gendron R ym. Microbes Infect 2000; 2: 897–906; PMID: 10962273
Rajasuo A ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 356–60; PMID: 15145038
Kinane DF ym. J Clin Periodontol 2005; 32: 708–13; PMID: 15966875
Parahitiyawa NB ym. Clin Microbiol Rev 2009; 22: 46–64, Erratum in: Clin Microbiol Rev 2009; 22: 386; PMID: 19136433
Lockhart PB ym. Circulation 2004; 109: 2878–84; PMID: 15173031
Diz Dios P ym. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2996–3002; PMID: 16940094
Grubeck-Loebenstein B ym. Adv Immunol 2002; 80: 243–84
Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1909–21; PMID: 17884515
Pharmaca Fennica 2010. www.terveysportti.fi/terveysportti/pharmaca2.pharmaca
Lindeboom JA ym. Int Endod J 2005; 38: 877–81; PMID: 16343114
Lindeboom JA ym. Mund Kiefer Gesichtschir 2005; 9: 384–8; PMID: 16270222
Brennan MT ym. J Am Dent Assoc 2006; 137: 62–6; PMID: 16457000
Lambrecht JT. Quintessence Int 2007; 38: 689–97; PMID: 17823688
Cachovan G ym. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1142–7; PMID: 21173173
Sigurdsson A. Clinical manifestation and diagnosis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxford, UK 2008: 235–61
Keenan JV ym. J Endod 2006; 32: 87–92; PMID: 16427452
Nair PNR. Pathobiology of apical periodontitis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxford, UK 2008: 81–134
Walton RE ym. J Endod 1993; 19: 466–70; PMID: 8263455
Pickenpaugh L ym. J Endod 2001; 27: 53–6; PMID: 11487166
Matthews DC ym. J Can Dent Assoc 2003; 69: 660; PMID: 14611715
Fouad AF ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 590–5; PMID: 8734709
Henry M ym. J Endod 2001; 27: 117–23; PMID: 11491635
Lewis MA ym. Br Dent J 1986; 161: 299–302; PMID: 3535857
Lewis MA ym. Br Dent J 1993; 175: 169–74; PMID: 8398438
Baumgartner JC ym. J Endod 2003; 29: 44–7; PMID: 12540219
Pinheiro ET ym. Int Endod J 2004; 37: 756–63; PMID: 15479258
Brescó-Salinas M ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E70–5; PMID: 16388299
Jacinto RC ym. Int Endod J 2006; 39: 62–70; PMID: 16409330
Kuriyama T ym. Br Dent J 2005; 198: 759–63; PMID: 15980845
Skucaite N ym. J Endod 2010; 36: 1611–6; PMID: 20850663
Ahl DR ym. Dental Clin North Am 1986; 30: 459–72; PMID: 3459680
Heitz-Mayfield LJ. Aust Dent J 2009; 54(Suppl 1): S96–101; PMID: 19737272
Melnik PR ym. Treatment of periodontal abscess. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006: 714–21
Duckworth R ym. Br Dent J 1966; 120: 599–602; PMID: 4957500
Wade AB ym. Dent Pract Dent Rec 1966; 16: 440–3; PMID: 5222061
Slots J; Research ym. J Periodontol 2004; 75: 1553–65; PMID: 15633334
Preshaw P. Dent Update 2004; 31: 448–50, 453–4, 456; PMID: 15554049
Holmstrup P ym. Necrotizing periodontal disease. Kirjassa: Clinical periodontology and implant dentistry. Lindhe J ym. (toim). Volume I, 5. painos. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK 2008: 459–74
Marucha PT. Treatment of acute gingival disease. Kirjassa: Carranza's clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006b: 706–13
Hartnett AC ym. Quintess Int 1991; 22: 95–100; PMID: 2068255
Horning GM. Compendium 1996; 17: 951–64; PMID: 9533316
Johnson BD ym. J Perodontol 198657: 141–50; PMID: 3514841
American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Pediatr Dent 2008–2009; 30: 212–4; PMID:19216423
Guggenheimer J. Compend Contin Educ Dent 1984; 5: 245–8, 251–2, 254; PMID: 6380926
Olson CA ym. J Pediatrics 1966; 68: 783–91; PMID: 5325961
Volovitz B ym. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46: 121–6; PMID: 17325084
Oliver R ym. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD003813; PMID: 18843649
Van der Meer JT ym. Lancet 1992; 339: 135–9; PMID: 1346008

Puheenjohtaja: Riina Richardson, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoishammaslääkäri, suulääketieteen yliopistolehtori, HY ja HYKS:n suu- ja leukasairauksien klinikka
Sihteeri: Anne Hiiri, HLT, terveydenhuollon erikoishammaslääkäri, terveysjohtaja, Kotkan kaupunki (Käypä hoito -toimittaja)
Jäsenet:
Heikki Alapulli, lasten hammashoidon erikoishammaslääkäri, HYKS:n suu- ja leukasairauksien klinikka, Lastenklinikan yksikkö
Asko Järvinen, dosentti, sisätautien, infektiosairauksien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri, HYKS:n infektiosairauksien klinikka
Marianne Pinnola, kliinisen hammashoidon (parodontologia) erikoishammaslääkäri, terveyskeskushammaslääkäri, Salon kaupunki
Harri Saxén, dosentti, lasten infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, HYKS:n lasten- ja nuortensairaala
Tero Soukka, dosentti, suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri, TYKS:n suusairauksien klinikka
Leo Tjäderhane, kariologian ja endodontian professori, Oulun yliopisto