Korjaavan hoidon käytännöt

Materiaalivalintojen taustaa

Suomessa, kuten monissa muissakin Pohjois- ja Keski-Euroopan maissa amalgaamin käyttö alkoi vähetä 1990-luvulla. Taustana oli pyrkimys ympäristön kannalta haitallisen elohopeakuorman vähentämiseen sekä laajasti esiin tullut huoli mahdollisista amalgaamin sisältämän elohopean aiheuttamista terveyshaitoista «Socialstyrelsen. Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial. Stockholm: Allmänna förlaget;1992: 95.»9. Maailmanlaajuisesti tarkasteltuna hammasamalgaami on silti edelleen käytetyin paikkaushoidon materiaali, eikä näköpiirissä ole sellaista tilannetta, että sen käyttö kaikkialla kiellettäisiin. Hammaslääkärijärjestöt ovat maailmalla tarmokkaasti puolustaneet sen käyttöä «ADA Council on Scientific Affairs. Statement on dental amalgam. Revised: August 2009. http://www.ada.org/1741.aspx»10. Polymeeripohjaiset materiaalit sekä sidostaminen ovat kuitenkin koko ajan kehittyneet, ja nykyään yhdistelmämuovitäytteet hyväksytään keskisuurten taka-alueen kulmatäytteiden materiaaliksi amalgaamin asemesta. Fluoria luovuttaviin lasi-ionomeerimateriaaleihin on myös asetettu suuria toiveita. Riittävän hyvin purentavoimia kestävää lasi-ionomeeria ei toistaiseksi ole kyetty kehittämään, joten sen käyttöindikaatiot ovat rajoitetut. Laajojen kariesvaurioiden hoidossa kestävimpiä tuloksia saadaan keraamisilla täytteillä ja erityyppisillä kruunutuksilla. Valitettavasti taloudelliset seikat estävät monesti parhaimpien vaihtoehtojen valinnan.

Tämä tutkimussarja alkoi 1990-luvun alussa, tilanteessa, jossa amalgaamin käytöllä vielä oli vankka jalansija, mutta materiaalivalinnoissa puhalsivat jo selvästi uudet tuulet. Tarkoituksena oli tutkia tavanomaisessa potilastyössä tehtyjen paikkausten syitä ja materiaalivalintoja ja analysoida saatuja tuloksia taustatietojen valossa. Jo siinä vaiheessa ajatuksena oli toistaa tutkimus, jotta nähtäisiin mahdollisia muutoksia. Kaikkiaan tutkimus toteutettiin neljä eri kertaa.

Tutkimusmenetelmät

Kunakin tutkimuskertana tehtiin oma otanta ja tutkimukseen pyydettiin mukaan noin 25 %:n otos julkisella tai yksityisellä sektorilla työskentelevistä hammaslääkäreistä. Yksityisen terveydenhuollon osoitetiedot saatiin Suomen Hammaslääkäriliiton jäsenrekisteristä (98 % hammaslääkäreistä kuuluu liittoon) ja julkisen terveydenhuollon osoitetiedot Stakesista (nykyinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL). Tutkimukseen osallistuvia hammaslääkäreitä pyydettiin keräämään tietoja kaikista tekemistään paikkaustoimenpiteistä tiettynä tutkimusaikana, jonka pituus vaihteli yhdestä kolmeen päivään. Tehdyistä toimenpiteistä kirjattiin tieto hampaasta, paikkauksen syystä, laajuudesta ja käytetystä materiaalista. Mikäli korjaava toimenpide tehtiin aikaisemmin paikattuun hampaaseen, kirjattiin myös paikkauksen uusimisen syy ja aikaisemman paikan ikä ja materiaali. Lopuksi kysyttiin, jäikö potilaille vielä amalgaamitäytteitä, kun käynnissä ollut hoitojakso päättyi. Tutkimukseen osallistuneista hammaslääkäreistä kerättiin taustatietoina ikä, sukupuoli, työvuosien määrä sekä työskentelypaikkakunnan läänikohtainen sijainti. Potilaista kerättiin taustatietoina ikä ja sukupuoli, mutta ei muita tietoja. Aineistoa tarkasteltiin kuvailevin tilastollisin menetelmin ja merkitseviä eroja tutkittiin khiin neliötestillä.

Ensimmäinen tiedonkeruu tehtiin vuonna 1992. Sen jälkeen tutkimus uusittiin vuosina 1997, 2000 ja 2007–2008. Vuonna 2000 tutkimukseen osallistui vain yksityisellä sektorilla työskenteleviä hammaslääkäreitä, muissa tutkimuksissa osallistujia oli sekä julkiselta että yksityiseltä sektorilta. Kullakin kerralla kerättiin pääpiirteissään samat tiedot. Tiedonkeruu ja aineiston käsittely sekä yksityiskohtaisemmat tulokset on kuvattu aineistoista aikaisemmin julkaistuissa raporteissa «Widström E, Forss H. Selection of restorative materials for children and adults in public and private dental care in Finland. Swed Dent J 1994; 18: 1–7.»11 «Forss H, Widström E. Factors influencing the selection of restorative materials in dental care in Finland. J Dent 1996; 24: 257–62.»12 «Forss H, Widström E. From amalgam to composite: selection of restorative materials and restoration longevity in Finland. Acta Odontol Scand 2001; 59: 57–62.»13 «Forss H, Widström E. The post-amalgam era: a selection of materials and their longevity in the primary and young permanent dentitions. Int J Paediatr Dent 2003; 13: 158–64.»14 «Forss H, Widström E. Reasons for restorative therapy and the longevity of restorations in adults. Acta Odontol Scand 2004; 62: 82–6.»15. Tässä artikkelissa esitetään yhteenveto keskeisistä tuloksista.

Tulokset

Eri tutkimuskertoina tietoja saatiin yhteensä noin 2 300 vastaajalta. Vastaajaotokset satunnaistettiin kullakin tutkimuskerralla erikseen, joten todennäköisesti jotkut hammaslääkäreistä osallistuivat tutkimuksiin useammankin kerran. Kaikkiaan tietoja saatiin yli 26 000 paikkaustoimenpiteestä, joita tehtiin noin 22 000 potilaalle (Taulukko «Yhteenveto vastaajien ja analysoitujen täytteiden lukumääristä eri tutkimuskertoina.»1).

Ensimmäiseen tutkimukseen saatiin tiedot kaikista terveyskeskuksista (100 %), ja yksityishammaslääkärien vastausprosentti oli 57. Myöhemmissä tutkimuksissa vastausprosentit laskivat, ja viimeisimmässä tutkimuksessa terveyskeskusten vastausprosentti oli 40 ja yksityishammaslääkärien 34.

Paikkaushoidon syyt ja käytetyt materiaalit

Lapset ja nuoret

Kuvassa «»1 esitetään paikkauksen syiden jakauma vuoden 2007 tutkimuksen aineistossa alle 17-vuotiailla. Lapsilla ja nuorilla primaarikaries aiheutti valtaosan paikkaushoidon tarpeesta. Muita paikkauksen syitä olivat yleisyysjärjestyksessä sekundaarikaries, lohkeamat, irronnut täyte sekä muut syyt.

Ensimmäisessä tutkimuksessa 85 %:ssa maitohammaspaikkauksista materiaalina oli kemialliskovetteinen lasi-ionomeeri ja lopuissa käytettiin hopeavahvisteista lasi-ionomeeria tai amalgaamia (Kuva «»2). Viisi vuotta myöhemmin amalgaamia ei enää käytetty lainkaan ja yli puolet paikkauksista tehtiin käyttäen valokovetteista lasi-ionomeeria. Kemialliskovetteisten lasi-ionomeeritäytteiden osuus oli pudonnut 85 %:sta alle 40 %:iin. Vuoden 2007 tutkimuksessa yhdistelmämuovit ja kompomeerit olivat yleistyneet myös maitohammaspaikkauksissa, mutta yleisin materiaali oli edelleen valokovetteinen lasi-ionomeeri.

Lasten ja nuorten pysyvissä hampaissa käytettiin 1990-luvun alussa vielä varsin paljon amalgaamia (23 %), mutta myöhemmissä tutkimuksissa sitä ei enää käytetty. Amalgaamin tilalle tulivat lasi-ionomeerit, ensiksi kemiallisesti kovettuvat ja sittemmin valokovetteiset lasi-ionomeerit. Yhdistelmämuovit yleistyivät 1990-luvun loppupuolella, ja vuoden 2007 tutkimuksessa yhdistelmämuovien osuus oli jo 89 % (Kuva «»2).

Kuva 1. Hammaslääkärien ilmoittamat paikkauksen syyt lapsilla vuonna 2007 (< 17 v.) terveyskeskuksissa, n = 276.

Kuva 2. Eri materiaalien osuudet lasten hammaspaikoissa eri tutkimuskertoina. Tiedot on kerätty terveyskeskuksista.

Aikuiset

Aikuisilla valtaosa hoidon tarpeesta aiheutui aikaisemmin tehtyjen täytteiden korjaamisesta tai uusimisesta sekundaarikarieksen, viereisen hampaan tai itse täytteen lohkeaman tai muun syyn takia (Kuva «»3). Tarkasteltaessa kaikkia yli 17-vuotiaita syiden jakauma eri tutkimuskertoina oli suhteellisen vakaa. Jos tarkastellaan aikuisia ikäluokittain, selvää vaihtelua löytyi primaarikarieksen osuudessa nuorten aikuisten ikäluokissa: vuoden 1992 aineistossa primaarikarieksen osuus 17–29-vuotiaiden ikäluokassa oli 59 %, vastaavasti vuonna 1997 se oli 66 % ja vuonna 2000 54 %. Vuoden 2007 aineistossa primaarikarieksen osuus nuorten aikuisten paikkaushoidon syynä oli noussut 76 %:iin eli selvästi aikaisempaa korkeammaksi. Eri tutkimuskertoina 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla vain noin 25 % paikkaushoidoista tehtiin primaarikarieksen takia.

Aikuisten paikkamateriaaliksi valikoitui amalgaamin sijalle lähes yksinomaan yhdistelmämuovi. Kulta ja keraamiset materiaalit olivat varsin harvinaisia ja niitä käytettiin ensisijaisesti yksityissektorilla (Kuva «»4).

Kuva 3. Hammaslääkärien ilmoittamat paikkauksen syyt aikuisilla vuonna 2007. Terveyskeskusten ja yksityishammaslääkärien tiedot yhdistetty, n = 3 785.

Kuva 4. Eri materiaalien osuudet aikuisten hammaspaikoissa eri tutkimuskertoina (tk=terveyskeskukset, yks=yksityishammaslääkärit). Terveyskeskusten ja yksityishammaslääkärien tiedot on yhdistetty vuosina 1992 ja 1997. Vuoden 2000 tiedot on kerätty vain yksityishammaslääkäreiltä.

Uusittujen täytteiden ikä

Lapset ja nuoret

Tutkimukseen osallistuneita hammaslääkäreitä pyydettiin ilmoittamaan uusittavien täytteiden ikä. Vuonna 1997 maitohampaiden paikkauksista 18 % ja pysyvien hampaiden paikkauksista 12 % oli uusintoja (yhteensä n = 265). Vuonna 2007 uusintoja oli yhteensä 9 %. Aineistosta ei eritelty maito- ja pysyvien hampaiden paikkauksia, koska lukumäärä oli niin pieni (n= 53). Uusimishetkenä lasten hammaspaikat olivat keskimäärin 1,8–3,5 vuoden ikäisiä (Kuva «»5).

Kuva 5. Uusittujen täytteiden iän keskiarvo eri tutkimuskertoina lapsilla. LI = lasi-ionomeeri, VLI = valokovetteinen lasi-ionomeeri, K = kompomeeri, YM = yhdistelmämuovi.

Aikuiset

Uusintapaikkausten osuus aikuisilla (käsittäen myös muita uusimisen syitä kuin sekundaarikaries, esimerkiksi lohkeamat) oli yksityishammaslääkäreiltä saatujen tietojen mukaan hieman yli 60 %, ja terveyskeskusaineistossa hieman alle 40 %. Edellisen täytteen ikä oli tiedossa noin puolessa aikuisten uusintapaikkauksista. Amalgaamitäytteet olivat palvelleet pisimpään ja uusittaessa ne olivat keskimäärin 13,8–17,5 vuoden ikäisiä. Uusittavien hampaanväristen täytteiden keskimääräinen ikä kasvoi jokaisena tutkimuskertana edelliseen verrattuna. Lasi-ionomeeritäytteiden keskimääräinen ikä uusittaessa vaihteli aikuispotilailla 4,5 vuodesta 8,0 vuoteen ja vastaavasti yhdistelmämuovitäytteiden keskimääräinen ikä vaihteli 6,4 vuodesta 7,3 vuoteen (Kuva «»6).

Kuva 6. Uusittujen täytteiden iän keskiarvo eri tutkimuskertoina aikuisilla. Terveyskeskusten ja yksityishammaslääkärien tiedot yhdistetty.

Pohdinta

Tutkimukset on toteutettu yhteistyössä Stakesin, nykyisen THL:n kanssa. Vaikka kyse onkin erillisistä poikkileikkaustutkimuksista, laaja aineisto mahdollistaa pitkän aikavälin trendien tarkastelun, mikä tekee aineistosta kansainvälisestikin arvokkaan. Tuloksia tarkasteltaessa on hyvä muistaa, että aineistot kuvaavat sitä osaa väestöstä, joka käyttää hammashoitopalveluja ja on saanut paikkaushoitoa, toisin kuin esimerkiksi Terveys 2000 -tutkimusaineisto, jossa on mukana koko väestö.

Tutkimusten toteuttamisen teki mahdolliseksi terveyskeskusten esimiesten myötämielisyys sekä yksittäisten hammaslääkärien halukkuus osallistua tiedonkeruuseen, vaikka se merkitsikin ylimääräistä työtä. Uusimman tiedonkeruun aikana vastaamishalukkuus oli kuitenkin merkittävästi vähentynyt ensimmäiseen kyselykertaan verrattuna. Yleinen työskentelytapojen muutos lienee osaltaan vaikuttanut tähän: kliininen työ on entistä tiukkatahtisempaa ja kirjaukset tehdään suoraan sähköisiin tiedonkeruujärjestelmiin. Näissä kyselyissä ei sähköiseen tiedonkeruuseen ollut mahdollisuutta, vaan tieto kerättiin kullakin tutkimuskerralla samanlaiselle käsin täytettävälle lomakepohjalle. Vastaamishalukkuus olisi saattanut olla parempi, mikäli tiedot olisi voinut tallettaa sähköisesti lomakepohjaan. Tavoitteena voisi myös olla potilastietojärjestelmien kehittäminen siten, että niistä nykyistä helpommin saisi suoraan tutkimukseen soveltuvaa tietoa.

Kun vastaajien ikä- ja sukupuolijakaumia verrattiin koko hammaslääkärikunnan vastaaviin jakaumiin, voitiin todeta, että ensimmäisellä tutkimuskerralla otos oli edustava, mutta myöhemmillä tutkimuskerroilla nuoremmat hammaslääkärit sekä mieshammaslääkärit olivat jossain määrin aliedustettuina. Suurista vastaajamääristä johtuen tällä seikalla ei kuitenkaan liene tulosten kannalta kovin suurta merkitystä.

Lasten ja nuorten hammasterveydessä ei ole tutkimuksen ajanjaksona tapahtunut perustavanlaatuisia muutoksia «Nordblad A, Suominen-Taipale L, Rasilainen J, Karhunen T. Suun terveydenhuoltoa terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000. Raportteja / Stakes; 278. Helsinki: Stakes; 2004.»16 «Suominen-Taipale AL, Widström E, Sund R. Association of Examination Rates with Children's National Caries Indices in Finland. Open Dent J 2009; 3: 59–67.»17. Tuloksemme ovat linjassa Palotien ja Vehkalahden tuloksien kanssa Helsingin terveyskeskuksen paikkaushoidon syistä ja paikkamateriaalien jakautumisesta «Palotie U, Vehkalahti M. Restorative treatment and use of local anesthesia in free and subsidized public dental services in Helsinki, Finland. Acta Odontol Scand 2003; 61: 252–6.»18.

Aikuisväestössä hampaallisten lukumäärä ja sitä myöden myös korjaavan hoidon tarve on koko ajan kasvanut «Terveys 2000-tutkimuksen perustulokset. Suun terveydentila. http://www.terveys2000/perusraportti.fi/7.5.html.»19. Uusimmassa tutkimuksessa on todennäköisesti ollut mukana enemmän iäkkäitä huonohampaisia kuin ensimmäisessä. Myös hammashoitojärjestelmän muutokset ovat muuttaneet potilasrakennetta, ja hoitoon on tullut aikaisemmin hoitonsa laiminlyöneitä, joilla korjaavan hoidon tarvetta on voinut olla paljon. Uusintapaikkausten paljon suurempi osuus yksityissektorilla selittyy pääosin potilaiden ikärakenteen erolla. Esimerkiksi vuoden 2007 tutkimuksessa 40 % terveyskeskusten aikuispotilaista kuului ikäluokkaan 17–39-vuotiaat, kun yksityissektorilla vastaavanikäisten potilaiden osuus oli vain 15 % ja yli 60-vuotiaiden osuus oli 41 %. Todennäköisesti yksityispuolelle hoitoon hakeutuvilla yli 60-vuotiailla oli runsaasti jo aiemmin korjattuja omia hampaita, joten paikkaustilanteessa oli suurempi todennäköisyys, että vanhemmilla ikäluokilla kyse on paikkauksen uusimisesta.

Tutkimusjaksolla paikkaushoidon materiaalivalinnat ovat olleet suurien muutosten kohteena. Jo 80-luvun puolella alkoi hampaanväristen materiaalien käyttö laajeta poskihampaiden paikkauksiin, ja tuloksemme osoittavat, että 90-luvun kuluessa amalgaamitäytteitten valmistus maassamme käytännössä päättyi lähes kokonaan. Amalgaamin käyttöä ei meillä kuitenkaan ole kielletty, kuten Norjassa ja Ruotsissa on tehty «Svensk författningssamling. Förordning om ändring i förordningen (1998:944) om förbud m.m. i vissa fall i samband med hantering, införsel och utförsel av kemiska produkter. SFS 2009:654. http://62.95.»20. Hammaslääketieteen laitostemme koulutusohjelmiin kuuluu edelleen amalgaamitäytteen valmistuksen opetus. Rutiinikäytössä amalgaami on kuitenkin vain harvalla hammaslääkärillä. Tuloksemme osoittavatkin, että nuorten aikuisten paikkaushoidossa on pääasiassa käytetty hampaanvärisiä materiaaleja. Yli 40-vuotiailla sen sijaan on amalgaamitäytteitä, joista suurin osa lienee valmistettu jo yli 15 vuotta sitten, eikä vanhoja hyväkuntoisia amalgaamitäytteitä ole yleisesti ryhdytty vaihtamaan.

Amalgaamin tilalle ovat tulleet erityyppiset hampaanväriset materiaalit. 90-luvun alussa lasi-ionomeerit otettiin erityisesti terveyskeskuksissa innokkaasti vastaan korvaamaan amalgaamia lasten hampaissa (Kuva «»2). Myös aikuisten paikkauksissa lasi-ionomeereja käytettiin terveyskeskuksissa vuonna 1992 selvästi enemmän kuin yksityissektorilla (26 % vs. 19 % «Widström E, Forss H. Selection of restorative materials for children and adults in public and private dental care in Finland. Swed Dent J 1994; 18: 1–7.»11), mutta sen jälkeen ero on tasoittunut ja lasi-ionomeerien käyttö ylipäätään vähentynyt.

Palotie ja Vehkalahti «Palotie U, Vehkalahti M. Reasons for replacement and the age of failed restorations in posterior teeth of young Finnish adults. Acta Odontol Scand 2002; 60: 325–9.»21 tutkivat Vantaalla 25–30-vuotiaiden poskihammastäytteiden kestävyyttä taannehtivasti terveyskeskuksen potilasasiakirjoista. Niistä täytteistä, jotka oli jouduttu uusimaan, amalgaamitäytteet olivat keskimäärin 8,9 vuoden ikäisiä ja hampaanväriset täytteet keskimäärin 2,4 vuoden ikäisiä. Uusimmassa aineistossamme yhdistelmämuovitäytteet olivat keskimäärin 7,3 vuoden ikäisiä. Koska aineistossamme ovat mukana kaikkiin hampaisiin valmistetut täytteet, näiden kahden tutkimuksen tulokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia. Suuri ero tuloksissa voisi selittyä esimerkiksi sillä, että omaan aineistoomme sisältyvät myös pienet etuhammastäytteet, jotka kestävät huomattavasti pitempään kuin usean pinnan poskihammastäytteet, joita Palotie ja Vehkalahti tarkastelivat tutkimuksessaan.

Koska amalgaamitäytteitä ei enää juurikaan valmisteta, amalgaamitäytteiden iästä saatuja tietoja ei voi verrata hampaanväristen täytteiden iästä saatuihin tietoihin. Ilahduttavaa on, että hampaanväristen täytteiden ikä uusimishetkellä näytti kasvavan (Kuva «»5 «»6). Tämä viittaa paitsi mahdolliseen paranemiseen hampaiden kunnossa tai materiaalien ominaisuuksissa, myös pidemmän kokemuksen mukanaan tuomaan hoidon laadun paranemiseen «Jokstad A, Bayne S, Blunck U, Tyas M, Wilson N. Quality of dental restorations. FDI Commission Project 2-95. Int Dent J 2001; 51: 117–58.»22. Merkille pantavaa oli, että suun ulkopuolella valmistettavien täytteiden osuus oli kovin pieni. Kustannustekijät vaikuttanevat tähän suuresti, mutta hammaslääkärien halukkuus vaativampien toimenpiteiden tekemiseen voi myös olla vähäinen, kun työtä on joka tapauksessa liikaakin. Pitkällä aikavälillä paikkojen uusimistarve voisi kuitenkin vähentyä, jos purenta kuntoutettaisiin kestävillä menetelmillä riittävän ajoissa.

Materials and longevity of dental restorations in Finland

Cross-sectional studies conducted in everyday clinical practice, involving large numbers of practitioners, provide useful information about restorative treatments. In this article we report on a series of cross-sectional surveys conducted in 1992, 1997, 2001 and 2007–2008. The main reason for restorative therapy among children and young adults was primary caries, whereas in adults 40 years and older, over 60 % of the restorative therapy consisted of replacements of the previous restorations. In deciduous teeth, glass ionomers were used the most often, whereas in permanent teeth, nearly 90% of the restorations were resin composites. The longevity of glass ionomer restorations in children varied from 1.8 years to 3.5 years. The longevity of composite restorations in adults varied from 6.4 to 7.3 years. Patients younger than 30 years had very few amalgam restorations.

In conclusion, in Finland the era of amalgam has nearly come to an end. However, old amalgam restorations have not been systematically replaced by other materials. During the survey period, the longevity of composite restorations improved.

Kirjoittajat kiittävät lämpimästi tutkimuksiin osallistuneita terveyskeskuksia ja hammaslääkäreitä.