Suomen Hammaslääkärilehti

Kyselytutkimus hammashoidon hygieniasta

Suomen Hammaslääkärilehti
2011;15(14):
Jaana Alapulli, Leo Tjäderhane, Anne Hiiri ja Riina Richardson
Terveydenhuolto

Läpikäynyt vertaisarvioinnin. Hyväksytty julkaistavaksi 24.8.2011.

Lähtökohdat: Hammashoitotyössä kohdataan enenevässä määrin sekä uusia että vanhoja taudinaiheuttajia. Niiden leviämisen ehkäisy vaatii hyvien käytäntöjen lisäksi ajan tasalla olevaa tietoa ja perusteiden ymmärtämistä. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää hammashoitohenkilökunnan tietoja, valmiuksia ja mielipiteitä tartuntataudeista ja tartuntojen leviämisen ehkäisystä hammashoidossa sekä desinfektioaineiden ominaisuuksista ja pisto- ja viiltotapaturmien ilmaantuvuutta.

Menetelmät: Tutkimus toteutettiin internet-kyselynä. Linkki kyselystä lähetettiin 3152 hammaslääkärille sekä 2074 hammashoitajalle ja suuhygienistille.

Tulokset: Kysely tavoitti 4099 henkilöä, joista 1881 (46 %) vastasi kyselyyn. Valtaosa vastaajista (94 %) tiedosti tartuntatautien ja ongelmamikrobien leviämisen riskin hammashoidossa, mutta vain noin puolet (46 %) piti ongelmamikrobeja myös avoterveydenhuollon ongelmana. Tiedot tartuntojen leviämisen ehkäisystä olivat usein osittain puutteellisia tai virheellisiä, tai ne perustuivat vanhaan tietoon.

Johtopäätökset: Tulostemme perusteella tehokkaan infektioiden torjunnan varmistamiseksi hammashoidossa tulisi peruskoulutuksen infektioiden torjunnan opetussisältö arvioida uudelleen. Myös monipuoliselle täydennyskoulutukselle olisi selkeä tarve.

Tartuntataudit

Veriteitse tarttuvat virustaudit

Terve iho antaa riittävän suojan veriteitse tarttuvia virustauteja, hepatiitti B -virusta (HBV), hepatiitti C -virusta (HCV) ja ihmisen immuunikatovirusta (HIV) vastaan «Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 385–407.»1. Vasta virusten pääsy ihon tai limakalvon läpi saattaa johtaa infektioon. Hammashoitotyössä tämä tarkoittaa pisto- tai viiltotapaturmaa tai veren tai verisen eritteen roiskumista rikkoutuneelle iholle tai limakalvolle (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1) «Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 385–407.»1 «Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM. Guidelines for infection control in dental health-care settings –2003. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1–61.»2. Hammashuollossa ainoa kuvattu potilaasta toiseen tapahtunut HBV-tartunta tapahtui mahdollisesti monikäyttöisen lääkeaineen tai puutteellisesti desinfioitujen pintojen välityksellä «Redd JT, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova M, Williams I. Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery. J Infect Dis 2007; 195: 1311–4.»3 . HBV-potilaista vain osalle kehittyy krooninen infektio, mutta HCV-vasta-ainepositiivista henkilöä tulee pitää aina tartuttavana «Meurman O, Anttila V-J. Veren välityksellä tarttuvat taudit. Kirjassa: Anttila V-J ym.(toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 412–25.»4. HBV-rokote antaa erinomaisen suojan kyseisen viruksen aiheuttamaa infektiota vastaan, mutta HCV:a ja HIV:a vastaan ei ole rokotetta «Nohynek H, Hulkko T, Rapola S, Strömberg N, Kilpi T. Rokottajan käsikirja. Jyväskylä: Duodecim; 2005. http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja»5 . Mikäli HIV-lääkitys tehoaa hyvin ja virusmäärät ovat pitkään olleet mittaamattomissa, on tartuntariski neulanpistotapaturmassa hyvin pieni, muttei olematon «Anttila V-J, Kalima S, Ristola M. Neulanpistotapaturmat työssä. Duodecim 2000; 116: 2217–25.»6 «Suni J, Saksela K, Ristola M. Ihmisen immuunikatovirukset. Kirjassa: Huovinen Pym. (toim.). Mikrobiologia– Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 640–»7 «Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophyla»8 «Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008; 89: 165»9 «Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010; 375: 2092»10. Altistuneelle voidaan aloittaa profylaktinen HIV-lääkitys, joka tulisi aloittaa kahden tunnin kuluessa tapaturmasta «Suni J, Saksela K, Ristola M. Ihmisen immuunikatovirukset. Kirjassa: Huovinen Pym. (toim.). Mikrobiologia– Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 640–»7 «Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophyla»8. HCV:ta sisältävän veren aiheuttama tartuntariski neulanpistotapaturman yhteydessä on alle prosentin luokkaa, eikä altistuksen jälkeistä spesifistä ehkäisyä ole olemassa «Meurman O, Anttila V-J. Veren välityksellä tarttuvat taudit. Kirjassa: Anttila V-J ym.(toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 412–25.»4. Vuonna 2010 uusia HCV-tartuntoja raportoitiin 1139 kpl, HBV-tartuntoja 290 ja HIV-tartuntoja 188 kpl «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tartuntatautirekisteri.http://www3.ktl.fi/stat»11 «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hiv- ja aids-tilastoraportit.http://www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/terveys_ja_sairaudet/infektiotaudit/hiv_ja_aids/tapaustilastot»12. HCV-infektoituneita arvioidaan olevan Suomessa tällä hetkellä noin 30 000 kpl, HBV-kantajia muutamia tuhansia ja HIV-infektoituneita n. 2000 ( «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hiv- ja aids-tilastoraportit.http://www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/terveys_ja_sairaudet/infektiotaudit/hiv_ja_aids/tapaustilastot»12 Ristola M, henkilökohtainen tiedonanto). Osa potilaista on infektoitunut useammalla veriteitse tarttuvalla viruksella «Ristola M, Kuusi M, Bühler S, Suni J. C- ja B-hepatiittien yhteisinfektion esiintyvyys Helsingissä. Suom Lääkäril 1996; 51: 2235–6.»13 «Gozlan J, Lacombe K, Gault E, Raguin G, Girard PM. Complete cure of HBV-HDV co-infection after 24 weeks of combination therapy with pegylated interferon and ribavirin in a patient co-infected with HBV»14. Veriteitse tarttuvat virukset voivat säilyä pinnoilla elinkykyisinä yli viikon «Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130.»15.

Taulukko 1. Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä
TaudinaiheuttajaTyypillisin tartuntatapa hammashoitotyössäEristystoimethammashoitotyössäViite
Veriteitse tarttuva virustauti, HBV, HCV tai HIVVeriteitse: pisto- tai viiltotapaturma, veren tai verisen eritteen roiskuminen limakalvolle tai rikkoutuneelle iholleTavanomaiset varotoimet:
  • henkilöhygienia
  • aseptinen työskentely
  • käsihygienia
  • henkilökunnan suojainten käyttö
  • verialtistusten välttäminen
  • eritetahra- ja pintadesinfektio
  • instrumenttihuolto ja oikea instrumenttivalinta
  • työvaatetus
  • jätteiden käsittely
2.
MRSA, ESBL ja muut moniresistentit ongelmabakteeritKosketustartunta suoraan henkilöstä toiseen tai välillisesti esimerkiksi pintojen tai hoitovälineiden kauttaTavanomaiset varotoimet ja kosketuseristys:
suojakäsineet aina potilaskontaktissa sekä kertakäyttöinen, pitkähihainen suojatakki		23.
Tartuntavaarallinen keuhkotuberkuloosi (yskösvärjäyspositiivinen tai yskösvärjäysnegatiivinen keuhkojen röntgenkuvan avulla todennettu ontelo)Pisaroiden välityksellä hengitysteitseHammashoitotoimenpiteitä tulee välttää potilaan ollessa tartuttava2.

MRSA

Staphylococcus aureus kuuluu terveen ihon normaaliflooraan ja noin 25–30 %:lla se kolonisoi myös nenän tai suun limakalvoja, lapsilla ja reumapotilailla jopa 60 %:lla «Jackson MS, Bagg J, Gupta MN, Sturrock RD. Oral carriage of staphylococci in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999; 386: 572–5.»16. Ihon tai limakalvon vaurioituessa se voi aiheuttaa alla oleviin kudoksiin infektion. S. aureus onkin yksi tärkeimmistä haavainfektion aiheuttajista. Metisilliiniresistentti S. aureus (MRSA) tarkoittaa S. aureus -bakteerin beetalaktaami-antibiooteille resistenttejä kantoja. S. aureus -bakteeri on muita stafylokokkilajeja virulentimpi, ja virulenssi yhdessä resistenssin kanssa tekee MRSA:sta ongelmabakteerin. Henkilö, jolla on bakteeriviljelyn avulla ilman kliinisen infektion oireita tai löydöksiä todettu MRSA, on MRSA-kolonisoitunut. MRSA-infektio on oireinen, laboratoriotutkimusten avulla todettu MRSA:n aiheuttama infektio «MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.»17. Näitä bakteeriviljelyn avulla toistetusti varmennettuja MRSA-tapauksia kutsutaan MRSA-kantajiksi. Henkilö, joka on ollut sairaalassa samassa huoneessa MRSA-potilaan kanssa tai osastolla potilaana MRSA-epidemian aikana, katsotaan MRSA-altistuneeksi. Altistusvaroitus voidaan purkaa, kun altistuksen jälkeen kaksi viikon välein otettua MRSA-näytettä ovat negatiiviset, eikä henkilöllä ollut näytteenottohetkillä mikrobilääkehoitoa, ihon läpäiseviä vierasesineitä tai katetreja. Varmennetun MRSA-kantajuuden pysyvä häviäminen on epävarmaa ja häätöhoitojen tulokset vaihtelevat, minkä vuoksi MRSA-varoitusta ei useankaan negatiivisen näytteen jälkeen näillä potilailla yleensä voida purkaa. Pysyvälle kantajuudelle ovat erityisen alttiita sellaiset potilaat, joilla MRSA on aiheuttanut haavainfektion tai joilla on jokin altistava perussairaus, kuten diabetes «MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.»17 «Vuopio-Varkila J, Kuusela P, Kotilainen P. Staphylococcus aurrus. Kirjassa: Huovinen P ym. (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. »18 «Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF, Nouwen JL, Bonten MJ. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: A systematic review. Clin Infect Dis 2009; 48: 922–30.»19. Vuonna 2010 uusia MRSA-kantajia raportoitiin 1296 kpl «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tartuntatautirekisteri.http://www3.ktl.fi/stat»11. MRSA-kantajia voidaan arvioida olevan Suomessa tällä hetkellä kymmenisentuhatta ja MRSA-altistuneita monin verroin (Anttila V-J, henkilökohtainen tiedonanto).

MRSA on vuosia aiheuttanut epidemioita ensisijaisesti sairaaloissa ja hoitolaitoksissa, mutta nykyisin sitä tavataan enenevässä määrin henkilöillä, joilla ei ole aiempia hoitojaksoja sairaalassa tai pitkäaikaishoitolaitoksessa, aiempaa MRSA-infektiota tai -kantajuutta tai muita MRSA:lle altistavia tekijöitä «Mera RM, Suaya JA, Amrine-Madsen H, Hogea CS, Miller LA, Lu EP, et al. Increasing role of Staphylococcus aureus and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the Uni»20 «Salmenlinna S, Lyytikäinen O, Vainio A, Myllyniemi AL, Raulo S, Kanerva M, et al. Human cases of methicillin-resistant Staphylococcus aureus CC398, Finland. Emerg Infect Dis 2010; 16: 1626–9.»21 «Di Giacoppe A, Pecetta S, Virga A, Scazzochio F, Aquilanti L, Iebba V,et al. Diffusion of meticillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 strains in central Italy. Int J Antimicrob Agents 2011; 37: »22. MRSA tarttuu kosketustartuntana suoraan henkilöstä toiseen tai välillisesti pintojen tai hoitovälineiden kautta (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1) «MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.»17 «Vuopio-Varkila J, Kuusela P, Kotilainen P. Staphylococcus aurrus. Kirjassa: Huovinen P ym. (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. »18 «Ylipalosaari P, Keränen T. Potilaan eristäminen. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. s. 185–201.»23. Hammashoitotyössä käytettävien pyörivien instrumenttien muodostama aerosoli aiheuttaa välillisen kosketustartuntariskin MRSA-nenänielukantajan hoidon yhteydessä, mikäli hoitohuoneen hyvästä aseptiikasta ei huolehdita «Rautemaa R, Nordberg A, Wuolijoki-Saaristo K, Meurman JH. Bacterial aerosols in dental practice – a potential hospital infection problem? J Hosp Infect 2006; 64: 76–81.»24. Hoitohuoneen pintojen välityksellä tapahtuneita tartuntoja on osoitettu tapahtuneen myös hammashoidossa «Kurita H, Kurashina K, Honda T. Nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus via the surfaces of the dental operatory. Br Dent J 2006; 20: 297–300; discussion 291.»25. MRSA voi säilyä pinnoilla tartuttavana useita viikkoja, jopa kuukausia «Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130.»15 . Erityisesti likainen pinta muodostaa MRSA:lle otollisen kasvualustan. MRSA:lle altistuneet, MRSA-kantajat ja MRSA:lla infektoituneet hoidetaan kosketuseristyksessä (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1) «MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.»17 «Vuopio-Varkila J, Kuusela P, Kotilainen P. Staphylococcus aurrus. Kirjassa: Huovinen P ym. (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. »18 «Ylipalosaari P, Keränen T. Potilaan eristäminen. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. s. 185–201.»23.

ESBL

Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavia Escherichia coli ja Klebsiella -kantoja kutsutaan ESBL:ksi (extended spectrum beta-lactamase). Niiden tuottama laajakirjoinen beetalaktamaasientsyymi tekee kannat resistenteiksi penisilliineille, kefalosporiineille ja monobaktaameille. Huomattava osa kannoista on moniresistenttejä «Bradford PA. Extended-spectrum β-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 933–51.»26 «Rupp ME, Fey PD. Extended spectrum β-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug treatment. Drugs 2003; 63: 353–65.»27. Escherichia coli ja Klebsiella-lajit kuuluvat suolen normaaliflooraan, aiheuttavat lähinnä virtsatie- ja haavainfektioita, mutta ne voivat toisinaan olla mukana suun alueen infektioissa. Valtaosa ESBL-löydöksistä onkin eristetty virtsatieinfektioista, vatsan alueen infektioista, hengitystieinfektioista sekä veriviljelypositiivisista yleistyneistä infektioista «Cogue TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill 2008; 13: 1-11.»28 «Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008; 8: 159–66.»29. ESBL-kannat eivät tyypillisesti kolonisoi suuta tai nenänielua. ESBL-epidemiat saavat nykyisin pääasiassa alkunsa sairaaloiden ulkopuolella, mutta niitä tavataan myös sairaaloissa ja laitoksissa «Cogue TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill 2008; 13: 1-11.»28 «Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008; 8: 159–66.»29 «Forssten SD, Kolho E, Lauhio A, Lehtola L, Mero S, Oksaharju A, et al. Emergence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae during the years 2000 and 2004»30 «Doi Y, Paterson DL, Egea P, Pascual A, López-Cerero L, Navarro MD et al. Extended-spectrum and CMY type beta-lactamase-producing Escherichia coli in clinical samples and retail meat from Pittsburgh, U»31 «Leverstein-van Hall MA, Dierikx CM, Cohen Stuart J, Voets GM, van den Munckhof MP, van Essen- Zandbergen A, et al. Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids a»32. Nämäkin bakteerit säilyvät pinnoilla tartuttavina tunneista jopa kuukausiin ja kosteus edistää niiden säilymistä «Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130.»15. ESBL-potilaiden hoidossa noudatetaan kosketuseristystä ja hyvää wc-hygieniaa (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1) «Ylipalosaari P, Keränen T. Potilaan eristäminen. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. s. 185–201.»23 «Rupp ME, Fey PD. Extended spectrum β-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug treatment. Drugs 2003; 63: 353–65.»27. Häätöhoidon onnistuminen on epävarmaa, ja ESBL saattaa jäädä osaksi normaaliflooraa «Troché G, Joly LM, Guibert M, Zazzo JF. Detection and treatment of antibiotic-resistant bacterial carriage in a surgical intensive care unit: a 6-year prospective survey. Infect Control Hosp Epidemiol»33 «Buehlmann M, Bruderer T, Frei R, Widmer AF. Effectiveness a new decolonisation regimen for eradication of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae. J Hosp Infect 2011; 77: 113–7.»34 . Vuonna 2009 raportoitiin yhteensä 2293 uutta ESBL -entsyymiä tuottavaa E. coli - tai K. pneumoniae -kantajaa. «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tartuntataudit Suomessa 1995–2009. Raportti 17/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2010: 1–85.»35. ESBL-kantajia arvioidaan tällä hetkellä olevan Suomessa monin verroin raportoitua enemmän (Anttila V-J, henkilökohtainen tiedonanto).

Tuberkuloosi

Keuhkotuberkuloosi tarttuu lähes poikkeuksetta aerosolitartuntana hengitysteitse (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1 ) «Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006: 21. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö; 2006.»36 «Soini H, Liippo K, Vasankari T. Mykobakteerit ja nokardiat. Kirjassa: Huovinen Pym (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 140–»37 «Liippo K, Soini H, Tala E. Tuberkuloosi ja muut mykobakteeri-infektiot. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 446–73.»38. Tartunta on mahdollinen silloin, kun potilaalla on ysköksissä niin paljon Mycobacterium tuberculosis -bakteereita, että ysköksen bakteerivärjäys on positiivinen tai keuhkojen röntgenkuvassa on todettu tuberkuloosiin sopiva ontelo bakteeriviljelyn ollessa positiivinen. Oleskelu tartuntavaarallista keuhkotuberkuloosia sairastavan henkilön kanssa samassa tilassa altistaa tuberkuloosille, ja aerosolia muodostavat toimenpiteet lisäävät altistumisriskiä. Latentti tuberkuloosi ei tartu. Vaarallisin potilas on sellainen, jonka tuberkuloositartunta ei ole tiedossa. Potilas, jolla on diagnosoimaton pitkittynyt yskä, tulee ohjata lääkärin tutkimuksiin tuberkuloosin mahdollisuuden poissulkemiseksi. Tartuttavassa vaiheessa oleva potilas hoidetaan sairaalassa alipaineisessa ilmaeristyksessä, eikä hammashoitotoimenpiteitä suoriteta kyseisenä aikana. Bakteerivärjäys muuttuu negatiiviseksi yleensä muutaman viikon kuluttua tehokkaan lääkehoidon aloituksesta «Soini H, Liippo K, Vasankari T. Mykobakteerit ja nokardiat. Kirjassa: Huovinen Pym (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 140–»37 «Liippo K, Soini H, Tala E. Tuberkuloosi ja muut mykobakteeri-infektiot. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 446–73.»38 «Ruutu P, Vasankari T, Rajalahti I, Salo E, Savolainen R, Tuuminen T, et al.. Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi. Suositus / terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2/2011. Helsinki: »39. Tuberkuloosibakteerit säilyvät pinnoilla tartuttavina useita kuukausia, kuivassa pölyssä jopa vuosia «Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130.»15 «Soini H, Liippo K, Vasankari T. Mykobakteerit ja nokardiat. Kirjassa: Huovinen Pym (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 140–»37 . Kantajuus eli latentti tuberkuloosi-infektio on tuberkuloosibakteerin aiheuttama tila, jossa bakteerit elimistössä ovat eläviä, mutta lepotilassa. Kantajilla ei ole oireita, eivätkä he levitä tautia muihin. Tauti voi kuitenkin aktivoitua immuunipuolustuksen heikentyessä ikääntymisen tai yleistilan heikkenemisen myötä «Soini H, Liippo K, Vasankari T. Mykobakteerit ja nokardiat. Kirjassa: Huovinen Pym (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 140–»37 «Liippo K, Soini H, Tala E. Tuberkuloosi ja muut mykobakteeri-infektiot. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 446–73.»38 «Ruutu P, Vasankari T, Rajalahti I, Salo E, Savolainen R, Tuuminen T, et al.. Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi. Suositus / terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2/2011. Helsinki: »39 . Aktiivista keuhkotuberkuloosia sairastavia potilaita on Suomessa vuosittain n. 300 kpl ja oireettomia kantajia arvellaan olevan erityisesti vanhemmissa ikäluokissa monikertainen määrä «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tartuntatautirekisteri.http://www3.ktl.fi/stat»11 «Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006: 21. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö; 2006.»36 .

Infektiouhkien hallinta hammashoitotyössä

Hygieeninen toiminta hammashoitotyössä perustuu ns. tavanomaisten varotoimien noudattamiseen. Se koostuu pisto- ja viiltotapaturmien ehkäisystä, oikeaoppisesta käsihygienian toteuttamisesta, henkilökunnan suojainten käytöstä, pintadesinfektioaineiden käytöstä, hyvästä vastaanoton siisteydestä sekä instrumenttihuollosta. Jokainen potilas voidaan hoitaa näitä tavanomaisia varotoimia noudattamalla ilman erillistä hoitokoneen suojausta «Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM. Guidelines for infection control in dental health-care settings –2003. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1–61.»2 «British Dental Association. Advice sheet A12: Infection Control in Dentistry. London: British Dental Association; 2003.»40 «Lääkelaitos. Terveydenhuollon laadunhallinta. Hygienia suun terveydenhuollossa. Lääkelaitoksen julkaisusarja 1/2003. Helsinki; 2003. http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embed»41 . MRSA- ja ESBL -potilaiden hammashoidossa suositellaan henkilökunnan lisäsuojaukseksi kertakäyttöistä myssyä, suojatakkia sekä suojakäsineitä aina potilaskontaktissa «Ylipalosaari P, Keränen T. Potilaan eristäminen. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. s. 185–201.»23 .

Toteutimme vuonna 2007 laajan internet-pohjaisen kyselytutkimuksen hammashoidon hygieniasta. Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää suun terveydenhoidon ammattilaisten käsityksiä, mielipiteitä, tietoja ja valmiuksia liittyen vastaanoton aseptiikkaan, tartuntatauteihin ja tartuntatautien leviämisen ehkäisyyn «Alapulli J, Richardson R, Hiiri A, Tjäderhane L. Teoria ja käytäntö eivät kohtaa vastaanoton hygieniassa. Suom Hammaslaakaril 2010; 17: 22–7.»42. Aineiston pohjalta aiemmin laatimamme artikkeli (ks. SHL 7/2010) käsitteli mm. vastaajien mielipiteitä ja asenteita hammashoidon hygieniasta, lakien, normien ja viranomaissuositusten tuntemusta sekä täydennyskoulutukseen osallistumista. Tässä artikkelissa käsitellään vastaajien tietämystä ja mielipiteitä tartuntatautien leviämisestä, leviämisen ehkäisystä ja eri desinfektioaineiden ominaisuuksista, HBV-rokotuskattavuutta sekä työssä sattuneiden pisto- tai viiltotapaturmien esiintyvyyttä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin internetpohjaisena kyselytutkimuksena syyskuussa 2007 «Alapulli J, Richardson R, Hiiri A, Tjäderhane L. Teoria ja käytäntö eivät kohtaa vastaanoton hygieniassa. Suom Hammaslaakaril 2010; 17: 22–7.»42. Linkki kyselystä lähetettiin sähköpostilla niille Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n (n = 3152) ja Suun Terveydenhoidon ammattiliitto STAL ry:n (n = 2074) jäsenille, joiden sähköpostiosoitteet olivat järjestöjen tiedossa. Tässä artikkelissa hammashoitajista ja hammashoidon lähihoitajista käytetään hammashoitaja-nimikettä ja erikoishammashoitajista, hammashuoltajista ja suuhygienisteistä suuhygienisti-nimikettä. Hammaslääkäreiden ja erikoishammaslääkäreiden vastaukset on analysoitu yhdessä ja ryhmästä käytetään hammaslääkäri-nimikettä. Kysely tavoitti 4099 henkilöä, joista 1881 (46 %) vastasi kyselyyn. Vastaajat jakautuvat ammattikunnittain seuraavasti: 540 hammashoitajaa, 299 suuhygienistiä, 857 hammaslääkäriä ja 143 erikoishammaslääkäriä. Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n jäsenistä kyselyyn vastasi 19 % ja STAL:n jäsenistä 26 %. Keskimääräinen vastausprosentti kuhunkin kysymykseen oli 96 %. Aineisto on kuvattu tarkemmin aikaisemmassa julkaisussa «Alapulli J, Richardson R, Hiiri A, Tjäderhane L. Teoria ja käytäntö eivät kohtaa vastaanoton hygieniassa. Suom Hammaslaakaril 2010; 17: 22–7.»42. Pisto- ja viiltotapaturmien insidenssin laskennassa käytettiin jakajana 10,3 työssäolokuukautta vuodessa (Sinisalo T, henkilökohtainen tiedonanto). Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelmalla (SPSS 14.0.1, SPSS Inc. Chicago, Ill. USA). Ryhmien välisiä eroja testattiin Khiin neliötestillä. Tilastollisesti merkitsevän eron raja-arvoksi asetettiin p<0,001.

Tulokset

Veriteitse tarttuvat taudit

Veriteitse tarttuvaa virustautia sairastavan potilaan katsottiin olevan tyypillisin vastaanotolla käynyt tartuntatautipotilas (kuva «»1 ). Vastaajista 75 % sanoi kohdanneensa vastaanotollaan HBV-, HCV- tai HIV-potilaan. Lähes jokainen vastaaja (99 %) tiedosti, että veriteitse tarttuvat virustaudit voivat levitä hammashoidossa. Eri ammattiryhmien vastausten välillä ei ollut eroa (kuva «»2). Vastaajista 23 % (hammaslääkäreistä 30 %, hammashoitajista 15 % ja suuhygienisteistä 14 %) ei pitänyt veriteitse tarttuvaa virustautia sairastavaa potilasta tartuttavana läpi elämänsä (p<0,001) (kuva «»2), ja 60 % (hammaslääkäreistä 68 %, hammashoitajista 51 % ja suuhygienisteistä 50 %) piti terveen ihon antamaa suojaa riittävänä veriteitse tarttuvia virustauteja vastaan (p<0,001) (kuva «»2). Hoidettaessa veriteitse tarttuvaa virustautia sairastavaa potilasta 61 % ei pitänyt hoitokoneen erillistä suojausta tarpeellisena. Eri ammattiryhmien vastausten välillä ei ollut eroa (kuva «»2). Vastanneista 94 % ilmoitti saaneensa HBV-rokotteen.

Kuva 1. Vastaajien vastaanotolla kohtaamat tartuntatautipotilaat (% vastaajista).
Kuva 2. Tartuntatauteihin liittyvä tietämys. Väittämät on muutettu oikeiksi vastauksiksi. *: tilastollisesti merkitsevä ero eri ammattiryhmien vastausten välillä (p< 0,001). MRSA:lla tarkoitetaan tässä MRSA:ta tai muuta ongelmabakteeria.

MRSA tai muu ongelmabakteeri

Vastaajista 38 % ilmoitti kohdanneensa vastaanotollaan MRSA:n tai muun ongelmabakteerin kantajan (kuva «»1). Vastanneista 94 % oli sitä mieltä, että nämä ongelmabakteerit voivat levitä hammashoidossa (kuva «»2). MRSA:n tai muun ongelmabakteerin saaneen henkilön elinikäistä tartuttavuutta kysyttäessä 32 % ilmoitti, että em. potilaita tulee pitää aina mahdollisena tartuntatautipotilaana. 51 % piti terveen ihon antamaa suojaa riittävänä MRSA:ta ja muita ongelmabakteereja vastaan, ja 55 % oli sitä mieltä, ettei hoitokoneen peittelyä erillisillä suojaimilla tarvita hoidettaessa MRSA:ta tai muuta ongelmabakteeria kantavaa potilasta. Näiden kysymysten osalta eri ammattiryhmien vastausten välillä ei ollut eroa (kuva «»2).

Lähes puolet vastanneista (hammashoitajista 49 %, suuhygienisteistä 46 % ja hammaslääkäreistä 44 %) oli sitä mieltä, ettei MRSA:ta ja muita ongelmabakteereja voi pitää ainoastaan sairaalan tai muiden laitosten ongelmana (p<0,001) (kuva «»3 ).

Vastanneista 61 % (hammashoitajista 64 %, suuhygienisteistä 70 % ja hammaslääkäreistä 57 %) oli sitä mieltä, että käsihygienian taso tulee suhteuttaa potilaan esitietoihin (esimerkiksi MRSA tai muu ongelmabakteeri) (p<0,001) (kuva «»3 ).

Kuva 3. Tartuntatauteihin ja hygieniaan liittyvät mielipiteet. *: tilastollisesti merkitsevä ero eri ammattiryhmien vastausten välillä (p< 0,001).

Tuberkuloosi

Vastaajista 14 % ilmoitti kohdanneensa vastaanotollaan tuberkuloosipotilaan (kuva «»1). 89 % (hammaslääkäreistä 92 %, suuhygienisteistä 88 % ja hammashoitajista 85 %) piti tuberkuloosin leviämistä hammashoidossa mahdollisena (p<0,001) (kuva «»2). Kaksi kolmasosaa (hammaslääkäreistä 77 %, suuhygienisteistä 63 % ja hammashoitajista 56 %) vastaajista ilmoitti, ettei kerran tuberkuloosiin sairastunutta henkilöä ole syytä pitää läpi elämänsä tartuttavana (p<0,001) (kuva «»2 ). Vastanneista 62 % ilmoitti, että terve iho antaa riittävän suojan tuberkuloosia vastaan ja 52 % piti erillisiä hoitokoneen suojaimia tarpeellisina tuberkuloosia sairastavaa potilasta hoidettaessa. Näiden kysymysten kohdalla eri ammattiryhmien vastausten välillä ei ollut eroa (kuva «»2).

Pisto- ja viiltotapaturmat

Vastaajista 54 % ilmoitti, että heille on sattunut työssään pisto- tai viiltotapaturma viimeisen viiden vuoden aikana (kuva «»4). Pistotapaturmia raportoitiin yhteensä 2642 kpl. Tapaturmien määrä työskentelykuukautta kohti oli näin ollen 0,05. Tyypillisin tapaturmien lukumäärä oli 1–2 kpl / 5 vuotta (kuva «»4). Vastanneista 94 % tiesi mistä saa toimintaohjeet pisto- tai viiltotapaturman sattuessa. Näiden kysymysten kohdalla eri ammattiryhmien vastausten välillä ei ollut eroa.

Kuva 4. Viiden vuoden sisällä sattuneiden pistotapaturmien lukumäärän jakauma (% vastanneista, n=1775).

Desinfektioaineet

Liki kolmannes (hammaslääkäreistä 32 %, suuhygienisteistä 31 % ja hammashoitajista 29 %) oli ehdottomasti sitä mieltä, etteivät kaikki markkinoilla olevat pintadesinfektioaineet ole tehokkaita kaikkia taudinaiheuttajia vastaan (p<0,001) (kuva «»3 ). Vastanneista 52 % oli sitä mieltä, ettei etanoli ole tehokas kaikkia taudinaiheuttajia vastaan ja 40 % piti klooria etanolia tehokkaampana pintadesinfektioaineena itiöllisiä bakteereja vastaan. Eri ammattiryhmien vastausten välillä ei näiden kysymysten kohdalla ollut eroa.

Pohdinta

Tämänhetkisen tiedon perusteella MRSA-kantajuuden katsotaan yleensä olevan elinikäistä ja MRSA:n pysyvä häviäminen häätöhoidosta huolimatta on epävarmaa «MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.»17 . Kyselyyn vastanneista vain noin kolmasosa tiesi tämän. Tulokseen on voinut vaikuttaa se, että MRSA ja muut ongelmabakteerit ovat suhteellisen uusia taudinaiheuttajia. Lisäksi niiden tartuntariski hammashoidossa vaihtelee kolonisaatiopaikan mukaan. Esimerkiksi ESBL kolonisoi tyypillisesti suolikanavaa, jolloin sen ei katsota muodostavan merkittävää tartuntariskiä suun terveydenhuollossa. MRSA taas kolonisoi tyypillisesti nenänielua, minkä takia se on potentiaalinen tartuntariski myös suun terveydenhuollossa, etenkin jos vastaanoton aseptiikan taso ei ole riittävän korkea. Terveen ihon muodostamaa suojaa pidetään riittävänä MRSA:ta vastaan. MRSA voi kuitenkin levitä henkilökunnan käsien välityksellä alttiisiin potilaisiin erityisesti invasiivisten toimenpiteiden yhteydessä. Toisaalta MRSA-potilaiden hoitoon osallistuva, hyvää käsihygieniaa noudattava henkilökunta kolonisoituu MRSA:lla yleensä vain tilapäisesti, MRSA häviää itsekseen ja riski henkilökunnan pysyvälle kantajuudelle on varsin pieni «MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.»17.

Myös tiedot keuhkotuberkuloosilta suojautumisesta ja sen tartuttavuudesta olivat puutteellisia ja osin virheellisiä. Vain alle puolet vastanneista tiesi, ettei hoitokonetta tarvitse erikseen suojata tuberkuloosia sairastavaa potilasta hoidettaessa (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1). Noin kolmasosa vastanneista puolestaan tiesi, ettei kerran tuberkuloosiin sairastunutta henkilöä ole syytä pitää elinikäisesti tartuttavana. Tartuntariski henkilöstä toiseen on merkittävä lähinnä, jos ysköksissä on bakteereita niin runsaasti, että niitä voidaan todeta yskösvärjäyksessä tai keuhkojen röntgentutkimuksen avulla voidaan havaita tuberkuloosiin sopiva ontelo. Tuberkuloosi yleensä vastaa hoidolle muutaman viikon kuluessa osuvan lääkityksen aloittamisesta, minkä jälkeen henkilö ole enää tartuttava. Terveydenhuollossa merkittävän infektioriskin muodostavatkin ne potilaat, joiden infektio on jäänyt diagnosoimatta ja hoitamatta. Infektion jälkeen tauti voi jäädä piileväksi ja se voi aktivoitua immuunipuolustuksen heiketessä esimerkiksi iän myötä. Piilevä ns. latentti tuberkuloosi ei tartu henkilöstä toiseen, mutta taudin aktivoituessa bakteereita alkaa erittyä ysköksiin. Tuberkuloosin kohdalla kyselymme tulokseen on voinut vaikuttaa tuberkuloosin alhainen esiintyvyys Suomessa viime vuosina, minkä vuoksi kyseessä on monelle nuoremmalle vastaajalle vieras tauti «Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006: 21. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö; 2006.»36. Myös aktiivisen ja latentin tuberkuloosin käsitteet saattoivat olla monelle vastaajalle vieraita. Kysymys terveen ihon suojaavuudesta tuberkuloosilta saattoi myös olla hankalasti ymmärrettävissä, sillä iho suojaa kyseiseltä taudinaiheuttajalta, mutta tartunta voi tapahtua silti hengitysteitse.

Veriteitse tarttuvien virustautien leviämisen mahdollisuus hammashoidossa oli hyvin tiedostettu. Kysymys terveen ihon suojaavuudesta kyseisiltä taudinaiheuttajilta saattoi olla vaikeasti vastattava, sillä vaikka terve iho muodostaa riittävän suojan, tartunta voi tapahtua esimerkiksi rikkoutuneen ihon, limakalvon tai ihon läpäisevän vamman yhteydessä (taulukko «Taudinaiheuttajilta suojautuminen hammashoitotyössä»1 ). Myös kysymys kerran veriteitse tarttuvaan virustautiin sairastuneen potilaan elinikäisestä tartuttavuudesta oli osin harhaanjohtava, koska eri veriteitse tarttuvat virustaudit oli yhdistetty yhdeksi kysymykseksi, vaikka ne eroavat toisistaan paranemisen ja kantajaksi jäämisen suhteen. Vain yksi kyselyyn vastanneista kuitenkin kommentoi asiaa vapaissa kommenteissa. HBV-kantajuudesta voi parantua, kun taas HCV-infektion saanutta potilasta on syytä pitää aina mahdollisesti tartuttavana «Meurman O, Anttila V-J. Veren välityksellä tarttuvat taudit. Kirjassa: Anttila V-J ym.(toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 412–25.»4 . Tehokasta lääkitystä saavan HIV-positiivisen henkilön aiheuttama infektioriski on varsin pieni, mutta kuitenkin mahdollinen. Koska neulanpistotapaturmassa altistuneelle tulee profylaktinen HIV-lääkitys aloittaa kahden tunnin kuluessa tapaturmasta, tulisi tieto potilaan HIV-infektiosta olla hammashoitohenkilöstön tiedossa «Suni J, Saksela K, Ristola M. Ihmisen immuunikatovirukset. Kirjassa: Huovinen Pym. (toim.). Mikrobiologia– Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 640–»7 «Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophyla»8. Tulee kuitenkin muistaa, että potilas voi samanaikaisesti olla infektoitunut useammalla verivälitteisesti tarttuvalla viruksella ja on kroonisesti vireeminen yhdellä tai useammalla taudinaiheuttajalla.

Uudet infektiouhat ja niiltä suojautuminen vaativat jatkuvaa tietojen päivitystä. Useita taudinaiheuttajia on ehkä totuttu pitämään sairaaloiden ja laitosten ongelmana. Tartuntatautien ja ongelmamikrobien määrä kasvaa kuitenkin myös avoterveydenhuollossa ja hammashoitotyössäkin kohdataan enenevästi sekä uusia että vanhoja taudinaiheuttajia. Ajan tasalla oleva tieto tartuntataudeista ja niiden leviämisen ehkäisystä sekä tavanomaisten varotoimien järjestelmällinen noudattaminen suojaavat sekä henkilökuntaa että potilaita tartunnoilta. Tulostemme perusteella huomattava osa hygieniakäytännöistä pohjautuu joko vanhaan tietoon, luuloon tai tottumukseen. Uuden tutkimustiedon, erilaisten ohjeiden ja suositusten seuraaminen vie aikaa, joten on ymmärrettävää, että osalla henkilökuntaa tiedot vaativat päivitystä. Tiedot myös saattavat olla pinnallisia ja perustua ulkolukuun. Uusien infektiouhkien hallinta vaatii kuitenkin perusasioiden ymmärtämistä. Kaikissa koulutusohjelmissa olisi hyvä varmistua siitä, että kliinisen mikrobiologian ja tartuntatautien opetus kohtaa hammashuollon todellisuuden ja vaatimukset. Koulutuksessa saatetaan suhteettomasti painottaa verivälitteisiä virustauteja ja infektioriskiä potilaasta henkilökuntaan, jolloin potilaille todellisemman infektiouhan muodostavat ongelmabakteerit jäävät vähemmälle huomiolle. Aiemmin tartuntatautien ehkäisy hammashoidossa perustui potilaan anamnestisiin tietoihin. Kun verivälitteiset virustaudit olivat uusi ja harvinainen infektiouhka, nämä potilaat hoidettiin verieristyksessä. Nykykäsityksen mukaan rutiineista poikkeaminen johtaa helposti virheisiin: keskitytään tarpeettomiin asioihin kuten hoitokoneen suojaamiseen ja samalla laiminlyödään esimerkiksi käsihygieniaa, jolloin MRSA:n tai muun ns. ongelmabakteerin leviäminen vastaanotolla on mahdollista. Tämänhetkiset hygieniaohjeet pohjautuvat siihen, että potilaan anamnestiset tiedot eivät ole aina hoitavan henkilökunnan tai edes potilaan itsensä tiedossa. Tämän takia jokaista potilasta tulee pitää mahdollisena tartuntatautipotilaana, eivätkä veriteitse tarttuvaa virustautia sairastavan potilaan suojauskäytännöt eroa tavanomaisesta hoitokäytännöstä «Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM. Guidelines for infection control in dental health-care settings –2003. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1–61.»2 «British Dental Association. Advice sheet A12: Infection Control in Dentistry. London: British Dental Association; 2003.»40 «Lääkelaitos. Terveydenhuollon laadunhallinta. Hygienia suun terveydenhuollossa. Lääkelaitoksen julkaisusarja 1/2003. Helsinki; 2003. http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embed»41. Osa kyselyyn vastanneista kuitenkin mainitsi veriteitse tarttuvaa virustautia sairastavien potilaiden hoitamiseen liittyvien ohjeiden puutteellisuuden tai ylipäänsä em. potilaiden hoitamisen työpaikan hygieniaongelmaksi. Huoli näiden taudinaiheuttajien leviämisestä vastaanotolla saatetaan kokea suhteettoman suurena verrattuna esimerkiksi kosketustartuntana leviäviin ongelmabakteereihin.

Hepatiitti B on ainut veriteitse tarttuva virustauti, jota vastaan on olemassa rokote. Suomalaisen hammashoitohenkilökunnan HBV-rokotuskattavuus on tämän tutkimuksen perusteella hieman korkeampi kuin esimerkiksi Kanadassa tai Yhdysvalloissa «Gershon RR, Karkashian C, Vlahov D, Grimes M, Spannhake E. Correlates of infection control practices in dentistry. Am J Infect Control 1998; 26: 29–34.»43 «McCarthy GM, Koval JJ, MacDonald JK. Compliance with recommended infection control procedures among Canadian dentists: Results of a national survey. Am J Infect Control 1999; 27: 377–84.»44. Pisto- ja viiltotapaturmien ehkäisy kuuluu tavanomaisiin varotoimiin. Yli puolet vastanneista ilmoitti, että heille on sattunut työssään pisto- tai viiltotapaturma viimeisen viiden vuoden aikana, mikä laskennallisesti vastaa 0,05 pistotapaturmaa työskentelykuukautta kohden (kuva «»4). Yhdysvalloissa Marylandin osavaltiossa tehdyssä tutkimuksessa 16 % hammaslääkäreistä ilmoitti, että heille on sattunut pistotapaturma viimeisen kuuden kuukauden aikana «Gershon RR, Karkashian C, Vlahov D, Grimes M, Spannhake E. Correlates of infection control practices in dentistry. Am J Infect Control 1998; 26: 29–34.»43. Toisen tutkimuksen mukaan yhdysvaltalaisille hammaslääkäreille sattui 0,33 pistotapaturmaa työskentelykuukautta kohti «Cleveland JL, Lockwood SA, Gooch BF, Mendelson MH, Chamberland ME, Valauri DV et al. Percutaneous injuries in dentistry: an observational study. J Am Dent Assoc 1995: 126; 745–51.»45. Eroa meidän ja yhdysvaltalaisaineistojen välillä varmasti osaltaan selittää kyselymme pitkä aikajakso. Vastaajien voinut olla vaikea muistaa tapaturmia usean vuoden takaa, etenkin kun epämiellyttävät tapahtumat unohtuvat erityisen herkästi. On toki myös mahdollista, että pistotapaturmat ovat maassamme harvinaisempia esimerkiksi työjärjestelyiden tai rauhallisemman työtahdin vuoksi.

Vastanneiden tietämys eri desinfektioaineista vaihteli huomattavasti. Vain 40 % tiesi, että kloori on yleisesti ottaen etanolia tehokkaampi pintadesinfektioaine. Vaikuttavien aineiden ja tuotteiden tunteminen on haastavaa hammashoitohenkilökunnalle. Asiakokonaisuuden hallintaa saattaa vaikeuttaa se, että markkinoilla olevien desinfektioaineiden teho vaihtelee ja jokin vaikuttava aine saattaa olla jopa täysin tehoton tiettyä taudinai- heuttajaa kohtaan, vaikka kaikki Suomessa markkinoilla olevat aineet ovat poikkeuksetta CE-merkittyjä ja EU-normien mukaisesti testattuja. Uusia desinfektioaineita tulee markkinoille jatkuvasti samalla kun tiedot tuttujenkin desinfektioaineiden tehosta uusia infektiouhkia kohtaan vaativat päivitystä. Esimerkiksi Clostridium difficile on kasvava ongelma terveydenhuollossa. Kyse on itiöivästä bakteerista, johon eivät alkoholipohjaiset käsihuuhteet eivätkä useat pintadesinfektioaineet tehoa.

Hammaslääkäreillä oli hoitohenkilökuntaa paremmat tiedot tartuntataudeista. Tämä selittyy osittain sillä, että hoitohenkilökunnan tartuntatauteihin liittyvä koulutus painottuu infektioiden torjunnan keinoihin, kun taas hammaslääkäreiden koulutuksessa tartuntatauteihin liittyy teoreettista epidemiologista ja mikrobiologista opetusta. Monipuoliselle, koko hammashoitohenkilökunnalle suunnatulle infektioiden torjuntaan liittyvälle täydennyskoulutukselle on näiden tulosten perusteella selkeä tarve. Uudet ja erilaiset oppimismuodot, kuten työpajat ja sosiaalinen media osana oppimista saattaisivat palvella ammattikuntaa. Nämä koulutusmuodot eivät ole aikaan ja paikkaan sidottuja, joten ne tarjoaisivat yhtäläisen osallistumismahdollisuuden työ- ja asuinpaikan sijainnista riippumatta.

Knowledge of Infectious Diseases and Infection Control among Finnish Dental Staff: Results of a National Survey

Dental staff increasingly encounter patients who are potentially an infection risk at the dental practice. New infectious agents emerge while old ones persist. The aim of this study was to evaluate the knowledge of Finnish dental staffs concerning infectious agents and diseases that may become transmitted in a dental practice setting. The study was carried out as an internet-based questionnaire sent to 3152 dentists and 2074 dental hygienists and dental nurses. Of the recipients (n=4099), 46% completed the questionnaire. Most of the respondents recognised the infection risks caused by blood-borne viruses, multiresistant bacteria and tuberculosis. For most, however, the epidemiology of the latter two was unclear. In addition, the respondents' knowledge of appropriate infection contol measures was often outdated. On these questions, dentists scored significantly better than dental nurses did. The proportion of respondents who had received vaccination against hepatitis B was 94%, which by international standards is high. At the same time the incidence of needle-stick injuries was very low, 0.05 per working month. The results of this survey highlight the need for continuous professional programmes of infection control in dentistry. Deficiencies in knowledge may partly explain the lack of adherence to guidelines.

Kirjoittajat kiittävät dosentti Veli-Jukka Anttilaa artikkelin kriittisestä arvioinnista ja avusta sen viimeistelyssä.

Kirjallisuutta

  1. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 385–407.
  2. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM. Guidelines for infection control in dental health-care settings –2003. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1–61.
  3. Redd JT, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova M, Williams I. Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery. J Infect Dis 2007; 195: 1311–4.
  4. Meurman O, Anttila V-J. Veren välityksellä tarttuvat taudit. Kirjassa: Anttila V-J ym.(toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 412–25.
  5. Nohynek H, Hulkko T, Rapola S, Strömberg N, Kilpi T. Rokottajan käsikirja. Jyväskylä: Duodecim; 2005. http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja
  6. Anttila V-J, Kalima S, Ristola M. Neulanpistotapaturmat työssä. Duodecim 2000; 116: 2217–25.
  7. Suni J, Saksela K, Ristola M. Ihmisen immuunikatovirukset. Kirjassa: Huovinen Pym. (toim.). Mikrobiologia– Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 640–68.
  8. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1–17.
  9. Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008; 89: 165–9.
  10. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010; 375: 2092–8.
  11. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tartuntatautirekisteri.http://www3.ktl.fi/stat
  12. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hiv- ja aids-tilastoraportit.http://www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/terveys_ja_sairaudet/infektiotaudit/hiv_ja_aids/tapaustilastot
  13. Ristola M, Kuusi M, Bühler S, Suni J. C- ja B-hepatiittien yhteisinfektion esiintyvyys Helsingissä. Suom Lääkäril 1996; 51: 2235–6.
  14. Gozlan J, Lacombe K, Gault E, Raguin G, Girard PM. Complete cure of HBV-HDV co-infection after 24 weeks of combination therapy with pegylated interferon and ribavirin in a patient co-infected with HBV/HCV/HDV/HIV. J Hepatol 2009: 50; 432–4.
  15. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130.
  16. Jackson MS, Bagg J, Gupta MN, Sturrock RD. Oral carriage of staphylococci in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999; 386: 572–5.
  17. MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus. Ohje Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C1/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2004.
  18. Vuopio-Varkila J, Kuusela P, Kotilainen P. Staphylococcus aurrus. Kirjassa: Huovinen P ym. (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 83–97.
  19. Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF, Nouwen JL, Bonten MJ. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: A systematic review. Clin Infect Dis 2009; 48: 922–30.
  20. Mera RM, Suaya JA, Amrine-Madsen H, Hogea CS, Miller LA, Lu EP, et al. Increasing role of Staphylococcus aureus and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States : A 10-year trend of replacement and expansion. Microb Drug Resist 2011; 17 : 321–8.
  21. Salmenlinna S, Lyytikäinen O, Vainio A, Myllyniemi AL, Raulo S, Kanerva M, et al. Human cases of methicillin-resistant Staphylococcus aureus CC398, Finland. Emerg Infect Dis 2010; 16: 1626–9.
  22. Di Giacoppe A, Pecetta S, Virga A, Scazzochio F, Aquilanti L, Iebba V,et al. Diffusion of meticillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 strains in central Italy. Int J Antimicrob Agents 2011; 37: 339–46.
  23. Ylipalosaari P, Keränen T. Potilaan eristäminen. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. s. 185–201.
  24. Rautemaa R, Nordberg A, Wuolijoki-Saaristo K, Meurman JH. Bacterial aerosols in dental practice – a potential hospital infection problem? J Hosp Infect 2006; 64: 76–81.
  25. Kurita H, Kurashina K, Honda T. Nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus via the surfaces of the dental operatory. Br Dent J 2006; 20: 297–300; discussion 291.
  26. Bradford PA. Extended-spectrum β-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 933–51.
  27. Rupp ME, Fey PD. Extended spectrum β-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug treatment. Drugs 2003; 63: 353–65.
  28. Cogue TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill 2008; 13: 1-11.
  29. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008; 8: 159–66.
  30. Forssten SD, Kolho E, Lauhio A, Lehtola L, Mero S, Oksaharju A, et al. Emergence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae during the years 2000 and 2004 in Helsinki, Finland. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1158–61.
  31. Doi Y, Paterson DL, Egea P, Pascual A, López-Cerero L, Navarro MD et al. Extended-spectrum and CMY type beta-lactamase-producing Escherichia coli in clinical samples and retail meat from Pittsburgh, USA and Seville, Spain. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 33–8.
  32. Leverstein-van Hall MA, Dierikx CM, Cohen Stuart J, Voets GM, van den Munckhof MP, van Essen- Zandbergen A, et al. Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 873–80.
  33. Troché G, Joly LM, Guibert M, Zazzo JF. Detection and treatment of antibiotic-resistant bacterial carriage in a surgical intensive care unit: a 6-year prospective survey. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 161–5.
  34. Buehlmann M, Bruderer T, Frei R, Widmer AF. Effectiveness a new decolonisation regimen for eradication of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae. J Hosp Infect 2011; 77: 113–7.
  35. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tartuntataudit Suomessa 1995–2009. Raportti 17/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2010: 1–85.
  36. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006: 21. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö; 2006.
  37. Soini H, Liippo K, Vasankari T. Mykobakteerit ja nokardiat. Kirjassa: Huovinen Pym (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 1. Jyväskylä: Duodecim; 2010. pp. 140–50.
  38. Liippo K, Soini H, Tala E. Tuberkuloosi ja muut mykobakteeri-infektiot. Kirjassa: Anttila V-J ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Porvoo: Suomen Kuntaliitto; 2010. pp. 446–73.
  39. Ruutu P, Vasankari T, Rajalahti I, Salo E, Savolainen R, Tuuminen T, et al.. Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi. Suositus / terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2/2011. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2011.pp 1–22.
  40. British Dental Association. Advice sheet A12: Infection Control in Dentistry. London: British Dental Association; 2003.
  41. Lääkelaitos. Terveydenhuollon laadunhallinta. Hygienia suun terveydenhuollossa. Lääkelaitoksen julkaisusarja 1/2003. Helsinki; 2003. http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/19708_julkaisut_laitteet_ja_tarvikkeet_julkaisusarja_1.2003.pdf.pdf
  42. Alapulli J, Richardson R, Hiiri A, Tjäderhane L. Teoria ja käytäntö eivät kohtaa vastaanoton hygieniassa. Suom Hammaslaakaril 2010; 17: 22–7.
  43. Gershon RR, Karkashian C, Vlahov D, Grimes M, Spannhake E. Correlates of infection control practices in dentistry. Am J Infect Control 1998; 26: 29–34.
  44. McCarthy GM, Koval JJ, MacDonald JK. Compliance with recommended infection control procedures among Canadian dentists: Results of a national survey. Am J Infect Control 1999; 27: 377–84.
  45. Cleveland JL, Lockwood SA, Gooch BF, Mendelson MH, Chamberland ME, Valauri DV et al. Percutaneous injuries in dentistry: an observational study. J Am Dent Assoc 1995: 126; 745–51.
Jaana Alapulli, Suuhygienisti (AMK), Helsingin kaupunki, Terveyskeskus, Suun terveydenhuolto, jaana.alapulli@helsinki.fi
Leo Tjäderhane, HLT, professori, Kariologian ja endodontian erikoishammaslääkäri, Oulun yliopisto ja Oulun yliopistollinen sairaala
Anne Hiiri, HLT, Terveydenhuollon erikoishammaslääkäri, Terveysjohtaja, Kotkan kaupunki, Hyvinvointipalvelut
Riina Richardson, Dosentti, yliopistonlehtori, Kliinisen mikrobiologian erikoishammaslääkäri, Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos, HYKS, Suu- ja leukasairauksien klinikka