Parodontologiset diagnoosi- ja hoitokäytännöt pääkaupunkiseudun terveyskeskuksissa

Lähtökohdat: Tutkimuksen tavoitteena oli parodontologisten diagnoosi- ja hoitokäytäntöjen selvittäminen pääkaupunkiseudun terveyskeskuksissa.

Menetelmät: Tutkimus toteutettiin sähköpostikyselynä, joka suunnattiin pääkaupunkiseudun terveyskeskusten yleishammaslääkäreille huhti-toukokuussa 2010.

Tulokset: Vastausprosentiksi saatiin 48,3. Huomattava osa vastaajista (59 %) koki parodontologiset hoitovalmiutensa enintään tyydyttäviksi ja implanttien ympäryskudosten hoidossa epävarmuus oli vielä yleisempää. Suuhygienistien parodontologiset hoitovalmiudet koettiin usein omia valmiuksia paremmiksi. Potilastiedostoihin hammaslääkärit dokumentoivat useimmiten CPI:n, mutta taskukaavion täyttäminen oli harvinaista, vaikka enemmistö kertoi tutkivansa potilaan parodontiumin aina tutkimuskäynnillä. Ajanpuute vastaanotolla oli yksi selitys sille, ettei status-/taskukaavioita täytetä. Hammaslääkärien työajasta vain keskimäärin 9 % käytetään parodontologisiin toimenpiteisiin.

Johtopäätökset: Kyselyn piiriin kuuluneiden hammaslääkärien parodontaalidiagnostiset käytännöt ovat kirjavia, eivätkä toteutukseltaan tai dokumentoinnin tasolta täytä laadullisia kriteerejä. Implanttien ympäryskudosten hoitovalmiudet koetaan yleisesti heikoiksi. Parodontologisten hoitojen toteutuksessa on puutteita, johtuen ajanpuutteesta vastaanotolla ja hammaslääkäreiden heikoista valmiuksista. Hakeutumista parodontologian alan täydennyskoulutukseen on kannustettava.

Terveyskeskuksissa tarvetta parodontologiselle täydennyskoulutukselle

Kiinnityskudossairaudet ovat merkittävä kansanterveysongelma, johon hammaslääkärit törmäävät vastaanotollaan todennäköisesti useasti päivässä. Terveys 2000 -tutkimuksen (1) perusteella Suomen yli 30-vuotiaista hampaallisista ientulehdusta on 74 %:lla ja parodontiittiin viittaavia muutoksia on 64 %:lla (naiset 57 % ja miehet 72 %), kun parodontiitti on määritelty siten, että suussa on vähintään yksi hammas, jossa on 4 mm tai sitä syvempi ientasku. Vaikeaan parodontiittiin viittaavia muutoksia esiintyy 21 %:lla (naiset 16 % ja miehet 26 %), kun määritelmänä on vähintään yksi hammas, jossa on 6 mm tai sitä syvempi ientasku. Kiinnityskudossairauksien esiintyvyys kasvaa väestön iän noustessa, eikä säännöllisellä hammastarkastuksissa käynnillä ole juurikaan ollut Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan vaikutusta parodontiitin esiintyvyyteen tai sen vaikeusasteeseen (1).

Näin ollen myös terveyskeskuksissa työskentelevät hammaslääkärit tapaavat potilaillaan parodontiumin sairauksia päivittäin, ja heidän tulisi jokaisen suun terveydentilan tutkimuksen yhteydessä tutkia myös potilaan parodontiumin terveydentila. Vuonna 2010 julkaistu parodontiitin ehkäisyä, varhaisdiagnostiikkaa ja hoitoa käsittelevä Käypä hoito -suositus (2) antaa ohjeet diagnoosin perustana olevan asianmukaisen parodontologisen tutkimuksen tekemiselle. Parodontaalistatus tulee kartoittaa järjestelmällisesti kaikista hampaista ja löydökset rekisteröidä potilasasiakirjoihin. Suomessa kentältä kantautuneet viestit ja kansainväliset tutkimukset (3-5) kuitenkin kertovat parodontologisten tutkimus- ja hoitokäytäntöjen olevan hyvin kirjavia hammaslääkäreiden keskuudessa.

Yhtenäisten hoitosuositusten julkaisu on kannattavaa, sillä useat hammaslääkärit noudattavat niitä (6). Hammaslääkäreiden tekemiin parodontologisiin hoitopäätöksiin vaikuttaa heidän saamansa lisäkoulutus, joka ohjaa heitä lisäkouluttamattomia useammin oikeaan, suosituksen mukaiseen hoitopäätökseen (6). Hammaslääkärit ovat epävarmempia vaikeiden ja edenneiden parodontiittimuotojen diagnosoinnissa, mutta myös lievemmät parodontiumin sairaustilat saattavat jäädä hoitamatta diagnostisten puutteiden takia (5).

Hammaslääkäri tekee diagnoosin, sen perusteella hoitosuunnitelman sekä vastaa hoidon toteutumisesta. Suun terveydenhuollon ammattilaisten tulee tehdä yhteistyötä ja hammaslääkärin rooli on ohjata hoitoa ja toimia vastuuhenkilönä (7). Hammaslääkärin tulisi toimia hoitotiimin johtajana ja vastata potilaan kokonaishoidosta. Parodontologisissa hoidoissa hoitotiimiin kuuluvat tiiviisti myös suuhygienisti ja parodontologi. Monet hammaslääkärit eivät kuitenkaan luota omiin hoitotaitoihinsa ja usein he pitävät suuhygienistien parodontologisia hoitotaitoja omiaan parempina (3). Tällöin parodontologiset hoidot jäävät virheellisesti suuhygienistin vastuulle.

Kroonisen parodontiitin hoidon tavoitteena on infektion pysäytys ja kudostuhon etenemisen esto. Yleishammaslääkäreiden antamat parodontologiset hoidot vaihtelevat suuresti hammaslääkäreiden välillä ja osa heistä on tyytymättömiä kykyynsä tehdä parodontologisia hoitoja (4). Parodontologista lisäkoulutusta saaneet tekevät potilailleen enemmän vaativia toimenpiteitä kuten parodontaalikirurgiaa (6) ja vastaavat itse potilaan ylläpitohoidosta (8). Hammaspintojen instrumentointia tehdään usein muun hoidon ohella, silloin kun se on hammaslääkärille taloudellisesti kannattavaa tai kun potilas saa myös odottamaansa korjaavaa hoitoa (3).

Parodontiitin aktiivisen hoitojakson jälkeen seuraa ylläpitovaihe, jolla pyritään hoitotuloksen säilyttämiseen. Epäsäännöllisessä ylläpitohoidossa olevilla potilailla on yli viisinkertainen riski menettää hampaansa parodontologisista syistä verrattuna säännöllisesti ylläpitohoidossa käyviin (9). Ylläpitohoitokertoja voi olla potilaskohtaisesti useita vuodessa, eivätkä erikoishammaslääkäriresurssit riitä näiden kaikkien potilaiden hoitoon. Englantilaisen tutkimuksen mukaan yleishammaslääkärin antama ylläpitohoito voi olla yhtä tehokasta kuin parodontologisiin hoitoihin erikoistuneen hammaslääkärin, kunhan hammaslääkäri on saanut spesialistilta yksityiskohtaiset ohjeet hoidon toteuttamiseen (10).

Erikoishammaslääkärin lähete tulee kirjoittaa, mikäli huolellisesti tehdyllä anti-infektiivisellä hoidolla ei saavuteta odotettua hoitotulosta. Tähän annetaan ohjeistus myös Käypä hoito -suosituksessa (2). Hammaslääkärin tulee ymmärtää omien taitojensa rajoitteet ja suurin osa lähetteistä kirjoitetaankin, kun oma tietotaito asiassa ei riitä (4). Hammaslääkärit, jotka eivät lähetä potilaitaan parodontologille tai tekevät sitä harvoin, eivät myöskään ole kiinnostuneita parodontologisesta lisäkoulutuksesta (11). Korkea arvostus omaa koulutusta kohtaan ja lyhyempi aika valmistumisesta taas nostavat hammaslääkärin halukkuutta hoitaa potilas itse ja olla lähettämättä potilasta parodontologille (8, 11).

Tutkimuksen tavoitteet

Tutkimuksen tavoitteena oli koota tietoa terveyskeskusten aikuispotilaiden parodontaaliterveyden määrittämisestä ja hoitojen toteutumisesta pääkaupunkiseudun terveyskeskuksissa. Halusimme mm. selvittää, tallennetaanko potilaskertomuksiin diagnosoinnin ja seurannan kannalta riittävät merkinnät ja kokevatko terveyskeskushammaslääkärit valmiutensa riittäviksi parodontologisten potilaiden hoitoon. Lisäksi halusimme kartoittaa lähetekäytännön ongelmia. Parodontologisia hoitokäytäntöjä koskevaa tietoa voidaan hyödyntää hammaslääketieteen perusopetuksen kehittämisessä sekä perusterveydenhuollon hammaslääkäreiden jatkokoulutuksen suunnittelussa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koottiin kyselylomakkeella, joka lähetettiin 353:lle Helsingin, Espoon, Vantaan, Kauniaisten ja Kirkkonummen terveyskeskushammaslääkärille huhtikuussa 2010. Aineistosta poistettiin 32 henkilöä virheellisten osoitteiden, virka-, äitiys- tai vuorovapaalla olon, hallinnossa tai erikoishammaslääkärinä toimimisen vuoksi, jolloin kyselyn kohderyhmään kuuluvien yleishammaslääkärien määräksi tuli 331. Vastauksen näistä antoi 160. Lomake sisälsi sekä strukturoituja että avoimia kysymyksiä. Kuusi kysymystä selvitti vastaajien taustatietoja, 21 kysymystä aikuispotilaiden parodontologista hoitoa ja neljä kysymystä erikoishammaslääkärille lähettämistä. Lisäksi kyselyllä kartoitettiin suuritöisiä potilaita (13 kysymystä); nämä vastaustulokset raportoidaan toisaalla.

Kyselylomake koottiin Helsingin yliopiston opetusteknologiakeskuksen tarjoamalle E-lomakkeelle, jota käytetään verkkoselaimella. Linkki kyselylomakkeen verkkosivulle lähetettiin vastaajille sähköpostitse. Verkkolomakkeen, kutsun ja muistutusviestin toimivuutta testattiin Helsingin kaupungin yliopistohammasklinikan kliinisillä opettajilla. Jokaista käyttäjätunnusta ja salasanaa voi käyttää vain kerran, joten sama vastaaja ei voinut täyttää lomaketta useaan kertaan. Lomakkeeseen vastaamisen pystyi halutessaan jättämään kesken ja jatkamaan sitä myöhemmin. Vastaajien henkilötietoja ei kerätty ja vastaukset käsiteltiin anonyymeinä. Vastaajien henkilöllisyyttä ei voi jälkikäteen jäljittää, eikä tutkimuksessa koottu henkilörekisteriä.

Aineiston käsittely

Tulosten analysointiin käytettiin PASW 17.0 ja Excel-ohjelmia sekä E-lomakkeen raporttisivustoa. Kaikista vastauksista laskettiin prosenttiosuudet, ja lisäksi vastauksia verrattiin taustatekijöihin ja tehtiin ristiinvertailuja eri kysymysten välillä. Vertailutestinä käytettiin khiin neliö -testiä, tilastollisen merkitsevyyden raja-arvoksi määriteltiin p < 0,05. Vapaasti annetut vastaukset koottiin ja niiden yhdenmukaisuuksien perusteella luotiin luokat, joita käytettiin tulosten laskennan perusteena.

Tulokset

Vastausprosentti oli 48,3 vaihdellen Espoon 53 %:sta Kirkkonummen 27 %:iin. Vastaajien enemmistö oli naisia (87 %), valmistunut Helsingin yliopistosta (72 %) ja työskennellyt hammaslääkärinä yli 10 vuotta (70 %) (taulukko « Vastaajien perustiedot.»1).

Parodontiumin tutkiminen ja diagnoosi

Selkeä syy potilaiden hampaiden kiinnityskudosten tutkimatta jättämiselle on ajan puute potilaskäynnillä. Yksi vastaajista kertoi siirtävänsä parodontiumin tutkimisen suuhygienistille. Vastanneista kuitenkin 97 % (n = 156) kertoi kartoittavansa aikuispotilailtaan parodontiumin terveydentilan aina tutkimuskäynnin yhteydessä.

Potilaansa parodontiumin säännönmukaisesti tutkivilta kysyttiin edelleen, millä tarkkuudella he tutkivat aikuispotilaidensa hampaiden kiinnityskudokset ja miten he rekisteröivät löydökset potilasasiakirjoihin. Käytännöt vaihtelevat eri vastaajaryhmien välillä (kuva «»1). Suurin osa (62 %) kirjaa ylös potilaiden seulontaan tarkoitetun CPI-indeksin. Enemmistö (72 %) yli 55-vuotiaista vastaajista määrittää CPI:n vain valituista hampaista, kun taas alle 35-vuotiaat useammin (74 %) määrittävät CPI:n kaikista hampaista. Yleisimmin vastaajat ilmoittivat rekisteröivänsä kolme viidestä parodontaalitilanteen kartoitukseen keskeisesti liittyvästä tekijästä (ienverenvuotoprosentti, ientaskujen syvyydet, furkaatioleesiot, ienvetäymät ja hampaiden liikkuvuudet). Ikenien vetäytymät ilmoitti rekisteröivänsä 67 % vastaajista, hampaiden liikkuvuudet 66 % ja furkaatioleesiot 67 %. Muita parodontiumin tilaa kuvaavia löydöksiä rekisteröidään selkeästi vähemmän. Ientaskujen syvyydet taskukaavioon rekisteröi vain 23 % ja ienverenvuodon 14 % kaikista vastaajista. Omat parodontologiset hoitovalmiutensa hyviksi/erinomaisiksi kokevista hammaslääkäreistä ientaskut rekisteröi 27,7 % ja tyydyttäviksi/heikoiksi kokevista 18,9 % (p ≥ 0,05). Ienverenvuodolle vastaavat luvut olivat 18,5 ja 18,9 % (p ≥ 0,05).

Kuva 1. Vastaajien arviot parodontiumin tutkimustarkkuudesta ja tutkimuksen dokumentoinnista potilasasiakirjoihin.

Erillisellä kysymyksellä selvitettiin, milloin hammaslääkärit olivat viimeksi tehneet parodontologisen statuksen tai merkinneet ientaskujen syvyyksiä taskukaavioon. Vastaajista vain 14 % kertoi täyttäneensä parodontologisen statuksen tai taskukaavion viimeisen viikon aikana, 16 % 1-4 viikkoa sitten ja 15 % 1-5 kuukautta sitten. Vastaajista 40 % ilmoitti tehneensä parodontologisen statuksen tai merkinneensä ientaskujen syvyyksiä taskukaavioon viimeksi yli 12 kuukautta sitten ja 14 % 6-12 kuukautta sitten.

Yli kuusi kuukautta sitten parodontaalistatuksen tai taskukaavion viimeksi tehneet hammaslääkärit eivät parodontiumin tutkimistarkkuutta arvioidessaan kertoneet mittaavansa potilaidensa ientaskuja. Vaikka vastausvaihtoehtona statusta koskevassa kysymyksessä ei ollut "ei koskaan", voidaan päätellä, että nämä hammaslääkärit eivät koskaan tee taskukaavioon merkintöjä. Ristiriitaisuutta kahden edellä mainitun kysymyksen vastauksissa ilmentää se, että myös niistä, jotka kertoivat tehneensä viimeisen viikon aikana statuksen, 32 % ei kuitenkaan tutkinut ja dokumentoinut ientaskujen syvyyksiä.

Ajanpuute vastaanotolla on yksi selitys sille, ettei status-/taskukaavioita täytetä. Viimeksi yli 6 kuukautta sitten parodontologisen statuksen täyttäneet vastaajat ilmoittivat syyksi merkintöjen tekemisen (29 %) tai tietokoneohjelman käyttämisen (6 %) työläyden. Suurimmalla osalla (65 %) niistä vastaajista, jotka ovat täyttäneet statuksen viimeksi yli 6 kk sitten, ei ientaskujen merkitseminen kuulu hoitorutiineihin. Kukaan vastaajista ei ilmoittanut syyksi hoitajan osaamattomuutta tai haluttomuutta tehdä merkintöjä parodontologiseen statuskaavioon.

Vastaajia pyydettiin arvioimaan, kuinka yleinen löydös parodontiitti on aikuispotilaiden keskuudessa. Vastaajista 18 % on havainnut parodontiittia yli puolella potilaistaan, 54 % on havainnut sitä 21-50 %:lla, 24 % 10-20 %:lla ja 3 % alle 10 %:lla potilaistaan. Vastaajista 1 % ei ole lainkaan tavannut potilaillaan parodontiittia. Kuitenkaan vastaajista 16 % ei lainkaan kirjaa parodontaalidiagnoosia potilaskertomukseen. Sanallisesti sen kirjaa yli puolet (57 %) ja ICD10-koodilla 37 % vastaajista. Vastaajista vain 10 % kirjaa parodontaalidiagnoosin sekä sanallisesti että ICD10-koodilla. Vastaajat, jotka eivät lainkaan kirjaa parodontaalidiagnoosia, vastausten perusteella kuitenkin tutkivat aikuispotilaidensa parodontiumin ja tapaavat potilaillaan parodontiittia lähes yhtä paljon kuin vastaajat keskimäärin.

Suurimmalla osalla vastaajista on potilaita, joilla on implantteja. Kyselyyn vastanneista hammaslääkäreistä 49 % tapaa implanttipotilaan kuukausittain, 9 % viikoittain ja 42 % ilmoitti, että hammas-implantit ovat harvinaisia heidän potilaillaan. Vastaajista 30 % on diagnosoinut potilaillaan peri-implantiittia, 35 % perimukosiittia ja 37 % totesi tulehdusongelmien olevan harvinaisia hammasimplanttien vieruskudoksissa. Myös yli puolet niistä vastaajista, jotka tapaavat implanttipotilaita viikoittain, pitävät tulehdusongelmia harvinaisina. Kaikista vastaajista 1 % ja miehistä 10 % ei tutki implanttien ympäryskudoksia, ja 24 %:n potilailla ei ole hammasimplantteja. Implanttien ympäryskudosten tutkimisen käytäntöjä ei kysymyksissä yksilöity.

Hoitovalmiudet

Vastaajia pyydettiin arvioimaan valmiuksiaan parodontiumin ja implanttien vieruskudosten hoidossa. Huomattava osa vastaajista koki parodontologiset hoitovalmiutensa tyydyttäviksi tai heikoiksi (kaikki vastanneet 59 %; naiset 57 %, miehet 72 %, p ≥ 0,05). Nuorimpien vastanneiden ikäluokassa valmiutensa määritti erinomaisiksi tai hyviksi 56 % ja tyydyttäviksi 44 %, eikä kukaan tämän ikäluokan edustaja määrittänyt valmiuksiaan huonoiksi. Vastaajan iän lisääntyessä myös kokemus omista valmiuksista heikkeni, ja yli 55-vuotiaiden ikäluokasta tyydyttäviksi tai heikoiksi parodontologiset hoitovalmiutensa koki 88 %; ero on tilastollisesti merkitsevä kaikkien ikäluokkien (p = 0,007) sekä vanhimman ja nuorimman ikäluokan välillä (p = 0,001). Suuhygienistien parodontologiset hoitovalmiudet koettiin usein hyviksi tai erinomaisiksi (kuva «»2): omat valmiutensa tyydyttäviksi/heikoksi kokevista hammaslääkäreistä (59 %) piti suuhygienistien valmiuksia erinomaisina/hyvinä 84,2 % ja tyydyttävinä/heikkoina 14,7 %, omat valmiutensa hyviksi/erinomaisiksi kokevista (41 %) vastaavasti 92,3 % ja 7,7 % (p ≥ 0,05).

Kuva 2. Vastaajien arviot omista ja suuhygienistien valmiuksista parodontologisissa hoidoissa. Omat taitonsa erinomaisiksi/hyviksi tai tyydyttäviksi/heikoiksi kokevien hammaslääkärien näkemykset suuhygienistien valmiuksista olivat samansuuntaisia (p ≥ 0,05).

Hammaslääkärien kokema epävarmuus oli vielä suurempaa implanttien vieruskudosten hoitamisessa (valmiudet tyydyttävät/heikot: kaikki vastanneet 86 %; naiset 88 %, miehet 72 %, p = 0,034). Yhdessäkään ikäluokassa valmiutensa erinomaisiksi tai hyviksi implanttien vieruskudosten hoitamisessa arvioivien osuus ei tavoittanut 20 %:ia, ja peräti 100 % vanhimman ikäluokan hammaslääkäreistä arvioi valmiutensa tyydyttäviksi tai heikoiksi (ero tilastollisesti merkitsevä vanhimman ja nuorimman ikäluokan välillä, p = 0,016) (taulukko «Hammaslääkärien arviot parodontologisista sekä implanttien vieruskudosten hoitovalmiuksistaan prosenttiosuuksina.»2).

Taulukko 2. Hammaslääkärien arviot parodontologisista sekä implanttien vieruskudosten hoitovalmiuksistaan prosenttiosuuksina.

	Parodontologiset hoidot				Implanttien vieruskudosten hoitaminen
	Erinomaiset	Hyvät	Tyydyttävät	Heikot	Erinomaiset	Hyvät	Tyydyttävät	Heikot
Kaikki	3	38	53	6	1	13	50	36
Naiset	3	40	51	6	1	11	50	38
Miehet	0	28	67	5	0	28	48	24
Alle 35 v.	3	53	44	0	3	17	65	15
35-44 v.	2	38	55	5	0	14	56	30
45-54 v.	3	41	54	3	0	15	44	41
55 v. tai yli	0	12	60	28	0	0	36	64

Ajankäyttö

Hammaslääkäreiden kokema ajanpuute vastaanotolla on yleisin selitys parodontiumin tutkimatta jättämiselle. Myöskään toimenpiteisiin vastaanotolla ei ole aikaa, sillä vastaajista vain noin puolet (56 %) pystyy omasta mielestään käyttämään tarpeeksi aikaa parodontologisiin hoitoihin. Vastaanotolla eniten kliinistä aikaa vievät kariologiset ja endodonttiset toimenpiteet (keskimäärin 52 % ja 14 % työajasta) ja vähiten ortodontia. Parodontologisiin hoitoihin kyselyyn vastanneet hammaslääkärit käyttävät keskimäärin 9 % työajastaan (kuva «»3).

Kuva 3. Hammaslääkärien käyttämä keskimääräinen aika hammaslääketieteen eri osa-alueiden toimenpiteisiin.

Kuitenkaan esimerkiksi ajanpuutteen ja statuksen tekemättä jättämisen suhde ei ole yksiselitteinen, sillä viimeksi yli 12 kk sitten parodontologisen statuksen tai taskukaavion täyttäneistä hammaslääkäreistä yli puolet (56 %) pystyy omasta mielestään käyttämään tarpeeksi aikaa parodontologisiin hoitoihin. Viikon sisällä statuksen tehneistä hammaslääkäreistä 60 % kokee taas ajan riittämättömäksi.

Ne 44 % (n = 70) vastaajista, jotka eivät kokeneet pystyvänsä käyttämään tarpeeksi aikaa parodontologisiin hoitoihin, vastasivat myös kysymykseen, jonka avulla selvitettiin syytä tilanteeseen. Heistä 49 % vastasi, että joutuu priorisoimaan toimenpiteitä mm. vastaanottoaikojen niukkuuden takia tai siksi, että käytössä ei ole suuhygienistiä. Vastaajista 18 % kertoi syyksi sen, että potilaat odottavat saavansa korjaavaa hoitoa. Hammaslääkäreistä 20 % vastasi, että työpaikalla on annettu ohjeita koskien hammaslääkärin osuutta parodontologisissa hoidoissa eli työtä jaetaan suuhygienistien kanssa. Vain 3 % vastasi, ettei työnjaollisia ohjeita ole annettu, eivätkä he halua tehdä parodontologisia hoitoja. 10 % kokee omat parodontologiset hoitovalmiutensa niin puutteellisiksi, etteivät tästä syystä käytä hoitoihin aikaa.

Täydennyskouluttautuminen

Työnantaja järjestää ammatillista täydennyskoulutusta 99 %:lle vastanneista hammaslääkäreistä, ja suurin osa hammaslääkäreistä hyödyntää kouluttautumismahdollisuudet. Kyselyyn vastanneista 9 % ei kuitenkaan ole käynyt missään täydennyskoulutuksessa viiden viime vuoden aikana. Näistä suurin osa (60 %) on yli 45-vuotiaita ja naisia (93 %). Kaikista vastaajista 45 % ei ole saanut parodontologista täydennyskoulutusta viiden viime vuoden aikana.

Vastaajia pyydettiin arvioimaan kuinka monta päivää he ovat saaneet täydennyskoulutusta viiden viime vuoden aikana (kuva «»4). Kaikkien vastaajien koulutuspäivät yhteen laskemalla selviää, että vähiten koulutusta on saatu ortodontian alalta (5 % kaikista koulutuspäivistä). Koulutuspäivistä keskimäärin 8 % on käsitellyt suukirurgiaa, parodontologiaa 9 %, radiologiaa 16 % (sisältäen lakisääteisen säteilysuojakoulutuksen) ja protetiikkaa ja purentafysiologiaa 16 %. Vastaajien koulutuspäivät ovat käsitelleet eniten endodontiaa ja kariologiaa, yhteenlaskettuna keskimäärin 26 %. Loput koulutuspäivistä (17 %) lukeutuvat kategorian "joku muu" alle.

Kuva 4. Keskimääräiset koulutuspäivien lukumäärät erikoisaloittain. Radiologian kohdalla ei kysymyksessä eroteltu lakisääteistä säteilysuojakoulutusta.

Pohdinta

Kyselylomakkeella pyrittiin saavuttamaan kaikki Helsingin, Espoon, Vantaan, Kirkkonummen ja Kauniaisten yleispraktikkoina toimivat terveyskeskushammaslääkärit, jotka työskentelevät pääasiassa kliinisissä tehtävissä aikuispotilaiden parissa. Vastausprosentti jäi tavoiteltua alhaisemmaksi (48,3 %), mutta on vertailukelpoinen viimeaikaisten kyselytutkimusten kanssa (12). Vastauksen jätti kuitenkin antamatta enemmistö tutkimuksemme kohderyhmästä. Mahdollista on, että kyselyyn vastanneet edustavat jossain määrin parodontologisesti orientoitunutta osaa kohderyhmästä. Voimme vain spekuloida, olisivatko tulokset antaneet vielä synkemmän kuvan tilanteesta, jos nyt vastaamatta jättänyt runsas 50 % hammaslääkäreistä olisi osallistunut kyselyyn.

Kyselytutkimuksemme keskeinen havainto on pääkaupunkiseudun terveyskeskuksissa toimivien yleishammaslääkäreiden itse kokema parodontologisen diagnoosin teon ja hoitovalmiuksien heikkous, mikä ilmenee mm. potilaiden tutkimiskäytäntöjen kirjavuutena. Vanhemman ikäluokan hammaslääkäreillä on todennäköisesti takanaan pitkä ura terveyskeskuksessa, ja vasta kuluvan vuosituhannen alun muutos hoitoon pääsyssä on tuonut heidän vastaanotoilleen aikuispotilaiden suuret joukot. Valmiudet näiden potilaiden hoitamiseen saattavat olla heillä nuorempia hammaslääkäreitä heikommat, koska terveyskeskustyö keskittyi useiden vuosien ajan lasten ja nuorten hammashoitoon. Omien valmiuksien arvioinnissa varttuneemmilla vastaajilla on mahdollisesti mukana myös itsekriittisyyttä ja pitkään kliinikkona toimineiden ammattilaisten varovaisuutta. Puutteellisiksi koettujen taitojen tulisi kuitenkin antaa suuntaa täydennyskoulutusvalintojen tehtäessä, mikä ei näytä toteutuvan.

Hammaslääkärit kokevat työskentelevänsä ammattitaitoisten suuhygienistien kanssa ja arvostavat heidän osaamistaan, sillä vastaajista valtaosa pitää suuhygienistiensä hoitovalmiuksia hyvinä tai jopa erinomaisina. Vastauksien mukaan suuhygienistien parodontologiset hoitovalmiudet koetaan usein hammaslääkärin omia valmiuksia paremmiksi riippumatta hammaslääkärin kokemasta omasta taitotasosta. Työnjako hammaslääkärin toimialaan kuuluviin tehtäviin (diagnoosi, riskitekijöiden kartoitus, hoidon suunnittelu ja vastuu hoidon asianmukaisesta toteutumisesta sekä parodontiittipotilaiden kohdalla lisäksi ennusteiden laatiminen, hoitovasteen arviointi ja ylläpitovälin määrittäminen) ja suuhygienistin terveysneuvontapainotteiseen ja hoidon hygieniavaiheen toimenpiteisiin keskittyvään on edelleen epäselvää. Terveyskeskuksilla on omat ohjeistuksensa parodontologisten hoitojen työnjaosta, joiden tarkoituksena on ohjata hoitoresursseja tehokkaasti. Kuntien terveyskeskusten työnjaossa tulisi kuitenkin toteutua hammaslääkärin vastuun korostuminen hoidon toteutuksessa. Käypä hoito -suositus (2) tarjoaa mallin hoitopolusta työnjaon toteuttamiseksi. Ohjenuoraksi voitaneen myös ehdottaa, että hammaslääkärin ei tule siirtää suuhygienistin hoidettavaksi mitään sellaista parodontiumin sairaustilannetta, jonka hoitamiseen hän ei koe omien valmiuksiensa riittävän. Etenkin kiinnityskudossairauksissa tulisi panostaa varhaisdiagnoosiin ja -hoitoon, koska ajoissa annettu hyvä perushoito ja suun bakteeriperäisten sairauksien ehkäisy säästävät pitkällä tähtäimellä hoitokäyntejä sekä kustannuksia. Tehokas parodontiumin hoito myös ehkäisee muita bakteeriperäisiä suusairauksia ja vähentää korjaavan hoidon tarvetta.

Implanttien vieruskudosten heikot hoitovalmiudet eivät yllätä. Vaikka puuttuvia hampaita on korvattu implanteilla vuosikymmenien ajan, on implanttiasennusten määrä ollut Suomessa kasvussa vasta kymmenen viime vuoden ajan (13). Hammasimplanttien perusylläpito ei ole vielä vakiintunut osaksi normaalia hammaslääkärityötä, eikä varsinkaan implanttien ympäryskudosten tulehdusten hallinnan keinot ole tuttuja. Implantteihin liittyvä täydennyskoulutus keskittyy pääasiassa implanttihoidon suunnitteluun ja implantoinnin vaiheisiin. Implanttien ylläpitoa tai vieruskudoksiin liittyviä ongelmia ei todennäköisesti käsitellä näissä koulutuksissa hammaslääkäreiden tarpeisiin nähden riittävästi.

Käypä hoito -suosituksen (2) mukaan parodontaalistatus tulee kartoittaa kaikista hampaista, mukaan luettuina viisaudenhampaat. Suosituksen mukaisesti potilaalta tulee rekisteröidä ientaskusyvyydet, ienverenvuoto, poskihampaista ja ylänelosista mahdolliset furkaatiomuutokset, märkävuoto, plakkiretentiot, hampaiden liikkuvuudet sekä purennan liukuliikkeet ja hampaiden kosketussuhteet. Lisäksi suositellaan rekisteröitäviksi ienrajan kulku, kliininen kiinnitystaso, ikenen poikkeava muoto, väri ja pintarakenne, ikenen kudostyyppi, huulijänteiden ja lihaskiinnikkeiden kiinnityskohdat ja hampaiden asentovirheet. Vaikka lähes kaikki vastaajat tutkivat potilaidensa parodontiumin, suurimmalta osalta jäävät rekisteröimättä diagnoosin teon, hoitoennusteen ja hoitovasteen arvioinnin kannalta radiologisten löydösten ohessa tärkeimmät parametrit, kuten ientaskujen syvyydet (77 % vastaajista) ja ienverenvuoto (86 % vastaajista), eikä näiden parametrien rekisteröinnissä ole juurikaan eroa omat parodontologiset valmiutensa erinomaisiksi/hyviksi tai tyydyttäviksi/heikoiksi kokevien keskuudessa. Vastaajista kuitenkin reilusti yli puolet rekisteröi ienvetäymät, hampaiden liikkuvuudet sekä furkaatioleesiot. Etenkin furkaatioleesioiden innokas tutkiminen huolimatta ientaskumittauksen laiminlyönnistä viittaa kysymyksen väärinymmärtämiseen.

Myös se, mitä käsitetään parodontologisen statuksen tekemisellä, ei ole pääosalle vastaajista selvää. Asianmukaisesti tehty parodontiumin tutkiminen ja sen rekisteröinti potilastiedostoihin ovat diagnoosin asettamisen, hoitosuunnitelman tekemisen ja hoitovasteen arvioimisen edellytyksiä. Potilastietojärjestelmien statuskaaviot ohjaavat hammaslääkäriä rekisteröimään ensisijaisesti hampaista tehtävät löydökset, kuten karieksen ja aiemmat paikkaustoimenpiteet, jolloin suun yleisterveyden kohentamiseen tähtäävä diagnostiikka jää toissijaiseen asemaan. Parodontiumin löydökset merkitään kaikissa järjestelmissä CPI:tä lukuun ottamatta erilliselle kaaviolle, ja statuksen täyttämistä pidetään työläänä ja aikaa vievänä. Ohjelmissa voisi olla toiminto, joka CPI-indeksin mukaisesti ohjaisi tarvittaessa täyttämään ientaskukaavion. Käypä hoito -suositus (2) ohjeistaa tekemään parodontologisen hoidon pääsääntöisesti ennen hampaiston korjaavaa hoitoa. Tällöin voi myöhemmillä hoitokäynneillä korjaavien toimenpiteiden yhteydessä arvioida parodontiumin tilannetta. Korjaavan hoidon laatu myös paranee, kun parodontaaliongelmat on ensin hoidettu.

Vastaajista vain puolet pystyy omasta mielestään käyttämään tarpeeksi aikaa parodontologisiin hoitoihin. Toimenpiteitä joudutaan priorisoimaan vastaanottoaikojen niukkuuden takia. Kiire johtaa priorisointiin ja nykykäytännöissä kariologiset ja endodonttiset toimenpiteet vaikuttavat olevan ykkössijalla, sillä ne vievät eniten vastaajien kliinistä työaikaa. Terveys 2000 -tutkimuksessa todettiin karieksen esiintyvyyden vähentyneen aikuisväestössä, kun taas parodontaalisairaudet eivät ole vähentyneet (1). Kannattaakin pohtia, onko parodontologisen diagnostiikan tekemättä jättämisessä ja hoitojen heikossa toteutuksessa enemmän kyse asenteesta kuin ajanpuutteesta. Korjaavan hoidon priorisointi heijastuu myös potilaiden asenteissa, sillä he odottavat saavansa korjaavaa hoitoa. Hammaslääkärin tehtävä on asiantuntijana perustella hoitopäätökset ja kertoa potilaalle kokonaisvaltaisesti suun terveydentilasta. Vastaanottokiireessä jää potilaiden kanssa keskustelu ja terveysneuvonta helposti vähäiseksi. Riskinä on, että toimenpideorientoituneessa hammaslääkäritoiminnassa parodontaaliongelma jää kokonaan hoitamatta, eikä potilas tiedonpuutteesta johtuen osaa vaatia parodontologista hoitoa.

Vaikka suuri osa vastaajista koki parodontologiset hoitovalmiutensa vain tyydyttäviksi tai heikoiksi, eivät he ole aktiivisesti pyrkineet niitä parantamaan hakeutumalla alan täydennyskoulutukseen. Kaikista vastaajista jopa 45 % ei ole lainkaan saanut parodontologista täydennyskoulutusta viiden viime vuoden aikana. Vastaajat ovat saaneet parodontologista täydennyskoulutusta kolmanneksi vähiten (9 %) kaikista erikoisaloista. Yhteenlaskettuna kariologian ja endodontian täydennyskoulutus vie keskimäärin 27 % vastanneiden kaikista täydennyskoulutuspäivistä. Parodontologisen kouluttautumisen vähäisyyden taustalla mahdollisina tekijöinä ovat suuhygienistien ammattikunnan tulo työtiimiin ja työnjaon ohjeistukset, jolloin hammaslääkärin roolia parodontaalisairauksien hoidossa ei enää hahmoteta. Hampaattomuuden tullessa yhä harvinaisemmaksi yleispraktikkoina toimivilla hammaslääkäreillä tulee olla valmiuksia melko vaativienkin parodontiumin sairaustilanteiden hallintaan alan erikoishammaslääkärien vähäisen määrän takia. Parodontiitin ehkäisyä, varhaisdiagnostiikkaa ja hoitoa käsittelevän Käypä hoito -suosituksen avulla hammaslääkärit toivottavasti saadaan kiinnostumaan omien hoitovalmiuksiensa parantamisesta ja parodontologisen tietonsa päivittämisestä. Täydennyskoulutuksessa tulisi myös tuoda esille tehokasta työnjakomallia, joka perustuu koulutuksen antamiin valmiuksiin ja lain edellyttämään vastuuseen, ja terveyskeskuksia tulisi tukea tällaisen mallin kehittämisessä.

Yhteenveto

Parodontaalisairaudet ovat kansanterveysongelma, jonka ratkaisemisessa varhaisdiagnostiikka ja tehokas hoitojärjestelmä ovat keskeisiä. Kyselyn piiriin kuuluneiden hammaslääkärien parodontaalidiagnostiset käytännöt ovat kirjavia, eivätkä toteutukseltaan tai dokumentoinnin tasolta täytä laadullisia kriteerejä. Implanttien ympäryskudosten hoitovalmiudet koetaan yleisesti heikoiksi. Parodontologisten hoitojen toteutuksessa on puutteita, johtuen ajanpuutteesta vastaanotolla ja hammaslääkäreiden heikoista valmiuksista. Hammaslääkäreiden antama hoito keskittyy paikkaushoidon toimenpiteisiin ja endodontiaan, jolloin parodontologiset hoidot jäävät usein suuhygienistien vastuulle. Pääkaupunkiseudun terveyskeskusten suun terveydenhuollon nykyisessä kuormitustilanteessa parodontaalisairauksien ehkäisy ja kroonisen sairauden, parodontiitin, pitkäjännitteinen hoito eivät toteudu toivotulla tavalla. Työnjaon kehittäminen vastaamaan suun terveydenhuollon kunkin ammattiryhmän koulutustasoa ja potilaiden hoidon tarvetta on haaste, joka odottaa ratkaisua. Hakeutumista parodontologian alan täydennyskoulutukseen on kannustettava.

Periodontal diagnosis and treatment practices in Helsinki Metropolitan Public Dental Services

Periodontal diseases are a common oral health problem that may be associated with general health. In our questionnaire study we examined periodontal treatment practices among dentists who work in the Public Dental Services (PDS) in Helsinki Metropolitan area as general dental practitioners. Most of the respondents report their periodontal treatment skills to be satisfactory or poor; and according to our results, the ability of dentists to treat tissues surrounding oral implants is even weaker. Diagnostic practices and the documentation of periodontal examinations vary and do not fulfill quality demands. Most of the clinical working hours of dentists are used for restorative and endodontic treatments. In many cases periodontal treatments are entrusted to dental hygienists. In the current situation in which PDS dentists have a heavy work load, they do not have enough time for preventive treatments or to treat a chronic disease, periodontitis, which requires long-term treatment.The focus should be on developing the distribution of work practices by balancing the team members' educational background and patient treatment needs, and continuing education in periodontology should be encouraged.