Mikrobilääkkeiden profylaktinen käyttö

Mitä mikrobilääkkeiden profylaktinen käyttö on?

Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet hammashoidossa ovat akuutin infektion hoito sekä infektion profylaksi (kerta-annosprofylaksi ja jatkettu profylaksi). Profylaksilla tarkoitetaan suojausta, (ennalta)ehkäisyä, estolääkitystä ja ennakkotorjuntaa. Mikrobilääkeprofylaksilla tarkoitetaan mikrobilääkkeen antoa tilanteessa, jossa varsinaista infektiota ei ole, mutta riski sen kehittymiseen esimerkiksi verenvuotoa aiheuttavan toimenpiteen yhteydessä on suuri. Mikrobilääkeprofylaksin tavoitteena on estää joko yleistyneiden (endokardiitti-profylaksi, endoproteesiprofylaksi, sepsisprofylaksi) tai paikallisten infektiokomplikaatioiden (haavainfektio, poistokuopan infektio) kehittyminen. Hammashoidossa mikrobilääkeprofylaksista tunnetaan seuraavat muodot: preoperatiivinen kerta-annosprofylaksi, preoperatiivinen profylaktinen mikrobilääkekuuri, postoperatiivinen profylaktinen mikrobilääkekuuri ja preoperatiivinen kerta-annosprofylaksi yhdistettynä postoperatiiviseen mikrobilääkekuuriin eli niin sanottu jatkettu profylaksi. Näistä vain preoperatiivisen kerta-annosprofylaksin ja jatketun profylaksin tehosta on olemassa niiden käyttöä puoltavaa näyttöä (1-4). Jatketun profylaksin yhteydessä puhutaan myös mikrobilääketukilääkityksestä, jota ei tule sekoittaa mikrobilääkehoitoon, jolla hoidetaan jo olemassa olevaa infektiota.

Ketkä ovat vaarassa saada suuperäisiä infektiokomplikaatioita?

Suun infektoituneiden kudosten käsittelyn kuten ientaskujen mittauksen, hammaskiven poiston, juurikanavan yli-instrumentoinnin ja erityisesti hampaan poiston tiedetään aiheuttavan bakteremiaa (5). Hampaan ja sitä ympäröivien kudosten infektio voi aiheuttaa bakteremian myös spontaanisti, jos infektio leviää läheisiin verisuoniin. Vaikeiden perussairauksien ja immuunivastetta heikentävien sairauksien ja hoitojen on osoitettu altistavan hammasperäisen infektion yleistymiselle (Taulukko «Potilaasta riippuvat infektion riskitekijät (6-8, 13, 14).»1) (6, 7). Näissä potilasryhmissä myös kuolleisuus hammasperäiseen infektioon on suurinta. Suuhygienian tason kohottaminen ja suun yleisen infektiotilanteen hallinta hammashoitoa edeltävästi vähentää toimenpiteessä syntyvää bakteremiaa oleellisesti ja on vähintään yhtä tärkeää kuin yksittäinen lääkeprofylaksi (8).

Milloin mikrobilääkeprofylaksia tulee harkita?

Mikrobilääkeprofylaksia käytetään kudoksiin tunkeutuvien toimenpiteiden kuten hampaan poiston, hammaskiven poiston sekä paiseen avauksen tai muun infektoituneelle alueelle kohdistuvan kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, jolloin riski bakteremiaan sekä bakteerien kylvöön kudoksiin on olemassa potilailla, joilla on kohonnut riski endokardiittiin tai muuhun yleistyneeseen infektiokomplikaatioon (Taulukko «Potilaasta riippuvat infektion riskitekijät (6-8, 13, 14).»1). Profylaksin tarve arvioidaan potilaan yleisen infektioalttiuden (muut infektioalttiutta lisäävät sairaudet ja lääkitykset, elimistön vierasesineet) lisäksi toimenpidealueen infektioasteen ja toimenpiteen invasiivisuuden ja laajuuden perusteella. Yleensä kerta-annos on riittävä. Potilaiden, joilla on vaikeita immuunivastetta heikentäviä sairauksia ja hoitoja (Taulukko «Potilaasta riippuvat infektion riskitekijät (6-8, 13, 14).»1), on osoitettu olevan alttiita hammasperäisen infektion yleistymiselle myös vähemmän invasiivisten toimenpiteiden yhteydessä. Bakteeriendokardiitilla on omat erityiset riskitekijänsä ja sen mikrobilääkeprofylaksista ja profylaksin indikaatioista hammashoidon yhteydessä on erilliset suositukset (9, 10) (Taulukko «Endokardiittiprofylaksin käyttöaiheet invasiivisten hammashoitotoimenpiteiden yhteydessä.»2). Infektiofokukseen kohdistuvan kirurgisen hoidon yhteydessä (hampaan poisto, paiseen avaus ja kanavointi) kerta-annosprofylaksi on perusteltua myös yleensä terveen potilaan kohdalla, mikäli potilas joka tapauksessa tarvitsee mikrobilääkehoitoa.

Miten käytettynä profylaksista on hyötyä?

Potilaan yleistilan ja immuniteetin vaikutuksesta hammasperäisen infektion yleistymiseen ei ole löydettävissä satunnaistettuja ja plasebokontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia, koska infektioaltista potilasta ei eettisistä syistä voi altistaa tehottomalle infektion hoidolle. On kuitenkin olemassa näyttöä siitä, että suun yleisimpiin bakteereihin tehoava mikrobilääke otettuna 60 min ennen toimenpidettä vähentää siihen liittyvän bakteremian riskiä merkittävästi (1, 4).

Laajan meta-analyysin perusteella mikrobilääkkeet vähentävät sekä alveolikuopan ostiittia että kirurgisen haavan infektioita leikkauksellisen kolmannen poskihampaan poiston yhteydessä, mutta ainoastaan, jos ensimmäinen annos mikrobilääkettä annetaan ennen toimenpidettä (3). Meta-analyysiin sisällytettyjen 16 kontrolloidun tutkimuksen perusteella toimenpiteen jälkeen aloitettu mikrobilääkekuuri on tehottomampi kuin yksittäinen kerta-annos otettuna oikea-aikaisesti ennen toimenpidettä, ainakin yleensä terveiden potilaiden kohdalla. Potilaat, joilla perussairauden tai sen lääkityksen vuoksi on heikentynyt kudosvaste, todennäköisesti hyötyvät kerta-annosprofylaksin jatkamisesta postoperatiivisella mikrobilääkekuurilla eli niin sanotusta jatketusta profylaksista. Jatketun profylaksin pituus riippuu potilaan paranemiskapasiteetista, mutta on yleensä enintään 5 vrk mittainen. Mikrobilääkehoito ei vähennä akuutin pulpiitin oireita eikä estä akutisoitumista juurihoidon aloittamisen jälkeen, minkä vuoksi sitä ei tule käyttää profylaktisesti pulpiitin hoidossa (11).

Miten profylaksissa käytetty lääke valitaan?

Yleisimpiä suun alueen märkäisten infektioiden patogeeneja ovat aerobiset ja anaerobiset streptokokit ja anaerobiset gramnegatiiviset sauvat, kuten Prevotella- ja Fusobacterium -lajit (6, 12). Staphylococcus aureus ja muut stafylokokit ovat tavallisia löydöksiä erityisesti lasten ja vanhusten infektioissa, mutta tavallisesti ainoastaan S. aureus voi olla infektion aiheuttajana. Hammasperäisen yleisinfektion yhteydessä yleisimmin verestä viljeltyjä bakteereita ovat Streptococcus-, Actinomyces-, Klebsiella-, Bacteroides-, Prevotella-, ja Enterococcus- suvun bakteerit (7).

Mikrobilääkeprofylaksin tulee kattaa toimenpidealueen mikrobeista kunkin potilasryhmän keskeisimmät etäinfektioiden aiheuttajat. Näihin kuuluvat aina suun tavanomaiset streptokokit ja anaerobiset bakteerit, mutta Staphyloccus aureus tulee myös ottaa huomioon, jos potilaalla on erityinen alttius stafylokokkien aiheuttamille infektiokomplikaatioille kuten stafylokokki-infektioille altis endoproteesi tai edeltävä penisilliinihoito, joka on voinut lisätä stafylokokkikasvua. Potilaan edeltävän kuukauden aikana saama mikrobilääkehoito sekä sairaalabakteerialtistukset ja -kantajuudet tuleekin selvittää ja resistenttien kantojen valikoitumisen ja rikastumisen mahdollisuus tulee ottaa lääkevalinnassa huomioon. Mikrobilääkehoitona käytetyn (useamman vuorokauden hoitojakso) mikrobilääkkeen toistaminen lyhyen ajan sisällä ei yleensä ole tehokasta, sillä potilaan suun mikrobikasvusto on aiemman hoidon vaikutuksesta korvautunut uusilla mikrobeilla. Kerta-annosprofylaksin vaikutus toistettunakin on suun flooraan todennäköisesti vähäisempi.

Sairaalabakteerilla kolonisoituneen potilaan hoidossa sairaalabakteerin lääkeherkkyyttä ei tule heikentää turhalla siihen tehoavalla lääkityksellä, sillä se voi heikentää hoitomahdollisuuksia vastaisuudessa. Sairaalabakteereiden kasvua suosivaa tarpeettoman laajakirjoista mikrobilääkehoitoa tulee myös välttää. Hammasperäisten infektiokomplikaatioiden mikrobilääkeprofylaksin päälinjat eri riskiryhmissä on koottu taulukkoon « Kerta-annos mikrobilääkeprofylaksin ensisijaiset lääkkeet ja annostelu.»3. Amoksisilliini on ensisijaislääke oikean antimikrobisen kirjonsa ja erityisesti erinomaisen imeytymisensä suun kautta otettuna ja hyvän kudosjakauman vuoksi.

Antibiotic prophylaxis in dentistry

The main determinants of the need for antibiotic prophylaxis in dentistry are firstly, the medical and immunological status of the patient and secondly, the degree of infection at the operation site and the invasiveness of the procedure. Minor vascular abnormalities such as a tricuspid aortic valve appear to constitute a minimally increased risk of systemic infection complication in immunocompetent patients. Immunocompromised patients are more susceptible to odontogenic infection complications, and antimicrobials play a more important role in their treatment. When dental abscesses that require use of systemic antibiotics are treated, a 2g single-dose of amoxicillin is recommended for all patients pre-operatively. After elimination of the infection focus, an additional five–to-seven day course of penicillin V or amoxicillin in combination with metronidazole or clavulanic acid should be considered, especially in the treatment of medically compromised patients.