Hyvä hygienia estää moniresistenttien bakteerien leviämisen

Moniresistenteillä bakteereilla kolonisoitunut potilas suunhoitoyksikössä

Sairaalapotilailla ja hoitokotien asukkailla on lisääntynyt riski kolonisoitua moniresistenteillä mikrobeilla. Kolonisoituminen voi altistaa potilaan näiden mikrobien aiheuttamille infektioille. Moniresistentit mikrobit leviävät pääasiassa kosketustartuntana potilaasta toiseen hoitohenkilökunnan käsien välityksellä tai tartunta saadaan kontaminoituneista pinnoista. Leviämisen ehkäisyssä huolellinen käsihygienian noudattaminen on siten oleellista. Kosketuspintojen pyyhkimisestä ja pintadesinfektiosta on huolehdittava epäsuoran kosketustartunnan välityksellä tapahtuvien tartuntojen estämiseksi. Suunhoitoyksikössä erityishaasteena ovat toimenpiteissä syntyvät aerosolit, jotka kontaminoivat hoitohuoneen pintoja, laitteita ja hoitohenkilökuntaa. Bakteerit voivat rikastua myös hoitoyksikön vesijärjestelmään, ellei sitä desinfioida säännöllisesti. Moniresistenttien mikrobien leviäminen suunhoitoyksikössä on estettävissä asianmukaisia hygieniakäytäntöjä noudattamalla.

Kolonisoituminen moniresistenteillä bakteereilla tapahtuu tyypillisesti sairaalaolosuhteissa tai pitkäaikaishoitolaitoksissa, joissa antibioottien aiheuttama kolonisaatiopaine suosii resistenttien bakteerien kasvua ja kylvöä ja tartuntamahdollisuuksia on paljon. Kolonisaatiolla tarkoitetaan tietyn bakteerin oireetonta iho- tai limakalvokantajuutta. Kolonisaatio tulee pitää erillään sairaalainfektion käsitteestä, jolla tarkoitetaan hoitoon liittyvää infektiota. Moniresistentin mikrobin voi kuitenkin saada myös sairaalan ulkopuolella kosketuksessa sitä kantavaan ihmiseen, kontaminoituneiden pintojen, esineiden tai ruuan välityksellä. Näin ollen etukäteen ei voida varmasti tietää kuka hammashoidon potilaista kantaa moniresistenttiä mikrobia. Tartuntojen ennaltaehkäisemiseksi hygieniakäytäntöjen tulisi siksi aina olla riittävän korkeatasoisia. Mikrobilääkkeiden käyttö, korkea ikä, pitkä sairaalahoito, invasiivisten lääketieteellisten laitteiden käyttö, leikkaushoito, potilaan siirto hoitoyksiköstä toiseen, vakava taustasairaus sekä immunosuppressio lisäävät riskiä kolonisoitua moniresistenteillä bakteereilla tai saada niiden aiheuttama infektio (1). Sairaaloiden lisäksi moniresistentit bakteerit voivat olla ongelma myös hoitokodeissa.

Mikrobihoidon vaikutus normaaliin mikrobikantaan

Mikrobilääkkeet häiritsevät elimistön normaalia mikrobikantaa, minkä seurauksena potilaan omaan bakteerikantaan kuuluvat resistentit bakteerit pääsevät rikastumaan. Bakteerit myös kehittävät mekanismeja, joiden avulla niille kehittyy vastustuskyky eli resistenssi mikrobilääkkeitä kohtaan. Resistenssi leviää, kun bakteerit lisääntyvät jakautumalla eli klonaalisesti. Jos resistenssi on plasmidien tai transposonien eli liikkuvien resistenssigeenien koodaama, resistenssi saattaa myös siirtyä bakteerien ja jopa eri bakteerilajien välillä. Mikrobilääkkeiden käyttö vähentää normaalin bakteerikannan kykyä estää ulkoisten mikrobien kolonisaatiota. Sairaalapotilasta kolonisoiva mikrobikanta muuttuu jo 24-48 tunnin kuluessa mikrobilääkityksen aiheuttaman selektiopaineen alla (2).

Sekä iho että limakalvot, suuontelo mukaan lukien, voivat kolonisoitua moniresistenteillä mikrobeilla. Nenänielu kolonisoituu todennäköisimmin näiltä alueilta yleisesti eristettävien bakteerilajien, kuten eri stafylokokkien, resistenteillä kannoilla. Myös sairaalan tai hoitokodin muut potilaat, henkilökunta tai ympäristö voivat kolonisoitua resistenteillä bakteereilla ja toimia näin kolonisaation lähteenä.

Resistenssiongelmien lisäksi normaalin mikrobikannan häiriintymisen seurauksena voi kehittyä mikrobilääkityksestä aiheutuva koliitti, jonka aiheuttajana on useimmiten Clostridium difficile (C. difficile). Se on nykyään yhä yleisempi hoitoon liittyvien infektioiden aiheuttaja. Viime aikoina se on saanut osakseen paljon huomiota hypervirulenttien kantojen, erityisesti ribotyyppi 027:n aiheuttamien infektioiden vuoksi (3).

Moniresistentit bakteerit

Kaikille moniresistenteille bakteereille on ominaista, että niiden mikrobilääkkeille herkät kannat ovat tyypillisiä joko limakalvon tai ihon normaalissa bakteerikannassa. Resistenttien bakteerien aiheuttamat infektiot ovat samankaltaisia kuin saman bakteerilajin antibiooteille herkkien kantojen aiheuttamat infektiot, mutta hoito on luonnollisesti edellisessä tapauksessa haastavampaa ja vaikeiden komplikaatioiden todennäköisyys suurempi.

Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) on pelätyin terveydenhoitoon liittyvä resistentti mikrobi. Stafylokokkeja esiintyy yleisesti iholla ja niitä todetaan usein myös suusta otettavista näytteistä (4). Sieraimet ja nenänielu ovat tyypillisiä MRSA-varastoja.

Muita merkittäviä moniresistenttejä mikrobeja ovat vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) sekä tietyt resistentit gramnegatiiviset suoliston sauvabakteerit, esim. laajakirjoisia β-laktamaaseja tuottavat enterobakteerit (ESBL). Karbapenemaasia tuottavat gramnegatiiviset sauvabakteerit ovat uusi, erityisesti epidemia-alueiden sairaaloista tehtyihin potilassiirtoihin liittyvä kansainvälinen uhkatekijä. Ruotsissa ja Norjassa (5), kuten myös Suomessa (Juha Kirveskari, henkilökohtainen tiedonanto), nämä bakteerit ovat aiheuttaneet sairaalaepidemioita. Tanskassa on esiintynyt yksittäisiä tapauksia, kun taas Islannissa niitä ei ole tähän mennessä vielä ollut (5). Enterokokit ja gramnegatiiviset sauvabakteerit ovat osa suoliston normaalia mikrobikantaa, mutta ne kolonisoivat tyypillisesti myös ihohaavaumia.

Tartunta ja kolonisaatio

Keskeinen moniresistenttien mikrobien aiheuttamien infektioiden ehkäisyn edellytys on tartuntojen torjunta. Sairaalat ja pitkäaikaishoitolaitokset ovat suotuisia ympäristöjä mikrobien leviämiselle. Mikrobit siirtyvät potilaasta toiseen lähinnä hoitohenkilökunnan käsien kautta ja toisinaan epäsuorasti kontaminoituneesta ympäristöstä sekä toimenpiteiden yhteydessä pisara- tai aerosolitartuntana. Hyvä käsihygienia, johon kuuluu käsihuuhteen käyttö ennen jokaista potilaskontaktia ja sen jälkeen, on tartunnan ehkäisyn kannalta keskeisen tärkeää. Tämän on toteuduttava riippumatta siitä, tiedetäänkö potilaalla olevan ongelmamikrobi. Käsihuuhdetta tulee käyttää myös aina ennen käsineiden pukemista sekä käsineiden ja suojavaatteiden riisumisen jälkeen, koska suojavaatteiden huolimaton riisuminen voi kontaminoida kädet ja kasvot. Ihovauriot ja tekokynnet ovat pysyvän kolonisaation riskitekijöitä, ja niiden tiedetään voivan levittää tartuntoja. Rakenne- ja geelikynnet ovat siis kiellettyjä kaikessa hoitotyössä. Käsien ihon kunnosta huolehtiminen on tärkeää. Jos kädet ovat näkyvästi likaiset, ne tulee ensin pestä vedellä ja saippualla ja kuivata, jotta pesun jälkeen käytettävän käsihuuhteen teho on mahdollisimman hyvä. Käsien pesu on myös tarpeen, mikäli potilaalla on C. difficilen tai noroviruksen aiheuttama vatsatauti, koska pelkkä käsihuuhde ei riitä kyseisten mikrobien käsidesinfektioon. Moniresistenttien mikrobien tunnetut tai epäillyt kantajat tulee sijoittaa yhden hengen huoneisiin tai muiden samaa ongelmabakteeria kantavien potilaiden kanssa ja mikrobin tartuntatavan mukaista eristysohjeistusta tulee noudattaa. Kantajien lähipiirin aktiivinen tutkiminen sekä mikrobilääkkeiden harkittu käyttö hoitoyksikössä ovat tärkeä osa moniresistenttien mikrobien hallintaa.

Bakteerikolonisaation kesto voi vaihdella muutamista viikoista vuosiin. Tähän vaikuttavat potilaan terveydentila sekä ulkoiset tekijät, kuten mikrobilääkitys, joka voi pidentää kolonisaatiota normaalin mikrobikannan häiriintymisen takia. Kolonisaatio voi myös peittyä väliaikaisesti ja palata jälleen esille esimerkiksi mikrobilääkityksen yhteydessä.

Suu ja moniresistentit mikrobit

Moniresistenttien bakteerien suukolonisaation kesto vaihtelee yksilöllisesti. Stafylokokit voivat kolonisoida suuonteloa, ja ne pystyvät kiinnittymään vierasmateriaaleihin. Suun MRSA-kolonisaatiota on kuvattu myös ilman nenäkantajuutta (6). MRSA:ta on löydetty suusta otetuista näytteistä mm. angulaarisen keiliitin, proteesistomatiitin, implantti-infektioiden, hammasabsessien, akuutin parotiitin ja mukosiitin yhteydessä (4, 7, 8). Näiden lisäksi on raportoitu kahdesta tapauksesta, joissa MRSA-hammasabsessi aiheutui hammaslääkäristä potilaaseen siirtyneestä ristitartunnasta (8). Myös irtoproteesi voi olla MRSA:n kolonisoima. Jos tavoitteena on nenänielukantajan MRSA-häätö, on proteesin lämpösterilointi ja hoidonaikainen päivittäinen desinfektio tarpeen, jotta proteesi ei aiheuttaisi uutta limakalvotartuntaa.

Myös harvinaisemmat ja yleensä ohimenevät kolonisaatiot voivat johtaa suun infektioihin. Enterokokit ovat yleinen löydös uusintahoitoa vaativissa endodonttisissa infektioissa (9), ja suuontelosta löytyy ajoittain gramnegatiivisia sauvabakteereita (mm. enterobakteereita, akinetobakteereita ja Pseudomonas-lajeja), esimerkiksi peri-implantiittinäytteistä (10).

On syytä muistaa, että kasvojen iholla tai haavoissa olevat mikrobit leviävät vääjäämättä hammashoitohenkilökunnan työskentelyalueelle, josta ne ovat vaarassa levitä. Jos potilaalla on erittäviä ihohaavoja, ne peitetään läpäisemättömällä suojamateriaalilla.

Jos suusta peräisin olevissa näytteissä todetaan moniresistenttejä bakteereja, asiasta on syytä ilmoittaa paikalliseen sairaalahygieniayksikköön. Yleisesti ottaen oireetonta suukantajaa ei ole tarpeen hoitaa mikrobilääkkeillä. MRSA-kantajien nenänielu- ja ihohäätöä saatetaan yrittää tietyissä tapauksissa kuten ennen suuria leikkauksia (esim. nivel- tai verisuoniproteesileikkaukset). Suosittelemme infektiosairauksien erikoislääkärin konsultaatiota oireettomien kantajien kolonisaation aiheuttamaa terveysriskiä arvioitaessa sekä määrättäessä lääkkeitä kantajuuteen, profylaksiin tai infektion hoitoon.

Tartunnan torjuntakäytännöt

Erityisesti sairaalassa tai pitkäaikaishoidossa aiemmin olleita tai parhaillaan olevia potilaita hoidettaessa hammashoitohenkilökunta joutuu tekemisiin moniresistenttien mikrobien mahdollisesti kolonisoimien potilaiden kanssa. Potilas tai henkilökunta ei välttämättä ole kolonisaatiosta tietoinen. Siksi on aina noudatettava sellaisia tartunnan torjuntakäytäntöjä, joilla moniresistenttien mikrobien leviäminen voidaan ehkäistä.

Henkilökohtaiseen suojaukseen kuuluu aina kirurginen suunenäsuojus, suojakäsineet, isokokoiset suojalasit sekä lyhythihainen vaatetus, joka mahdollistaa kyynärvarsien ihon desinfektion. Pitkät hiukset tulee aina pitää kiinni. Hoitohenkilökunnan ja potilaan suojalasit desinfioidaan potilaiden välillä. Eri hoitoyksiköissä ja maissa on erilaisia suosituksia lisäsuojauksen (esim. kertakäyttöinen suojavaatetus ja hiussuoja) tarpeesta silloin, kun potilaan tiedetään olevan moniresistentin bakteerin kantaja. Joka tapauksessa niin moniresistenttien kuin muidenkin mikrobien henkilöstä toiseen tapahtuvien tartuntojen ehkäisemiseksi tärkeintä on tavanomaisten henkilösuojainten asianmukainen käyttö ja huolellinen käsihygienian noudattaminen.

Aerosolit ovat merkittävä ilmakontaminaation lähde hammashoidossa. Aerosoleja muodostuu poistettaessa hammaskiveä ultraäänellä, käytettäessä nopeasti pyöriviä tai hiovia laitteita tai ilma-vesiruiskua (11). Aerosolit sisältävät instrumentaatioalueesta peräisin olevaa ainesta, kuten sylkeä, verta sekä hoitoyksikön vesijärjestelmän vettä. Aerosolien leviämistä työskentelypisteestä voidaan vähentää tehoimurin huolellisella käytöllä. Suun huuhtelu klooriheksidiinipitoisella suuvedellä ennen toimenpidettä sekä kofferdamin käyttö vähentävät aerosolista aiheutuvaa mikrobikontaminaatiota. Aerosolit leviävät toimenpidekohdasta keskipakoisesti, ja ne kontaminoivat tavanomaisen kokoisen toimenpidehuoneen kauttaaltaan (12). Ristikontaminaation välttämiseksi pöydillä tulisi olla mahdollisimman vähän laitteita ja instrumenttilaatikoiden tulisi aina olla kiinni potilaita hoidettaessa. Kaikki laitteet, instrumentit ja käsineet säilytetään roiskeilta ja aerosoleilta suojattuna. Hoitoyksikön instrumenttipöytä, instrumenttisillan laitteet, imulaitteisto ja valaisimen kosketuspinnat pyyhitään pesevällä desinfektioaineella aina potilasvaihdossa. Myös kaapistojen, pienlaitteiden ja tarveaineiden kosketuspinnat desinfioidaan. Pintadesinfektion on oltava tehokasta epäsuoran kosketustartunnan välityksellä tapahtuvan ristikontaminaation ehkäisemiseksi. Mikäli työpöydillä on paljon laitteita ja muuta tavaraa, pintojen asianmukainen desinfiointi on mahdotonta. Sähkölaitteille soveltuvat suihkutettavat desinfektioaineet ovat käytännöllisiä joidenkin laitteiden, kuten tietokoneen näppäimistöjen ja sanelulaitteiden, pintadesinfektioon. Esimerkiksi MRSA voi säilyä elinkykyisenä kuivilla pinnoilla viikkojen ajan, ja suunhoitoyksikön työtasojen onkin osoitettu toimivan MRSA-varastona (13).

Tietyt gramnegatiiviset sauvabakteerit, esimerkiksi Pseudomonas aeruginosa, viihtyvät parhaiten kosteilla pinnoilla. Bakteerit voivat kolonisoida myös hoitoyksikön vesijärjestelmän. Yleisimmin vesijärjestelmissä todetaan juuri gramnegatiivisia sauvabakteereja (14). Vesijärjestelmän bakteerit päätyvät toimenpidealueelle ja aerosoliin. Veden juoksuttaminen vähentää bakteerien määrää vesijärjestelmässä, mutta ei riitä poistamaan vesijohtojen sisäpintaan kiinnittyneitä bakteeri-biofilmejä, joista bakteereja irtoaa veteen. Biofilmin muodostumisen ehkäisy edellyttää säännöllistä desinfektioaineiden käyttöä. Gramnegatiivisia sauvabakteereja on eristetty myös saippuasta, käsihuuhdetelineistä ja vesihanoista. Tämä korostaa kattavan, tehokkaan pintojen puhdistuksen ja desinfektion merkitystä.

Yhteenveto

On mahdotonta varmasti tietää, ketkä potilaista ovat moniresistenttien bakteerien kantajia, mutta eräiden tekijöiden tiedetään lisäävän kantajuuden riskiä. Moniresistenttien bakteerien leviämisen estäminen hammashuollossa perustuu tavanomaisten varotoimien huolelliseen noudattamiseen. Tämä koskee koko hoitotapahtumaa, mukaan lukien välineiden ja hoitoyksikön hygienia, työskentelyhygienia sekä pintojen puhdistus ja desinfektio. Henkilösuojainten käyttö ja huolellinen käsihygienian noudattaminen ovat keskeisiä keinoja, joilla voidaan estää moniresistenttien bakteerien leviämistä.

Patient Colonized with Multiresistant Bacteria and Dental Practice

Hospitalized patients and inhabitants of nursing homes are at increased risk of becoming colonized with multiresistant microbes. However, transmission can also take place outside hospital through contact from one person to another, via contaminated surfaces or items and also by food. Therefore it is impossible to know which patients are colonized with multiresistant bacteria.

The guideline, in dental practice, for prevention of the spread of multiresistant bacteria is to strictly follow recommended universal infection control practices. This applies to instrument and dental unit hygiene, surface decontamination and to working hygiene, including the use of adequate personal barrier protection and adherence to meticulous hand hygiene.