Elinsiirtopotilaiden hammashoito

Tässä katsauksessa tarkastellaan elinsiirtopotilaiden suun- ja hampaiden hoidon ongelmia lähinnä munuais- ja maksansiirtopotilaista saatujen kokemustemme kautta sekä kirjallisuuden nojalla. Elinsiirtokirurgian muista saavutuksista kuten sydämen, keuhkojen, haima- ja suolistosiirron saaneiden potilaiden suuongelmista tieto on hyvin niukkaa, joten ne lähinnä mainitaan. Näyttöön perustuvia ohjeita elinsiirtopotilaiden hammashoitoon ei vielä ole olemassa. Luuydin- ja kantasolusiirrot on rajattu tämän kirjoituksen ulkopuolelle. Oman lukunsa muodostavat elinsiirtopotilaiden virusinfektiot ja suuterveyden mahdollinen osuus niiden puhkeamisessa. Esimerkiksi sytomegalovirusinfektiot (CMV-infektiot) voivat manifestoitua suuhaavaumina, joiden asianmukainen diagnosointi ja hoito vaikuttavat ennusteeseen (1). Sama koskee suun Candida-infekioita, joista tavallisen C. albicans -lajin ohella elinsiirtopotilailla esiintyy mm. virulentteja non-albicans kantoja kuten C. glabrata (2). Suun virus- ja sieni-infektioita emme käsittele tämän enempää.

Ajantasaiset tilastot pohjoismaiden elinsiirroista löytyvät Scandiatransplant-verkkosivuilta (www.scandiatransplant.org). Suomessa on vuosina 1964–2010 tehty yli 7 300 elinsiirtoa ja vuosittain lähes 300 ihmistä saa uuden elimen. Elinsiirtopotilaiden infektio-profylaksiat ja hoito-ohjelmat on laadittu yhteistyössä infektiolääkäreiden kanssa.

Munuaissiirrot

Munuaissiirto on yleisin elinsiirto. Suomessa vuoden 2010 loppuun mennessä oli suoritettu 5 807 munuaissiirtoa. Kaikki potilaat tarvitsevat siirron jälkeen immunosuppressiivisia hyljinnänestolääkkeitä, tavallisesti kalsineuriini-inhibiittorin (siklosporiini tai takrolimuusi), glukokortikoidin ja atsatiopriinin tai mykofenolaatin yhdistelmän. Munuaisensiirtopotilas tarvitsee usein myös verenpaine- ja dyslipidemialääkkeitä. Immunosuppressiivinen hoito altistaa infektioille ja osa käytettävistä lääkkeistä on munuaistoksisia ja aiheuttavat myös osteoporoosia. Potilaan infektiofokukset tulee diagnosoida ja hoitaa huolellisesti sekä ennen elinsiirtoa että koko loppuiän.

Kroonisen munuaistaudin syy on useimmiten tyypin 2 diabetes, joka johtaa nefropatiaan 25–45 %:lla potilaista. Suomessa diabetes johtaa vuosittain uremiaan noin 35 potilaalla miljoonaa asukasta kohden. Muita aikuisten krooniseen munuaisten vajaatoimintaan johtavia syitä ovat krooninen glomerulonefriitti, perinnölliset kystasairaudet sekä vaskulaaristen häiriöiden aiheuttamat munuaisviat (Taulukko « Munuaissiirtoon johtavia sairauksia ja niiden merkitys.»1). Suomessa todetaan vuosittain noin 450 potilaalla vaikea dialyysihoitoa vaativa munuaisinsuffisienssi. Uremian syyt vaihtelevat eri Pohjoismaissa ns. tautiperinnöstä riippuen. Suomessa lapsilla tyypillinen uremian syy on kongenitaalinen nefroosi, mutta myös virtsateiden rakenneviat, kystiset munuaistaudit ja glomerulonefriitit saattavat johtaa uremiaan. Pitkälle edennyt munuaistauti hoidetaan dialyysilla ja lopulta siirtomunuaisella. Infektiot ovat dialyysihoidon tärkein komplikaatio. Maassamme on tällä hetkellä yli 1 600 potilasta dialyysihoidossa (Suomen Munuaistautirekisteri, 2010, www.musili.fi), joista lähes 300 on munuaissiirtojonossa.

Maksansiirrot

Pohjoismaiden ensimmäinen maksansiirto tehtiin vuonna 1982 Kirurgisessa sairaalassa Helsingissä. Nykyisin maksansiirto on vakiintunut toimenpide vaikean maksasairauden parantavana hoitomuotona. Tähän on vaikuttanut kehittynyt kirurgien ja anestesiologien osaaminen, potilasvalinta sekä parantunut immunosuppressiivinen lääkitys. Suomessa maksansiirron 5-vuotis-eloonjäämisluku on 85 %, ja potilaiden elämänlaatu leikkauksen jälkeen on sama kuin väestössä yleensä (3).

Maksansiirtoon johtavat tärkeimmät syyt Suomessa ovat primaari sklerosoiva kolangiitti (PSC), primaari biliaarikirroosi (PBC), akuutti maksasairaus ja alkoholikirroosi, ks. Taulukko «Maksansiirtoon johtavat tavallisimmat sairaudet Suomessa.»2. Siirtoleikkaus pyritään suorittamaan vaiheessa, jossa maksan huonosta toiminnasta huolimatta potilaan kunto on vielä tyydyttävä.

Maksa elimistön tärkeimpänä "tehtaana" vaikuttaa lähes kaikkiin elintoimintoihin. Maksan toiminnan heikkeneminen heijastuu mitä moninaisimpina oireina ja löydöksinä. Hammashoidon kannalta merkittävimpiä ovat verenhyytymishäiriöt ja vuototaipumus, joten maksainsuffisienssipotilas on syytä hoitaa sairaalaolosuhteissa, jolloin voidaan tarvittaessa antaa hyytymistekijöiden korvaushoito.

Sheehy työryhmineen tutki 27 lasta ennen ja jälkeen maksansiirron ja vastaavan määrän kontrollipotilaita todeten, ettei näiden hammasterveydessä ollut eroja (4). Siirtoleikkauksen jälkeen aloitettu syklosporiinihoito kuitenkin aiheutti 41 %:lle lapsista ikenien liikakasvua (riippumatta saivatko nämä samanaikaisesti nifedipiiniä vai ei). Tuloksen vahvistivat Lin ja Yang, todeten kuitenkin, että maksansiirron saaneiden lasten plakki-indeksi (huono suuhygienia) korreloi yhtä vahvasti ienhyperplasian kehittymiseen kuin seerumin syklosporiinipitoisuus (5). Nifedipiinin on todettu vahvasti liittyvän maksansiirron jälkeisen ienliikakasvun kehittymiseen (6).

Syklosporiinihoitoon liittyvän ienhyperplasian kurissapitämiseksi tehostettu parodontologinen hoito auttoi 22 italialaista maksansiirtopotilasta vuoden avoimessa seurantatutkimuksessa (7). Espanjalaisaineistossa (n=53 ja seuranta-aika 3 v. 9 kk) maksansiirtopotilaista 22 %:lle kehittyi ienhyperplasia ja lähes 40 %:lle kielen limakalvoleesioita syklosporiini- ja takrolimuusihoidon myötä (8). Uusimman tutkimuksen mukaan takrolimuusin aiheuttama ienhyperplasia ilmenee myöhemmin kuin syklosporiinin vastaava (9). Aikuispotilailla on havaittu maksansiirron jälkeisen D-vitamiinin puutteen liittyvän alveoliluukatoon, johon korreloi myös potilaan ikä, parathormonitaso sekä systeemisen kortisonihoidon pituus (10).

Infektiot ovat elinsiirtopotilaiden tärkein kuolinsyy. Suomen maksansiirtopotilailla on alkuajoista lähtien ollut leik-kaukseen liittyvä lyhyt antibiootti- ja sieniprofylaksia ja 1990-luvulta lähtien myös CMV-infektion suunnattu profylaksia. Ennen siirtolistalle ottamista maksapotilaan suu ja hampaisto on tutkittava ja infektiopesäkkeet hoidettava (11). Suomessa tällainen ohjelma on ollut käytössä jo 1982 lähtien syystä, että silloin paljastui yhden munuaissiirtopotilaan siirrännäisen tuhonneen vaikean infektion syyksi suuperäinen streptokokkilaji (KH:n havainto).

Hammasperäisten infektioiden osuutta ei kuitenkaan ole tarkemmin tutkittu. Hammasinfektioiden eradikaatiosta johtuvia komplikaatioita pohdittiin 39 potilaan aineistossa ennen maksansiirtoleikkausta (12). Mikäli kyseessä oli alkoholikirroosi, ilmeni näillä potilailla hammastoimenpiteiden jälkeen komplikaatioita peräti 43,8 %:lla. Vuotokomplikaatioita ilmeni 15,4 %:lla potilaista maksataudin syystä riippumatta, vaikka hoidon yhteydessä oli annettu hyytymistekijöitä. Suomalaisaineistossa, jossa tutkittiin 501 maksansiirtopotilaan yli vuoden kuluttua siirtoleikkauksesta ilmeneviä infektioita, kolangiitti (20 %), pneumonia (19 %) ja sepsis (14 %) olivat yleisimmät infektiot; mikrobikirjo oli laaja, mutta joukossa oli myös yksi viridans-ryhmän streptokokki-infektio (13). Yleisesti hyväksytyt kliiniset hoitosuositukset maksansiirtopotilaiden hammashoidosta kuitenkin edelleen puuttuvat, vaikka asiaan on pyritty kiinnittämään huomiota (14).

Muut elinsiirrot

Elinsiirtopotilaiden suun ja hampaiden hoidosta ei kirjallisuudesta löydy viitteitä joitakin yksittäisiä raportteja lukuun ottamatta. Niinpä seuraavassa esitämme vain yleisiä piirteitä lähinnä Pohjoismaisen elinsiirtorekisterin pohjalta (www.scandiatransplant.org).

Sydämensiirto on viimeinen keino sydämen vaikean vajaatoiminnan hoidossa. Sydämensiirron tavallisin aihe on loppuvaiheeseen edennyt laajentava tai iskeeminen kardiomyopatia. Muita leikkausaiheita ovat sydämen vajaatoimintaan johtavat syndroomat, sydänsarkoidoosi, paraproteettinen aorttaläppävuoto ja läppäleikkauksen yhteydessä syntynyt massiivinen sydäninfarkti. Suomessa oli vuoden 2010 loppuun mennessä tehty 471 sydämensiirtoa. Sydämensiirtopotilaiden kansainvälinen ja suomalainen eloonjäämisprosentti on noin 75 % viiden vuoden kuluessa leikkauksesta. Vuotuinen kuolleisuus sen jälkeen on 4 %:n luokkaa.

Keuhkonsiirron pääaiheet ovat krooninen keuhkofibroosi, alfa-1-antitrypsiinin puute, pulmonaarihypertensio ja keuhkoahtaumatauti. Suomessa vuoden 2010 loppuun mennessä oli tehty 138 keuhkonsiirtoa. Valtaosa potilaista toipuu keuhkonsiirtoleikkauksesta saavuttaen lähes normaalin keuhkofunktion ja elämänlaadun leikkausta seuraavan vuoden aikana. Viiden vuoden eloonjäämisluku on Suomessa yli 75 %.

Sydämen ja keuhkojen yhteissiirrot ovat harvinaisia, niitä on Suomessa tehty vain 35. Yhteissiirtoja tehdään esimerkiksi potilaille joiden synnynnäinen sydänvika on palautumattomasti vioittanut keuhkoverenkiertoa tai jos keuhkosairauteen liittyy sydänvika, jota ei voida korjata tai joka ei pelkän keuhkonsiirron myötä korjaudu. Yhteissiirroissakin 5-vuotis-eloonjäämisprosentti on 60 %:n luokkaa.

Haimansiirtoja on maailmalla tehty yli 30 000; Euroopassa vuosittain noin 800, Pohjoismaista Ruotsissa ja Norjassa yhteensä vajaa 40. Haimansiirrot aloitettiin Suomessa v. 2010. Haimansiirto yhdistetään usein samanaikaiseen munuaissiirtoon. Haimasiirteistä toimii viiden vuoden kuluttua noin 80 %, munuaissiirteistä jopa yli 90 %. Haimansiirto on ainut tapa taata diabetesta sairastavalle potilaalle pitkäaikainen normoglykemia ja estää verisuonikomplikaatioita.

Hammashoidossa huomioitavia seikkoja

Taulukkoon « Elinsiirtopotilaiden hammashoidossa huomioitavia seikkoja.»3 on koottu elinsiirtopotilaan hammashoidossa huomioitavia seikkoja. Keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien poliklinikoita on konsultoitava potilaiden suuterveysongelmissa. Vaikeimmat tapaukset tulee lähettää ko. klinikoiden hoidettaviksi. Elinsiirtopotilaat ovat infektioalttiita ja hyljinnänestolääkitys peittää tavallisia tulehdusoireita, joten hammasperäiset infektiot on syytä diagnosoida ja hoitaa huolellisesti jo ennen siirtolistalle asettamista. Tupakanpoltto lisää elinsiirtopotilaiden suu- ja hammassairauksia (11). Potilasta on opastettava itse huolehtimaan mahdollisimman hyvin päivittäisestä suuhygieniastaan. Potilaalle suositellaan sähköisen hammasharjan käyttöä kolmesti päivässä (HYKS:n infektiolääkäreiden ohje). Hampaita ei kuitenkaan pidä harjata niin rajusti, että ikenet vuotavat verta, sillä silloin suuria määriä suun bakteereita pääsee verenkiertoon infektioita aiheuttamaan (15).

Elintärkeiden elinten vajaatoimintaan liittyvät lukuisat oireet ja löydökset kuten anemia ja verenvuototaipumuksen lisääntyminen on invasiivisissa toimenpiteissä huomioitava.

Hampaiston infektiosaneeraus merkitsee käytännössä juurenhoidollisten ongelmahampaiden, parodontiittisten hampaiden ja leukaluun korteksin läpäisevien retinoituneiden hampaiden poistamista. Reikiintyneet hampaat paikataan, hampaiden kiinnityskudostulehdus hoidetaan ja viimeistään tällöin potilaalle opetetaan suun ja hampaiden sairauksia ehkäisevä omahoito sekä motivoidaan hyvään suuhygienian ylläpitoon. Elinsiirron jälkeen ensimmäisten 6 kk:n aikana annetaan vain välttämätön hammashoito. Nämä potilaat on syytä keskittää sairaaloiden suu- ja leukasairauksien poliklinikoille hoidettaviksi.

Käytettävät lääkkeet ja niiden annostus tulee sopeuttaa perustaudin ja immunosuppressiivisen hoidon mukaan. Hammashoidon indikaatioissa määrätään useimmiten mikrobilääkkeitä sekä kipu- ja tulehduskipulääkkeitä, joiden sopivuus kyseiselle potilaalle on huolellisesti tarkistettava. Paikallispuudutteiden käytölle ei ole esteitä.

Antibioottiprofylaksin tarpeellisuudesta elinsiirtopotilaiden hammashoidossa on kirjallisuudessa ristiriitaista tietoa. Profylaksin anto on hoitavasta yksiköstä ja maasta sekä potilasvalikoimasta riippuvaa. Hammastoimenpiteet kiistatta aiheuttavat bakteremiaa, mutta sitä aiheutuu joka tapauksessa tavallisissa päivittäisissä askareissa kuten hampaita harjatessa. Profylaktinen antibioottisuoja on kuitenkin siirtopotilailla suositeltavaa verekkäissä, bakteremiaa aiheuttavissa toimenpiteissä. Antibioottiprofylaksin yleisohje on American Heart Associationin mukaan amoksisilliinia 2 g tunti ennen toimenpidettä. Penisilliiniallergisille suositellaan klindamysiiniä 600 mg tunti ennen toimenpidettä.

Edellä on jo käsitelty hyljinnänestolääkityksen ja erityisesti syklosporiinin aiheuttamaa ikenien liikakasvua, jota esiintyy 25–81 %:lla elinsiirtopotilaista (16). Liikakasvun laajuus ja vaikeusaste korreloivat merkittävästi ko. lääkepitoisuuteen plasmassa. Kohonneen verenpaineen hoitoon käytettävä nifedipiini lisää ienhyperplasian riskiä (17). Ienhyperplasian hoidon kulmakivi on moitteeton suuhygienia ja säännöllinen parodontologinen hoito (5). Makrolidiantibiooteista saattaa olla hyötyä kliinisten hoitotoimenpiteiden ohessa (18).

Lopuksi

Näyttöön perustuva, tutkittu tieto elinsiirtopotilaiden suumanifestaatioista on niukkaa. Tieto on pääosin kokemusperäistä ja nojautuu pieniin potilasaineistoihin ja tapausselostuksiin. Keskeistä ja kiistatonta kaikkien elinsiirtopotilaiden kohdalla kuitenkin on, että suun ja hampaiden infektiot voivat vaikeuttaa taudinkulkua ja hankaloittaa sairauden hoitoa, siirtoelimen ja potilaan ennustetta. Piilevätkin tulehduspesäkkeet hampaistossa ja leuoissa on syytä huolellisesti diagnosoida ja hoitaa jo ennen siirtolistalle asettamista. Leukojen panoraamatomografia-röntgentutkimus on välttämätön. Elinsiirtoon johtava perustauti ja sen hoito voi aiheuttaa suuoireita ja hankaloittaa suun ja hampaiden hoitoa. Hyljinnänestohoidosta johtuva ikenien liikakasvu vaatii usein kirurgista hoitoa. Elinsiirtopotilaiden suuongelmissa on konsultoitava keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien poliklinikoita, jonne vaikeimmat tapaukset tulee lähettää hoidettaviksi.

Dental treatment of organ transplant patients

Organ transplant patients are a growing group of medically compromised patients who must receive life-long immunosuppressant treatment. However, the prognosis for these patients is excellent. For example, 5-year survival of liver transplant patients is 85 % and their quality of life corresponds to that of the normal population. From the standpoint of dental health, it is essential to diagnose and properly treat all potential oral and dental infections in order to avoid systemic complications. Dental treatment of organ transplant patients often calls for hospital dentistry, and special treatment units need to be consulted. Maintaining good oral hygiene daily is extremely important for these patients.