Syöpäpotilaan suun hoidon erityispiirteet

Solunsalpaajahoidot ja suu

Solunsalpaajahoito lamaa luuydintä ja riski elimistön omien bakteerien aiheuttamille infektioille kasvaa. Suun infektiofokusten saneerausta suunniteltaessa tulee huomioida neutropenian syvyys ja kesto ja tästä aiheutunut lisääntynyt infektioriski. Tavallisen solusalpaajahoidon jälkeen infektioriski on vähäisempi ja huomattavat infektiot tulee saneerata ennen hoidon aloittamista. Vaativampien hoitojen, kuten kantasolujen siirtojen, yhteydessä infektiofokusten määrittäminen tehdään erikoissairaanhoidossa. Muutoin potilaan oma hammaslääkäri voi arvioida suun infektiofokusten asteen suhteessa perustautiin ja annettaviin hoitoihin. Kantasolusiirrot (erityisesti allogeeniset siirrot, joissa luovuttajana on sisarus tai rekisterivapaaehtoinen) vaativat kriittisempää asennetta infektiofokusten saneerauksessa. Yleisesti infektiofokuksena voidaan pitää apikaalista parodontiittia, furkaatioleesiota, osittain puhjenneen hampaan perikoroniittia sekä yli 6 mm:n ientaskua. Suhteellisia infektiofokuksia ovat huonot juurentäytteet ja syvät kariesleesiot. Syöpähoitojen kesto ja immuunivajeen aste ja pituus määräävät näiden hampaiden hoitosuunnitelman. Fokusten saneeraus perustuu huolelliseen kliiniseen ja radiologiseen tutkimukseen. Röntgenkuvasta saattaa löytyä oireeton kysta tai muu intraosseaalinen muutos, jonka eliminointi on perusteltua ennen onkologisten hoitojen aloittamista.

Onkologi määrittelee syöpähoitojen aloittamisen kiireellisyyden. Jos perustaudin (esim. akuutti leukemia) vuoksi on välttämätöntä aloittaa hoidot välittömästi, voidaan suun infektiofokukset hoitaa hoitojaksojen välissä. Yleensä hammashoidolliset toimenpiteet tulisi ajoittaa juuri ennen uuden solusalpaajahoidon aloittamista soluarvojen palauduttua. Neutrofiilien määrän tulisi olla noususuunnassa (ja yli 0,8 × 10⁹/l) sekä trombosyyttien riittävän korkealla tasolla (yli 40 × 10⁹/l) vuotovaaran minimoimiseksi. Juurihoitoja ja korjaavaa karieshoitoa voidaan suorittaa syöpähoitojen aikanakin. Myös hampaan poisto on mahdollista toteuttaa turvallisesti kesken raskaankin hoitojakson, jos riittävistä tukihoidoista huolehditaan (3).

Hoitojen aikana potilaalla on usein antimikrobilääkehoito neutropenian ai-heuttaman infektion vuoksi. Tämä lääkitys on usein riittävä sairaalajakson aikana suoritettaville suun ja leukojen toimenpiteille. Profylaktisen antimikrobilääkkeen ja jatketun profylaksian tulisi kattaa tavanomaiset suun streptokokit ja anaerobit. Ensisijainen antimikrobilääke hammasperäisen infektion estossa on amoksisilliini 2 g, johon infektioriskin kasvaessa voidaan lisätä metronidatsoli 400 mg. Korkean infektioriskin potilailla antimikrobilääkeprofylaksia annetaan suonensisäisesti sairaalassa. Retrospektiivisen kohorttitutkimuksen mukaan kantasolusiirtohoidon aikaisen sepsiksen aiheuttajamikrobeista jopa 34 % sopi olemaan suuperäisiä (4).

Sädehoito ja suu

Pään ja kaulan sädehoitoa saavien potilaiden hoito on porrastettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Näiden potilaiden suun terveydentilan määrittely tapahtuu yleensä keskussairaaloiden suusairauksien yksiköissä. Hampaiston saneerauksen suunnittelun lisäksi arvioidaan sädesuojainten tarve ja laaditaan ennaltaehkäisevän hoidon ohjelma. Kirurgisen hoidon apuna saatetaan lisäksi tarvita sulkulevyjä ja muita apuvälineitä. Sädehoitoa edeltävän hampaiston saneerauksen radikaliteettiin vaikuttavat syöpätaudin tyyppi, kasvaimen laajuus sekä tarvittavan kirurgisen hoidon tekniikka. Mahdolliset kudossiirteet ja leukaluun kontinuiteettikatkokset vaikuttavat säilytettävien hampaiden valintaan ja myöhempään purennan rekonstruktioon. Kirurgisen hoidon laajuus vaikuttaa myös suun avautumiseen ja näin potilaan mahdollisuuksiin suuhygienian ylläpidossa. Sädehoidon annos, hoitokenttä, fraktiointi ja mahdollisesti sädehoitoon liitettävä solusalpaajahoito vaikuttavat hoidon sivuvaikutuksiin kuten osteoradionekroosiriskiin ja sylkirauhasvaikutuksiin (10).

Laajasti karioituneet, parodontiittiset ja tai muuten huonoennusteiset (asentovirhe, puhdistusongelma tai vajaa juurentäyte) hampaat tulee poistaa. Sädehoidon aiheuttama syljenerityksen väheneminen, mikrobiflooran muutos, kehittyvä mukosiitti ja suun avausvaikeus lisäävät huomattavasti karioitumisriskiä ja suun sieni-infektioita. Säännöllinen ennaltaehkäisevä ja ylläpitävä hoito onkin oleellisen tärkeää sädehoidon jälkeisessä hammashoidossa. Ennen sädehoidon aloittamista potilas saa ennaltaehkäisevän hoidon opastuksen ja riskitekijöiden selvityksen erikoissairaanhoidossa, mutta yksilöllinen profylaksiaohjelma toteutetaan perusterveydenhuollossa. Ensimmäisen vuoden aikana avohoidon hammaslääkärikontrollit olisi hyvä suorittaa 3 kk:n välein.

Suun alueen sädehoidon jälkeen havaittava vakava haitta on osteoradionekroosi. Sädehoidon aiheuttamat muutokset heikentävät luun regeneraatiokykyä ja pahimmillaan pienetkin traumat voivat aiheuttaa hypoksisen, hypovaskulaarisen ja hyposellulaarisen luun paljastumisen. Osteoradionekroosin aiheuttama haavauma on auki luuhun asti eikä se parane puolen vuoden kuluessa konventionaalisin keinoin (11). Osteoradionekroosia tavataan 5-7 %:lla sädehoidetuista potilaista (12). Osteoradionekroosin riski nousee erityisesti, kun sädeannos on yli 60 Gy ja hoito kohdistuu alaleukaan. Puolella potilaista osteoradionekroositilannetta edeltää hampaan poisto. Sädehoidon jälkeisen hammashoidon tulisi olla systemaattista ja tehokasta, jotta hampaanpoistoilta vältyttäisiin. Mikäli poistot ovat pakollisia korkean sädekentän alueella (sädeannos yli 60 Gy) tulee tukihoitojen, kuten antimikrobilääkityksen ja ylipainehappihoidon tarve arvioida (10).

Sädehoidon aiheuttamaa suun kuivumista voidaan nykyään ehkäistä tehokkaammin uusilla tekniikoilla, jotka mahdollistavat parotisrauhasen annoksen minimoinnin. Jos toinen parotisrauhanen saa alle 20 Gy tai molempien parotisrauhasten annos on alle 25 Gy, riski vaikeaan kserostomiaan on vähäinen (13).

Käytännössä kaikilla suun alueen sädehoitoa saavista potilaista todetaan limakalvo-oireita hoidon aikana ja osalla tilanne jää krooniseksi. Kun sädeannos on yli 50 Gy, limakalvo-oireet ovat useimmilla vaikeita ja haavaumat ovat yleisiä. Ravitsemus suun kautta voi vaikeutua merkittävästi ja yleensä potilaille laitetaan ravitsemusletku mahalaukkuun hoidonaikaisen ravitsemuksen turvaamiseksi. Mukosiittipotilaat tarvitsevat usein varsin voimakkaan kipulääkityksen, jotta suukipu olisi hallinnassa.

Yhteenveto

Tavanomainen solunsalpaajahoito ei edellytä laajaa hampaiston saneerausta, mutta infektiopesäkkeet tulee hoitaa mielellään ennen hoidon aloitusta. Kaikki solunsalpaajahoidot voivat aiheuttaa neutropenian ja trombosytopenian. Matalimmillaan veriarvot ovat 7-10 vrk annetun hoidon jälkeen, jolloin infektion riski on suurin. Solumäärien matalan tason kesto riippuu annetun kuurin voimakkuudesta. Hoitoja saavan potilaan veriarvot pitää aina tarkistaa juuri ennen hampaistoon kohdistuvaa toimenpidettä. Ennen kajoavia toimenpiteitä kannattaa olla yhteydessä syöpäpotilasta hoitavaan yksikköön ja neuvotella, miten toimenpide kannattaa ajoittaa ja onko potilaan lääkitystä syytä tauottaa toimenpiteen takia. Pääsääntö on, että toimenpiteen jälkeen haavan tulisi olla umpeutunut ennen hoidon jatkamista.

Hoitojakson aikana kajoavia toimenpiteitä tulee tehdä vain aivan välttämättömissä tilanteissa. Elektiiviset toimenpiteet kannattaa yrittää ajoittaa joko ennen hoitojen alkua tai niiden jälkeen tehtäviksi. Jos syövän lääkehoitoa saavan potilaan hampaistoon kuitenkin joudutaan kajomaan kesken hoitojakson aikana, useimmiten on perusteltua käyttää antibioottiprofylaksiaa vakavan infektion ehkäisemiseksi.

Pään ja kaulan alueen sädehoidon jälkeen säännöllinen ennaltaehkäisevä ja ylläpitävä hoito on keskeistä. Ennen sädehoidon aloitusta potilaat saavat ennaltaehkäisevän hoidon opastusta ja riskitekijöiden selvitystä erikoissairaanhoidossa, mutta yksilöllinen ohjelma toteutetaan perusterveydenhuollossa. Tyypillisiä aiheita erityistason hoitoon tai konsultaatioon ovat mm. sädehoidon jälkeiset hampaanpoistot, hallitsematon karioituminen ja infektiot, pehmytkudos- tai osteoradionekroosi-ongelmat sekä ongelmat proteettisessa kuntouttamisessa.

Special Features of Oral Care in Cancer Patients

Oral infections should be treated before the onset of chemotherapy but extensive dental operations are usually not needed. Chemotherapy can cause neutropenia and thrombocytopenia. Blood counts are at their lowest 7-10 days after treatment and the risk of infection is at its highest. The duration of low blood-cell counts depends on the intensity of the treatment given. The blood counts of patients must always be checked before any dental procedures. Prior to invasive procedures, the hospital unit treating the cancer patient should be contacted for consultation about appropriate timing of the procedure and whether the patient's medication should be modified. The oral wound should be healed before cancer treatment is continued.

During an ongoing course of cancer treatment, invasive procedures should be performed only when absolutely necessary. Elective procedures should be scheduled either before or after treatment. If invasive dental operations are needed during chemotherapy prophylactic antibiotics are usually needed to prevent severe infections.

Regular care of oral health is crucial after head and neck radiotherapy. Before the onset of radiotherapy patients are given guidance concerning preventive care and risk factors as part of specialised care. However, individual treatment plan is implemented within primary health care. Reasons for specialised consultations include tooth extractions following radiotherapy, uncontrolled caries progression and infections, problems associated with soft tissue or osteonecrosis as well as problems with prosthetic rehabilitation.