Modernin syöpähoidon suun alueen komplikaatiot

Lähes neljä kymmenestä ihmisestä sairastuu syöpään jossain vaiheessa elämäänsä. Nykyiset syövän hoitomuodot ovat monimutkaisempia, aggressiivisempia ja yksilöllisempiä kuin aikaisemmin. Suun terveydenhuollon ammattilaisille tämä tarkoittaa uusia ja aiempaa suurempia haasteita. Kuolleisuus syöpiin on pysynyt osin entisellään tai on hieman vähentynyt, minkä johdosta monet potilaat selviävät sairaudestaan ja menehtyvät muista syistä. Hammashoitohenkilöstö tuleekin kohtaamaan yhä enemmän syövästä selvinneitä potilaita, jotka tarvitsevat pitkäaikaista seurantaa suun alueen komplikaatioiden ja myöhäisvaikutusten ennaltaehkäisemiseksi ja hoitamiseksi. Uusien, tehokkaiden hoitomuotojen ansiosta useammat syöpäpotilaat myös elävät kauemmin sairautensa kanssa. Monien uusien syöpälääkkeiden haittavaikutukset eivät vielä ole täysin tiedossa, sillä uusiin lääkeaineisiin liittyviä suun alueen haittavaikutuksia rekisteröidään syöpätutkimuksissa harvoin. Tästä johtuen syy-yhteys suuvaikutusten ja syöpähoitojen välillä jää epävarmaksi. Epäilys syöpäpotilaan lääkityksestä johtuvasta suun alueen haittavaikutuksesta olisikin ilmoitettava kansalliseen lääkelaitokseen. Hammashoitohenkilöstö on harvoin mukana sellaisten potilaiden hoitotiimissä, joiden syöpä sijaitsee muualla kuin pään ja kaulan alueella vaikka jopa 40 %:lla potilaista tavataan suun alueen komplikaatioita. Syöpähoitoihin liittyvän hammaslääketieteellisen tiedon jatkuva päivittäminen onkin välttämätöntä.

Tämän päivän syöpähoidot ovat erittäin kehittyneitä. Hoidot koostuvat leikkaushoidosta, sädehoidosta, kantasolusiirroista, lääkehoidosta ja usein näiden yhdistelmistä. Tämä merkitsee uusia ja suurempia haasteita myös suun terveydenhuollossa (1, 2). Taulukoista «Pään ja kaulan alueen syöpien sädehoitoon ja solunsalpaajien käyttöön liittyvät pitkän ja lyhyen aikavälin suun alueen komplikaatiot (muokattu viitteen 2 mukaan).»1 ja «Suunterveydelle merkittävät haittavaikutukset, jotka liittyvät uusien ja kohdennettujen syöpälääkkeiden käyttöön. Haitat on mainittu valmisteyhteenvedoissa ja viitteissä 3, 4 ja 15.»2 ilmenevät syövän eri hoitomuotojen sekä uusien ja kohdennettujen täsmälääkkeiden suun alueen haittavaikutukset. Yhdysvaltalainen National Cancer Institute (www.cancer.gov) on arvioinut suun alueen komplikaatioiden esiintyvyyden seuraavasti: liitännäissolunsalpaajahoito 10 %, kuratiivinen solunsalpaajahoito 40 %, kantasolusiirrot 80 % ja pään ja kaulan alueen sädehoito (kun sädetys kohdistuu suuonteloon) 100 %.

Pitkän aikavälin haittavaikutukset suun alueella

Syövän hoitoon liittyvät tärkeimmät ja vakavimmat pitkän aikavälin haittavaikutukset ovat häiriintynyt sylkirauhasten toiminta ja siihen liittyvä suun kuivuuden tunne, trismus, osteoradionekroosin ja lääkehoitoon liittyvän osteonekroosin riski sekä lasten ja nuorten syöpähoitoon liittyvät hampaiden ja luuston kasvuhäiriöt (8).

Sylkirauhasten toiminnan häiriöt ja kserostomia

Sylkirauhasten vajaatoiminta (objektiivisesti osoitettu alentunut syljeneritys) ja kserostomia (subjektiivinen tunne suun kuivumisesta) ovat tunnettuja haittavaikutuksia pään ja kaulan alueen sädehoidon aikana ja sen jälkeen. Erään systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan kserostomiaa esiintyy 73-85 %:lla potilaista yhdestä kuukaudesta kahteen vuoteen sädehoidon päättymisen jälkeen.

Trismus

Trismus (leukalukko) määritellään puremalihasten tooniseksi supistumiseksi, jossa suun avaus on rajoittunut. Pään ja kaulan alueen sädehoitoa saaneista potilaista 5-38 %:n raportoidaan kärsivän vaivasta. Arviot esiintyvyydestä vaihtelevat todennäköisesti johtuen trismuksen yhdenmukaisen määritelmän puuttumisesta. Trismuksen raja-arvoksi on tämän vuoksi ehdotettu 35 mm:n interinkisaaliväliä (10). Leukaniveleen ja pterygoideus- ja masseter-lihaksiin kohdistuva sädehoito sekä yli 60 Gy:n säteilyannos aiheuttaa puremalihasten ja leukanivelen surkastumista ja fibroosia, mikä johtaa trismukseen (11). Seurauksena on purentaelimen toiminnan ongelmia, jotka vähentävät ravinnonsaantia ja vaikeuttavat puhumista ja suuhygienian ylläpitoa. Syömisvaikeudet lisäävät sosiaalisen eristäytymisen vaaraa ja heikentävät potilaan elämänlaatua.

Osteoradionekroosi

Osteoradionekroosiin (ORN) kuuluu ominaisena luun paljastama alue joka ei parane. Tila on kestänyt vähintään kuusi kuukautta potilaalla, jonka syöpää on hoidettu ionisoivalla säteilyllä (12). Osteoradionekroosiin liittyy kipua ja sairastuvuutta ja se vaatii pidemmälle edettyään kirurgista resektiota ja rekonstruktiota. Osteoradionekroosin riskiä lisää yli 60 Gy:n sädeannos, aikaisempi syövän resektio, huono hampaiston kunto ja sädehoidon päättymisen jälkeen tehdyt hampaiden poistot (13).

Lääkkeisiin liittyvä osteonekroosi

Vuodesta 2003 lähtien leuan osteonekroosi (ONJ) on yhdistetty bisfosfonaatteihin, joita käytetään syöpäpotilaiden luuston etäpesäkkeiden ja osteoporoosin hoitoon. Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvän leuan osteonekroosin (BRONJ) diagnostiikka perustuu tällä hetkellä kliinisiin löydöksiin. BRONJ määritellään yli 6-8 viikkoa kestäneeksi nekroottiseksi luualueeksi potilaalla, jota hoidetaan tai on hoidettu bisfosfonaateilla ja joka ei ole saanut pään tai kaulan alueen sädehoitoa (14). ONJ:n esiintyvyys bisfosfonaatteja laskimonsisäisesti saavilla syöpäpotilailla on kirjallisuuden mukaan 3-12 %. Bisfosfonaatteja suun kautta käyttävistä osteoporoosia sairastavista potilaista leuan osteonekroosia esiintyy alle yhdellä prosentilla. Luvut perustuvat retrospektiivisiin tutkimuksiin ja niihin saattaa liittyä harha sen suhteen, miten ONJ-tapaukset on diagnosoitu. Bisfosfonaatit ovat pohjoismaisten lääkelaitosten tarkkailulistoilla ja terveydenhoitohenkilöstöä kehotetaan raportoimaan kaikista ONJ-tapauksista. Leuan osteonekroosista on raportoitu viime aikoina myös potilailla, joiden syöpää hoidetaan muilla lääkeaineilla, mukaan lukien antiangio-geneettiset ja uudet antiresorptiiviset lääkkeet (4, 15, kuva 2, taulukko «Suunterveydelle merkittävät haittavaikutukset, jotka liittyvät uusien ja kohdennettujen syöpälääkkeiden käyttöön. Haitat on mainittu valmisteyhteenvedoissa ja viitteissä 3, 4 ja 15.»2). Näitä valmisteita tutkitaan tiiviisti syöpähoitojen ja muiden käyttötarkoitusten suhteen, ja niiden käytön voidaan odottaa lisääntyvän lähitulevaisuudessa. Denosumabi on esimerkki uusista antiresorptiivisista lääkkeistä (taulukko «Suunterveydelle merkittävät haittavaikutukset, jotka liittyvät uusien ja kohdennettujen syöpälääkkeiden käyttöön. Haitat on mainittu valmisteyhteenvedoissa ja viitteissä 3, 4 ja 15.»2). Tämä valmiste on vastikään hyväksytty osteoporoosin hoitoon (Prolia^® 60 mg, kahdesti vuodessa ihon alle) ja potilaille, joilla on kiinteän tuumorin luustometastaasi (Xgeva^® 120 mg, joka neljäs viikko). Suunterveyden ammattilaisten tulee huomioida mahdolliset haittavaikutukset, kuten infektiot ja leuan osteonekroosi, joita on raportoitu denosumabihoidon aikana lähinnä syöpäpotilailla.

Kuva 1. Hampaiston kehityshäiriöt kahdella aikuisella, jotka ovat parantuneet syövästä ja joita hoidettiin solunsalpaajilla akuutin lymfaattisen leukemian takia. Potilaat osallistuvat käynnissä olevaan poikkitieteelliseen väitöstutkimukseen lapsuus- ja nuoruusiän syöpähoidon pitkäaikaisseurauksista (Wilberg P, Herlofson BB). A: Hampaan d.37 (myös d. 47) mikrodontia 30-vuotiaalla miehellä, jota oli hoidettu 2-3-vuotiaana. B: Urien ja kuoppien muotoisia mineralisaatiohäiriöitä 18-vuotiaalla miehellä, jota oli hoidettu 2,5-vuotiaasta lähtien kolmessa jaksossa (kuva: Wilberg P).

Kuva 2. Leuan osteonekroosi (ONJ). Yläleuassa on paljastunut luuta dd. 26,27 jäännösjuurten poistojen jälkeen 67-vuotiaalla potilaalla, jolla on luustoon levinnyt munuaissyöpä ja jota on hoidettu tsoledronihapolla ja sunitinibilla. Potilas on saanut yhteensä 19 tsoledronihappoinfuusiota, joista kuusi ennen jäännösjuurten poistoa. A: Kliininen näkymä tsoledronihapon annon lopettamisen ja sunitinibin aloittamisen yhteydessä. Potilas saa päivittäin 50 mg sunitinibia neljän viikon jaksoissa; jaksojen välissä on kahden viikon tauko. B: Tilanne 6 kuukautta myöhemmin. Puutosalue on hieman suurentunut, ja limakalvo vuotaa herkemmin. Potilaan mukaan suussa tuntuu lisääntynyttä arkuutta kunkin sunitinibikuurin loppupuolella. C: Kliininen näkymä 18 kuukautta tsoledronihapon lopettamisen jälkeen ja sunitinibin käytön yhä jatkuessa. Luuta on paljastunut edelleen. Bisfosfonaattien ja sunitinibin yhdistelmä näyttää lisäävän leuan osteonekroosin riskiä ja voi pahentaa jo olemassa olevaa ONJ:tä (4).

Kirjallisuutta

1. Hong CHL, Napeñas JJ, Hodgson BD, Stokman MA, Mathers-Stauffer V, Elting LS, et al. A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 2010; 18: 1007-21.
2. Herlofson BB, Løken K. Hvordan påvirkes munnhulen av kreftbehandling? Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1349-52.
3. Sonis S, Treister NT, Chawla S, Demetri G, Haluska F. Preliminary characterization of oral lesions associated with inhibitors of mammalian target of rapamycin in cancer patients. Cancer 2010; 116: 210-5.
4. Hoefert S, Eufinger H. Sunitinib may raise the risk of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: presentation of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 463-9.
5. Demarosi F, Lodi G, Carrassi A, Soligo D, Sardella A. Oral malignancies following HSCT: graft versus host disease and other risk factors. Oral Oncol 2005; 41: 865-77.
6. Sonis ST. Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral Oncol 2009; 45: 1015-20.
7. Cheng KK, Leung SF, Liang RH, Tai JW, Yeung RM, Thompson DR. Severe oral mucositis associated with cancer therapy: impact on oral functional status and quality of life. Support Care Cancer 2010; 18: 1477-85.
8. Allen G, Logan R, Gue S. Oral manifestations of cancer treatment in children: a review of the literature. Clin J Oncol Nurs 2010; 14: 481-90.
9. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, Andersen E, Brown CG, Davies AN, et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010; 18: 1039-60.
10. Dijkstra PU, Kalk WI, Roodenburg JL. Trismus in head and neck oncology: a systematic review. Oral Oncol 2004; 40: 879-89.
11. Wranicz P, Herlofson BB, Evensen JF, Kongsgaard UE. Prevention and treatment of trismus in head and neck cancer: A case report and a systematic review of the literature. Scand J Pain 2010; 1: 84-8.
12. Marx RE. Osteoradionecrosis: A new consept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 283-8.
13. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, Pinto A, Sauders D, Elting LS, et al. Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 2010; 18: 1089-98.
14. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67:2-12. http://www.aaoms.org/docs/position_papers/bronj_update.pdf
15. Migliorati CA, Covington JS. New oncology drugs and osteonecrosis of the jaw (ONJ). J Tenn Dent Assoc 2009; 89: 36-8.