Suomen Hammaslääkärilehti

Limakalvomuutos voi kertoa tulehduksellisesta suolistosairaudesta

Suomen Hammaslääkärilehti
2012;4(19):
Ulf Mattsson ja Robert Saalman
Suulääketiede

Yleissairaudet, kuten erilaiset maha-suolikanavan tulehdukselliset sairaudet, voivat aiheuttaa muutoksia suun limakalvolle. Suumuutokset voivat olla ensimmäinen oire maha-suolikanavan sairaudesta, joten on tärkeää, että hammaslääkäri kykenee tunnistamaan limakalvomuutokset ja pitämään mielessä, että niillä saattaa olla yhteys yleissairauksiin.

Tämä artikkeli pyrkii kuvaamaan suun limakalvoleesioita, jotka voivat viitata maha-suolikanavan inflammaatiosairauksiin ja tähdentää hammaslääkäreiden ja lääkäreiden välisen yhteistyön ja tiedonvaihdon tärkeyttä.

Orofakiaalinen granulomatoosi

Orofakiaalinen granulomatoosi (OFG) on suhteellisen harvinainen krooninen tulehdustila, joka paikantuu ennen kaikkea huuliin ja suun limakalvolle. Tyypillinen kliininen kuva voi esiintyä yksinäänkin, mutta se voi myös liittyä erilaisiin systeemisairauksiin. OFG-käsitteen määritteli vuonna 1985 Wiesenfeld ryhmineen (1) kuvaillakseen potilaita, joiden tyypillinen taudinkuva koostui kliinisesti sekä leesioista suussa että sen ympärillä. Tämän määritelmän mukaan tilaa kutsuttaisiin OFG:ksi, kun sen aiheuttavaa tekijää ei tunneta. Näin myös cheilitis granulomatosa ja Melkerson-Rosenthal-syndrooma kuuluvat tähän ryhmään. OFG-termiä ei kuitenkaan tulisi käyttää yleissairauteen liittyvästä "OFG-oireistosta", kuten Crohnin taudista tai sarkoidoosista. OFG:n terminologiasta ja määrittelystä on väitelty vuosia. Tutkijat eivät ole yhtä mieltä esimerkiksi siitä, pitäisikö OFG-potilaiden, joille puhkeaa myöhemmin Crohnin tauti, säilyttää OFG-diagnoosi vai vaihtaa nimitys Crohnin taudin suumuutoksiksi (2). Termiä OFG käytetään myös usein kuvaamaan potilaan tyypillistä kliinistä kuvaa riippumatta siitä liittyykö se yleissairauteen vai ei. Varsinkin oireiden selvittelyvaiheessa voi olla hyödyllistä käyttää OFG-käsitettä, jotta ajatukset eivät liiaksi ohjaudu esim. Crohnin tautiin. OFG:n diagnoosiin on aina liityttävä lääketieteellinen tutkimus, jotta voidaan selvittää, onko sen taustalla jokin systeemisairaus.

OFG-diagnoosi on kliininen käsite, jonka etiologia vaihtelee (3-5). OFG:n ja Crohnin taudin välillä on vahva yhteys (1, 6). OFG-diagnosoiduille lapsille kehittyy noin puolessa tapauksista Crohnin tauti (7-9). OFG:n ja Crohnin taudin puhkeaminen voi tapahtua ajallisesti lähekkäin, mutta suolisto-oireet saattavat ilmetä myös huomattavasti myöhemmin kuin OFG:n kliiniset löydökset. Suolistosairauden todennäköisyys kasvaa, jos OFG-diagnoosi asetetaan ennen 30. ikävuotta (2, 10). On myös syytä mainita, että vain 6-20 %:lla Crohnin tautia sairastavista esiintyy intraoraalisia limakalvomuutoksia jossakin vaiheessa taudinkulkua (5).

OFG on myös yhdistetty ruoka-aineiden (8, 11) ja hammashoitomateriaalien (12) aiheuttamiin allergisiin reaktioihin. Muut OFG:iin liitetyt sairaudet ovat sarkoidoosi (13) ja erilaiset infektiot, kuten tuberkuloosi (14). Lisäksi on pohdittu, voiko OFG:n kehittymisen taustalla olla geneettinen alttius (3-4).

Kliiniset löydökset

Ekstraoraalisesti OFG liittyy diffuusiin orofakiaaliseen turvotukseen, huulten turvotukseen ja angulaariseen keiliittiin. Noin puolella OFG-potilaista huulten turvotus on ensimmäinen oire ja lähes kaikille kehittyy sama oire ennemmin tai myöhemmin (15). Intraoraalisesti todetaan limakalvoturvotusta, jolla joskus on lohkomainen ulkonäkö, hyperplastisia poimuja, limakalvon fissuuroja, limakalvokielekkeitä ja -haavaumia. Myös ienhyperplasiat ovat tavallisia. Kaikkia näitä löydöksiä ei tarvita OFG-diagnoosin asettamiseen. Nuoren potilaan kliiniset OFG-löydökset näkyvät kuvassa «»1.

Kuva 1. Potilas on 8-vuotias poika, jolla on ollut useita vuosia astmaattisia oireita. Hänellä on ollut kahden kuukauden ajan peri- ja intraoraalista turvotusta. Ekstraoraalisesti todetaan poskien ja alahuulen turvotusta sekä suupielten ragadit. Intraoraalisesti potilaalla on molemmin puolin turvotusta posken limakalvolla. Turvotukseen liittyy limakalvon liuskoittumis- ja halkeilutaipumus sekä ienten punoitus ja hyperplasiat. Kudosnäytteet otettiin posken limakalvolta, huulesta ja ikenestä ja kaikissa näytteissä todettiin epiteloidisoluinen granulomatoosi. Potilaan diagnoosiksi asetettiin orofakiaalinen granulomatoosi ja hänet ohjattiin lastenlääkärin tutkimuksiin.

Tutkimus ja diagnostiikka

Kudosnäyte on tärkeässä osassa OFG:n diagnostiikassa. Histopatologisesti todetaan sidekudosturvotusta ja laajentuneita imusuonia. Tavallinen, mutta ei aina osoitettavissa oleva löydös, on sidekudoksen ei-nekrotisoiva granulooma, jossa toisinaan esiintyy myös jättisoluja. Granuloomat voivat olla pinnallisia, mutta joskus myös lihaksen sisällä, minkä vuoksi OFG-hypoteesiin liittyvä biopsia on otettava riittävän syvältä. Tietyissä OFG:ksi sopivissa kliinisissä löydöksissä näiden granuloomien puuttuminen ei merkitse sitä, että OFG-diagnoosi voidaan sulkea pois (1, 16). Diagnoosi voidaan siksi joskus tehdä pelkästään kliinisen kuvan perusteella (16).

Kun lapselle on asetettu OFG-diagnoosi, hänet on lähetettävä lastenlääkärille tarkempia tutkimuksia varten. Aikuinen potilas on tutkittava gastroenterologin tai sisätautilääkärin toimesta. Vaikka potilaalla ei olisi subjektiivisia maha-suolikanavan vaivoja, Crohnin tautiin sopivia muutoksia voi silti esiintyä suolen limakalvolla (10). Lisäksi on otettava huomioon ruoka-aineallergian ja sarkoidoosin mahdollisuus osoitetun OFG:n syynä.

Hoito

Crohnin taudissa hoito suunnataan perussairauteen. Suun limakalvon leesiot voivat tällöin kokonaan parantua tai niiden tila voi kohentua perinteisellä lääkehoidolla (8), mutta on myös mahdollista, että sen enempää paikallisen kuin systeemisenkään hoidon eri muodot eivät juuri tehoa niihin (6). Jos osoittautuu, että OFG liittyy ruoka-aineallergiaan, hoitona on ruokavaliohoito, jossa tilan aiheuttava ruoka-aine jätetään kokonaan pois ruokavaliosta. Voi kuitenkin olla vaikeaa ja työlästä selvittää, mikä ruoka-aine aiheuttaa OFG-reaktion. Koska OFG on todennäköisesti T-soluvälitteinen reaktio (17), eivät tavanomaiset allergiatestit, kuten ihon prick-testi tai tiettyjen IgE-vasta-aineiden analysointi verestä ole sopivia tutkimuksia, koska niillä arvioidaan vain IgE-välitteisiä allergisia reaktioita. Sen sijaan lappukokeesta saattaa olla jonkin verran hyötyä diagnostiikassa (11). Ruoka-aineallergian diagnoosi on ensisijassa kliininen diagnoosi, joka perustuu epäillyn ruoka-aineen poissulkemiseen ja provokaatioon. "Idiopaattisessa OFG:ssa", johon ei liity muita oireita ja jossa huolellisessa tutkimuksessa ei ole löydetty mitään taustalla olevaa sairaustilaa, on kokeiltu vaihtelevin tuloksin steroidihoitoa (paikallista, leesion sisäistä ja systeemistä) sekä muuta immunomoduloivaa hoitoa, kuten takrolimuusia ja atsatiopriinia (3, 18–19). Myös biologisen hoidon TNF-a-sytokiinivasta-aineilla (infliksimabi, adalimumabi) on raportoitu vaikuttavan (20).

Pyostomatitis vegetans

Pyostomatitis vegetans on harvinainen suun limakalvomuutos, jolla on selkeä yhteys tulehdukselliseen suolistosairauteen (inflammatory bowel disease, IBD), mukaan lukien pääryhmät Crohnin tauti ja haavainen paksusuolentulehdus (colitis ulcerosa). Eräässä tutkimuksessa 48 pyo-stomatitis vegetans -potilaasta vain viidellä ei ollut tulehduksellista suolistosairautta (21). Yhteys on selkein haavaiseen paksusuolentulehdukseen, mutta pyostomatitis vegetansia tavataan myös Crohnin tautia sairastavilla.

Kliiniset löydökset

Pyostomatitis vegetans ilmenee punoittavalla alustalla olevina pieninä märkärakkuloina. Leesiot todetaan yleensä kiinnittyneellä ikenellä tai labiaalisella tai bukkaalisella limakalvolla (kuva «»2). Ne voivat näyttää myös syylämäisiltä. Histopatologisesti pyostomatitis vegetans ilmenee intra- tai subepiteliaalisina absesseina, joissa on selkeä neutrofiilien ja eosinofiilien kertymä. Sidekudoksessa nähdään tiheä lymfosyyttien ja plasmasolujen infiltraatio.

Kuva 2. Potilas on 53-vuotias mies, jolla on pyostomatitis vegetans. Hänet ohjattiin lääkärin tutkittavaksi ja hänellä diagnosoitiin haavainen paksusuolentulehdus (kuvat: professori Mats Jontell, Göteborg).

Pyostomatitis vegetans -potilailla voi joskus ilmetä myös ihomuutoksia pyoderma vegetansin muodossa.

Tavallisesti potilaalle kehittyy maha-suolikanavan oireita ennen suumuutoksia, mutta suolioireet voivat olla hyvin maltillisia (21). Potilaat, joilla on pyostomatitis vegetans ja/tai pyoderma vegetans tulisi ohjata lääkärin tutkimukseen, koska molemmat diagnoosit viittaavat vahvasti tulehdukselliseen suolistosairauteen.

Toistuvat aftat

Toistuvien aftojen (recurrent aphthous stomatitis) esiintyvyys Ruotsissa on noin 2 % (22) ja lähes 40 % Ruotsin väestöstä ilmoittaa, että heillä on joskus ollut aftoja.

Vain pienellä osalla tulehduksellista suolistosairautta potevista on aftoja. Tutkimuksessa, johon osallistui 1 649 tulehduksellista suolistosairautta sairastavaa lasta, todettiin aftoja 3,2 %:lla potilaista (23). Crohnin tautia sairastavista aftoja oli 4-12 %:lla (6, 24–26). Haavaisen paksusuolentulehduksen yhteydessä aftoja esiintyy harvemmin (1,4-4 % potilaista) (24–26) ja niiden yleisyys on samaa luokkaa kuin väestöllä keskimäärin (22). Kuitenkin, jos Crohnin tautiin tai haavaiseen paksusuolentulehdukseen liittyi ihomuutoksia (erytema nodosum, pyoderma vegetans), potilaista 42 %:lla todettiin olevan aftoja (25).

Aftojen esiintyvyyden on raportoitu olevan hieman kohonnut myös keliakian (gluteeni-intoleranssi) yhteydessä (27–28), mutta näissä tutkimuksissa ero oli tilastollisesti merkitsevä vain yhdessä aineistossa (28). Buccin ja hänen työryhmänsä tutkimuksessa (27) kolmasosa keliaakikoista sai apua aftoihinsa gluteenittomasta ruokavaliosta.

Aftat ovat tavallisia limakalvoleesioita. Useimmat saavat aftoja lapsuus- ja nuoruusiässä. Jos muuta yleissairauteen viittaavaa oiretta ei ole, lapsen yleislääketieteellinen tutkimus pelkästään aftojen vuoksi ei ole tarpeen. Jos taas aikuispotilaalla on toistuvien aftojen lisäksi anamneesissa selkeitä muita oireita, kuten maha-suolikanavan oireita, potilas on lähetettävä lääkärin tutkimukseen ja näytteenottoon. Myöhemmällä iällä toistuvat aftat voivat olla merkki erilaisista puutostiloista tai hematologisista poikkeavuuksista (29–30), jotka puolestaan voivat liittyä tulehdukselliseen suolistosairauteen tai muuhun yleissairauteen.

Yhteenveto

Orofakiaalinen granulomatoosi ja pyo-stomatitis vegetans ovat limakalvomuutoksia, jotka ovat melko spesifisesti tunnistettavissa kliinisesti ja histopatologisesti ja joilla on selvä yhteys kroonisiin maha-suolikanavan tulehdussairauksiin. Yksittäistapauksissa myös toistuvilla aftoilla saattaa olla yhteys tulehduksellisiin suolistosairauksiin.

Limakalvoleesiot saattavat toisinaan herättää hammaslääkärin epäilyksen taustalla olevasta yleissairaudesta. Tällöin hoito on toteutettava hammaslääkäreiden ja lääkäreiden yhteistyönä.

Tiiviillä kollegiaalisella yhteistyöllä, jossa hyödynnetään osaamista puolin ja toisin, voidaan varmistaa, että potilas saa asianmukaisen tutkimuksen, diagnoosin ja hoidon.

Oral mucosal lesions and inflammatory conditions in the gastrointestinal tract

Inspection of the oral mucosa is an important part of the clinical examination in dental practice. Since a number of general medical conditions may cause oral manifestations, it is essential that dental personnel be aware of such lesions and be able to interpret them appropriately. Oral lesions may also represent the first signs of a systemic disease, which further enhances the importance of early and adequate diagnosis. The aim of the present article is to describe oral mucosal lesions that may be associated with inflammatory conditions in the gastrointestinal tract and to emphasize the importance of close collaboration between dentists and medical doctors.

Kirjallisuutta

  1. Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mitchell DN, MacDonald DG, Scully C, Cochran K, et al. Oro-facial granulomatosis - a clinical and pathological analysis. Q J Med 1985; 54: 101-13.
  2. Sanderson J, Nunes C, Escudier M, Barnard K, Shirlaw P, Odell E, et al. Oro-facial granulomatosis: Crohn's disease or a new inflammatory bowel disease? Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 840-6.
  3. Grave B, McCullough M, Wiesenfeld D. Orofacial granulomatosis - a 20-year review. Oral Dis 2009; 15: 46-51.
  4. Tilakaratne WM, Freysdottir J, Fortune F. Orofacial granulomatosis: review on aetiology and pathogenesis. J Oral Pathol Med. 2008; 37: 191-5.
  5. Challacombe SJ. Oro-facial granulomatosis and oral Crohns disease: are they specific diseases and do they predict systemic Crohns disease? [editorial]. Oral Dis 1997; 3: 127-9.
  6. Plauth M, Jenss H, Meyle J. Oral manifestations of Crohn's disease. An analysis of 79 cases. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 29-37.
  7. Khouri JM, Bohane TD, Day AS. Is orofacial granulomatosis in children a feature of Crohn's disease? Acta Paediatr 2005; 94: 501-4.
  8. Saalman R, Mattsson U, Jontell M. Orofacial granulomatosis in childhood-a clinical entity that may indicate Crohn's disease as well as food allergy. Acta Paediatr 2009; 98: 1162-7.
  9. Sainsbury CP, Dodge JA, Walker DM, Aldred MJ. Orofacial granulomatosis in childhood. Br Dent J 1987; 163: 154-7.
  10. Scully C, Cochran KM, Russell RI, Ferguson MM, Ghouri MA, Lee FD, et al. Crohn's disease of the mouth: an indicator of intestinal involvement. Gut 1982; 23: 198-201.
  11. Levy FS, Bircher AJ, Büchner SA. Delayed-type hypersensitivity to cow's milk protein in Melkersson-Rosenthal syndrome: coincidence or pathogenetic role? Dermatology 1996; 192: 99-102.
  12. Guttman-Yassky E, Weltfriend S, Bergman R. Resolution of orofacial granulomatosis with amalgam removal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 344-7.
  13. Mendelsohn SS, Field EA, Woolgar J. Sarcoidosis of the tongue. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 47-8.
  14. Apaydin R, Bahadir S, Kaklikkaya N, Bilen N, Bayramgürler D. Possible role of Mycobacterium tuberculosis complex in Melkersson-Rosenthal syndrome demonstrated with Gen-Probe amplified Mycobacterium tuberculosis direct test. Australas J Dermatol 2004; 45: 94-9.
  15. Al Johani K, Moles DR, Hodgson T, Porter SR, Fedele S. Onset and progression of clinical manifestations of orofacial granulomatosis. Oral Dis 2009; 15: 214-9.
  16. van der Waal RI, Schulten EA, van der Meij EH, van de Scheur MR, Starink TM, van der Waal I. Cheilitis granulomatosa: overview of 13 patients with long-term follow-up–results of management. Int J Dermatol 2002; 41: 225-9.
  17. Freysdottir J, Zhang S, Tilakaratne WM, Fortune F. Oral biopsies from patients with orofacial granulomatosis with histology resembling Crohn's disease have a prominent Th1 environment. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 439-45.
  18. Leão JC, Hodgson T, Scully C, Porter S. Review article: orofacial granulomatosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1019-27.
  19. Al Johani KA, Moles DR, Hodgson TA, Porter SR, Fedele S. Orofacial granulomatosis: clinical features and long-term outcome of therapy. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 611-20.
  20. Elliott E, Campbell H, Escudier M, Poate T, Nunes C, Lomer M, et al. Experience with anti-TNF-alpha therapy for orofacial granulomatosis. J Oral Pathol Med 2011; 40: 14-9.
  21. Hegarty AM, Barrett AW, Scully C. Pyostomatitis vegetans. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 1-7.
  22. Axéll T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult swedish population. Odontologisk Revy Suppl 1976; 36: 1-103.
  23. Jose FA, Garnett EA, Vittinghoff E, Ferry GD, Winter HS, Baldassano RN, et al. Development of extraintestinal manifestations in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 63-8.
  24. Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, Pittet V, Prinz Vavricka BM, Zeitz J, et al. Frequency and Risk Factors for Extraintestinal Manifestations in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort. Am J Gastroenterol 2011; 106: 110-8.
  25. Moravvej H, Razavi GM, Farshchian M, Malekzadeh R. Cutaneous manifestations in 404 Iranian patients with inflammatory bowel disease: a retrospective study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74: 607-10.
  26. Dotson JL, Hyams JS, Markowitz J, LeLeiko NS, Mack DR, Evans JS, et al. Extraintestinal manifestations of pediatric inflammatory bowel disease and their relation to disease type and severity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51: 140-5.
  27. Bucci P, Carile F, Sangianantoni A, D'Angiò F, Santarelli A, Lo Muzio L. Oral aphthous ulcers and dental enamel defects in children with coeliac disease. Acta Paediatr 2006; 95: 203-7.
  28. Cheng J, Malahias T, Brar P, Minaya MT, Green PH. The association between celiac disease, dental enamel defects, and aphthous ulcers in a United States cohort. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 191-4.
  29. Porter S, Flint S, Scully C, Keith O. Recurrent aphthous stomatitis: the efficacy of replacement therapy in patients with underlying hematinic deficiencies. Ann Dent 1992; 51: 14-6.
  30. Compilato D, Carroccio A, Calvino F, Di Fede G, Campisi G. Haematological deficiencies in patients with recurrent aphthosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 667-73.
Ulf Mattsson
Docent, Övertandläkare
Kliniken för Käkkirurgi och Sjukhustandvård,
Centralsjukhuset
Karlstad, Sverige
ulf.mattsson@liv.se.
Robert Saalman
Docent, Överläkare,
Avdelningen för Pediatrik,
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet
Göteborg, Sverige
Käännös: Juha-Matti Auvinen