Antikoagulanttihoito kehittyy - ja yleistyy
- Eteisvärinä
- Eteisvärinän diagnoosi
- Trombien muodostuminen eteisvärinässä
- Aivohalvauksen vaara eteisvärinässä
- Eteisvärinän antitromboottinen hoito ja verenvuotovaara
- Hammashoidon toimenpiteet ja antikoagulanttihoito
- Hammashoidon toimenpiteet ja trombosyyttiestäjät
- Yhteenveto
- Cardiovascular Diseases and Odontology – News of Common Interest
- Kirjallisuutta
Tulevaisuudessa yhä useampi potilas tulee saamaan antikoagulanttilääkitystä. Syynä on väestön ikääntyminen mutta myös uudet hoitosuositukset sydänsairauksien hoidosta. Muutaman viime vuoden aikana on tullut markkinoille uusia, tehokkaampia antikoagulantteja käytettäväksi eteisvärinän ja iskeemisen sydänsairauden hoidossa. Tehokkaampi antikoagulanttihoito lisää potilaiden verenvuotoriskiä hammashoidon toimenpiteissä. Hammaslääkärin tuleekin perehtyä potilaan lääkitykseen ennen kajoavia toimenpiteitä, joista voi aiheutua vuotovaara.
Valtimonkovettumistauti eli arterioskleroosi ja kohonnut verenpaine ovat yleisimmät sydän- ja verisuonisairaudet. Arterioskleroosin taustalla olevien immunologisten tekijöiden on todettu olevan samoja kuin esimerkiksi marginaalisessa parodontiitissa ja gingiviitissä (1, 2). Tätä näkökulmaa käsitellään toisaalla tässä numerossa (Holmstrup P, Klinge B, Sigurd B. Parodontiitti voi vaikuttaa iskeemisen sydänsairauden syntyyn). Toisten sydän- ja verisuonisairauksien hoidossa ja hallinnassa kardiologi tarvitsee hammaslääkärin asiantuntemusta. Tällainen on esimerkiksi infektioendokardiitti, jonka taustalla voi olla hampaiston tulehduspesäke. Useissa yleisissä sydän- ja verisuonisairauksissa antikoagulanttihoito ja muu antitromboottinen hoito voivat lisätä verenvuototaipumusta hammashoidon toimenpiteiden yhteydessä, ja siksi ne muodostavat tärkeän yhteisen kliinisen ongelma-alueen kardiologian ja hammaslääketieteen välille. Sydämen tekoläppä, keuhkoembolia, syvä laskimotromboosi ja eteisvärinä ovat tyypillisiä esimerkkejä antikoagulanttihoidon indikaatioista. Näistä eteisvärinä on yleisin, ja siksi tämä artikkeli keskittyy eteisvärinään.
Lokakuussa 2010 julkaistussa yhteiseurooppalaisessa eteisvärinän hoitosuosituksessa (3) kiinnitettiin huomiota aivohalvauksen ehkäisyyn kehittyneen diagnostiikan avulla, aivohalvauksen hoitoon erityisesti antikoagulanttilääkkeillä ja lääkityksestä johtuvaan lisääntyneeseen verenvuotovaaraan hammashoitotoimenpiteiden yhteydessä.
Eteisvärinä
Eteisvärinän on todettu yleistyneen viimeisten 20 vuoden aikana, ja se onkin nykyään yleisin sydämen rytmihäiriö, jota sairastaa 1–2 % väestöstä. Esiintyvyyden on arvioitu kaksinkertaistuvan seuraa-vien 50 vuoden kuluessa, väestön ikääntyessä. Esiintyvyys lisääntyy iän myötä, ollen 40–50-vuotiailla 0,5 % ja 80 vuoden iässä 5-15 %. Miehet sairastuvat eteisvärinään naisia useammin. 40-vuotiaan vaara sairastua eteisvärinään myöhemmin elämässä on noin 25 %. Tanskassa on hiljattain todettu eteisvärinää esiintyvän 65-vuotiaista 5 %:lla, 75-vuotiaista 8-9 %:lla ja 85-vuotiaista 15 %:lla (4).
Eteisvärinä viisinkertaistaa tromboembolisten komplikaatioiden vaaran. Yksi aivohalvaustapaus viidestä voidaan laskea eteisvärinän aiheuttamaksi (5). Eteisvärinän aiheuttamat aivohalvaukset johtavat useammin kuolemaan ja toipuneilla on muita suurempi uuden aivohal-vauksen vaara (3). Eteisvärinän aiheuttamia tromboembolisia komplikaatioita tutkitaan paljon, minkä tuloksena on julkaistu uusi yhteiseurooppalainen ennaltaehkäisysuositus. Suosituksessa painotetaan peroraalisen antikoagulanttihoidon merkitystä. Useimmin käytetään K-vitamiinin antagonisteja, kuten varfariinia.
Eteisvärinän diagnoosi
Eteisvärinä on elektrokardiografinen (EKG) diagnoosi. Kliinisesti jokaisen epäsäännöllisen pulssin tulee herättää epäily eteisvärinästä ja diagnoosin asettamiseksi tehdään EKG-tutkimus. Eteisvärinä ilmenee erilaisina kliinisinä muotoina. Kohtauksittaisessa eteisvärinässä eteisvärinä tulee ja menee yksittäisten kohtausten kestäessä alle 7 päivää (useimmin alle 48 h). Jatkuvassa eteisvärinässä yksittäinen kohtaus kestää yli 7 päivää ja vaatii lääkkeellisen tai sähköisen rytminsiirron hävitäkseen. Pitkään jatkunut eteisvärinä on kestänyt yli vuoden. Pysyvässä eteisvärinässä potilas ja lääkäri ovat hyväksyneet tilanteen pysyvyyden. Eteisvärinä voi olla myös oireeton, jolloin potilas ei huomaa eteisvärinää joka kuuluu johonkin yllämainituista muodoista. Kun eteisvärinä on todettu, tulee arvioida potilaan antikoagulanttihoidon tarve.
Trombien muodostuminen eteisvärinässä
Eteisvärinässä eteisen lihaksistossa kiertää useita järjestäytymättömiä sähköaaltorintamia, mikä saa aikaan supistuksen heikkenemisen ja eteisten pumppauskyvyn häviämisen. Sydämen pumppauskyvylle merkitys on melko vähäinen, minuuttivolyymin lasku on noin 10 prosentin suuruusluokkaa. Laskulla ei ole kliinistä eikä hemodynaamista merkitystä sydämen normaalissa 5-6 litran minuuttivolyymin pumppaustoiminnassa, joka voi rasituksessa kohota kolmin-nelinkertaiseksi henkilön kunnosta riippuen. Sen sijaan on merkittävää, että eteislihaksiston pysähtymisen myötä eteisiin muodostuu alueita, joissa veri seisoo. Se käynnistää protrombiinin muuttumisen trombiiniksi (tekijä IIa), joka kuuluu hyytymiskaskadiin. Trombiini on entsyymi, joka katalysoi fibrinogeenin muuttumisen fibriiniksi. Fibriini muodostaa fibriiniverkon, joka sitoo punasoluja ja syntyy trombi. Verihyytymä tai osa siitä voi irrota ja kulkeutua aivoverisuoniin ja aiheuttaa aivohalvauksen. Veritulpista noin 80-90 %:n oletetaan olevan lähtöisin vasemmasta eteiskorvakkeesta (6).
Aivohalvauksen vaara eteisvärinässä
Aivohalvauksen vaara riippuu potilaan samanaikaisten vaaratekijöiden esiintymisestä ja vaaraa arvioidaan pisteyttämällä riskitekijät CHA2DS2VASc-mittarilla (taulukko «CHA2DS2VASc-pisteytys tromboembolisten komplikaatioiden vaaran ja antikoagulanttihoidon käyttöaiheiden arviointiin. Modifioitu (3):n mukaan.»1). Antitromboottisen hoidon valinta pohjautuu CHA2DS2VASc-pisteytykseen.
| Riskitekijät ja pisteet | |||
|---|---|---|---|
| Riskitekijä | Pisteet | ||
| C | Cardiac failure, ejection fraction ≤ 40 % | Sydämen vajaatoiminta, ejektiofraktio 40 % tai alle | 1 |
| H | Hypertension | Kohonnut verenpaine | 1 |
| A2 | Age > 75 years | Ikä yli 75 vuotta | 2 |
| D | Diabetes | Diabetes | 1 |
| S2 | Stroke, TIA, thromboembolism | Aivohalvaus, TIA tai tromboembolia | 2 |
| V | Vascular disease * | Valtimosairaus | 1 |
| A | Age 65-74 years | Ikä 65-74 vuotta | 1 |
| Sc | Sex category i.e. female sex | Naissukupuoli | 1 |
| Pisteiden enimmäismäärä | 9 | ||
| *Aikaisempi sydäninfarkti, vaikea perifeerinen valtimosairaus tai aortankaaren plakki | |||
| Antitromboottisen lääkkeen valinta CHA2DS2VASc-pisteytyksen perusteella | |||
| Riskiluokka | CHA2DS2VASc-pistemäärä | Antitromboottinen hoito | |
| 1 merkittävä riskitekijä tai 2 vähemmän merkittävää riskitekijää | ≥ 2 | Oraalinen antikoagulanttihoito | |
| 1 vähemmän merkittävä riskitekijä | 1 | Ensisijaisesti oraalinen antikoagulanttihoito (tai ASA 75-325 mg) | |
| Ei riskitekijöitä | 0 | Ei antitromboottista hoitoa (tai ASA 75-325 mg) | |
Eteisvärinän antitromboottinen hoito ja verenvuotovaara
Tasapainon löytäminen antitromboottisen hoidon hyödyn ja verenvuotoriskin välillä on vaativaa. Verenvuotovaaraa voidaan arvioida HAS-BLED-pisteytyksen avulla (taulukko « HAS-BLED-verenvuotoriskiarvo eteisvärinäpotilaiden antitromboottisen hoidon arviointiin. Modifioitu (3):n mukaan.»2). Vaara on suuri, kun pisteiden summa on vähintään 3. Silloin anti-tromboottinen hoito vaatii varovaisuutta ja usein toistuvaa seurantaa tai jopa hoidosta pidättäytymistä.
| Riskitekijä | Pisteet | ||
|---|---|---|---|
| H | Hypertension | Kohonnut verenpaine | 1 |
| A | Abnormal renal function Abnormal liver function | Munuaisten toimintahäiriö Maksan toimintahäiriö | 1 1 |
| S | Stroke | Aivohalvaus | 2 |
| B | Bleeding | Verenvuototaipumus | 1 |
| L | Labile INR´s | INR-arvon vaihtelu | 1 |
| E | Elderly e.g. age 65 years | Yli 65 vuoden ikä | 1 |
| D | Drugs such as antiplatelet agents and NSAID´s | Vuotovaaraa lisäävä lääkitys | 1 |
| Alcohol abuse | Alkoholin liikakäyttö | 1 | |
| Pisteiden enimmäismäärä | 9 | ||
Hammashoidon toimenpiteet ja antikoagulanttihoito
Niiden potilaiden kohdalla, joita hoidetaan K-vitamiinin antagonisteilla (esimerkiksi varfariini) ja joiden vaara tromboembolisiin komplikaatioihin on korkea, on yleiskirurgisten toimenpiteiden yhteydessä joko siirrytty hepariinihoitoon tai jatkettu antikoagulanttihoitoa laskemalla INR-arvo tilapäisesti tasolle 1,5-2,0. Kumpaakaan hoitostrategiaa ei ole pystytty suosittelemaan varmuudella toista parempana (8). Hammasimplantin asettamisen tai hampaanpoiston kaltaisista toimenpiteistä on osoitettu, että ne voidaan suorittaa ilman edeltävää INR-muutosta, jos arvo on välillä 2,0-3,0 (9, 10) (ks. myös Wallström M, Radulovic V. Lääkkeet voivat altistaa vuotokomplikaatioille tässä numerossa).
Dabigatraani on uusi antikoagulantti, joka estää suoraan trombiinin toimintaa. Kliinisiä tutkimuksia dabigatraanihoidon vaikutuksista hammashoidon toimenpiteisiin ei vielä ole. Toistaiseksi on noudatettu samaa hoitolinjaa kuin K-vitamiiniantagonistihoidossa, eli dabigatraanihoitoa jatketaan ennallaan ennen toimenpidettä ja huolehditaan hyvin paikallisesta hemostaasista. Hammashoidon tavanomaisia kirurgisia toimenpiteitä, kuten implantin asettamista ja hampaanpoistoa pidetään pieninä toimenpiteinä, joiden yhteydessä voidaan toimia näin. Jos suunnitelmissa on kuitenkin näitä suurempia toimenpiteitä, konsultoidaan kardiologia dabigatraanin tauotuksesta. Tällöin myös potilaan munuaisfunktio tulee huomioida (10). Kardiologia tulee konsultoida myös, kun varfariinilla hoidettavalle potilaalle suunnitellaan suurempaa toimenpidettä. Jos varfariinihoito päädytään tauottamaan, tarvitaan tauon ajaksi ihon alle annettavaa hepariinia.
Hammashoidon toimenpiteet ja trombosyyttiestäjät
Potilaita, joilla on ollut sydämensisäinen trombi tai joilla on osoitettu merkittävä koronaariarterioskleroosi, hoidetaan verenohennuslääkkeillä kuten eteisvärinää sairastaviakin. Kaikki heistä saavat ASA:a ja trombosyyttiestäjää, kuten klopidogreeliä (Plavix®), tikagreloria (Brilique®) tai prasugreeliä (Efient®).
Osa potilaista käyttää klopidogreeliä, mutta muutaman viime vuoden aikana on tullut markkinoille uusia, tehokkaita trombosyyttiestäjiä, kuten tikagrelori ja prasugreeli. Ennen kirurgista toimenpidettä suositellaan 5 päivän taukoa klopidogreeli- ja tikagrelorihoidossa ja 7 päivän taukoa prasugreelihoidossa. Jos potilaalle on asetettu viimeisten 12 kuukauden aikana stentti, tulisi tauottamista välttää mahdollisimman pitkään, jotta vältyttäisiin stenttiin syntyvältä tukokselta eli stenttitromboosilta.
Yhteenveto
Eurooppalaisen yhteistyön tuloksena on laadittu uusi hoitosuositus eteisvärinäpotilaiden antitromboottisesta hoidosta. Suosituksen myötä voidaan odottaa, että potilaita hoidetaan yhä enenevästi lääkkeillä, jotka voivat aiheuttaa lisääntyneen verenvuotovaaran hammashoidon toimenpiteiden yhteydessä ja edellyttävät erityisen huolellista paikallista hemostaasia.
Cardiovascular Diseases and Odontology – News of Common Interest
During the next decades an increasing part of the population will receive anticoagulation medicine. This is due to an increasing age in the population as well as implementation of new guidelines for treatment of patients with heart diseases. During the last few years more effective anticoagulation drugs for treatment of atrial fibrillation and ischaemic heart disease have been introduced. This increases the risk for bleeding during dental procedures and attention should be paid to patients' medication before performing dental procedures with potential bleeding risk.
Kirjallisuutta
- Geismar K, Stoltze K, Sigurd B, Gyntelberg F, Holmstrup P. Periodontal disease and coronary heart disease. J Periodontol 2006; 77: 1547-54.
- Holmstrup P. Role of oral pathogens in the pathogenesis of coronary heart disease. Kirjassa: Watson RR, Larson DF (toim.): Immune Dysfunction and Immunotherapy in Heart Disease. Malden, Massachusetts: Blackwell Futura; 2007. s. 271-9.
- Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.
- Friberg J. The epidemiology of atrial fibrillation. The Copenhagen City Heart Study. Ph.D. dissertation. Copenhagen: The University of Copenhagen; 2004.
- Sandercock P, Banford J, Dennis M, Burn J, Slattery J, Jones L, et al. Atrial fibrillation and stroke: prevalence in different types of stroke and influence on early and long term prognosis (Oxfordshire community stroke project). BMJ 1992; 305: 1460-5.
- Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9.
- Bacci C, Maglione M, Favero L, Perini A, Di Lenarda R, Berengo M, et al. Management of dental extraction in patients undergoing anticoagulant treatment. Results from a large, multicentre, prospective, case-control study. Thromb Haemost 2010; 104: 972-5.
- Larson BJ, Zumberg MS, Kitchens CS. A feasibility study of continuing dose-reduced warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk. Chest 2005; 127: 922-7.
- Madrid C, Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20 Suppl 4: 96-106.
- Pradaxa ordinationsvejledning til forebyggelse af apopleksi ved atrieflimren. Boehringer Ingelheim. 2011
Overlæge, Ph.D.
Kardiologisk afdeling Y
Bispebjerg Hospital
København, Denmark
m.heitmann@dadlnet.dk
Bjarne Sigurd
Overlæge, klinisk lektor, FESC
Kardiologisk afdeling Y
Bispebjerg Hospital
og Det Sundhedsfaglige Fakultet, Københavns Universitet
København, Denmark
Toim. huom.
Lisätietoa eteisvärinästä on muun muassa eteisvärinän Käypä hoito -suosituksessa, www.kaypahoito.fi.
Käännös: Kristiina Oikarinen