Lääkkeet voivat altistaa vuotokomplikaatioille

Veren hyytyminen

Kun verisuoni vaurioituu, seuraa tapahtumien sarja, joka johtaa trombosyyttitulpan muodostumiseen, jolloin verenvuoto ehtyy. Ensin verisuoni supistuu verenvuodon vähentämiseksi. Vaurioituneessa verisuonen seinämässä aktivoituvat kudostekijät, jotka muodostavat veressä tekijän VII/VIIa kanssa kompleksin, joka käynnistää varsinaisen hemostaasin. Trombiini aktivoi trombosyytit, jotka muuttavat muotoaan ja kiinnittyvät vaurioituneeseen verisuonen seinämään von Willebrandin tekijän avulla. Tätä prosessia kutsutaan usein primaariksi hemostaasiksi ja se merkitsee verenvuodon tyrehtymistä muutaman minuutin kuluessa.

Hyytymisjärjestelmä varmistaa, että primaarinen trombosyyttitulppa muuttuu stabiilimmaksi hyytymäksi. Roomalaisin numeroin nimetyt hyytymisproteiinit aktivoituvat toisiaan seuraavien tapahtumien kaskadissa, jossa päämääränä on muun muassa muodostaa suuria määriä trombiinia. Trombiini muuttaa kiertävän fibrinogeenin fibriiniksi, joka pitkinä ketjuina lujittaa ja vahvistaa trombosyyttitulppaa, mutta muodostaa myös fibriiniverkon. Verisuonen korjauduttua fibrinolyyttinen järjestelmä liuottaa hyytymän. Kiertävä plasminogeeni muuttuu plasmiiniksi, joka hajottaa fibriiniverkon fibriiniä. Tämän jälkeen alkaa haavan paraneminen.

Proteiini C:stä riippuvainen järjestelmä varmistaa, että veri ei hyytyisi väärässä paikassa ja tilanteessa, vaan ainoastaan vaurioituneessa kohdassa verisuonta. Tämän järjestelmän aktivoi trombiini, joka estää hyytymisen jatkumisen (3, 4). Terveillä henkilöillä verenvuototaipumus ja veren hyytyminen ovat tasapainossa, mutta sairaus tai erilaiset lääkeaineet voivat heikentää sitä.

Verenvuototaipumukseen vaikuttavat lääkeaineet

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat länsimaissa yleisimpiä niin sairauksia kuin kuolinsyitäkin. Kardiovaskulaarisen tapahtuman jälkeen on tärkeää estää sen mahdollinen uusiutuminen (sekundaarinen profylaksi), ja muiden lääkeaineiden lisäksi annetaan myös trombosyyttiestäjää ja/tai antikoagulanttia. Trombosyyttiestäjät vaikuttavat primaariin hemostaasiin katkaisemalla trombosyyttien eri aktivaatioreitit. Eniten käytettyjä ovat asetyylisalisyylihappo (ASA) ja ADP-reseptorin antagonistit (esimerkiksi klopidogreeli). ASA on hoidon kulmakivi valtimopuolen sairauksien, kuten esimerkiksi koronaari-skleroosin (angina pectoris), sydäninfarktin, perifeerisen arterioskleroosin (katkokävely) sekä aivoinfarktin hoidossa. Klopidogreeliä käytetään ASA-yliherkille tai ASA:n lisänä tapauksissa, joissa tarvitaan intensiivisempää hoitoa, kuten suoniteitse tehtäviä toimenpiteitä (PCI, percutaneous coronary intervention) sepelvaltimon ahtautuneen osan laajentamiseksi ja metalliverkon eli stentin asentamiseksi. Stentin asentamisen jälkeen vaaditaan intensiivinen kaksinkertainen trombosyyttiestäjä 3-6 kuukauden (metallinen stentti) tai 6-12 kuukauden ajan (lääkeaineella kyllästetty stentti).

Antikoagulantit vaikuttavat ennen kaikkea hyytymisjärjestelmään (sekundaariseen hemostaasiin) ja niihin kuuluvat hepariini eri muodoissaan (käytetään yleisimmin laitoshoidossa) sekä varfariini (K-vitamiinin antagonisti). Antikoagulanttien käyttöaiheiden joukossa on laskimotromboosien profylaksi ja hoito, mekaanisten sydänläppien ja eteisvärinän hoito sekä useita muita, harvinaisempia tiloja.

Eteisvärinä on teollisissa maissa yleistyvä sairaus. Lähes joka kymmenes yli 80-vuotias sairastaa sitä. Eteisvärinä lisää merkittävästi sydänkohtauksen riskiä, erityisesti rinnakkaissairauksissa kuten samanaikainen diabetes, korkea verenpaine ja aiempi aivohalvaus. Monet suositukset puoltavatkin antikoagulanttien (nykyään yleisimmin varfariini) liberaalia käyttöä jopa vanhuksilla. Eurooppalaisen kardiologisen suosituksen mukaisesti esimerkiksi jokaista yli 65-vuotiasta naista tulee eteisvärinässä hoitaa antikoagulanteilla. Tähän käyttötarkoitukseen on hyväksytty useita uusia lääkeaineita. Niiden vaikutusmekanismi eroaa hieman varfariinista ja useimpien tarkoitus on estää joko aktivoitunut hyytymistekijä X tai II (trombiini). Trombiiniestäjä dabigatraanieteksilaatti (Pradaxa^®) on hyväksytty aivohalvauksen ja systeemisen embolian profylaksiin eteisvärinän yhteydessä. Toinen antikoagulantti, tekijää Xa estävä rivaroksabaani (Xarelto^®), on hyväksytty samoin indikaatioin.

Antikoagulanttihoidon seuranta

Varfariinin tehon mittaus tapahtuu mittaamalla plasmasta hyytymisaika, joka kuvastaa eräiden maksan syntetisoimien hyytymistekijöiden (II, VII, X) tasoa. Jakamalla potilaan hyytymisaika normaalilla hyytymisajalla saadaan mittausarvo International Normalized Ratio (INR). Normaali hyytymä on arvon 1 lähellä. Varfariinilla hoidettavilla potilailla, sairaudesta riippuen, INR-arvo on yleensä välillä 2,0–3,5 (5). Korkeampi arvo merkitsee pidempää vuotoaikaa.

Hammashoito

Useat tutkimukset osoittavat, että potilailla, jotka eivät muuta lääkitystään ennen suun kirurgista toimenpidettä, laajan jälkivuodon riski ei ole merkittävästi kohonnut (6). Joukko tutkimuksia antaa myös suuntaviivoja varfariinilla hoidettavien potilaiden hoitamiseen (7). Jotta potilasta pystytään hoitamaan turvallisella tavalla, Ferrieri ryhmineen (8) kuvaa hoitoa kolmessa vaiheessa: 1) potilaan verenvuotoriskin arvioiminen, 2) toimenpiteen suorittaminen mahdollisimman atraumaattisella kirurgisella tekniikalla ja 3) huolellinen postoperatiivinen ohjeistaminen ja informaatio.

Ennen jokaista uutta hoitojaksoa tulee päivittää yleinen anamneesi ja potilaan lääkelista. Anamneesissa tulee esittää kysymyksiä lisääntyneestä verenvuototaipumuksesta, toisin sanoen tuleeko potilaalle helposti mustelmia, kestääkö haavojen verenvuodon tyrehtyminen tavallista kauemmin, vuotavatko ikenet, onko potilaalla usein toistuvia nenäverenvuotoja sekä minkälaisia ovat aikaisemmat kokemukset hampaanpoiston yhteydessä. Joissakin tapauksissa voi olla hyvä ottaa yhteyttä hoitavaan lääkäriin ja keskustella hoidosta.

Trombosyyttiestäjät

ASA:a ja klopidogreeliä käyttäviä potilaita tulee ohjeistaa tarkasti, ettei heidän pidä jättää lääkkeiden käyttöä ennen toimenpidettä vaan heitä kehotetaan jatkamaan tavalliseen tapaan, hoitavan lääkärin ohjeiden mukaan. Klopidogreelin ja NSAID:ien yhteiskäytössä verenvuotoriski kasvaa. Noin 10 %:lla potilaista, joille määrätään trombosyyttiestäjiä, on selvästi lisääntynyt verenvuotoalttius. Siksi on tärkeää stabilisoida haavan reunat ompeleilla sekä käyttää jotakin paikallista hemostaattia, esimerkiksi Surgicel^® tai kollageeni. Myös traneksaamihappoa voidaan käyttää paikallisesti (katso alla).

Varfariini

Korkean riskin potilaina pidetään potilaita, joilla on mekaaninen sydänläppä tai jotka ovat vastikään sairastuneet syvään laskimotromboosiin. Heidän INR-tavoitearvonsa tulee olla korkea. Mahdollinen profylaktisesti annettu mikrobilääke ei vaikuta INR-arvoon. Sen sijaan terapeuttinen mikrobilääkehoito voi nostaa INR-arvoa.

Käytännöt laboratorioseurannasta ennen kirurgista toimenpidettä vaihtelevat. Arvion pohjana oleva INR-arvo saisi olla aikaisintaan edelliseltä päivältä. Kun INR-arvo vaihtelee voimakkaasti tai jos potilas kuuluu korkean riskin ryhmään, suositellaan tuoretta mittausta (esimerkiksi juuri ennen suunniteltua toimenpidettä). Mikäli arvo on yli 3,0, tulee harkita hoidon siirtämistä toiseen ajankohtaan. Verenvuotoriskin arvioiminen on osaltaan ratkaisevaa, eli minkä tyyppistä toimenpidettä suunnitellaan. Yksittäisten hampaiden poisto on usein vähemmän hankalaa kuin useiden hampaiden poisto. Yksinkertaisen kirurgian yhteydessä suositellaan, että INR-arvo on välillä 2,0-3,0. Myös implantti voidaan asettaa turvallisesti ilman että varfariinilääkitystä muutetaan (9). On kuitenkin tärkeää, että kirurginen tekniikka on varma, niin että arkoja alueita kuten suunpohjaa ei manipuloida eikä aikaansaada kontrolloimatonta verenvuotoa, joka voisi johtaa hengitysteitä ahtauttavaan turvotukseen (10). Hoitosuositusten mukaisesti alaleuan johtopuudutusta tulee välttää, jos potilaan INR-arvo on yli 3,0 (7). Turvallisuustutkimuksessa (11) ei havaittu lisääntynyttä verenvuotoa alaleuan johtopuudutuksen alueella potilailla joiden INR oli hoitotasolla, edellyttäen että puudutus tehtiin oikein.

Hyytymishäiriöissä on ongelmana, että hyvin toimiva primaarihemostaasi usein peittää ne eli trombosyyttitulppa muodostuu normaalilla tavalla ja verenvuoto tyrehtyy. Sen jälkeen fibriiniverkon laatu heikkenee, ja muutaman tunnin tai päivien kuluessa toimenpidealue alkaa jälleen vuotaa. Tavoitteena onkin hyytymän stabilointi postoperatiivisen vuotoriskin vähentämiseksi. Toimenpide tulee toteuttaa mahdollisimman atraumaattisesti ja haavan reunat tulee sulkea huolellisesti. Paras tapa on sulkea haava primaaristi kielekkeellä mikäli mahdollista ja suojata näin hyytymä. Patjaommel on suositeltavampi kuin yksittäiset ompeleet. Ompeleet auttavat stabiloimaan haavan reunat ja pitämään hyytymän paikallaan. Alveolikuoppa tulee myös tamponoida jollakin hemostaattisella materiaalilla, koska myös luuseinämät vuotavat verta. Surgicel^®:n tai oksidoidun selluloosan pH on matala (2,7) ja happamuus aiheuttaa proteiinien denaturoitumisen, mikä aktivoi hyytymistä entisestään. Ennen suturointia alveolikuoppaan viety kollageeni toimii sekä hyytymän tukirakenteena että myös aktivoi trombosyytit (kuvat «»1 ja «»2).

Kuva 1. Paikallinen hemostaatti (tässä kollageeni) viedään poistokuoppaan, jotta verenvuoto luusta tyrehtyy. Kollageeni viedään poistokuoppaan kostutetun kompressin avulla, jotta se ei tarttuisi atuloihin.

Kuva 2. Haavan reunat ommellaan, jotta marginaalisten pehmytkudosten verenvuoto tyrehtyy. Myös mahdollinen hemostaatti ja hauras hyytymä saadaan pysymään poistokuopassa.

Traneksaamihappo

Traneksaamihappo estää plasminogeenin muuttumista plasmiiniksi, joka hajottaa hyytymän fibriiniverkon. Tällöin hyytymä pysyy stabiilina muutaman päivän ajan niin että verisuoni voi korjautua ja vältytään postoperatiiviselta verenvuodolta. Satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa Sindet-Petersen (12) osoitti varfariinilääkitystä jatkaneilla potilailla, että kun haava-alue kyllästettiin 5 % traneksaamihapolla 5 minuutin ajan peroperatiivisesti ja lisäksi huuhdeltiin traneksaamihapolla postoperatiivisesti, postoperatiivinen verenvuoto väheni merkittävästi plasebohuuhteluun verrattuna. Potilaan haava-aluetta voidaankin ompeleiden laiton jälkeen painaa kostealla 5 % traneksaamihappoliuokseen imeytetyllä kompressilla noin 30–60 minuutin ajan. Hoitoa voidaan täydentää varovaisella transeksaamihappoliuoshuuhtelulla 4-6 kertaa vuorokaudessa seuraavien 2-3 vuorokauden aikana. Tätä voidaan jatkaa tarvittaessa viikon ajan, riippuen haavan pinta-alasta, toisin sanoen kuinka monta hammasta on poistettu, ja kuinka korkea INR-arvo on. Hammaskiven poiston yhteydessä ientasku voidaan huuhtoa paikallisesti traneksaamihapolla.

Traneksaamihappoa on saatavilla eri valmistemuodoissa. Potilaalle suositellaan 500 mg tabletin liuottamista 10 millilitraan haaleaa vettä tai vaihtoehtoisesti liuotetaan 1 g poretabletti ja liuosta käytetään varovaiseen haava-alueen huuhteluun muutaman minuutin ajan. Liuos tulee sen jälkeen sylkeä pois. Hampaiden harjausta suoraan haava-alueella tulee välttää muutaman vuorokauden ajan.

Kipulääkkeet

Asetyylisalisyylihappoa sekä mieluiten myös NSAID-valmisteita tulee välttää vuotoriskipotilaan kivun hoidossa. Tämä siksi, että ne estävät trombosyyttien kyvyn aggregoitua. ASA:n vaikutus kestää koko trombosyytin elinajan (5-7 vuorokautta), kun taas NSAID:ien sitoutuminen trombosyytteihin on palautuvaa. Parasetamoli on suositeltava kipulääke. Vaikka parasetamoli ei vaikuta trombosyyttien toimintaan, se voi suurina annoksina vaikuttaa negatiivisesti INR-arvoon. Vaikeammissa kivuissa annetaan ensisijaisesti parasetamolia ja toissijaisesti yhdistetään parasetamoliin lyhytvaikutteinen NSAID-valmiste tai käytetään parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmistetta.

Postoperatiivinen verenvuoto

Niissä tapauksissa joissa potilaalle tulee jälkivuotoa, se ilmenee usein 2-3 vuorokautta varsinaisen toimenpiteen jälkeen. Jos potilas on purrut kompressia tunnin ajan eikä verenvuoto lopu, pyydetään potilasta tulemaan vastaanotolle. Tällöin käytetään puudutetta ilman adrenaliinilisää, jotta adrenaliinin verisuonia supistava vaikutus ei peittäisi verenvuotoa ja vuotokohtaa. Ompeleet poistetaan ja haava-alue huuhdellaan fysiologisella keittosuolaliuoksella vanhan hyytymän poistamiseksi. Sen jälkeen viedään paikallista hemostaattia yhdessä traneksaamihapon kanssa haava-alueelle, samalla tavalla kuin toimenpiteen yhteydessä. Haava suljetaan uusilla ompeleilla ja pyydetään potilasta puremaan traneksaamihapolla kostutettua kompressia 1 tunnin ajan vastaanotolla. Mikäli hyvää hemostaasia ei vieläkään saavuteta, tulee tämän hoidon jälkeen ottaa uusi INR-arvo ja ohjata potilas yksikköön, jossa on valmius hoitaa komplisoituneita vuotoja kuten lähimpään suusai-rauksien sairaalayksikköön.

Dental Surgery of Patients with Increased Bleeding Tendency Due to Medication

There is a lack of national evidenced-based guidelines for management of patients with a tendency toward increased bleeding due to medication. In the literature, however, many articles describe safely routines in dental surgery. Dental health professionals who treat this group of patients should have knowledge of haemostasis, local haemostatic measures and routines for post-operative bleeding. In case of uncertainty about skill and/or lack of experience with this type of patients, referral to a hospital-based unit is recommended.