Suomen Hammaslääkärilehti

Metabolinen oireyhtymä, diabetes ja niiden vaikutus suuhun

Suomen Hammaslääkärilehti
2012;5(19):
Morten Grauballe, Joakim Rydner, Line Groth-Clausen, Palle Holmstrup, Allan Flyvbjerg ja Søren Schou
Metabolinen oireyhtymä

Metabolinen oireyhtymä koostuu joukosta insuliiniresistenssin välittämiä sairautta edeltäviä tiloja, joihin kuuluvat vyötärölihavuus, kohonneet verenpainearvot, paastoplasman triglyseridi- ja glukoositasot sekä laskenut HDL-kolesterolin määrä. Metabolisen oireyhtymän diagnoosia käytetään seulontatyökaluna tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien riskin ennustamisessa.

Diabetes on yleisin sisäerityselinsairaus, ja se käsittää joukon heterogeenisia kroonisia aineenvaihduntasairauksia, joista tavallisimmat ovat tyypin 1 ja 2 diabetes. Erilaisista etiologisista tekijöistään huolimatta eri muodoilla on samoja ilmenemismuotoja kuten riittämättömästä insuliinitason säätelystä johtuva hyperglykemia. Insuliinitason säätelyn häiriöt aiheuttavat erilaisia mikro- ja makrovaskulaarisia komplikaatioita. Suun sairauksista muun muassa parodontiittia pidetään nykyään diabeteksen jälkiseurauksena. Diabeteksen parodontiitille altistava vaikutus johtuu hyperglykemian haitallisista vaikutuksista ikenen sidekudokseen ja sen hiussuoniin sekä immuunivasteeseen. Nämä tekijät yhdessä edistävät tulehdusvälitteistä kudostuhoa ja huonontavat kudosten paranemiskykyä.

Metabolisessa oireyhtymässä (MBO) on kyse insuliiniresistentin henkilön veren kohonneesta insuliinipitoisuudesta, joka altistaa verenpaineen kohoamiseen, hyperlipidemiaan ja tyypin 2 diabetekseen (T2D) sairastumiseen. Se on tästä johtuen yksi sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä (1). MBO pyritään tunnistamaan, koska ajatellaan, että sitä voidaan käyttää yksinkertaisena keinona tunnistaa tyypin 2 diabetekseen ja sydän- ja verisuonisairauteen sairastumisen vaarassa olevat potilaat, jotta sairauden puhkeaminen voitaisiin estää tai viivästyttää sairastumista (1, 2). MBO:n nykyisessä määritelmässä on määritelty raja-arvot riskitekijöille, joita ovat suurentunut vyötärönympärysmitta, kohonnut triglyseridi- ja alentunut veren HDL-kolesterolipitoisuus, kohonnut verenpaine sekä koholla oleva plasman glukoosipitoisuus (taulukko « Kliiniset diagnostiset kriteerit MBO:lle (3).»1) (4).

Taulukko 1. Kliiniset diagnostiset kriteerit MBO:lle (3).
Parametrit ja raja-arvot
Raja-arvot
Suurentunut vyötärömittaVäestölle ominainen, Tanskassa naisilla ≥ 88 cm ja miehillä ≥ 102 cm. Suomessa naisilla ≥ 80 cm ja miehillä ≥ 94 cm
Vyötärönympärys mitataan alimman kylkiluun ja suoliluun yläreunan puolivälistä normaalin uloshengityksen lopussa.
Kohonnut triglyseridipitoisuus≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Matala HDL-pitoisuus< 1,0 mmol/l (40 mg/dl) miehillä; < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) naisilla
Kohonnut verenpaineSystolinen ≥ 130 mmHg, diastolinen ≥ 85 mmHg
Kohonnut paastoplasmaglukoosi> 5,5 mmol/l (100 mg/dl)

Riskitekijöiden yhteisenä nimittäjänä pidetään insuliiniresistenssiä. Tutkimukset viittaavat siihen, että taudin alkuvaiheessa sisäelimiä ympäröi patologinen määrä rasvakudosta. MBO:n etiologia on kuitenkin yhä epäselvä (kuva «»1). Muita MBO:n syntyyn vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa puolustusjärjestelmän krooninen aktivoituminen, krooninen stressi, rasvasoluista erittyvät välittäjäaineet sekä moninaiset geeniyhdistelmät (3, 4).

Kuva 1. Ehdotettu MBO:n patogeneesi, Friedlanderin ym. luvalla (18).

Nykykäsityksen mukaan MBO on sairautta edeltävä tila, joten sydän- ja verisuonisairauksia tai tyypin 2 diabetesta jo sairastavat potilaat tulee sulkea sen ulkopuolelle. MBO-diagnoosi kuvaakin sairastumisen vaaraa (3). Esiintyvyys on yleisesti 10–20 % miehillä ja 10–15 % naisilla, ja yli 50-vuotiailla esiintyvyys voi olla jopa 45 % (5).

MBO:n merkitys

MBO:n ei ole osoitettu ennustavan sydän- ja verisuonisairauksien ja T2D:n kehittymistä muita riskimalleja paremmin (1, 7, 8). Se ennustaa paremmin T2D:ta kuin sydän- ja verisuonisairauksia, mutta kirjallisuus ei ole tässä yksiselitteinen (4, 10–13). MBO on kuitenkin yleisesti käytetty työkalu potilaiden sairastumisvaaran arvioimiseen. Mitä aikaisemmin oireyhtymä tunnistetaan ja sen asianmukainen hoito aloitetaan, sitä pienempi on sairauden kehittymisen vaara (14). Li työryhmineen on työstänyt kliiniset ohjeet, joiden avulla hammaslääkäri pystyy tunnistamaan diagnosoimattomat diabeetikot. He mainitsevat useita riskitekijöitä, joissa MBO:n kriteerit täyttyvät (kliiniset ohjeet, katso [15]). Koska potilaalla on usein monia MBO:n riskitekijöitä, hänet tulee tutkia vielä tarkemmin silloin, kun yksi riskitekijöistä on jo todettu (1, 10, 12, 16).

Simmons ryhmineen tiivistää MBO:n olevan käyttökelpoinen työkalu koulutuksessa, mutta myöntää muun kirjallisuuden tavoin, että MBO:lla on omat rajoitteensa käytännön diagnostisena työkaluna.

Perustelemme MBO:n käyttöä seuraavasti:

  1. MBO on hyvä lähtökohta tutkimukselle, kun etsitään mahdollista yhteistä patofysiologista syytä havaittujen riskitekijöiden taustalla.
  2. MBO ilmaisee väestötasolla sairastumisvaarassa olevien potilaiden määrän ja parantaa mahdollisuuksia vertailla eri tutkimuksia keskenään.
  3. MBO tukee suhteellisen riskin, sairauden ennusteen ja hoitomahdollisuuksien arviointia.
  4. MBO pitää sisällään helposti ymmärrettävän kansanterveydellisen viestin. MBO muistuttaa terveydenhoitohenkilökuntaa siitä, että mikäli potilaalta löytyy yksi riskitekijä, on hänet syytä tutkia myös muiden riskitekijöiden varalta (3).

Hoito

Ensisijainen hoitomuoto on elintapojen muuttaminen: energiansaannin vähentäminen ja liikunnan lisääminen. Painonpudotus (menetelmästä riippumatta) vähentää usein insuliiniresistenssiä (4). Elintapamuutokset eivät kuitenkaan aina riitä aineenvaihduntatasapainon saavuttamiseen. Toisinaan onkin syytä sisällyttää hoitoon myös erillisiin vaaratekijöihin (esimerkiksi kohonneeseen verenpaineeseen) suunnattu lääkitys (17, 18).

Metabolinen oireyhtymä vastaanotolla

Koska hammaslääkärit tapaavat potilaita säännöllisesti, heillä on mahdollisuus vaikuttaa sellaisten sairauksien varhaiseen diagnosointiin, jotka muutoin jäisivät huomaamatta. MBO:n kriteerit voivat auttaa hammaslääkäriä tunnistamaan ne potilaat, jotka on syytä ohjata lääkärin tutkittavaksi. Mitä suurempi potilaan BMI/vyötärömitta-suhde on, sitä suurempi on insuliiniresistenssin ja edelleen diabeteksen kehittymisen vaara (16, 19–21). Lihavuus ei kuitenkaan ole insuliiniresistenssin seuraus, eikä läheskään kaikilla lihavilla tai vakavasti lihavilla potilailla (BMI >25) esiinny insuliiniresistenssiä (18). Tässä suhteessa hammaslääkärin vastaanotolla tärkein tehtävä on tunnistaa insuliiniresistentit potilaat, joiden BMI on yli 25, sillä heidän vaaransa sairastua tyypin 2 diabetekseen ja sydän- ja verisuonisairauksiin on suurin (20, 22).

Potilasta tulee informoida terveellisestä ruokavaliosta ja elintavoista sekä kiinnittää huomio vyötärömitan ja verenpaineen muutoksiin. Siinä missä epäterveellinen ruokavalio voi johtaa ylipainoon ja kohonneeseen kariesaktiivisuuteen, voi hoidettu hampaisto motivoida noudattamaan terveellisempää ruokavaliota (17).

Aggressiivinen parodontiitti on äskettäin yhdistetty metaboliseen oireyhtymään. Tulokset eivät ole yksiselitteisiä, mutta D´Aiuto työryhmineen havaitsi, että yli 45-vuotiailla tupakoimattomilla aggressiivista parodontiittia sairastavilla oli suurentunut MBO:n riski (kerroinsuhde OR 2,3) verrattuna terveeseen kontrolliryhmään (23). Toisessa tutkimuksessa on osoitettu vain heikko yhteys (24).

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus on joukko kroonisia aineenvaihdunnan sairauksia, joihin liittyy vaihtelevassa määrin riittämätön insuliinin eritys, alentunut insuliiniherkkyys ja glukoosin sieto. Kaksi yleisimmin esiintyvää muotoa ovat T2D ja tyyppi 1 (T1D) (25).

Tyypin 1 diabetekseen kuuluu haiman insuliinia tuottavien β-solujen autoimmuuni tuhoutuminen, josta seuraa insuliinin erityksen väheneminen tai loppuminen kokonaan. T1D johtuu muun muassa perimästä ja se on lasten ja nuorten yleisin autoimmuunisairaus (26–28). Sairauden alkuvaiheeseen liittyviä oireita ovat jano, runsasvirtsaisuus, kutina, laihtuminen, nälkä, väsymys ja pyoderma (märkäinen ihotulehdus). Lisäksi näkö saattaa ajoittain sumentua ja esiintyy ihon ja limakalvojen infektioita. Ohimenevät neuropatiat voivat ilmetä jalkakramppeina, parestesioina ja kipuina. Ketoaineiden muodostumisen vuoksi potilaan suusta voi haistaa asetonin hajun, ja monien potilaiden kasvot ovat punakat. Lasten kasvu ja kehitys hidastuvat (25).

T2D:ta leimaa insuliiniresistenssi, joka heikentää insuliinin kykyä edesauttaa glukoosin imeytymistä insuliiniherkissä soluissa ja johtaa hyperglykemiaan. Insuliinia tuottavat β-solut pyrkivät kompensoimaan insuliiniresistenssiä lisäämällä insuliinin tuotantoa, mutta ne vaurioituvat ajan myötä, jolloin insuliinin eritys vähenee ja seurauksena on hyper-glykemia (25).

T2D:een sairastuneiden määrän odotetaan kasvavan ylipainoisten määrän kasvaessa (28). T2D:n on lisäksi todettu periytyvän, sillä ensimmäisen asteen sukulaisen riski sairastua T2D:een on yli 40 %. Sairauden alkuvaiheessa T2D on usein oireeton ja se diagnosoidaan usein sattumalta potilaan hakeutuessa lääkärin hoitoon muusta syystä. Syynä voivat olla diabetekseen liittyvät oireet kuten näköhäiriöt, väsymys ja neuropatiat (25). Hyperglykemia aiheuttaa ei-entsymaattisen, palautumattoman punasolujen hemo-globiinin glykosyloitumisen. Mittaamalla glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA1c) pitoisuus saadaan luotettava tieto potilaan verensokeritasosta edeltävän 6-8 viikon ajalta. Normaali HbA1c-pitoisuus on 20–48 mmol/mol (vastaa 4,1-6,4 %). Pitoisuus kohoaa merkittävästi diabeetikoilla, joiden hyperglykemia on kestänyt pitkään, mutta on harvoin yli 139 mmol/mol (17 %) (25).

Erilaisista etiologisista tekijöistä huolimatta T1D- ja T2D-potilailla on joitakin yhteisiä oireita, jotka aiheuttavat mikro- ja makrovaskulaarisia muutoksia, kuten nefropatia, retinopatia, neuropatia ja sydän- ja verisuonisairaudet. Vuodesta 2003 myös marginaalista parodontiittia on pidetty diabeteksen jälkiseurauksena, sillä tyypin 2 diabetesta sairastavilla on merkittävästi kohonnut riski sairastua parodontiittiin (31, 32). Parodontiitti vaikuttaa aineenvaihduntatasapainoon; marginaalista parodontiittia sairastavilla esidiabetesvaiheessa olevilla rotilla ja T2D-rotilla glukoosinsietokyky on alentunut. Lisäksi parodontiittia sairastavien tyypin 2 diabeetikoiden HbA1c-pitoisuuden on todettu kohentuneen parodontaalihoidon jälkeen (33, 34, 35).

Hoito

Diabeteksen hoidon tavoite on veren glukoositason normalisointi (4-6 mmol/l), jotta hyperglykemia ja sen aiheuttamien komplikaatioiden riski vähenevät. Lääkkeetön hoito on ensisijaisesti potilaiden motivointia ja ohjeistusta, joka tähtää terveellisiin elintapoihin. T1D:n lääkkeellinen hoito alentuneen tai täysin loppuneen insuliinin erityksen ja siitä johtuvan insuliiniriippuvuuden vuoksi merkitsee useita päivittäisiä insuliini-injektioita tai insuliinipumppuhoitoa (25). Jotta vältytään suurilta verensokeripitoisuuden vaihteluilta aterioiden sekä fyysisen ja psyykkisen stressin yhteydessä, tulee diabeetikkojen mitata verensokeri useita kertoja päivässä, jotta insuliiniannos voidaan räätälöidä sen mukaisesti (36).

T2D:n hoidossa voidaan käyttää antihyperglykeemisiä lääkkeitä, kuten insuliiniherkkyyttä lisäävät ja maksan glukoosintuotantoa vähentävät diabeteslääkkeet (metformiini), beetasolujen toimintaa lisäävät diabeteslääkkeet (sulfonyyliureat) ja hiilihydraattien imeytymistä hidastavat a-glukosidaasin estäjät (25, 36). Insuliinia käytetään T2D:n hoidossa yhdessä suun kautta otettavien lääkkeiden kanssa tai yksin, mikäli lääkkeettömän ja tablettihoidon tulokset eivät ole tyydyttäviä (25). Myös uudet diabeteslääkkeet ovat yleistymässä, kuten glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (GLP-1) tavoin vaikuttavat niin sanotut GLP-1-analogit (muun muassa eksenatidi) sekä DPP-4-entsyymin toimintaa estävät gliptiinit. Näitä lääkkeitä käytetään tavallisesti perinteisen tablettihoidon lisänä tai jälkeen, ennen insuliinihoitoon siirtymistä (37).

Diabetes ja marginaalinen parodontiitti

Monet epidemiologiset tutkimukset ovat viime vuosien aikana selvittäneet diabeteksen ja parodontiitin aktiivisuuden yhteyttä. Diabeteksen on osoitettu liittyvän merkittävästi suurempaan marginaaliseen kiinnityskatoon (38–48), suurentuneeseen taskusyvyyteen (39–41, 49–51) ja alveoliluukadon lisääntymiseen (44, 50) terveisiin verrattuna. Myös parodontiitin etenemisnopeus on kiihtynyt (52–54), ja vaikean parodontiitin esiintyvyys on merkittävästi lisääntynyt huonosta hoitotasapainosta kärsivillä diabeetikoilla (55). Huonossa hoitotasapainossa oleva tyypin 1 ja 2 diabetes lisää gingiviittiä lapsilla, nuorilla ja aikuisilla (56).

Diabeetikoiden epänormaalista aineenvaihdunnasta johtuen mitokondrioissa tuotetaan liikaa vapaita happiradikaaleja. Vapaat happiradikaalit aktivoivat useita mekanismeja, kuten proinflammatoristen sytokiinien muodostumista ja vaskulaaristen myöhäiskomplikaatioiden kehittymistä. Lisäksi happiradikaalit aktivoivat valkuaisaineiden glykosylaatiota eli ns. AGE-muodostusta (advanced glycation end products) ja lisäävät AGE-reseptorien (RAGE) ekspressiota (57).

AGE:n muodostus johtuu kroonisesta hyperglykemiasta, joka saa aikaan ei-entsymaattisen, palautumattoman kudosten proteiinien, lipidien ja kollageenin glykosyloitumisen ja oksidaation (27, 56, 58, 59). AGE:n sitoutuminen reseptoriinsa vaikuttaa makrofageihin, monosyytteihin ja endoteelisoluihin muuttaen tulehdusvastetta, sidekudoksia ja endoteeliä (27).

Monosyyttien ja makrofagien reaktio RAGE:n aktivoitumiseen muuttaa niiden fenotyyppiä eli ilmiasua. Näihin fenotyypin muutoksiin kuuluu proinflammatorisia sytokiineja ja prostaglandiini E2:ta koodaavien geenien transkription lisääntymisestä seuraava lisääntynyt herkkyys ärsykkeille (59, 60). Toinen ilmiasun muutos on, että monosyyttien erilaistuminen makrofageiksi estyy, millä on merkitystä haavojen paranemiselle. Tämä johtanee heikentyneeseen haavojen paranemiseen ja altistaa kudosten hajoamiselle (59).

Neutrofiiliset granulosyytit ovat osa synnynnäistä puolustusjärjestelmää ja ne ovat merkittävä osa isännän puolustusta parodontaalisissa tukikudoksissa. Neutrofiilien kemotaksis, migraatio ja bakteereita tappava vaikutus on alentunut diabeetikoilla, joiden sokeritasapainon hallinta on riittämätön. Lisäksi ohjelmoituneen solukuoleman eli apoptoosin ajankohta (62) ja adheesiokyky ovat muuttuneet (56, 62). Heikentynyt bakteereja tappava vaikutus johtuu muun muassa heikentyneistä fagosytoottisista ominaisuuksista ja lysosomaalisten entsyymien vähentyneestä erityksestä, mikä voidaan yhdistää verensokeritasojen kohoamiseen (62).

Neutrofiili kokee apoptoosin tavallisesti 24 tunnin kuluessa, mikäli se ei joudu kosketuksiin lipopolysakkaridin (LPS) kanssa. LPS siirtää apoptoosin ajankohtaa myöhemmäksi, mikä johtaa isännän pitkittyneeseen puolustusvasteeseen. Apoptoosin viivästymisen on joissakin tutkimuksissa havaittu jäävän pois diabeetikoilla, mikä voi merkitä sitä, että patogeenit karttavat neutrofiilipuolustusta altistaen tulehduksen laajenemiselle (63). Neutrofiilien muuttuneen migraation ajatellaan johtuvan yleisestä endoteelisolujen adheesiomolekyylien määrän tai sitomiskyvyn heikkenemisestä, jolloin neutrofiilejä pääsee vähemmän tulehtuneisiin kudoksiin (62).

Hyperglykemia estää haavan paranemista parodontiumin sidekudoksissa ja saa aikaan laadullisen ja määrällisen muutoksen kollageenisäikeiden synteesissä (56, 64). Kliinisesti tulehdusvapaasta ikenestä otetut kudosnäytteet tyypin 1 diabeetikoilta ovat osoittaneet, että plasmasolujen koko ja määrä ovat merkittävästi lisääntyneet kun hoitotasapaino on huono. Fibroblastien ja kollageenien määrä ikenessä taas on paljon normaalia pienempi, mikä viittaa sidekudoksen subkliiniseen tulehdustilaan (65). Kollageenitilavuuden muutokset voivat johtua vähentyneestä fibroblastien proliferaatiosta ja kasvusta hyperglykeemisessä ympäristössä. Diabeetikkojen haavojen paraneminen onkin yleisesti heikentynyt (56) ja RAGE:n estämisen on osoitettu nopeuttavan haavan umpeutumista ja kollageenin tuotantoa (58).

Hyperglykemia aiheuttaa rakenteellisia muutoksia ikenien verisuonissa (56). Endoteeli säätelee muun muassa veren hyytymistä ja suonen läpäisevyyttä (66), jotka ovat oleellisia neutrofiilien migraatiolle, hapen diffuusiolle, vasta-ainediffuusiolle ja aineenvaihduntatuotteiden poistumiselle kudoksista (56, 59). Muutokset näiden toimintojen tasapainossa voivat lisätä parodontaalikudosten tuhoutumista sekä heikentää kudoksen paranemiskykyä (56). Lisäksi AGE:n sitoutuminen endoteelisoluihin lisää mikrotrombien muodostumisen riskiä; ne voivat tukkia hiussuonia ja vähentää kudosten läpäisevyyttä (66).

T1D-potilailta on löydetty lisääntyneitä määriä Capnocytophaga-lajeja (68), ja T2D-potilailta vastaavasti suurempia parodontopatogeenien määriä kuin terveiltä (59).

Diabeteksen muut vaikutukset suussa

Diabeetikot kärsivät usein suun kuivuudesta. Se voi johtua alentuneesta syljenerityksestä, johon liittyy alentunut leposyljen ja stimuloidun syljen eritys (71). Erityisesti T2D-potilailla on kuiva suu. Heillä on enemmän rinnakkaissairauksia ja he käyttävät pääsääntöisesti enemmän lääkkeitä kuin T1D-potilaat (72). Alentunutta syljeneritystä voi osittain selittää myös tiheävirtsaisuuden aiheuttama kuivuminen. Tiheävirtsaisuus saattaa johtua pitkään koholla olleesta verensokerista. Diabeetikoille kehittyy usein lisäksi autonomisia neuropatioita ja mikroangiopatioita, joissa rauhaskudoksen hermotus ja verenkierto häviävät, mikä voi myös johtaa alentuneeseen syljeneritykseen (73). Suun kuivuuden tunne tai alentunut syljeneritys voi olla merkki siitä, että diabeteksen hoitotasapaino on huono tai että sairautta ei ole diagnosoitu (71). Diabeetikoiden makuaisti saattaa heikentyä. Kun kyky maistaa makeaa puuttuu, voi potilas alkaa syödä enemmän, mikä taas vaikuttaa aineenvaihduntaan kielteisesti (75). Toinen kliininen havainto on, että 10–15 %:lla diabeetikoista sylkirauhaset turpoavat, erityisesti korvasylkirauhanen (76).

Karieksen esiintyvyys diabeetikoilla riippuu monista tekijöistä, ja kirjallisuus ei ole tässä yksiselitteinen. Kariesaktiivisuus riippuu diabeteksen hoitotasapainosta sekä muista tunnetuista riskitekijöistä kuten potilaan karieshistoriasta, suuhygieniasta, fluorin käytöstä, sokerin kulutuksesta, syljenerityksestä sekä plakista (77). Ravinnon merkitys on suuri, ja T2D:ta sairastavat nauttivatkin yleisesti energiapitoista, paljon hiilihydraatteja sisältävää ravintoa (78). Tutkimukset viittaavat siihen, että T1D:ta sairastavilla lapsilla ja nuorilla on enemmän kariesta kuin terveillä (79, 80). Suun säännölliset määräaikaistarkastukset ja ehkäisevä hoito ovatkin erityisen tärkeitä diabeetikon suun hoidossa.

Diabeteksen huono hoitotasapaino lisää infektioiden riskiä, kun taas sairauden ollessa hyvässä hoitotasapainossa infektioalttius ei ole suurempi kuin terveidenkään. Äkillisessä infektiossa diabeetikon insuliinin tarve kasvaa veren glukoosipitoisuuden suurentuessa (71).

Diabeetikoilla on terveitä useammin limakalvojen ja proteesien Candida albicans -infektioita. Proteesi saattaa toimia infektion lähteenä ja siten pahentaa infektiota. Proteesi voi lisäksi traumatisoida alla olevaa kudosta ja edelleen pahentaa tulehdusta.

Diabeetikot kuvailevat terveitä useammin suun polttelua, joka liittyy C. albicans -infektioihin. Suun polttelun ja hoitamattoman diabeteksen välillä on myös osoitettu olevan yhteys (86). Pitkään sairastaneet potilaat kärsivät myös neuropatioihin liittyvistä kielikivuista (36).

Diabeetikot menettävät elinaikanaan enemmän hampaita ja heistä tulee terveitä useammin hampaattomia (87). Terveellisen ravinnon merkitys on diabeetikoille suuri ja menetettyjen hampaiden korvaaminen on siksi tärkeää. Diabeetikoilla on vaikeampia C. albicans -infektioita sekä enemmän limakalvohaavaumia, joten irtoproteesi ei ole ihanteellinen vaihtoehto hampaiden korvaamiseen (88). Kiinteä protetiikka onkin parempi vaihtoehto. Implanttihoidon suunnittelussa tulee huomioida diabeteksen huonon hoitotasapainon aiheuttama suurempi osseointegraation epäonnistumisriski. Jos diabeteksen hoitotasapaino on hyvä ja HbA1c-pitoisuus normaali, voidaan implantin ennusteeksi antaa sama kuin terveilläkin (89). Kun diabeetikoille asetetaan implantteja, on tarpeen laatia elinikäinen ylläpitohoitosuunnitelma (90).

Diabeetikko vastaanotolla

Potilaan olisi suositeltavaa tulla vastaanotolle aamulla lääkkeiden ottamisen ja aamiaisen jälkeen, jotta sokeritasapaino ei häiriintyisi. Diabeteksen huono hoitotasapaino (HbA1c >75 mmol/mol tai >9 %) lisää hammashoidon komplikaatioriskiä, ja he tarvitsevat usein mikrobilääketukihoitoa. Akuutit infektiot on hoidettava viipymättä ja asianmukaisesti; hoitona muun muassa absessin dreneeraus, hampaanpoisto, endodonttinen ja parodontologinen hoito sekä tarkka jälkikontrolli (36). Huonossa hoitotasapainossa olevan diabeetikon absessin tai muun endodonttisen tai parodontologisen äkillisen infektion hoidossa annetaan ennen toimenpidettä kerta-annosprofylaksi, ja mikrobilääkehoitoa jatketaan 5-7 vrk toimenpiteen jälkeen. Mikäli antibioottihoito ei tehoa, on tärkeää suorittaa mikrobiviljely ja herkkyysmääritys viipymättä.

Ensimmäisen käynnin yhteydessä kirjataan anamneesi huolellisesti. Potilaan HbA1c-arvo kirjataan muistiin, samoin kuin viimeisimmän kotona tehdyn verensokerimittauksen tulos (36). Tämän lisäksi on tärkeää selvittää mitä lääkkeitä potilas käyttää, koska salisylaatit ja sulfonamidit voivat edistää hypoglykemiaa. Adrenaliini ja kortikosteroidit edistävät puolestaan hyperglykemiaa (91).

Potilaan sairaushistoriasta ja lääkityksestä riippuen saattaa olla tarpeen mitata verensokeri ennen operatiivista toimenpidettä. Mittaus voidaan tehdä elektronisella verensokerimittarilla. Jos plasman glukoosipitoisuus on alle 3,9 mmol/l (70 mg/dl) on potilaalle annettava annos glukoosia, jotta vältytään hypoglykeemisiltä komplikaatioilta. Mikäli glukoosiarvo on merkittävästi koholla, potilas ohjataan lääkärille ja hammashoito siirretään tuonnemmaksi, mikäli mahdollista (91).

Yleisin vastaanotolla ilmenevä diabeteksen komplikaatio on hypoglykemia (veren glukoosipitoisuus alle 3 mmol/l), joka voi kehittyä muutamien minuuttien kuluessa ja saattaa aiheuttaa mielialan vaihteluita, keskittymisvaikeuksia, näläntunnetta ja heikkoutta tai väsymystä. Potilas voi hikoilla, puhe voi olla sammaltavaa, hän saattaa vapista ja hänellä voi olla sydämentykytystä. Oireet voivat johtaa tajunnan menetykseen, kouristuksiin, koomaan ja kuolemaan (36, 71). Jos epäillään hypoglykemiaa, potilasta hoidetaan antamalla glukoosia (15 mg), esimerkiksi mehuna. Mikäli potilasta hoidetaan a-glukosidaasin estäjillä (akarboosi, Glucobay®), annetaan puhdasta glukoosia. Tajutonta potilasta ei saa tukehtumisvaaran vuoksi juottaa. Jos potilas ei pysty nielemään, annetaan glukagonia 1 mg injektiona ihon alle tai lihakseen. Osa potilaista osaa annostella glukagonin itse. Muussa tapauksessa kutsutaan ambulanssi, jossa voidaan myös huolehtia suonensisäisen glukoosin antamisesta. Hypoglykemia syntyy usein lääkkeiden yliannostuksen seurauksena, tai kun potilas on syönyt liian vähän. Myös fyysinen aktiivisuus ja alkoholi laskevat verensokeria.

Hammaslääkärit törmäävät harvoin hyperglykeemisiin tai ketoasidoottisiin T1D-potilaisiin (veren glukoosi >20-40 mmol/l), koska hyperglykemian kehittymiseen kuluu yleensä pitkä aika, tunneista päiviin (71). Veren korkea glukoosipitoisuus muuttaa aineenvaihduntaa ja johtaa lisääntyneeseen rasvan palamiseen, mikä saa aikaan happojen ja ketoaineiden kerääntymisen aiheuttaen veren pH-arvon laskun. Nämä muutokset johtuvat insuliinin puutteesta. Yleisimmät oireet ovat huonovointisuus, oksentelu, jano, kuivat limakalvot, tiheä virtsaaminen, voimattomuus, hyperventilaatio, näköhäiriöt, asetonin haju, vatsakivut ja ripuli. Ilman hoitoa hyperglykemia voi johtaa tajunnan menetykseen, koomaan ja kuolemaan. Hyperglykemia voi syntyä infektionkin vuoksi. Hoitona on nopeavaikutteisen insuliinin antaminen, intensiivinen nesteytys ja hyperglykemian laukaisseen syyn hoitaminen (71).

Koska oireita on vaikea erottaa hypoglykemiasta, ensin annetaan glukoosia (tuoremehu tai vastaava). Pieni ylimääräinen glukoosimäärä ei lisää komplikaatioita, jos kyseessä on hyperglykemia (71). Verensokerin mittausta käytetään hoidon kontrollina. Jos veren glukoosipitoisuus on koholla, kutsutaan ambulanssi.

Hammaslääkärien tulee ottaa huomioon kohonnut infektioriski ja hidastunut paraneminen. Jälkikontrollit ovat tärkeitä. Jos toimenpiteillä on vaikutusta potilaan normaaliin ravinnonsaantiin, on oltava yhteydessä potilaan lääkäriin, jotta insuliinin tai diabeteslääkkeen annostusta tarkistetaan. Sen lisäksi tulee välttää glukoositasapainoon vaikuttavien lääkeaineiden määräämistä (91).

Diagnosoimattomat diabeetikot ja henkilöt joilla on metabolinen oireyhtymä (MBO) muodostavat suuren ja yhä kasvavan potilasjoukon. Terveydellisestä ja taloudellisesta näkökulmasta on erittäin tärkeää, että potilaat diagnosoidaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, jotta voidaan aloittaa asianmukainen hoito. Potilaiden seulonnalla voi siksi olla suuri merkitys, ja lääkäreiden ja hammaslääkäreiden välistä yhteistyötä tulee kehittää. Eräs uusi tutkimus osoittaa esimerkiksi, että potilaat, joilta puuttuu neljä tai useampia hampaita tai joiden ientaskuista vähintään 26 % on vähintään 5 mm syviä ja heidän HbA1c-arvonsa on vähintään 36,5 mmol/mol (5,7 %), ovat 92 prosentin varmuudella diabeetikkoja tai esidiabetesvaiheessa (92). Hammaslääkäreille on kehitetty kliiniset ohjeet diagnosoimattomien diabeetikoiden tunnistamiseksi (15).

Tietolaatikko 1: Normaaliarvot
• Normaali plasmaglukoosi 4–6 mmol/l
• Normaali paastoplasmainsuliini 15–55 pmol/L
• HbA1c normaali 4,1–6,4 % (20–48 mmol/mol)
Tietolaatikko 2: Diabetes mellitus -arvot
• Insuliiniresistenteillä henkilöillä lisääntynyt insuliinineritys kompensoi vähentynyttä herkkyyttä, mistä johtuen arvot kohoavat 55 pmol/l (S-insuliini).
• Jos HbA1c kohoaa yli 9 mmol/mol, se viittaa riittämättömään verensokerin säätelyyn ja tarvitaan diabeteksen hoitoa
• Pitkäaikaisesta vaikeasta hyperglykemiasta huolimatta HbA1c kohoaa diabeetikoilla harvoin yli 17 %:n.
Tietolaatikko 3. BMI-indeksi
kg/m2Laskuesimerkki
Normaalipaino18,5–2570 kg/ (1,8m)2 = 21,1 kg/m2
Kohtalainen ylipaino≥25–3090 kg/ (1,8m)2 = 27,2 kg/m2
Merkittävä ylipaino≥30105 kg/ (1,8m)2 = 31,7 kg/m2

Metabolic syndrome, diabetes mellitus and their impact on oral health

Metabolic syndrome comprises a group of insulin-resistance mediated premorbid conditions, including increased waist circumference, triglyceride level, blood pressure and fasting plasma glucose as well as decreased levels of high-density lipoprotein cholesterol. The combined presence of these conditions increases the risk of developing diabetes mellitus (DM) type 2 and cardiovascular disease (CVD). Diagnosis of metabolic syndrome is used as a screening tool for prediction of DM type 2 and CVD, and early diagnosis by the general practitioner may minimize the development of late complications.

DM, the most common endocrine disease, includes a heterogeneous group of chronic metabolic diseases, the most prevalent being DM type 1 and 2. Despite different etiologic factors, DM type 1 and 2 share symptoms including hyperglycemia, which occurs when patients' insulin levels are insufficiently regulated. These symptoms result in a number of sequelae in the form of micro-and macrovascular complications. Periodontitis is now considered one of the late complications of DM. Treatment of DM aims at normalizing blood glucose levels, which is achieved by medical therapy and education in health-promoting behaviors.

The predisposing role of diabetes for development of periodontitis is thought to be due to impairment of the inflammatory reactions by hyperglycemia as well as changes in the periodontal tissues, which result in predominance of catabolic processes in connective tissue and bone.

Diabetic patients are more likely to experience xerostomia and infections, which may be associated with reduced salivary flow and changes in saliva composition. Because infections can affect the metabolic balance, control of infection is extremely important. Dentists see patients regularly, and body type, smoking habits and oral health may indicate the need for further investigation. Therefore, closer collaboration between dentists and the patients' general practitioners is mandatory.

Kirjallisuutta

  1. Reaven GM. The metabolic syndrome: time to get off the merry-go-round? J Intern Med 2011; 269: 127-36.
  2. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289-304.
  3. Simmons RK, Alberti KG, Gale EA, Colaqiuri S, Tuomilehto J, Qiao Q, et al. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation. Diabetologica 2010; 53: 600-5.
  4. Eckel R, Alberti KG, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2010; 375: 181-3.
  5. Li S, Williams PL, Douglas CW. Development of a clinical guideline to predict undiagnosed diabetes in dental patients. Tandlægebladet 2011; 115: 454-63.
  6. Friedlander AH, Weinreb J, Friedlander I, Yagiela JA. Metabolic syndrome – pathogenesis, medical care and dental implications. J Am Dent Assoc 2007; 138: 179-87.
  7. Kahn R. Metabolic Syndrome: is it a syndrome? Does it matter? Circulation 2007; 115: 1806-10.
  8. Pedersen OB, Beck-Nielsen H, Flyvbjerg A, Mandrup-Poulsen T. Diabetes mellitus. Kirjassa: Schaffalitzky de Muckadell OB., Hamsø S., Vilstrup H (toim.). Medicinsk Kompendium. 17.p. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2009. s. 2334-81.
  9. Chávarry NG, Vettore MV, Sansone C, Sheiham A. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2009; 7: 107-27.
  10. Koromantzos PA, Makrilakis K, Dereka X, Katsilambros N, Vrotsos IA, Madianos PN. A randomized, controlled trial on the effect of non-surgical periodontal therapy in patients with type 2 diabetes. Part I: effect on periodontal status and glycaemic control. J Clin Periodontol 2011; 38: 142-7.
  11. Pontes Andersen CC, Flyvbjerg A, Buschard K, Holmstrup P. Periodontitis is associated with aggravation of prediabetes in Zucker fatty rats. J Periodontol 2007; 78: 559-65.
  12. Pontes Andersen CC, Buschard K, Flyvbjerg A, Stoltze K, Holmstrup P. Periodontitis deteriorates metabolic control in type 2 diabetic Goto-Kakizaki rats. J Periodontol 2006; 77: 350-6.
  13. Ship JA. Diabetes and oral health – An overview. J Am Dent Assoc 2003; 134: 4S-10S.
  14. Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991; 62: 123–31.
  15. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Iida M, et al. The severity of periodontal disease is associated with the development of glucose intolerance in non-diabetics: the Hisayama study. J Dent Res 2004; 83: 485–90.
  16. Thorstensson H, Hugoson A. Periodontal disease experience in adult long-duration insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol 1993; 20: 352–8.
  17. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Sholssman M, Knowler WC, et al. Non-insulin dependent diabetes mellitus and alveolar bone loss progression over 2 years. J Periodontol 1998; 69: 76–83.
  18. Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control in type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 182-92.
  19. Ryan ME, Carnu O,Kamer A. The influence of diabetes on the periodontal tissues. J Am Dent Assoc 2003; 134: 34S-40S.
  20. Palmer R, Soory M. Modifying Factors. Kirjassa: Lindhe J, Lang NP, Karring T (toim.). Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5.p. Blackwell Munksgaard; 2008. S. 307-27.
  21. Alba-Loureiro TC, Munhoz CD, Martins JO, Cerchiaro GA, Scavone C, Curi R, et al. Neutrophil function and metabolism in individuals with diabetes mellitus. Braz J Med Biol Res 2007; 40: 1037-44.
  22. Espositio C, Gerlach H, Brett J, Stern D, Vlassara H. Endothelial receptor-mediated binding of glucose-modified albumin is associated with increased monolayer permeability and modulation of cell surface coagulant properties. J Exp Med 1989; 170: 1387-407.
  23. Pedersen AML. Diabetes mellitus and related oral manifestations. Oral Biosci Med 2004; 1: 229-48.
  24. Twetman S, Johansson I, Birkhed D, Nederfors T. Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. Caries Res 2002; 36: 31–5.
  25. Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS, Taylor GW. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2008; 139: 19S-24S.
  26. Felton DA. Edentulism and comorbid factors. J Prosthodont 2009; 18: 88-96.
  27. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies. I. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 563-9.
  28. Javed F, Romanos GE. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol 2009; 80: 1719-30.
  29. Anner R , Grossmann Y, Anner Y, Levin L. Smoking, diabetes mellitus, periodontitis, and supportive periodontal treatment as factors associated with dental implant survival: A long-term retrospective evaluation of patients followed for up to 10 years. Implant Dent 2010; 19: 57-64.
  30. Lalla RV, D'Ambrosio JA. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2001; 132: 1425-32.
  31. Lalla E, Kunzel C, Burkett S, Cheng B, Lamster IB. Identification of unrecognized diabetes and pre-diabetes in a dental setting. J Dent Res 2011; 90: 855-60.
Täydellisen kirjallisuusluettelon saa pyydettäessä kirjoittajilta.
Kirjoittajat
Morten Grauballe
cand.odont, Ph.D.-stud.
Afdelingen for Parodontologi
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Aarhus Universitet
Aarhus, Denmark
mcbg@sund.ku.dk
Joakim Rydnert
scholarstipendiat
Afdeling for Parodontologi
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
København, Denmark
Line Groth-Clausen
cand.odont.
Afdeling for Parodontologi
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
København, Denmark
Palle Holmstrup
professor, Ph.D., dr.odont., odont.dr. (h.c.)
Afdelin¬gerne for Parodontologi
Tandlægeskolerne, Københavns og Aarhus Universiteter
København og Aarhus, Denmark
Allan Flyvbjerg
dekan, professor, MD, dr.med.
Institut for Klinisk Medicin - Medicinsk Endokrinologisk Afd.,
MEA, NBG, Aarhus Universitet
Aarhus, Denmark
Søren Schou
professor, ph.d., dr.odont.
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Aarhus Universitet
Aarhus, Denmark
Käännös: Kristiina Oikarinen
Toimitus: Anni Temonen