Suomen Hammaslääkärilehti

Skeletaalinen ankkurointi - uusia mahdollisuuksia oikomishoitoon

Suomen Hammaslääkärilehti
2012;6(19):
Larisa Orlikova, Juhani Laine ja Juha Varrela

Lähtökohdat: Luotettava ankkurointi on välttämätön edellytys onnistuneelle oikomishoidolle. Ankkurointiin on perinteisesti käytetty hampaistoa tai ekstraoraalisia oikomiskojeita, kuten niskavetoa. Nämä ankkurointimenetelmät eivät ole aina riittävän vahvoja, ja hoitotulos riippuu ratkaisevasti potilaan yhteistyökyvystä ja -halusta. Luukiinnitteisellä eli skeletaalisella ankkurilla voidaan välttää näitä ongelmia.

Menetelmät: Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään skeletaalisen ankkurin valintaan liittyviä näkökohtia.

Johtopäätökset: Oikomishoitoon suunnitellut implanttiankkurit sekä hammasimplanttien käyttö ankkureina ovat lisänneet aiemmin vaikeasti hoidettavissa olleiden potilasryhmien hoitomahdollisuuksia. Kirjallisuuden perusteella mini-implantit ovat suppeammissa hoitoaiheissa edullinen ja yksinkertaisesti toteutettava vaihtoehto. Erityisesti mini-implanttien käyttö kannattaa siksi, että ne ovat helppoja asentaa ja poistaa. Vaativammissa hoitoaiheissa tai pitkäkestoisissa hoidoissa tulisi harkita minilevyjen tai palatinaali-implanttien asettamista. Näiden ankkureiden irtoamistaipumus on selvästi vähäisempi kuin mini-implanteilla. Laajasti vajaahampaisilla aikuispotilailla hammasimplantit ovat varteenotettava ankkurivaihtoehto, joka mahdollistaa implanttien myöhemmän käytön proteesien kiinnityksessä.

Johdanto

Newtonin III:n lain mukaan jokainen voima luo yhtä suuren vastakkaissuuntaisen voiman. Anatomista yksikköä, joka vastustaa aktiivista voimaa, kutsutaan oikomishoidossa ankkuriksi. Ortodonttinen ankkurointi voidaan siis määritellä "hampaan epätoivotun liikkeen vastustamiseksi" (1). Oikomishoidon tavoitteena on hampaan toivotun liikkeen maksimointi ja vastavoiman vaikutusten minimointi. Ortodonttinen ankkuri on riippuvainen hampaiden biologisesta ankkurointikyvystä, johon vaikuttavat useat eri tekijät – kuten juurten muoto ja koko, periodontaaliligamentin ja luun laatu, periodontaalikudosten turnover-nopeus, lihasaktiviteetti, purentavoimat ja kasvojen luuston morfologia (2). Hammasankkuroinnin lisäksi voidaan käyttää ekstraoraalista tai intermaksillaarista ankkurointia. Heikosta ankkurijärjestelmästä tai potilaan yhteistyön puutteesta johtuva ankkuroinnin pettäminen voi johtaa epäonnistuneeseen lopputulokseen (3).

Perinteiset ankkurointimenetelmät ovat yleensä riittävän vahvoja tavoitellun ortodonttisen lopputuloksen saavuttamiseen. Toisaalta monissa tapauksissa tarvitaan vaihtoehtoista, absoluuttista luuankkurointia, josta käytetään termiä skeletaalinen ankkurointi. Skeletaalinen ankkurointi helpottaa vaikeiden hoitojen toteutusta: kirurgisen hoidon aiheet vähenevät, ja hoidon aikana voidaan välttää mekaanisesti monimutkaisia kojeistuksia tai potilaan ko-operaatiosta riippuvaisia ankkurointilaitteita, kuten niskavetoa. Skeletaalista ankkurointia tarvitaan mm. vajaahampaisilla potilailla, joilla on parodontaalisia ongelmia ja puutteellinen alveolaarinen luutuki sekä potilailla, joilla on kallistuneita ja ylipuhjenneita hampaita.

Skeletaaliset ankkurointilaitteet (skeletal anchorage devices, SAD) voidaan luokitella karkeasti kudoskiinnityksen mukaan osseointegroituviin ja ei-osseo-integroituviin (taulukko «Skeletaalisten ankkurilaitteiden luokittelu kudoskiinnityksen mukaan»1). Osseointegroituvat implantit kiinnittyvät suoraan luukudokseen ja ovat yleensä kuormitettavissa vasta 2–6 kuukauden luuapposition jälkeen, ns. sekundaaristabiliteetin synnyttyä. Luutumista voidaan tehostaa erilaisilla pintamateriaaleilla ja -käsittelyillä (4). Mikro- ja miniruuvit sekä minilevyt taas ovat kuormitettavissa välittömästi asettamisen jälkeen, jos primaaristabiliteetti (mekaaninen kiinnittyvyys) on hyvä. Ruuveilla ja levyillä ei kuitenkaan saavuteta kovin pitkäaikaista ankkurointia, sillä niiden osseointegroitumiskyky on heikko (5).

Taulukko 1. Skeletaalisten ankkurilaitteiden luokittelu kudoskiinnityksen mukaan
OsseointegroituvatEi-osseointegroituvat
Hammasimplantit (myös retromolaari- ja zygoma-implantit)Mini-implantit (mini- ja mikroruuvit)
Palatinaali-implantitMinilevyt

Tavallisimmin skeletaaliset ankkurointilaitteet jaotellaan kuitenkin pysyviin ja väliaikaisiin laitteisiin [temporary anchorage devices, TAD, (6)]. Väliaikaiset laitteet poistetaan kirurgisesti hoidon päätyttyä. Skeletaalisista ankkureista vain hammasimplantit on tarkoitettu pysyvään käyttöön.

Oikean skeletaalisen ankkurilaitteen valitseminen ja hoidon riskitekijöiden tunnistaminen ovat keskeisiä edellytyksiä ortodonttisen hoitosuunnitelman onnistuneelle toteutukselle. Seuraavassa tarkastellaan tavallisimpien skeletaalisten ankkurilaitteiden ominaisuuksia, niiden kliinisiä käyttöaiheita ja tunnettuja ennustetekijöitä.

Pysyvät skeletaaliset ankkurit

Hammasimplantit

Hammasimplanttien käyttö ortodonttisina ankkureina ja sen jälkeen pysyvinä kiinnikejatkeina (abutmentteina) hammasproteesien kiinnityksessä laajeni merkittävästi 1990-luvulla (7). Hammasimplantit ovat edelleen tärkeitä oikomishoidon ankkureina laajasti vajaahampaisten (esim. oligodontiasta kärsivien ja ortognaattis-kirurgisten) potilaiden hoidossa, sillä ne mahdollistavat tarvittaessa nopean purennan avauksen ja luotettavan ankkuroinnin (kuvat «»1 a–d). Jos implanttiankkuriin ei haluta kojeistettavia, väliaikaisia hampaita, voidaan ankkurina käyttää erityistä ortodonttista kiinnikejatketta (Orthobase®, Straumann, Waldenburg, Sveitsi). Ortodonttisen jatkeen käyttö mahdollistaa brakettien sidostuksen suoraan jatkeen pinnalle.

Kuva 1. 1 a–d. Oligodontiapotilas, jolla on synnynnäinen 14 hampaan puutos ja syväpurenta (a). Bilateraalisen sinusaugmentaation jälkeen leukojen sivualueille asetettiin hammasimplantit, joita käytettiin oikomishoidon aikana ankkureina purennan avausta ja hampaiden siirtoa varten (b–c). Hoito viimeisteltiin hampaiden kruunutuksilla ja implanttikruunuilla oikomishoidon päätyttyä (d).

Hammasimplantteja on käytetty ankkureina myös retromolaarialueella ja zygoman alueella (8, 9, 10). Näille alueille kiinnitettyjä implantteja ei kuitenkaan voida hyödyntää purennan myöhemmässä kuntoutuksessa, minkä vuoksi minilevyt ja -ruuvit ovat viime aikoina vähentäneet zygoma- ja retromolaarialueen implanttien käyttöä. Hammasimplantit eivät myöskään sovellu kasvuikäisten hoitomenetelmäksi infraokkluusioriskin vuoksi. Varhaisin suositeltava hoitoikä on nykykirjallisuuden mukaan naisilla 20 ja miehillä 25 vuotta. Hoitopäätökset on kuitenkin tehtävä yksilöllisesti arvioimalla potilaan myöhempää kasvutaipumusta esimerkiksi kefalometristen röntgenkuvien perusteella (11, 12). Implantin oikea asemointi varmistetaan diagnostisella koevahauksella ja kirurgisen ohjaimen käytöllä. Hyvä yhteistyö oikojan, proteetikon ja kirurgin välillä on onnistuneen lopputuloksen edellytys (13, 14). Implantin virheasemointi saattaa estää oikomishoidon tai aiheuttaa myöhemmin ongelmia proteettisen hoidon toteutuksessa tai peri-implanttikudosten ylläpitohoidossa. Myös juurten yhdensuuntaistamisen onnistuminen on erittäin tärkeää.

Hammasimplanttien ankkuroivasta käytöstä aiheutuvat edut ja haitat on esitetty taulukossa «Hammasimplanttiankkurien edut ja haitat»2.

Taulukko 2. Hammasimplanttiankkurien edut ja haitat
EdutHaitat
Absoluuttisen varma ankkuriSuurehko tilantarve alveoliharjanteella
Puuttuvat hampaat voidaan korvata hoidon aikanaVaihteleva paranemisaika ennen kuormitusta
Osa implanttimerkeistä on helposti kojeistettavissaKorkeahko hinta
Potilaan on helppo sopeutua hoitoonEi sovellu kasvuikäisille

Väliaikaiset skeletaaliset ankkurit

Palatinaali-implantit

Heinrich Wehrbein kehitti palatinaalisen ankkuri-implantin (Orthosystem®, Straumann, Waldenburg, Sveitsi) vuonna 1996 hyödyntäen hammasimplanttiteknologiaa (15, 16). Kyseessä on SLA® (sandblasted, large grit, acid-etched) -pintainen ruuvi-implantti, jonka läpimitta on 3,3–4 mm ja pituus 4 tai 6 mm. Palatinaali-implantti asetetaan suulaen keskisaumaan joko mediaalisesti tai kasvuikäisillä paramediaalisesti (17, 18, 19). Luun määrä pyritään ennen implantin asetusta arvioimaan lateraalikallokuvaa apuna käyttäen. Implantin kuormitus voidaan aloittaa kojeistuksen kiinnityksellä (esim. transpalatinaalikaari) yleensä 10–12 viikon osseointegraatioajan jälkeen, mutta nopeampaakin kuormitusta on raportoitu (20, 21) (kuva «»2). Implantti on hoidon päätyttyä poistettava kirurgisesti 5,5 mm:n ontelosylinteriporalla.

Kuva 2. Palatinaali-implantti (Ortho®) asetettuna suulaen keskisaumaan ja kytkettynä transpalatinaalikaaren kautta molaareihin yläetuhampaiden "en masse" -siirtoa varten.

Ruumiinavausmateriaaliin perustuvassa tutkimuksessa osoitettiin, että yli 90 %:lla potilaista suulaen implantille on saatavissa riittävä primaaristabiliteetti, ja edellytykset osseointegraation kehittymiselle keskisauman alueella ovat hyvät (22). Tämä vastaa kliinisissä seurantatutkimuksissa saavutettuja tuloksia (20, 21). Implantin ennustetta näyttäisi edelleen parantaneen ns. toisen sukupolven implantti (Ortho®), jossa kaulaosa on uudelleenmuotoiltu ylikiertymisriskin pienentämiseksi implantin asetusvaiheessa (23). Luuhun kiertyvän osan läpimitta on toisen sukupolven implantissa 4,1 mm ja pituus 4,2 mm. Palatinaali-implantti on vahva ankkuri, jonka avulla onnistuvat mm. "en masse" -siirrot, kulmahampaiden distalisointi, voimakkaan ahtauden eliminointi ja suturaalinen distraktio (24, 25). Palatinaali-implantti näyttää myös säilyttävän osseointegraation pitkäaikaisessa kuormituksessa ja voimavektoreiden muuttuessa hoidon aikana (20).

Tällä hetkellä Wehrbeinin kehittämä tuote on merkittävin markkinoilla oleva palatinaalinen implantti. Ruotsissa kehitetty subperiosteaalinen levyimplantti (Onplant®, Nobel Biocare AB), ei ole levinnyt laajasti kliiniseen käyttöön (26, 27). Palatinaalisen ruuvi-implantin edut ja haitat on esitetty taulukossa «Palatinaali-implantin edut ja haitat»3.

Taulukko 3. Palatinaali-implantin edut ja haitat
EdutHaitat
Soveltuu tapauksiin, joissa alveoliharjanteella ei ole riittävästi tilaa tai luuta implantin asettamiseksiTarvitaan kaksi–kolme kirurgista toimenpidettä
Pieni pehmytkudosvammaViivästynyt kuormitus (10–12 viikkoa)
Varsin vahva ankkuriVoi aiheuttaa puhevaikeuksia hoidon aikana

Mini-implantit ja minilevyt

Mini- ja mikroruuvit (mini-implantit)

Oikomishoidossa käytettäviä pieniä ankkuriruuvityyppejä on markkinoilla lukemattomia, minkä vuoksi myös terminologia on perin sekava. Yksinkertaisuuden vuoksi kirjoittajat käyttävät pääosin yleistermiä mini-implantti, joka tarkoittaa sekä mini- että mikroruuveja. Joissakin tutkimuksissa myös minilevyt sisällytetään mini-implantin käsitteeseen. Tässä kirjoituksessa käsittelemme kuitenkin minilevyjä niiden mekaanisten erityispiirteiden takia erillisessä kappaleessa.

Miniruuvit on kehitetty oikomishoidon tarpeisiin kirurgisista kiinnitysruuveista, kun taas mikroruuvit on suunniteltu alun perinkin oikomishoitoa varten. Tavallisimpien miniruuvien läpimitta on 1,6–2 mm ja pituus 5–20 mm. Mikroruuvit ovat kooltaan pienempiä, läpimitaltaan 1–1,2 mm ja pituudeltaan 6–10 mm. Ruuvit valmistetaan joko teräksestä, titaanista tai titaaniseoksesta (Ti-6AI-4V). Titaanin pinta voi olla kiiltäväksi työstetty tai karhennettu (28). Oikeanmuotoisen mini-implantin valinta on hyvän kiinnittyvyyden keskeinen edellytys. Luun laadun mukaisesti valittavissa on muodoltaan sylinterimäisiä tai kartiomaisia implantteja sekä esiporattavia tai itsekiertyviä ruuveja (kuva «»3). Mini-implanttien monimuotoiset nupit (ristikko, nappi, braketti) antavat oikojalle mahdollisuuden käyttää erilaisia kojeistustekniikoita (metalliligatuuria, jousia, voimalankoja ja ketjuja). Miniruuvien asentaminen paikallispuudutuksessa on myös potilaalle varsin kivuton ja atraumaattinen toimenpide (29). Ruuvin asemoinnissa on huomioitava paitsi anatomiset rakenteet, myös tulevien voimavektorien suunnat. Parhaat sijoitusalueet löytyvät yleensä yläleuassa ensimmäisten molaarien mesiaalipuolelta juuren puolivälin korkeudelta ja vastaavasti alaleuassa kuutoshampaiden distaali- tai mesiaalipuolelta. Vaativissa tapauksissa suositellaan 3D-kuvantamista (30).

Kuva 3. Miniruuvien käyttö kulmahampaan intruusiossa.

Systemaattinen kirjallisuuskatsaus osoitti mini-implanttien irtoamisriskiksi 16,2 % vaihteluvälin ollessa 10–30 prosenttia (31). Mini-implantin irtoamisriskin arvioiminen on nykykirjallisuuden perusteella vaikeaa. Useissa kohorttitutkimuksissa käytössä on lukuisia ruuvityyppejä ja eri kuormitusalueita. Myöskään kiertovoimia ei ole aina raportoitu, ja voimavektoritkin vaihtelevat. Mini-implantin kuormitus voidaan nykykäsityksen mukaan aloittaa välittömästi ruuvin asettamisen jälkeen, jos ruuvilla on hyvä primaaristabiliteetti eivätkä käytetyt siirtovoimat ylitä ohjearvoa 900 cN (32). Hoitokäytäntö poikkeaa siis täysin hammasimplanttien kohdalla totutusta, sillä yksittäisten hammasimplanttien rutiininomaista kuormittamista välittömästi ei suositella.

Hammasimplantin irtoaminen on yleensä seurausta puutteellisesta primaaristabiliteetista, josta seuraa osseointegraation epäonnistuminen ja sidekudoskapselin kehittyminen (33). Hammasimplanteilla on osoitettu, että kiertovoimalla aiheutettu rengasmainen luun kompressio on primaaristabiliteetin kannalta edullista. Mikäli kompressio on liian voimakas, seurauksena voi olla luun degeneraatio implantti-luukudosliitoksessa, jolloin luun uudismuodostusta ja sekundaaristabiliteettia ei synny (34, 35). Myös mini-implantteja asetettaessa primaaristabiliteetin syntyminen on keskeinen edellytys hoidon onnistumiselle. Motoyoshin mukaan liian alhainen (< 5 N/cm) tai liian korkea (>10 N/cm) kiertovoima nostaa mini-implantin varhaisen irtoamisen riskin jopa 12-kertaiseksi (36). Implanttiasettimien antaman kiertovoiman vaihteluväli on tyypillisesti 5–30 N/cm, ja sopiva kiertovoima tulisi varmistaa hyvällä kirurgisella tekniikalla. Kiertovoiman lisäksi primaaristabiliteettiin vaikuttavat mini-implantin muoto, mahdollinen esiporaus ja kortikaalisen luun laatu (36). Implanttiasettimien momenttiavaimet on myös kalibroitava aika ajoin oikean kiertovoimatason varmistamiseksi. Tuoreen tutkimuksen mukaan valmistajien kiertovoimaa tuottavien laitteiden tavoitearvoissa on huomattavia poikkeamia. Myös pitkäaikainen käyttö ja vaadittavat huoltotoimenpiteet näyttävät muuttavan instrumenttien ominaisuuksia (37).

Mini-implanttien kierto- ja ulosvetovoimia tutkimalla on voitu osoittaa, että kartiomaisella mini-implantilla saavutetaan selvästi parempi primaaristabiliteetti kuin sylinterimäisellä ruuvilla (38, 39). Toisin kuin hammasimplanttien kohdalla, mini-implanttien kyky vastustaa ulosvetovoimaa ja luu–implantti-kontaktin määrä (BIC) heikkenevät jo 12 viikon kuluttua implantin asetuksesta (40). Tällä hetkellä ei tiedetä, kuinka suuri osa mini-implanteista todella osseointegroituu hammasimplanttien tapaan, eikä ruuvin välitön kuormitus näytä lisäävän epäonnistumisriskiä (38). Meta-analyysin perusteella halkaisijaltaan alle 1,2 mm:n ruuvin (mikroruuvi) irtoamisriski on peräti kaksinkertainen verrattuna yli 2 mm:n ruuviin (31). Ruuvin halkaisijan pienentyessä alle 1,5 millimetriin kasvaa myös ruuvin murtumisriski (41). Ainoan käytössä olevan satunnaistetun, kahta ruuvityyppiä vertailevan tutkimuksen mukaan miniruuvin pituudella sen sijaan ei näyttäisi olevan merkitystä hoitoennusteen kannalta (42). Eri tutkimusten mukaan hoitoennustetta näyttävät heikentävän myös mini-implanttien käyttö alaleuassa, suulaessa, liikkuvan limakalvon alueella sekä nuorilla potilailla (43, 44).

Ruuvien mekaanisten ominaisuuksien, kiertovoiman ja luun biologisen vasteen välisen yhteyden vaikutusta miniruuveja hyödyntävän hoidon ennusteeseen ei tällä hetkellä siis täysin tunneta. Toisaalta mini-implantit voivat onnistuneesti toimia etenkin lyhytaikaisina ankkureina oikomishoidon aikana myös pelkän mekaanisen kiinnittyvyytensä ansiosta. Kiinnittyvyyteen liittyy kuitenkin myös mini-implanttien keskeisin ongelma. Wiechmann osoitti, että suurin osa epäonnistuneista miniruuveista irtoaa jo 100–150 vuorokauden kuluttua ortodonttisen hoidon aloituksesta (42). Tässä hoitovaiheessa hoitosuunnitelman muuttaminen on jo erittäin vaikeaa, minkä vuoksi tällä hetkellä markkinoilla olevien miniruuvien ankkurointikykyyn tulisi ainakin laajojen, pitkäaikaisten hoitojen yhteydessä suhtautua tietyllä varauksella. Ruuvin irtoamisen varalta järjestelmiin sisältyy nykyään myös "rescue"-ruuveja. Miniruuvien edut ja haitat on esitetty taulukossa «Mini-implanttien edut ja haitat»4.

Taulukko 4. Mini-implanttien edut ja haitat
EdutHaitat
Helppo asentaa, kojeistaa ja poistaaEi osseointegroidu, joten soveltuu lähinnä lyhytaikaiseen käyttöön
Välittömästi kuormitettavissaMikroruuveissa murtumisriski
Kohtuullisen vahva ankkuriHampaiden juurten tai muiden anatomisten rakenteiden vahingoittumisriski
Edullinen

Minilevyt

Mini-implanttien suhteellisen korkea irtoamisprosentti, murtumistaipumus ja hampaiden juurten vaurioitumisen riski ruuvien asettamisen yhteydessä rajoittavat niiden käyttömahdollisuuksia. Monia mini-implanttien heikkouksia voidaan välttää käyttämällä niiden sijaan minilevyjä. Titaanista valmistetut minilevyt on kehitetty suu- ja leukakirurgiassa käytettävistä osteosynteesilevyistä (45). Ortodonttinen minilevy muodostuu kolmesta osasta: kojeistuspäästä, varresta ja rungosta. Levyosat ovat eripituisia ja -muotoisia (T, Y, I, L), ja vaihtelevat ominaisuudet auttavat kirurgia löytämään kuhunkin tapaukseen parhaiten sopivan levyn. Levyn asettaminen vaatii flap-leikkauksen. Levyn runko-osa kiinnitetään luuhun hampaiston ulkopuolelle monokortikaalisten miniruuvien avulla; varsi läpäisee limakalvon, ja kojeistuspää sijaitsee intraoraalisesti hampaiston ulkopuolella. Kojeistuspäässä on kolme koukkua, joihin voidaan kiinnittää erilaisia vetomekanismeja. Levyjen kuormitus voidaan aloittaa pehmytkudosten parannuttua asetusleikkauksesta.

Minilevyjen kiinnitysruuvit voidaan asettaa riittävälle turvaetäisyydelle hampaiden juurista tai muista vaurioituvista anatomisista rakenteista varsiosan ansiosta (kuva «»4). Minilevyihin pystytään kohdistamaan myös suurempia voimia kuin yksittäisiin mini-implantteihin, sillä levyt kiinnitetään paikalleen 2–3 ruuvilla. Vaikka levyjen asentaminen ja poistaminen vaativat flap-leikkauksen, on hoitomuoto varsin hyvin siedetty (46). Minilevyhoidon epäonnistumisriski vaihtelee eri lähteiden mukaan 4,7–11 %:n välillä ollen selvästi alhaisempi kuin mini-implanttien (46, 47, 48). Todellisuudessa ero on todennäköisesti tätäkin suurempi, sillä minilevyjä käytetään usein vaativammissa hoitoaiheissa kuin miniruuveja tai mikroruuveja (31). Minilevyjen ja niiden kiinnikeruuvien irtoamisen riskitekijöiksi mainitaan levyn varren sijoittuminen liikkuvan limakalvon alueelle ja luurakenteen hentous, erityisesti hampaanpoistoalueilla tai kasvuikäisillä potilailla (48). Levyjen sijoittaminen molaarialueelle, erityisesti alaleuassa, näyttää niin ikään lisäävän levyn irtoamisriskiä. Minilevyjen hoitoaiheina ovat hampaiden intruusio ja ekstruusio, yläetuhampaiden "en masse" -siirto, hampaiden pystyynnosto, ortopediset siirrot (kasvomaskin kanssa) ja avopurennan korjaus. Minilevyjen edut ja haitat on esitetty taulukossa « Minilevyjen edut ja haitat»5.

Kuva 4. Minilevyn asetus yläleukaan alamolaarien ekstruusiota varten.
Taulukko 5. Minilevyjen edut ja haitat
EdutHaitat
Sijoitetaan hampaiston ulkopuolelle, eivätkä häiritse hampaiden siirtoaVaativat kaksi kirurgista toimenpidettä ja ovat kalliimpia kuin mini-implantit
Voidaan kojeistaa nopeasti ja kuormittaa varsin suurin voiminVarsiosa voi aiheuttaa limakalvoärsytystä
Eivät ole mini-implanttien tavoin herkkiä voimavektoreiden muutoksilleKiinnitysruuvit eivät osseointegroidu
Edullisempia eivätkä teknisesti yhtä vaativia kuin palatinaali-implantti

Yhteenveto ja kliiniset suositukset

Skeletaalinen ortodonttinen ankkurointi yksinkertaisten, väliaikaisten ankkurointimenetelmien, kuten mini- ja mikroruuvien, avulla on lisääntynyt nopeasti. Kliinikon ongelmana on markkinoilla olevien tuotteiden runsaus ja satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten vähäisyys tai niiden puuttuminen.

Tuoreen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella palatinaali-implanttien ja minilevyjen avulla tehdyn ankkuroinnin onnistumisennuste yli kolmen kuukauden kuormituksen jälkeen on yli 90 %, merkittävästi mini- ja mikroruuviankkuroinnin ennustetta parempi (31). Kohorttitutkimusten mukaan palatinaali-implanttien ja minilevyjen ennuste säilyy hyvänä pidemmänkin seuranta-ajan jälkeen. Meta-analyysin perusteella ankkuriksi on syytä valita joko palatinaali-implantti tai minilevy, jos suunnitteilla on laaja-alainen ja pitkäkestoinen hoito, jos voimavektorit muuttuvat hoidon aikana, jos pyritään siirtämään hampaiden juuriosia tai jos ankkurointi vaatisi useita miniruuveja. Näissä tapauksissa yläleukaan valitaan yleensä palatinaali-implantti (31). Palatinaali-implanttia näyttävät sietävän hyvin myös potilaat, jotka eivät halua käyttää niskavetoa (27). Valitettavasti palatinaali-implantilla (Ortho®) ei ole tällä hetkellä Suomessa maahantuojaa vähäisen kysynnän vuoksi. Alaleuassa minilevy antaa useimmissa tapauksissa luotettavimman väliaikaisen ankkuroinnin laajojen hoitojen yhteydessä.

Suppeammissa hoitoaiheissa mini-implantit ovat edullinen ja yksinkertaisesti toteutettava vaihtoehto. Erityisesti mini-implanttien käyttö kannattaa siksi, että ne ovat helppoja asentaa ja poistaa.

Hammasimplanttien käyttö ankkureina mahdollistaa implanttien myöhemmän käytön proteesien kiinnityksessä vajaahampaisilla potilailla, mutta implanttien oikea asemointi myöhempää restauraatiota varten saattaa tuottaa ongelmia. Hammasimplantit soveltuvat ankkureiksi vain kasvuiän ohittaneiden potilaiden hoidossa.

Skeletal Anchorage – New Possibilities for the Orthodontic Treatment

Skeletal anchorage (SA) is widely used in orthodontic practice. In spite of the many SA devices on the market, randomized controlled studies are still lacking, and clinical routines are based mainly on experiences from dental implantology.

Recent meta-analysis shows that palatal implants and miniplates (Ortho) provide stronger and more reliable anchorage than micro- and miniscrews. Therefore, for complex, long-lasting treatments, the clinician should choose palatal implants or miniplates rather than micro- or mini-screws. Palatal implant is an alternative to the use of headgear. In the lower jaw, miniplates provide absolute anchorage and allow orthopedic correction or orthodontic tooth movements traditionally not thought possible with conventional methods of anchorage.

The marked benefits of miniscrews are low price as well as easy insertion and removal. Histological studies with animals have shown that the osseointegration of titanium miniscrews is less than half that of conventional dental implants. Incomplete osseointegration represents a distinct advantage in simple, short-term orthodontic applications. Finally, conventional dental implants are useful for partially edentulous adult patients, when later tooth replacement is required. However, implant positioning before orthodontic treatment may be challenging and usually requires multidisciplinary treatment planning.

Kirjallisuutta

  1. Proffitt WR. Contemporary Orthodontics, 4th Edition. St Louis: Mosby; 2007. p. 343–7.
  2. Diedrich P. Different orthodontic anchorage systems. A critical examination. Fortschritte der Kieferorthopädie 1993; 54: 156–71.
  3. Nanda R, Kierl M. Prediction of cooperation in orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 102: 15–21.
  4. Chen YJ, Chang HH, Huang CY, Hung HC, Lai EH, Yao CC. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 768–75.
  5. Huja SS, Rao J, Struckhoff JA, Beck FM, Litsky AS. Biomechanical and histomorphometric analyses of monocortical screws at placement and 6 weeks postinsertion. J Oral Implantol 2006; 32: 110–6.
  6. Daskalogiannakis J. Glossary of Orthodontic Terms. Leipzig: Quintessence Publishing Co; 2000. p. 3–6.
  7. Ödman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod 1994; 16: 187–201.
  8. Singer SL, Henry PJ, Rosenberg I. Osseointegrated Implants as an adjunct to facemask therapy: a case report. Angle Orthod 2000; 70: 253–62.
  9. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. Angle Orthod 1990; 60: 135–52.
  10. Schneider P, Heggie A, Roberts W. Osseointegrated implant anchorage in a growing adolescent. Sem in Orthodontics 2006; 12: 272–83.
  11. Bernard JP, Schaltz JP, Christou P, Belser U, Kiliardis S. Long-term vertical changes of anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol 2004; 31: 1024–8.
  12. Heij DG, Opdebeeck H, van Steenberghe D, Kokich VG, Belser U, Quirynen M. Facial development, continuous tooth eruption, and mesial drift as compromising factors for implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 867–78.
  13. Smalley WM. Implants for tooth movement: determining implant location and orientation. J Esthet Dent 1995; 7: 62–72.
  14. Kokich VG. Managing complex orthodontic problems: The use of implants for anchorage. Semin Orthod 1996; 2: 153–60.
  15. Wehrbein H, Glatzmaier J, Mundwiller U, Diedrich P. The Orthosystem – a new implant system for orthodontic anchorage in the palate. J Orofac Orthop 1996; 57: 142–53.
  16. Wehrbein H, Merz BR, Diedrich P, Glatzmaier J. The use of palatal implants for orthodontic anchorage. Clin Oral Implants Res 1996; 7: 410–6.
  17. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1975; 68: 42–54.
  18. Asscherickx K, Hanssens JL, Wehrbein H, Sabzevar MM. Orthodontic anchorage implants inserted in the median palatal suture and normal transverse maxillary growth in growing dogs: a biometric and radiographic study. Angle Orthod 2005; 75: 826–31.
  19. Bernhart T, Vollgruber A, Gahleitner A, Dörtbudak O, Haas R. Alternative to the median region of the palate for placement of an orthodontic implant. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 595–601.
  20. Männchen R, Schätzle M. Success rate of palatal orthodontic implants: a prospective longitudinal study. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 665–9.
  21. Crismani AG, Bernhart T, Schwarz K, Celar AG, Bantleon HP and Watzek G. Ninety percent success in palatal implants loaded 1 week after placement: a clinical evaluation by resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 445–50.
  22. Wehrbein H. Anatomic site evaluation of the palatal bone for temporary orthodontic anchorage devices. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 653–6.
  23. Jung BA, Kunkel M, Göllner P, Liechti T, Wehrbein H. Success rate of second-generation palatal implants. Angle Orthod 2009; 79: 85–90.
  24. Wehrbein H, Feifel H, Diedrich P. Palatal implant anchorage reinforcement of posterior teeth: a prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 678–86.
  25. Erverdi N, Keles A, Nanda R. Orthodontic Anchorage and Skeletal Implants. Kirjassa Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. St. Louis: Mosby; 2005: p. 278–310.
  26. Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107: 251–8.
  27. Feldmann I, Bondemark L. Anchorage capacity of osseointegrated implants and conventional anchorage systems: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 339. e19–28.
  28. Chen YJ, Chang HH, Huang CY, Hung HC, Lai EH, Yao CC. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 768–75.
  29. Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, Kyung HM, Takano-Yamamoto T. Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: success rate and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 9–15.
  30. Schnelle MA, Beck FM, Jaynes RM, Huja SS. A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews. Angle Orthod 2004; 74: 832–7.
  31. Schätzle M, Männchen R, Zwahlen M, Lang NP. Survival and failure rates of orthodontic temporary devices: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 1351–9.
  32. Büchter A, Wiechmann D, Gaertner C et al. Load-related bone modelling at the interface of orthodontic micro-implants. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 714–22.
  33. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4641 consecutively placed Branemark implants: a study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J of Oral Maxillofac Implants 1991; 6: 142–6.
  34. Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. Int J Prosthodont 1998; 11: 491–501.
  35. Huja SS, Litsky AS, Beck FM, Johnson KA, Larsen PE. Pull-out strength of monocortical screws placed in the maxillae and mandibules of dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 307–13.
  36. Motoyoshi M, Hirabayashi M, Uemura M, Shimizu N. Recommended placement torque when tightening an orthodontic mini-implant. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 109–14.
  37. Schätzle M, Golland D, Roos M, Stawarczyk B. Accuracy of mechanical torque-limiting gauges for mini-screw placement. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 781–8.
  38. Yano S, Motoyoshi M, Uemura M, Ono A, Shimizu N. Tapered orthodontic miniscrews induce bone-screw cohesion following immediate loading. Eur J Orthod 2006; 28: 541–6.
  39. Cha JY, Takano-Yamamoto T, Hwang CJ. The effect of miniscrew taper morphology on insertion and removal torque in dogs. Int J of Oral Maxillofac Implants 2010; 25: 777–83.
  40. Meyer U et al. Ultrastructural characterization of the implant/bone interface of immediately loaded implants. Biomaterials 2004; 25: 1959–67.
  41. Dalstra M, Cattaneo PM, Melsen B. Load transfer of miniscrews for orthodontic anchorage. Orthodontics 2004; 7: 53–62.
  42. Wiechmann D, Meyer U, Büchter A. Success rate of mini- and micro-implants used for orthodontic anchorage: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 263–7.
  43. Luzi C, Verna C, Melsen B. A prospective clinical investigation of the failure rate of immediately loaded mini-implants used for orthodontic anchorage. Prog Orthod 2007; 8: 192–201.
  44. Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A."Safe zones": a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod 2006; 76: 191–7.
  45. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 166–74.
  46. Cornelis MA, Scheffler NR, Nyssen-Behets C, De Clerck HJ, Tulloch JF. Patients´ and orthodontists' perceptions of miniplates used for temporary skeletal anchorage: a prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 18–24.
  47. Choi BH, Zhu SJ, Kim YH. A clinical evaluation of titanium miniplates as anchors for orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 382–4.
  48. Chen YJ, Chang HH, Lin HY, Lai EH, Hung HC, Yao CC. Stability of miniplates and miniscrews used for orthodontic anchorage: experience with 492 temporary anchorage devices. Clin Oral Implants Res 2008;19: 1188–96.
Larisa Orlikova
EHL (Oikomishoito)
Turun yliopisto,
Hammaslääketieteen laitos
Juhani Laine
HLT, EHL (Protetiikka ja purennan kuntoutus)
TYKS, Suusairauksien klinikka
juhani.laine@tyks.fi
Juha Varrela
Professori, HLT, EHL
(Hampaiston kehitys- ja oikomisoppi)
Turun yliopisto,
Hammaslääketieteen laitos
Kiitokset potilastapausten kokoamisesta kollegoille Päivi Jääsaari, Tero Soukka ja Kimmo Vähätalo.