Mustat hampaat - poikkeuksellinen potilastapaus

Taustaa

Khat (Catha edulis) on kelaskasvien heimoon kuuluva, ikivihreä pensasmainen puu. Khat on peräisin Etiopiasta, josta sen viljely on levinnyt muualle Itä-Afrikkaan ja Arabian niemimaalle. Pensas kasvaa parin–kolmen metrin korkuiseksi, ja se vaatii runsaasti valoa ja vettä. Hyvänä kasvuvuonna voidaan saada neljä satoa. Runsaan sadon vuoksi khatin viljely on kannattavampaa kuin perinteisten viljelykasvien. On arveltu, että Jemenissä noin 40 % käytetystä vedestä menee khatin kasteluun.

Tuoreita khat-pensaan lehtiä käytetään päihteenä. Lehtien pureskeleminen on yleistä, ja sitä on harrastettu vuosisatojen ajan. Käyttäjistä suurin osa on miehiä; Somaliassa n. 75 % miehistä käyttää khatia. Naisten keskuudessa käyttö on huomattavasti vähäisempää (1). Myös joissakin länsimaissa, kuten Hollannissa ja Englannissa, khatin käyttö on sallittua. Yhdysvalloissa ja useissa Euroopan maissa, kuten Suomessa, se on kuitenkin kiellettyä. Länsimaissa khatia käyttävät lähinnä maahanmuuttajamiehet.

Khatin käyttö alkoi Suomessa 1990-luvulla maahanmuuttajien tuodessa kulttuurin mukanaan. Poliisi ja tulli ovat takavarikoineet khatia 2000-luvulla noin 1–3 tonnia vuosittain (2). Khatia kulutetaan maailmassa määrällisesti enemmän kuin mitään muuta huumausainetta. Tästä huolimatta khatista ja sen käytöstä tiedetään varsin vähän. Suomessa käyttäjät ovat eri-ikäisiä miehiä, kun taas Somaliassa käyttö on painottunut varttuneimpiin miehiin.

Khatin käyttöön liittyvät yleiset haittavaikutukset

Khatin lehdet sisältävät lukuisia kemiallisia aineita. Sen tärkeimmät vaikuttavat aineet ovat katinoni, katiini ja norefedriini, jotka ovat alkaloideja (3). Merkittävin näistä on katinoni, jolla on samankaltaisia vaikutuksia kuin amfetamiinilla. Vaikutukset saadaan aikaan tuoreita lehtiä pureskelemalla. Lehtiä käytetään tuoreina, koska ajan myötä katinoni pelkistyy vähemmän stimuloivaksi katiiniksi. Alkaloidit saavat khatin lehdet maistumaan kitkeriltä. Joskus khatista tehdään uutetta, joka on lehtiä vahvempaa (4).

Khatia käytetään usein seurassa sen piristävän vaikutuksen vuoksi. Somalialaisessa kulttuurissa tapa on merkittävä osa miesten välistä sosiaalista kanssakäymistä. Khat-istunnot kestävät useita tunteja; khat-mälliä pureskellaan koko yhdessäolon ajan, ja lopuksi se syljetään pois. Khatin vaikutus alkaa n. 15–60 minuutin kuluttua pureskelun aloittamisesta ja kestää noin 3 tuntia. Käyttöannos on noin 50–100 g ja kokonaisannos päivässä noin 100–500 g (4). Amfetamiinin tapaan khat piristää, antaa väsyneelle ihmiselle lisäpuhtia ja luo hyvänolon tunnetta. Tehon kadotessa seuraa väsymys ja alakulo. Koska khat aiheuttaa suun kuivumisen tunnetta, pureskelun lomassa juodaan runsaasti nestettä, kuten teetä ja kolajuomia. Lehtien kitkerää makua pyritään toisinaan poistamaan lisäämällä sokeria khatin joukkoon.

Monesta muusta huumeesta poiketen yliannostuksen vaaraa ei juuri ole. Riskinä on kuitenkin psyykkinen ja fyysinen riippuvuus. Jos käyttö jatkuu pitkään, seuraa ei-toivottuja vaikutuksia kuten passivoitumista, unettomuutta, ummetusta ja ruokahaluttomuutta, joka voi edistää aliravitsemusta ja alipainoa. Muita oireita ovat korkea verenpaine ja rytmihäiriöt. Lisäksi khat voi pahentaa jo olemassa olevia mielenterveysongelmia, ja aggressiivisuus saattaa lisääntyä. Suuri kerta-annos saattaa aiheuttaa tottumattomalle käyttäjälle akuutin psykoosin (3), minkä vuoksi viranomaiset pohtivat khatin käytön kieltämistä maissa, joissa se toistaiseksi on sallittua.

Khatin käytön haittavaikutukset suussa

Khatin vaikutukset suuhun ovat vielä suurelta osin selvittämättä. Niitä on kuvattu ensimmäisen kerran vasta 1960-luvulla (5). Pitkäaikaisen käytön tiedetään ai-heuttavan muutoksia suun limakalvolla (6, 7) sekä suutulehduksia, jotka johtunevat khatin aiheuttamasta mekaanisesta ja kemiallisesta ärsytyksestä. Epidemiologisia tutkimuksia suusyövän ja khatin käytön yhteydestä ei ole tehty, vaikkakin muutamien tapausselostusten perusteella on esitetty khatin käytöllä olevan yhteys suusyöpään (8).

Myös khatin yhteys parodontaalisairauksiin on edelleen epäselvä. Eräiden tutkimusten mukaan khat aiheuttaa vahinkoa tukikudoksille: parodontaalimuutoksia, kuten taskunmuodostusta ja ikenien vetäytymistä, on raportoitu (9, 10, 11). Tosin khatin käyttäjät usein myös tupakoivat, mikä saattaa vaikeuttaa tutkimustulosten tulkintaa. Tutkimuksissa ei ole yleensä huomioitu suuhygienian tasoa. Khatin käyttäjillä on raportoitu myös harvinaista plasmasolugingiviittiä (12). Käyttäjien kariesaktiivisuus on yleensä alhainen (9). Tämän on aiemmin ajateltu johtuvan fluorista, jota vapautuu khatia pureskeltaessa. Hattab ja Angmar-Månsson (13) mittasivat vapautuneen fluorin määrän ja totesivat sen olevan hyvin vähäinen. Muita syljen koostumukseen liittyviä tutkimuksia ei tiettävästi ole tehty. Khatin käyttäjillä esiintyy usein kuivan suun tunnetta (11), vaikka jatkuva pureskelu toisaalta stimuloi syljeneritystä. Siitä, onko syljen määrä suun tuntuessa kuivalta todellisuudessa vähentynyt, ei ole tietoa.

Khatin käyttäjillä havaitaan usein hampaiden eroosiota ja attritiota. Pitkään, yli 20 vuotta, khatia käyttäneillä jemeniläismiehillä on raportoitu mm. attritiota ja leukaniveloireita (9). Se, liittyvätkö kyseiset muutokset khatin sisältämään askorbiinihappoon, käytön yhteydessä nautittaviin juomiin, itse pureskeluun vai johonkin muuhun, on vielä selvittämättä.

Pitkäaikaiseen khatin käyttöön on liitetty myös hampaiden värjäytyminen. Hampaiden väri voi vaihdella keltaisenruskeasta mustaan. Värjäytymisen yleisyyttä ei tiedetä, ja havainnot siitä perustuvat lähinnä potilastapauksiin. Myöskään värjäytymisen etiologiaa ei täysin tunneta. Khat sisältää tanniinihappoa (parkkihappoa) kuten teekin, ja tanniineilla tiedetään olevan voimakas värjäävä vaikutus. Paljastunut dentiini värjäytyy helpommin kuin kiille. Myös khatin sisältämällä fluorilla voi olla merkitystä värjäytymien synnyssä. Khatia pureskellaan kerrallaan useita tunteja, ja pureskelun aikana syntyvä neste niellään. On mahdollista, että khat aiheuttaa hampaiden fluoroosia, jos käyttö on alkanut hampaiden kehityksen ollessa vielä kesken.

Potilastapaus

Somaliasta joitakin kuukausia aiemmin Suomeen saapunut 17-vuotias nuori mies tulee nykyisen asuinkuntansa päivystysvastaanotolle tulkin ja hieman suomea puhuvan sisarensa kanssa. Hoitoon hakeutumisen syyksi selviää oireileva yläetuhammas. Haastattelussa ilmenee, että potilas ei ole käynyt koskaan aiemmin hammashoidossa. Hän kokee oireilevan hampaan lisäksi myös hampaidensa värin epämiellyttävänä ja toivoo tähän ongelmaan apua. Potilaan hampaat ovat etenkin etu- ja välihammasalueella mustat. Potilas saa lähetteen Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) suusairauksien klinikalle hampaiden poikkeuksellisen värin etiologisen tekijän selvittämiseksi.

Haastattelun alussa potilas kertoo päässeensä maahanmuuttajille suunnattuun sopeutumiskoulutukseen, jossa hän on lyhyessä ajassa oppinut jo muutaman sanan suomea. Hän kertoo olevansa erittäin innostunut ja motivoitunut oppimaan uuden kotimaansa kieltä. Suomessa potilas on kuitenkin kokenut hampaidensa väriin kohdistuvat, jatkuvat kysymykset kiusallisina. Hän kertoo etuhampaidensa alkaneen mustua jo 12 vuoden iässä ja nähneensä vastaavia muutoksia ystäväpiirissään Somaliassa. Potilas muistelee aloittaneensa khatin pureskelun ensimmäisen vaihduntavaiheen aikana, kun pysyvät etuhampaat eivät olleet vielä puhjenneet. Hän jatkoi tapaa Suomeen tuloonsa asti, eli kymmenisen vuotta. Käyttötapaa kysyttäessä hän kertoo pureskelleensa samoja lehtiä useampia päiviä ja ottaneensa puruksen suustaan vain yöksi, ja vaihtaneensa uuteen annokseen aina kun se vain oli mahdollista. Khatia hän sai esim. keräämällä lattialle pudonneita palasia kaupassa, kun tuoretta khat-erää jaettiin pienempiin, myytäviin eriin.

Potilas ei ole koskaan aiemmin kuullut khatin pureskelun suunterveyttä vahingoittavasta vaikutuksesta. Saatuaan tietää asiasta hän toteaa, että olisi heti lopettanut, jos olisi tiennyt hampaiden mustuvan. Khatin käytön lisäksi hän kertoo tupakoivansa noin 7 savuketta päivässä. Hampaiden säännöllisen harjauksen hän on aloittanut vasta tultuaan Suomeen. Potilas myöntää olevansa perso makealle. Ruokajuomana hän käyttää sokerilla maustettua mehua ja juo lisäksi 4–5 kertaa päivässä mustaa, vahvasti makeutettua teetä. Kupilliseen teetä hän kertoo lisäävänsä neljä teelusikallista sokeria. Nykyisellään hampaita vihloo siinä määrin, ettei tuoreiden vihannesten tai hedelmien haukkaaminen tai pureskelu onnistu kivutta. Hedelmien ja vihannesten käyttö onkin rajoittunut banaanin ja keitettyjen vihannesten syömiseen.

Kliinisessä tarkastuksessa potilaalla todetaan laaja-alainen avopurenta; yhteen purressa vain poskihampaat ovat kontaktissa. Kiillettä on jäljellä enää muutamassa hampaassa (kuva 1). Kaikki väli- ja poskihampaat ovat karioituneet. Paljastunut dentiini, niin terve kuin karioitunutkin, on voimakkaasti mustunut (kuvat 2 ja 3). Apikaaliseen parodontiittiin viittaava muutos voidaan nähdä kolmessa hampaassa (kuvat 1 ja 4). Lisäksi plakkia ja ruoantähteitä näkyy kaikissa hammasväleissä. Dentiini vaikuttaa melko kovalta sondilla kevyesti koeteltaessa. Koska välihammas–poskihammasalueella kaikkien hampaiden kruunuista puuttuu kiille, on vaikea arvioida, miltä pinnoilta karies on alkanut. Merkkejä remineralisoitumisesta ei ole havaittavissa. Potilaan arkuuden ja hampaiden vihlomisen vuoksi syljeneritystä ei mitata.

Kuva 1. Panoraamakuva, jossa näkyy huomattavaa attritiota ja kiilteen puuttumista lähes koko hampaiston alueella.

Kuva 2. Kliininen kuva voimakkaasti värjäytyneistä hampaista. Etualueella nähdään myös avopurenta sekä plakin peittämät hammasvälit ja kaula-alueet. Vaalea saareke hampaan 11 inkisaalikärjessä on päivystyskäynnillä tehty väliaikainen täyte. Ensimmäisessä poskihampaassa on nähtävissä kiillettä.

Kuva 3. Kariesta ja värjäytymää alaleuan väli- ja poskihammasalueilla. Huomaa, että kiille ei ole värjäytynyt läheskään samassa määrin kuin paljastunut dentiini.

Kuva 4. 4a–b. Voimakasta kulumista, kariesta sekä apikaaliseen parodontiittiin viittaavia muutoksia hampaissa 31 ja 41.

Diagnooseiksi saadaan laaja-alainen, pitkälle edennyt värjäytymä, epätyypillinen kiilteen eroosio, dentiinikaries, apikaalinen parodontiitti ja avopurenta. Kotihoito todetaan puutteelliseksi.

Potilaan hoito toteutetaan omassa terveyskeskuksessa. Suunnitteluseminaarin pohjalta ehdotetaan seuraavanlaista hoitoa: Hampaat 31, 41 ja 11 juurihoidetaan, ja ylä- ja alaetualueelle valmistetaan väliaikaiset, laboratoriovalmisteiset akryylisillat mahdollisimman läpikuultamatonta väriä käyttäen. Sementointimateriaaliksi ehdotetaan lasi-ionomeeria. Poski- ja välihampaisiin suositellaan nopeaa pysäytyshoitoa eli kariesleesioiden saneerausta ja kotihoidon opetusta.

Pohdinta

Potilastapauksessamme pyrittiin selvittämään hampaiden värjäytymisen syy. Päädyimme siihen, että hampaiden värjäytyminen ja muut suumuutokset liittyivät todennäköisesti pitkään jatkuneeseen, jo lapsena aloitettuun khatin käyttöön suoraan tai epäsuorasti. Ajattelimme, että syljen huuhtova vaikutus on saattanut olla merkittävästi ja lähes ympäri vuorokauden heikentynyt pysyvien hampaiden puhjetessa, minkä vuoksi hampaiden luonnollinen maturaatio on voinut jäädä tapahtumatta. Mehujen ja vahvasti makeutetun teen toistuvasta nauttimisesta johtuen syljen pH pysyi todennäköisesti kaiken päivää kriittisen tason alapuolella. Jatkuva khatin pureskelu vaurioittaa hampaita, ja kiilteen katoaminen olikin poikkeuksellisen pitkälle edennyt: kapeita, ienrajaa myötäileviä kaistaleita lukuun ottamatta etu- ja kulmahampaista ja toisista poskihampaista puuttui kiille täysin. Ei tosin voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että kiilteen puuttuminen johtuikin fluoroosin aiheuttamasta lohkeamisesta. Khat-värjäymä on saattanut tarttua helpommin hypomineralisoituneisiin fluoroosihampaisiin.

Tarkkaa syytä tilanteeseen emme pystyneet selvittämään. Todennäköisesti värjäymät ja kuluminen olivat khatin pitkäaikaisen käytön ja karieksen yhteisvaikutusta. Tietääksemme vastaavanasteisia muutoksia ei ole kirjallisuudessa aiemmin raportoitu. Aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa värjääntymistä kuvataan lähinnä hampaiden kaula-alueilla, missä juuridentiini on paljastunut (Yarom ym. 2010). Väri ei ilmeisesti tartu kiilteen suojaamiin kohtiin, vaan värinmuutos vaatii dentiinin ja dentiinikanavien paljastumisen, jolloin muutoksen aiheuttavat aineet pystyvät tunkeutumaan syvälle dentiinikanaviin. Mielestämme oli yllättävää, ettei potilaalla ollut tietoa khatin ja hampaiden tummumisen välisestä yhteydestä.

Paljastunut dentiini aiheutti potilaalle merkittäviä kliinisiä ongelmia. Hampaita vihloi, ja siksi niiden tehokas kotihoito oli hankalaa. Tosin potilas oli aloittanut hampaiden harjaamisen vasta Suomeen tulonsa jälkeen. Hampaiden kulumisella oli todennäköisesti vaikutusta myös havaittuun avopurentaan.

Khatin käyttö vaikutti myös potilaan ravitsemustilaan. Potilas oli hieman alipainoinen, mikä todennäköisesti liittyy khatin näläntunnetta vähentävään vaikutukseen. Lisäksi hampaiden vihlominen aiheutti pureskelua vaativien ruoka-aineiden välttelyä. Potilaan suunterveyttä huononsi edelleen runsas makeankäyttö. Hän sai ilmeisesti suurimman osan päivittäisestä energiastaan mehuista ja hyvin makeasta teestä. Ruokavaliolla saattaa olla pidemmän päälle myös yleisterveydellisiä vaikutuksia.

Kolmas merkittävä ongelma oli hampaiden epäesteettisyys ja yleistä oudoksuntaa herättävä väri.

Ulkomaalaistaustaisten maahanmuuttajien määrän lisääntyessä Suomessa on tärkeää olla tietoinen poikkeavien, eri kulttuureihin liittyvien tapojen aiheuttamista suumuutoksista. Hoitoehdotusta pohdimme niin hammaslääketieteelliseltä, terveystaloudelliselta kuin sosiaaliseltakin kannalta. Koska tyydyttävään esteettiseen lopputulokseen ei tässä tapauksessa päästä pelkästään tapojen ja tottumusten muutoksella, päädyimme väliaikaisluontoiseen hoitoehdotukseen ensisijaisesti sosiaalisten näkökohtien perusteella. Arvelimme, että kohentamalla etualueen ulkonäköä saatamme osaltamme edesauttaa potilaan sosiaalista sopeutumista ja estää hampaiden ulkonäön vuoksi uhkaavaa syrjäytymistä.

Black teeth – an exceptional case

Discoloration of teeth may be due to many different reasons. One among these is regular, long-term heavy smoking. Another reason causing dental discoloration is khat chewing, which in Finland is considered illegal and hence is scarcely known.

This report reviews the effects of khat chewing on oral health, and provides a case report of a young 17-year-old male immigrant from Somalia. The young man was referred to the University Hospital of Turku for analysis of etiologic factors and treatment plan for heavily discolored teeth.

Patient history revealed a long-term khat chewing habit of nearly 10 years' duration. In addition, the use of abundantly sweetened black tea several times a day, typical to the Somali culture, potentiated the harmful effects of khat chewing. The patient had never been to the dentist earlier.

As the number of dental patients with immigrant background and with unique cultural habits is increasing all over Europe and also in Finland, the awareness of exceptional dental conditions and their etiologic factors increases diagnostic knowledge and can be helpful in encountering and treating unfamiliar cases professionally.