Hammasperäisten paiseiden mikrobiologia

Hammasperäisten paiseiden mikrobiologia

Suuontelon anatominen ja histologinen monimuotoisuus tarjoaa useita elinympäristöjä erilaisille mikrobikasvustoille. Suun mikrobiflooralle onkin tyypillistä lajien runsaus. Ihmisen suuontelosta on eristetty tuhansia bakteerilajeja, mutta yksittäisen ihmisen suun mikrobikirjo on huomattavasti tätä suppeampi, vain satoja lajeja (9, 10). Mikrobilajit eivät myöskään asuta suun erilaisia pintoja tasaisesti, vaan kullakin suuontelon ekologisella lokerolla on sille tyypillinen ja lajikirjoltaan vielä suppeampi mikrobiflooransa. Valtaosa suun bakteereista kuuluu Streptococcus-, Lactobacillus-, Neisseria-, Haemophilus-, Actinomyces-, Veillonella-, Fusobacterium- ja Porphyromonas-sukuihin (9). Näiden lisäksi normaaliflooraan kuuluu hiivasienilajeja, joista yleisimpiä ovat Candida-lajit (4, 9, 11, 12). Mikrobien määrään ja laatuun vaikuttavat monet tekijät. Esimerkiksi huono suuhygienia, avonaiset kariesleesiot ja hoitamaton parodontaalisairaus lisäävät suun mikrobien määrää erityisesti anaerobisten lajien osalta. Suuontelon uusiutumattomilla pinnoilla (kuten hampaat, hammasproteesit, oikomiskojeet tai kielikorut) mikrobit kasvavat biofilmimuodostelmana, jolle on ominaista mikrobien kiinnittyminen tiukasti kiinteälle alustalle sekä toisiinsa. Biofilmin solut tuottavat ekstrasellulaarista polymeerimatriksia, joka suojaa biofilmiä isännän immuniteettitekijöiltä ja mikrobilääkkeiltä. Ehjä biofilmi on hyvin resistentti antimikrobisille aineille (5, 13, 14).

Hammasperäisen tulehduksen eri vaiheissa hallitsevat eri mikrobilajit. Alkuun dominoivat aerobiset ja mikroaerofiiliset bakteerit. Näistä selvästi yleisimpiä ovat anginosus- ja viridans-ryhmien streptokokit, jotka aineenvaihduntatuotteillaan ja hapenkulutuksellaan luovat edellytykset infektion leviämiselle ja anaerobisten bakteerien kasvulle. Lopulta tulehduksessa dominoivat anaerobiset bakteerilajit, joiden osuus paiseenmuodostuksessa on merkittävä (1, 11). Leukojen alueen infektioissa esiintyvät bakteerit kuuluvat suun normaaliflooraan ja aiheuttavat tulehduksen levitessään normaalisti steriilille alueelle (1, 7, 15, 16).

Leukojen alueen infektiot ovat pääsääntöisesti usean bakteerilajin muodostamia sekainfektioita (6, 17–20), ja löydösten lukumäärä on vaihdellut eri tutkimuksissa 2,2:n ja 7,5:n välillä näytettä kohti (6, 7, 11, 20). Pelkästään aerobisten bakteerien aiheuttamat infektiot ovat harvinaisia; yksinomaan anaerobien aiheuttamia taas arvioidaan olevan noin 20 % infektioista (2, 17). Anaerobisten bakteerien osuus sekainfektioissa on eri tutkimuksissa vaihdellut 34 ja 75 prosentin välillä (2, 20–23). Anaerobien, erityisesti Prevotella intermedian, runsas kasvu suhteessa aerobiseen flooraan yhdistetään vaikeisiin leukojen alueen infektioihin (2, 18, 23).

Hammasperäisten paiseiden mikrobiologia on hyvin samankaltainen tulehduksen alkuperäisestä lähteestä riippumatta. Tiettyjä infektiofokukseen liittyviä eroavaisuuksia ja tyyppilöydöksiä kuitenkin esiintyy (7). Juurikanavainfektioissa tavataan suun normaaliflooran mikrobeja, ja alkuvaiheen infektion aiheuttaa yleensä sekafloora, jossa anaerobiset lajit dominoivat (21, 24). Viridans-ryhmän streptokokit, enterokokit sekä stafylokokit ovat juurikanavainfektioissa yleisimpiä aerobisia bakteerilöydöksiä. Anaerobeista yleisimpiä ovat Fusobacterium- sekä Prevotella-lajit (24). Hoitoresistenteillä, sitkeillä tulehduksilla on havaittu yh-teys stafylokokkien esiintyvyyteen infektiopesäkkeessä (7, 17). Toisaalta etenkin aggressiivisen parodontiitin patogeeninä tunnettu Aggregatibacter actinomycetemcomitans ei yleensä infektoi juurikanavaa, eikä sitä tavata periapikaalisissa tulehduksissa (7).

Hampaan kiinnityskudoksesta peräisin olevista paiseista löytyy edellä mainittujen lisäksi parodontiitin patogeenejä, joita ovat esimerkiksi Porphyromonas gingivalis, P. intermedia ja Tannerella forsythia sekä spirokeetat. P. gingivalis muodostaa huomattavan osan parodontiumista lähtöisin olevien paiseiden floorasta (5, 7). Perikoroniitille tyypillisiä löydöksiä ovat anaerobiset bakteerit, joista gramnegatiiviset sauvabakteerit kuten Prevotella- ja Fusobacterium-lajit ovat yleisimmät. Näiden lisäksi perikoroniittifloorasta löytyy usein Actinomyces-lajeja (7, 25).

Hammasperäisten paiseiden mikrobilääkehoito

Mikrobilääkehoito yksinään ei riitä hammasperäisen tulehduksen hoidoksi, vaan tärkeintä on hoitaa tulehduksen lähde (1, 5). Systeemisen mikrobilääkehoidon tarkoituksena on ehkäistä vakavien komplikaatioiden syntyminen. Mikrobilääkkeiden käyttöä suositellaan silloin, kun potilaalla on infektiosta johtuvia yleisoireita. Myös potilaille, joiden puolustuskyky taudinaiheuttajia vastaan on heikentynyt, suositellaan systeemistä mikrobilääkehoitoa hammasperäisten infektioiden hoidon yhteydessä (26, 27).

Mikrobilääkehoito aloitetaan ennen bakteeriviljelyn vastauksen saapumista. Empiirisellä mikrobilääkehoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa, joka annetaan ilman varmennettua mikrobiologista diagnoosia. Tällöin antibiootin valinta perustuu oletukseen todennäköisimmistä taudinaiheuttajista ja niiden mikrobilääkeherkkyyksistä (27). Empiirinen mikrobilääke tulee vaihtaa kohdennettuun lääkitykseen viljelyvastauksen valmistuttua. Tällöin valitaan mahdollisimman kapeakirjoinen mikrobilääke, joka kuitenkin kattaa bakteeriviljelyssä määritetyt taudinaiheuttajat herkkyysmääritysten tulokset huomioiden.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriossa näyte viljellään epäselektiivisille ja selektiivisille elatusainemaljoille ja kasvatetaan aerobisissa, mikro-aerofiilisissa ja anaerobisissa olosuhteissa. Aerobi- ja mikroaerofiilimaljat ovat analysoitavissa seuraavana tai sitä seuraavana päivänä mutta anaerobimaljat vasta muutamaa vuorokautta myöhemmin anaerobien hitaamman kasvun vuoksi. Maljoilta tunnistetaan ja nimetään keskeiset patogeenit ja tehdään herkkyysmääritykset. Jos näytteessä on näiden patogeenien lisäksi runsaasti opportunistista sekaflooraa, tämä mainitaan erikseen. Jos muu floora koostuu vain muutamasta opportunistisesta lajista, ne määritellään. Alustava viljelyvastaus aerobikasvustosta on valmiina yleensä toisena työpäivänä ja herkkyysmääritysten tulokset viimeistään kolmantena. Anaerobien ja mikroaerofiilien kasvatus, tunnistus ja herkkyysmääritykset kestävät kauemmin, ja koko näytteen lopullinen vastaus herkkyysmäärityksineen annetaan yleensä viimeistään viikon kuluttua näytteen viljelystä.

Herkkyysmääritykset tehdään antibioottikiekkoherkkyysmenetelmällä, ja tulokset ilmoitetaan kansainvälistä SIR-järjestelmää (S=susceptible, I=intermediate, R=resistant) käyttäen. Kunkin löydöksen herkkyys testataan sen aiheuttaman infektion hoitoon yleisesti käytettäville antibiooteille. Opportunistisista patogeeneistä herkkyysmäärityksiä tehdään tarpeen mukaan lähinnä herkkyystilanteen silmälläpitämiseksi. Mikäli jonkin opportunistisen patogeenin mikrobilääkeresistenssissä havaitaan muutoksia, kyseisen lajin testausta lisätään. Opportunistisen patogeenin pieni testausprosentti viittaa siten vähäiseen resistenssiin. Hiivat tunnistetaan samalla tavoin kuin bakteerit, ja niiden flukonatsoliherkkyys määritetään. Näyte luokitellaan vastauksessa negatiiviseksi, jos siinä ei seitsemän vuorokauden aikana esiinny kasvua.

Tutkimuksen tarkoitus

Hammasperäisten paiseiden mikrobiologiasta ja löydösten mikrobilääkeherkkyyksistä ei ole olemassa suomalaiseen aineistoon perustuvaa kirjallisuutta. Uusi hammasperäisiä äkillisiä infektioita ja mikrobilääkkeitä käsittelevä Käypä hoito -suositus perustuu ulkomaiseen kirjallisuuteen; vain juurikanavien mikrobilöydöksistä löytyy tästä suosituksesta suomalaista aineistoa (27). Myös viisaudenhampaisiin liittyvien hoitopäätösten tueksi tehty Käypä hoito -suositus on laadittu perikoroniitin mikrobiologian osalta ulkomaisen kirjallisuuden perusteella (26). Tämän tutkimuksen tarkoituksena olikin selvittää leukojen alueen paiseiden mikrobilöydökset sekä löydösten mikrobilääkeherkkyydet suomalaisaineistosta. Lisäksi pyrittiin selvittämään hammasperäisten paiseiden hoitoon empiirisesti käytettyjen mikrobilääkkeiden herkkyystilanne.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koostui neljän vuoden aikana (1.1.2005–31.12.2008) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HUSLAB-laboratorioiden kliinisen mikrobiologian oraalimikrobiologian yksikköön lähetetyistä leukojen alueen paiseiden märkänäytteiden viljelyvastauksista. HUSLAB on akkreditoitu laboratorio, jossa kullekin näytetyypille ja työpisteelle on oma, kansainvälisten laboratoriostandardien mukainen työpisteohjeensa, jonka mukaisesti näytteet analysoidaan (28, 29). Tutkimusaineisto kerättiin laboratorion tietokantahaun avulla Kirurgisen sairaalan, Töölön sairaalan ja endodonttisten viljelyiden työjonoista. Kyseiset työjonot sisältävät kaikki hammasperäisistä paiseista HUSin alueella otetut näytteet. Aineisto koostui potilaskohtaisista viljelyvastauksista. Mikäli samalta potilaalta oli useampia näytteitä ja vastauksia samankaltaisin löydöksin, mukaan valittiin näyte, joka sisälsi eniten mikrobilajeja. Analyysiin käytettiin lopullista näytevastausta. Näytevastauksista laskettiin aerobisten, anaerobisten ja mikroaerofiilisten bakteerien osuudet sekä sienten, negatiivisten löydösten ja sekaflooran osuudet. Positiiviset bakteerilöydökset luokiteltiin edelleen gram-värjäytyvyyden ja muodon (kokit ja sauvat) perusteella, ja löydösten esiintyvyys määriteltiin. Lisäksi viljelyvastauksista analysoitiin löydösten mikrobilääkeherkkyydet. Lopuksi laskettin vielä lähetteiden jakautuminen.

Tulokset

Mikrobilöydökset

Tutkimusaineiston löydösanalyysiin otettiin mukaan 926 näytettä, joissa esiintyi yhteensä 2724 löydöstä. Näistä löydöksistä 1008 (37 %) oli aerobeja, 1057 (39 %) anaerobeja ja 273 (10 %) mikro-aerofiileja. Sekaflooraa esiintyi 330 näytteessä (12 %), joista 35:ssä se oli ainoa löydös. Kahdeksassatoista näytteessä (1 % löydöksistä ja 2 % näytteistä) ei todettu bakteerikasvua. Joitakin löydöksiä (1 %) ei voitu luokitella edellä kuvatulla tavalla puutteellisten tietojen vuoksi. Keskimäärin löydöksiä oli näytettä kohti 2,9 (vaihteluväli 1–8), ja erilaisia löydösnimikkeitä kertyi 87. Kuvassa «»1 on esitetty löydösten mikrobijakauma ja taulukossa «HUSLABin kliinisen mikrobiologian laboratorion hammasperäisten paiseiden mikrobilöydökset (n=2724) yleisyysjärjestyksessä (prosenttiosuudet kaikista löydöksistä ja näytteistä).»3 mikrobilöydökset yleisyysjärjestyksessä.

Kuva 1. HUSLAB-laboratorioiden kliinisen mikrobiologian oraalimikrobiologian yksikössä vuosina 2005–2008 tutkittujen märkänäytteiden (n=926) mikrobilöydösjakauma.

Taulukko 3. HUSLABin kliinisen mikrobiologian laboratorion hammasperäisten paiseiden mikrobilöydökset (n=2724) yleisyysjärjestyksessä (prosenttiosuudet kaikista löydöksistä ja näytteistä).

Löydös	n	% kaikista löydöksistä	% näytteistä
1 Sekafloora	330	12	36
2 Anaerob. gramneg. sauva	322	12	35
3 Streptococcus viridans	302	11	33
4 Prevotella-laji	237	9	26
5 Sieni	184	7	20
6 Peptostreptococcus micros	149	5	16
7 Fusobacterium-laji	135	5	15
8 Lactobacillus-laji	82	3	9
9 Actinomyces-laji	75	3	8
10 Staphylococcus-laji	73	3	8

Kymmenen yleisintä löydöstä muodostivat 69 % kaikista löydöksistä (taulukko «HUSLABin kliinisen mikrobiologian laboratorion hammasperäisten paiseiden mikrobilöydökset (n=2724) yleisyysjärjestyksessä (prosenttiosuudet kaikista löydöksistä ja näytteistä).»3). Tässä joukossa aerobien osuus oli 21 %, anaerobien 31 %, mikroaerofiilien 6 % ja sienten 7 % kaikista löydöksistä. Sekaflooran osuus oli 12 %. Gramnegatiivisia sauvabakteereita oli 27 % kaikista löydöksistä, ja niitä havaittiin 80 %:ssa näytteistä.

Aerobilöydökset

Puolet (50 %) kaikista aerobilöydöksistä oli grampositiivisia kokkeja (kuva «»2). Gramnegatiivisten sauvojen osuus oli 10 %, sienten 18 % ja aerobisen sekaflooran 21 %. Grampositiivisten sauvojen ja gramnegatiivisten kokkien osuus aerobilöydöksistä jäi alle 1 prosenttiin. Aerobisten grampositiivisten kokkien jakauma on esitetty kuvassa «»3. Viridans-ryhmän streptokokit olivat yleisin aerobilöydös. Niiden osuus kaikista löydöksistä oli 11 %, ja niitä esiintyi 32 %:ssa näytteistä. Anginosus-ryhmän streptokokkien vastaavat osuudet olivat 3 % ja 8 %. Enterokokkeja oli 2 % kaikista löydöksistä, ja niitä sisälsi 6 % näytteistä. E. faecaliksen osuus enterokokeista oli 90 %. Stafylokit olivat toiseksi yleisin aerobilöydös (3 % kaikista löydöksistä ja 8 % näytteistä). S. aureuksen osuus stafylokokeista oli 34 %; ne muodostivat 1 %:n kaikista löydöksistä ja niitä esiintyi 3 %:ssa näytteistä. Kaikki sienilöydökset olivat hiivoja, ja 96 % niistä kuului Candida-sukuun. C. albicansin osuus hiivoista oli 85 %.

Kuva 2. Aerobilöydösten (n=1008) jakauma vuosina 2005–2008.

Kuva 3. Aerobisten grampositiivisten kokkien (n=506) jakauma prosentteina kaikkien löydösten ja näytteiden joukossa.

Anaerobilöydökset

Anaerobilöydöksistä 70 % oli gramnegatiivisia sauvoja (kuva «»4). Grampositiivisten kokkien osuus anaerobeista oli 20 %, gramnegatiivisten kokkien 3 % ja grampositiivisten sauvojen 0,4 %. Anaerobiset gramnegatiiviset sauvat olivat yleisin bakteeri kaikissa löydöksissä ja näytteissä (taulukko «HUSLABin kliinisen mikrobiologian laboratorion hammasperäisten paiseiden mikrobilöydökset (n=2724) yleisyysjärjestyksessä (prosenttiosuudet kaikista löydöksistä ja näytteistä).»3). Anaerobisten gramnegatiivisten sauvojen jakauma on esitetty kuvassa «»5. Prevotella-lajeja havaittiin 26 %:ssa näytteistä ja 9 %:ssa kaikista löydöksistä. Fusobacterium-lajeja puolestaan esiintyi 15 %:ssa näytteistä, ja niiden osuus oli 9 % kaikista löydöksistä. Eristetyistä 135:stä Fusobacterium-löydöksestä 88 oli F. nucleatumia ja kaksi F. necrophorumia. Suurta osaa (43 %) anaerobisista gramnegatiivisista sauvabakteereista ei ollut nimetty lajin tarkkuudella.

Kuva 4. Anaerobilöydösten (n=1057) jakauma vuosina 2005–2008.

Kuva 5. Anaerobisten gramnegatiivisten sauvojen (n=742) jakauma prosentteina kaikkien löydösten ja näytteiden joukossa.

Mikroaerofiililöydökset

Mikroaerofiilisista bakteereista valtaosa (74 %) oli grampositiivisia sauvoja. Grampositiiviset kokit muodostivat 18 % mikroaerofiililöydöksistä ja gramnegatiiviset sauvat 7 %. Gramnegatiivisia mikroaerofiilisia kokkeja ei ollut havaittu (kuva «»6). Kuvassa «»7 esitetään mikroaerofiilisten grampositiivisten sauvojen jakauma. Lactobacillus- ja Actinomyces-lajien (A. odontolyticus 17/75 ja A. israelii 13/75) osuudet olivat keskenään lähes yhtä suuret (3 % kaikista löydöksistä; molempia esiintyi yli 8 %:ssa näytteistä). Propionibacterium-lajien osuus oli 2 % kaikista löydöksistä, ja niitä todettiin 5 %:ssa näytteistä.

Kuva 6. Mikroaerofiililöydösten (n=273) jakauma vuosina 2005–2008.

Kuva 7. Mikroaerofiilisten grampositiivisten sauvojen (n=203) jakauma prosentteina kaikkien löydösten ja näytteiden joukossa.

Pohdinta

Tutkimusaineisto koostui liki tuhannesta erikoissairaanhoitoa vaatineen hammasperäisen infektion mikrobinäytteestä. Aineistoomme ei sisältynyt avoterveydenhuollosta peräisin olevia näytteitä, koska sellaisia ei ollut tutkimuksemme neljän vuoden tarkastelujakson aikana HUS-sairaanhoitopiirissä otettu. Löydökset kuvaavat siten kaikkein vaikeimpien hammasperäisten infektioiden mikrobiologiaa.

Aineistomme mikrobikirjo oli laaja, 87 erilaista löydösnimikettä. Yksittäisessä näytteessä kirjo oli kuitenkin pieni, keskimäärin 2,9 löydöstä näytettä kohti. Joka kahdeksannessa näytteessä yhtenä löydöksenä tosin oli sekafloora. Sekä havaitsemamme lajikirjo että mikrobien jakauma olivat varsin samankaltaiset kuin aiemmissa kansainvälisissä, kontrolloiduissa tutkimuksissa (6, 7, 16–20). Aerobi- ja anaerobilöydösten osuus oli lähes yhtä suuri (37 % ja 39 %). Tämä vastaa kansainvälisten tutkimusten tuloksia, joissa anaerobien osuus on vaihdellut 34 ja 75 prosentin välillä (2, 20–23). Kaikkein yleisimmän bakteerilöydöksen muodostivat anaerobiset gramnegatiiviset sauvat, jotka kattoivat 12 % kaikista löydöksistä ja joita esiintyi 80 %:ssa näytteistä. Myös muissa tutkimuksissa on todettu anaerobisten gramnegatiivisten sauvojen olevan yleisin löydös hammasperäisissä infektioissa (7, 17). Yleisin aerobilöydöksemme olivat viridans-ryhmän streptokokit: niistä koostui 11 % kaikista löydöksistä ja niitä löytyi 33 %:sta näytteitä, mikä niin ikään vastaa yleisesti kansainvälisessä kirjallisuudessa esitettyjä tuloksia (6, 17, 20, 23, 24, 30). Aineistomme näytteistä 8 %:ssa esiintyi stafylokokkeja ja 3 %:ssa S. aureusta – varsin tyypillinen tulos sekin (6, 17, 20, 23, 30).

Kirjallisuuden perusteella suun mikrobien herkkyys penisilliiniä kohtaan on vähitellen heikentynyt. Etenkin anaerobisten gramnegatiivisten bakteerien penisilliiniresistenssi on lisääntynyt niiden beetalaktamaasituotannon vuoksi (32). Prevotella- ja Porphyromonas-lajien penisilliiniresistenssin lisääntymisestä suun alueen infektioissa raportoitiin jo 1990-luvun lopulla (15). Tuoreessa japanilaistutkimuksessa vain 76 %:n suun mikrobilajeista todettiin olevan herkkiä penisilliinille (32). Vuosituhannen vaihteen japanilaisaineistossa penisilliiniresistenssiä esiintyi eniten viridans-ryhmän streptokokeilla (23 %) ja pigmentoivilla Prevotella-lajeilla (28 %) (18). Resistenssiä havaittiin vähäisemmässä määrin myös peptostreptokokeilla, ei-pigmentoivilla Prevotella-lajeilla sekä Fusobacterium-lajeilla. Lisäksi sama tutkimusryhmä on raportoinut, että hiljattain beetalaktaamiantibioottia saaneilta löytyi merkitsevästi normaalia enemmän beetalaktamaasia tuottavia enterobakteeri-, Klebsiella- ja Prevotella-lajeja (33). Tuoreemmassa kreikkalaisaineistossa penisilliinin todettiin tehoavan hyvin grampositiivisiin kokkeihin, kohtalaisesti Porp-hyromonas- ja Fusobacterium-lajeihin mutta heikosti Prevotella-lajeihin (16). Tuoreessa yhdysvaltalaistutkimuksessa penisilliiniresistenssiä esiintyi 23 %:lla viridans-ryhmän streptokokeista ja 77 %:lla stafylokokeista (23). Meidän tutkimusaineistossamme alentunutta penisilliiniherkkyyttä ilmeni huomattavalla osalla Prevotella-lajeista ja osalla Fusobacte-rium-lajeista. Viridans-ryhmän streptokokeilla aiemmin raportoitua penisilliiniresistenssiä (23) ei aineistossamme ollut havaittavissa.

2000-luvun alun amerikkalaisaineistossa todettiin 89 %:n kaikista hammasperäisissä infektioissa esiintyvistä bakteereista olevan herkkiä amoksisilliinille ja 98 %:n amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmälle (21). Samanaikaisesti tehdyssä ranskalaistutkimuksessa havaittiin amoksisilliinin tehoavan hyvin Streptococcus-, Actinomyces-, Propionibacterium- ja Fusobacterium-lajeihin sekä Peptostreptococcus micros -löydöksiin. Amoksisilliiniresistenssiä puolestaan todettiin stafylokokeilla sekä Prevotella- ja Veillonella-lajeilla (25). Kreikkalaisaineistossa amoksisilliiniresistenssiä ei esiintynyt anaerobisilla grampositiivisilla kokeilla, prevotelloilla, porfyromonaksilla eikä fusobakteereilla (16). Vuonna 2007 julkaistussa japanilaistutkimuksessa Fusobacterium-lajit olivat herkkiä amoksisilliinille, ja sen teho oli hyvä myös Porp-hyromonas-lajeihin. Prevotelloista noin 30 %:lla todettiin resistenssiä amoksisilliinia kohtaan, mutta amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä tehosi hyvin (32). Vastaavassa saksalaistutkimuksessa kaikki hammasperäisissä infektioissa esiintyvät anaerobiset bakteerit olivat herkkiä amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmälle, mutta aerobisista bakteereista ainoastaan 71 % (20). Tuoreen serbialaistutkimuksen mukaan lähes kaikki testatut viridans-ryhmän streptokokit olivat herkkiä amoksisilliinille (30). Meidän aineistomme kaikki keskeiset löydökset olivat herkkiä amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmälle, mikä vastaa aiempien kansainvälisten tutkimusten tuloksia (16, 21, 27, 32, 34). Yhdistelmän teho oli heikko lähinnä vain enterobakteereita vastaan, joista kolmanneksella todettiin alentunut herkkyys amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmälle.

Metronidatsolin bakterisidinen vaikutus edellyttää sen pelkistymistä nukleiinihappoja vaurioittavaan muotoon, mikä on mahdollista vain anaerobimetaboliaan pystyvissä soluissa (35). Näin ollen obligatoriset aerobit ovat aina metronidatsolille resistenttejä. Myös kaikki non-fermentoivat, fakultatiivisesti aerobiset ja fakultatiivisesti anaerobiset bakteerit ovat sille resistenttejä (21, 22). Sen sijaan lähes kaikki obligatoriset anaerobit ovat sille herkkiä (22). Metronidatsolin teho prevotelloja, porfyromonaksia, fusobakteereita ja anaerobisia grampositiivisia kokkeja vastaan on todettu hyväksi useissa tutkimuksissa (16, 22, 32). 1990-luvun lopulla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että suurin osa hammasperäisissä infektioissa esiintyvistä bakteereista on metronidatsolille herkkiä gramnegatiivisia anaerobeja (31). 2000-luvun alkupuolella toteutetussa yhdysvaltalaistutkimuksessa havaittiin kuitenkin, että kaikista (aerobisista ja an-aerobisista) hammasperäisissä infektioissa esiintyvistä bakteerilöydöksistä vain 44 %:lla ilmeni herkkyyttä metronidatsolille (21). Ranskalaisessa tutkimuksessa puolestaan todettiin metronidatsolin tehoavan melko hyvin fakultatiivisesti an-aerobisiin Actinomyces-lajeihin anaerobiolosuhteissa kasvatettaessa (25). Meidän aineistomme kaikki anaerobit olivat herkkiä metronidatsolille.

Ensimmäisen ja toisen polven kefalosporiinit tehoavat yleensä hyvin viridans-ryhmän streptokokkeihin, S. aureukseen ja eräisiin aerobisiin gramnegatiivisiin sauvoihin kuten Eschericia coliin (35). Niillä on myös melko hyvä teho anaerobisiin gramnegatiivisiin sauvoihin. Useissa tutkimuksissa niiden on lisäksi todettu vaikuttavan tehokkaasti hammasperäisistä infektioista eristettyihin Peptostreptococcus-, Porphyromonas- ja Fusobacterium-lajeihin sekä penisilliinille herkkiin Prevotella-lajeihin (16, 18, 32, 33). Kefalosporiineja käytetään erilaisten infektioiden hoitoon runsaasti, ja mikrobilääkehoitoja saaneilla esiintyy muuta väestöä enemmän kefalosporiineille resistenttejä koagulaasinegatiivisia stafylokokkikantoja (36). Tuoreessa yhdysvaltalaistutkimuksessa kefalosporiineilla oli hyvä teho hammasperäisistä infektioista eristettyihin viridans-ryhmän streptokokkeihin, mutta 30 %:lla stafylokokeista todettiin resistenssiä niitä kohtaan (23). Tuoreen serbialaisjulkaisun mukaan kefalosporiinit tehosivat hyvin viridans-ryhmän streptokokkeja sekä S. aureusta vastaan, kun taas osa koagulaasinegatiivisista stafylokokeista sekä enterobakteerilajeista oli niille resistenttejä (30).

Stafylokokit olivat meidän aineistossamme toiseksi yleisin aerobilöydös. Vaikka S. aureusta esiintyikin melko vähän, se on virulentti taudinaiheuttaja ja tulee varmennetuissa tai hankalissa ta-pauksissa huomioida (7). Stafylokokit ovat yleisesti resistenttejä penisilliinille ja amoksisilliinille, minkä vuoksi infek-tiot, joissa on yhtenä patogeenina S. aureus, eivät todennäköisesti vastaa hoitoon kyseisillä mikrobilääkkeillä. Aineistomme S. aureus -löydökset olivat kuitenkin kansainvälisistä raporteista poiketen herkkiä kefalotiinille, erytromysiinille sekä klindamysiinille (30, 36). Ainoastaan koagulaasinegatiivisilla stafylokokeilla todettiin alentunutta kefaleksiiniherkkyyttä, ja huomattavan usein myös niiden erytromysiini- ja klindamysiiniherkkyys oli alentunut. Alentunut klindamysiiniherkkyys oli yleisempää kuin aiemmin julkaistussa amerikkalaisaineistossa (23). Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien virulenssi ja rooli primaari-infektioissa on vähäinen, mutta komplisoituneissa, ekstraoraaliavauksen vaativissa infektioissa se voi osoittautua jopa merkittäväksi (37). Koagulaasinegatiiviset stafylokokit olivat varsin usein resistenttejä kaikille tavanomaisesti käytetyille empiirisille antibiooteille, minkä vuoksi niihin suunnattu hoito on mahdollinen vain viljelyvastauksen ja herkkyysmääritysten perusteella. Harvinaisempien tavanomaisille mikrobilääkkeille resistenttien bakteerilajien, kuten aerobisten gramnegatiivisten sauvabakteereiden, esiintyvyys oli aineistossamme hyvin alhainen.

Valtaosa hammasperäisissä paiseissa esiintyvistä anaerobisista gramnegatiivisista bakteereista on ollut herkkiä klindamysiinille (21, 31). 2000-luvun alun japanilaistutkimuksessa todettiin lähes puolella viridans-ryhmän streptokokeista resistenssiä klindamysiiniä kohtaan (18). Samassa yhteydessä havaittiin, että niillä viridans-ryhmän streptokokeilla, joilla esiintyi resistenssiä klindamysiinille, ilmeni myös penisilliiniresistenssiä. Tuoreessa yhdysvaltalaistutkimuksessa kuitenkin vain 14 % hammasperäisistä infektioista eristetyistä viridans-ryhmän streptokokeista ja 10 % stafylokokeista oli resistenttejä klindamysiinille (23). Klindamysiinin tehon suun peptostreptokokkeihin sekä prevotelloihin, porfyromonaksiin ja fusobakteereihin on useissa tutkimuksissa osoitettu edelleen olevan hyvä (16, 23, 32, 34). Tuoreessa saksalaistutkimuksessa todettiin 64 %:n aerobisista ja 98 %:n anaerobisista bakteereista olevan herkkiä klindamysiinille (20). Omassa tutkimusaineistossamme testattujen viridans-ryhmän streptokokkien herkkyys klindamysiinille oli kansainvälisistä raporteista poiketen hyvä. On kuitenkin huomattava, että ainoastaan viidelle tutkituista 378 streptokokkilajista oli tehty mikrobilääkeherkkyysmääritys. Tutkimusaineistossamme noin joka kymmenennen P. micros- ja P. intermedia -löydöksen herkkyys klindamysiinille oli alentunut.

Vuosituhannen vaihteessa julkaistussa japanilaisaineistossa huomattavalla osalla hammasperäisissä infektioissa esiintyvistä bakteereista ilmeni resistenssiä erytromysiiniä kohtaan. Resistenssiä havaittiin lähes puolella viridans-ryhmän streptokokeista ja kahdella kolmasosalla Fusobacterium-löydöksistä. Peptostreptokokeilla, prevotelloilla ja porfyromonaksilla resistenssiä esiintyi hiukan vähemmän (18). Hieman myöhemmin julkaistun amerikkalaistutkimuksen mukaan erytromysiiniresistenssiä esiintyi viidesosalla viridans-ryhmän streptokokeista ja neljäsosalla stafylokokeista (23). Erytromysiinin heikko teho fusobakteereihin todettiin myös melko tuoreessa japanilaistutkimuksessa (32). Meidän tutkimuksessamme erytromysiini tehosi hyvin streptokokkeihin, mutta koska sen ei yleensä katsota olevan tehokas anaerobilääke, ei anaerobien herkkyyttä sille määritetty. Erytromysiiniresistenssiä esiintyi aineistossamme useilla A. actinomycetemcomitans -löydöksillä sekä kaikilla testatuilla A. odontolyticus -löydöksillä. Muissakin tutkimuksissa merkittävää erytromysiiniresistenssiä on raportoitu (18, 32).

Anaerobisten bakteerien osalta mikrobilääkeherkkyysmääritysten tulokset olivat omassa aineistossamme varsin samanlaiset kuin aiemmissa kansainvälisissä julkaisuissa (15, 32). Kaikki testatut anaerobibakteerilöydökset havaittiin herkiksi metronidatsolille ja doksisykliinille. Alentunut klindamysiiniherkkyys todettiin 9 %:lla testatuista P. intermedia -löydöksistä ja 9 %:lla peptostreptokokeista, mutta kaikki em. löydökset olivat herkkiä doksisykliinille. Doksisykliinin tehoa hammasperäisten infektioiden hoidossa ei aineistomme perusteella voi kuitenkaan arvioida täydellisesti, sillä streptokokkien doksisykliiniherkkyyttä ei ollut testattu. Yleensä doksisykliini tosin tehoaa streptokokkeihin hyvin (35). Doksisykliinin teho hammasperäisten infektioiden löydöksiin osoittautui aineistossamme yleisesti ottaen erittäin hyväksi.

Tulostemme ja aiemmin julkaistun kirjallisuuden perusteella leukojen alueen infektiot ovat pääsääntöisesti usean bakteerilajin muodostamia sekainfektioita, joissa mikrobilääkehoito tulisi kohdentaa ensisijaisesti anaerobisiin gramnegatiivisiin sauvabakteereihin, kuten Prevotella- ja Fusobacterium-lajeihin, sekä anaerobisiin peptostreptokokkeihin ja viridans- ja anginosus-ryhmien streptokokkeihin (2, 6, 17–20, 22, 23, 25, 34). Huonosti hoitoon vastaavissa infektioissa myös stafylokokit tulisi ottaa huomioon (7, 17). Hammasperäisiin infektioihin empiirisesti käytetyistä lääkkeistä penisilliinin teho em. streptokokkeihin oli aineistossamme erittäin hyvä, ja yhdessä metronidatsolin kanssa penisilliini kattaisi tulostemme mukaan valtaosan patogeeneistä.

Johtopäätökset

Hammasperäiset infektiot ovat yleensä suun streptokokkien ja anaerobisten bakteerien aiheuttamia sekainfektioita, ja näihin bakteereihin kohdistetulla empiirisellä mikrobilääkehoidolla saavutetaan tavallisesti hyvä hoitotulos. Tulostemme perusteella amoksisilliini, amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä, kefaleksiinin ja metronidatsolin yhdistelmä, doksisykliini sekä klindamysiini voisivat soveltua akuutin infektion empiiriseen hoitoon. Hoitoresistenteissä tapauksissa myös harvinaisemmat patogeenit on kuitenkin syytä pitää mielessä. Hiivaa todettiin 20 %:ssa näytteistä, ja hiiva tulisi huomioida hoitoresistenteissä infektiossa – etenkin, jos se esiintyy valtalöydöksenä. Mikäli tavanomaisella mikrobilääkehoidolla ei saavuteta hyvää hoitovastetta, on myös avoterveydenhuollossa syytä ottaa mikrobinäyte ja kohdentaa mikrobilääkehoito löydösten ja herkkyysmääritysten mukaan. On kuitenkin tärkeä muistaa, että mikrobilääkehoito yksinään ei riitä hammasperäisen tulehduksen hoidoksi, vaan ensisijaisesti on hoidettava tulehduksen aiheuttaja.

Odontogenic abscesses are polymicrobial infections that occasionally require antimicrobial therapy

The aim of our study was to perform a retrospective analysis of the culture results and their antimicrobial susceptibility profiles for samples taken from odontogenic maxillofacial abscesses analysed at a national reference laboratory over a 4-year period. A database search of the years 2005–2008 for all odontogenic pus sample culture reports of the Unit of Oral Microbiology of HUSLAB, Finland, was performed. A total of 926 culture reports were included in the study. All samples had been taken at the Department of Oral and Maxillofacial Diseases of Helsinki University Central Hospital as no pus samples had been taken in primary care during the study period. A total of 2724 findings had been reported from the samples. Of these, 39 % were anaerobes, 37 % aerobes, 10 % microaerophilic and 12 % mixed flora. Anaerobic Gram-negative rods were the most common finding with the exception of mixed flora. Viridans and anginosus group streptococci were the most common aerobic findings. Decreased susceptibility to penicillin had been reported in one third of the Prevotella spp. and among a few Fusobacterium spp. findings. Decreased susceptibility to clindamycin had been reported in one third of the coagulase-negative staphylococci and many anaerobes. In conclusion, based on our results amoxicillin with metronidazole or clavulanic acid, clindamycin and combination of first generation cephalosporine and metronidazole could be suitable for empiric treatment when needed.