Helpotusta hammashoitopelkoon pienryhmäinterventiolla

Hammashoitopelko

Hammashoitoon liittyvä pelko on monelle suomalaiselle aikuiselle tuttu tunne: yli 30-vuotiaista 10 % pelkää hammashoitoa kovasti ja 30 % jonkin verran (1). Korkeakouluopiskelijoista noin 90 % käy opiskeluaikanaan hammaslääkärin vastaanotolla, ja heistä joka toinen kertoo pelkäävänsä hammashoitoa (2). Voimakkaasta hammashoitopelosta voi seurata hammashoidon välttelyä, hampaiston ja suun terveydentilan heikkenemistä (1), lisääntyviä akuuttihoitokäyntejä, yleisterveydellisiä ja sosiaalisia ongelmia sekä psyykkistä kärsimystä. Lisäksi pelkopotilaat vaativat suun terveydenhuollon hoitotiimiltä huomattavasti enemmän aikaa, vuorovaikutustaitoja (3, 4) ja henkisiä voimavaroja kuin ei-pelkäävät potilaat.

Voimakkaasti hammashoitoa pelkäävällä potilaalla on kaksi hoidon kohdetta: pelko sekä tarvittavat suun ja hampaiston toimenpiteet (5). Näitä molempia voidaan hoitaa hammaslääkärin vastaanotolla – potilaasta ja kokonaishoidon vaiheesta riippuen – joko psykologisten menetelmien avulla tai psykologisten ja farmakologisten menetelmien yhdistelmällä (5). Psykologiset hoitomenetelmät, joihin kuuluvat muun muassa kognitiiviset ja käyttäytymisterapeuttiset menetelmät, vähentävät tutkimustulosten perusteella pelkoa tehokkaammin kuin farmakologiset menetelmät kuten esilääkitys (6), ilokaasu (7) tai anestesia (8). Psykologisten hoitomenetelmien käyttäminen parantaa voimakkaasta pelosta kärsivien potilaiden pysymistä säännöllisen hammashoidon piirissä tehokkaammin kuin farmakologisten menetelmien käyttäminen (8).

Kognitiivisissa menetelmissä pyritään muuttamaan yksilön pelontunnetta ylläpitäviä, kielteisiä odotuksia ja ajatuksia itsestä sekä hammashoidosta myönteisiksi (4, 5, 8, 9). Käyttäytymisterapeuttisissa menetelmissä tavoitteena on muuttaa tietyssä tilanteessa esiintyvää, epätarkoituksenmukaista käyttäytymistä oppimisen avulla (5, 8). Käytössä olevia menetelmiä ovat mm. "tell-show-do" (5, 10), systemaattinen desensitisaatio (5, 11), mielikuvatyöskentely ja rentouttaminen (4, 5, 12), joka voidaan toteuttaa ilman farmakologisia valmisteita esimerkiksi ohjaamalla potilasta hyödyntämään rentouttavaa hengitystä (4, 13) ja/tai lihasrentoutusta (4). Muita olennaisia tekijöitä pelon hoidossa ovat potilaan ja hoitotiimin välinen luottamuksellinen vuorovaikutussuhde, potilaan tilanteenhallinnan tunteen vahvistaminen ja järjestelmällinen kivunhallinta (4, 5). Psykologisten pelonhoitomenetelmien avulla potilas saa lisää valmiuksia selviytyä erilaisissa hoitotilanteissa erilaisten hammaslääkäreiden ja suuhygienistien kanssa, jolloin hoitotilanteeseen liittyvän vaihtelun sietokyky kasvaa. Hammashoitopelon hoidon tavoitteenahan on, että pelkäävä potilas kykenee jatkossa hakeutumaan tavanomaiseen hammashoitoon ja selviytyy toimenpiteistä ilman tukitoimia (5). Pelkkää ilokaasuhammashoitoa saaneiden aikuisten on havaittu jäävän jatkossakin ilokaasuhoidon piiriin useammin kuin niiden, joita on hoidettu psykologisilla menetelmillä (8). Samalla tavalla näyttää tutkimusten perusteella käyvän myös harvemmin käytetyssä hypnoosihammashoidossa; siinä pelkäävä potilas tulee helposti "riippuvaiseksi" hypnoosia antavasta hammaslääkäristä (14), mikä voi hankaloittaa potilaan myöhempää hoitoonhakeutumista.

Hammashoitopelon psykologiset hoitointerventiot on toteutettu yleensä yksilöllisesti, ja niihin on usein sisältynyt 6–10 istuntoa potilasta kohti (15). Ryhmäterapeuttiseen toimintaan perustuvasta hammashoitopelon hoidosta on vain vähän raportoitua tietoa (14, 16, 17). Aikaisemmat tutkimustulokset kuitenkin vahvistavat terapeuttisen ryhmäinterven- tion vähentävän voimakasta hammashoitopelkoa (16, 17). Tanskalaisessa tutkimuksessa (16) oli mukana kovasti pelkääviä aikuisia, joita hoidettiin joko ryhmäterapialla, hypnoterapialla tai yksilöllisellä desensitisaatiolla. Näitä kolmea hoitotapaa verrattaessa huomattiin ryhmätera- piaa saaneiden pysyneen parhaiten säännöllisen hammashoidon piirissä. Suomessa ei tiettävästi ole raportoituja kokemuksia ryhmäterapeuttisesta hammashoitopelon hoidosta. Sen sijaan ryhmäterapeuttista toimintaa on kokeiltu täällä hyvin tuloksin muun muassa hyperventilaation (18), paniikkihäiriön (19) sekä synnytyspelon (20) hoidossa.

Hoitamalla pelkääviä potilaita ryhmässä säästettäisiin resursseja ja lisäksi mahdollistettaisiin ryhmän jäsenten keskinäinen vertaistuki. On esitetty, että voimakkaan hammashoitopelon hoidossa saavutetaan todennäköisesti paras lopputulos hammaslääkärin ja psykologin moni-ammatillisen yhteistyön tuloksena (5). Ryhmähoito mahdollistaisi myös sen, että psykologin ammattitaitoa hyödynnettäisiin useamman voimakkaasti hammashoitoa pelkäävän potilaan hoidossa kuin nykyään.

Lyhytkestoinen terapeuttinen ryhmä

Lyhytkestoinen ryhmätyöskentely on tehokas tapa auttaa saman ongelman kanssa kamppailevia yksilöitä (21, 22). Lyhytkestoisen terapeuttisen ryhmän viitekehys voi olla esimerkiksi psykoanalyyttinen (23), kognitiivinen (23) tai ratkaisukeskeinen (24). Ryhmä voi olla tavoitteellinen, heterogeeninen tai homogeeninen; homogeenisessa ryhmässä jäseniä yhdistää sama tekijä tai ominaisuus (22, 23, 25). Tavoitteellisen, tiettyä tarkoitusta varten perustetun, ryhmän toiminnan lähtökohtana on sekä yksilön henkilökohtaisen että ryhmän jäsenten yhteisen tavoitteen toteutuminen (22, 23). Ryhmän kehittyminen edellyttää, että sen jäsenet ovat tietoisia toisistaan ja tavoitteistaan, että heidän vuorovaikutuksensa on jatkuvaa ja että he ovat sitoutuneita ryhmään (25). Tästä syystä terapeuttiseen ryhmään ei voida ottaa uusia jäseniä toiminnan jo alettua (21). Ryhmäpaine hallitsee ryhmän käyttäytymistä ja vaikuttaa sen päämäärän toteutumiseen (26) sekä edistää ryhmän ja sen yksittäisten jäsenten tavoitteiden saavuttamista. Ryhmän lyhyt, rajallinen työskentelyaika voi toimia yhtenä muutosta edistävänä tekijänä, koska se lisää tietoisuutta yksilön omasta vastuusta oman elämänsä muutoksissa (22). Tässä artikkelissa keskitytään käsittelemään tavoitteellista, homogeenista, lyhytkestoista, terapeuttista ryhmätoimintaa, jonka sisällön viitekehys on ratkaisukeskeinen ja toteutustapa moniammatillinen.

Tutkimuksen tavoite

Tämän moniammatillisen, poikkitieteellisen interventiotutkimuksen tavoitteena oli testata voimakkaasti hammashoitoa pelkäävien opiskelijoiden kanssa lyhytkestoista, ryhmäterapeuttista hoitomallia. Intervention tehoa arvioitiin sen perusteella, miten se vaikutti koetun hammashoitopelon määrään, hammashoitoon hakeutumiseen sekä hoitojakson saattamiseen valmiiksi.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen kohteena oli kuusi opiskelijaa, joilla esiintyi voimakasta hammashoitopelkoa ja jotka käyttivät Turun YTHS:n tarjoamia terveyspalveluja. Opiskelijoiden hammashoitopelon muutosta mitattiin tutkimuksessa kahdella eri hammashoitopelkomittarilla: Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) (27) sekä Dental Fear Survey (DFS) (28). MDAS sisältää viisi kysymystä, jotka koskevat tulevaa hammashoitokäyntiä, odotushuoneessa odottamista, poraamista, hammaskiven poistoa sekä puuduttamista. Vastausvaihtoehtoja on niin ikään viisi, ja niissä edetään pienestä pelosta suuremman suuntaan. Kokonaispisteet voivat vaihdella välillä 5–25. Mitä suurempi pistemäärä on, sitä voimakkaammasta pelosta on kysymys. DFS on vielä laajempi hammashoitopelkomittari: se sisältää 20 kohtaa, joihin kuhunkin on viisi vastausvaihtoehtoa. Kokonaispisteet voivat vaihdella 20:n ja 100:n välillä, ja tässäkin kyselyssä korkea pistemäärä heijastaa voimakasta pelkoa. DFS:n avulla saadaan tarkempaa tietoa potilaan pelkokäyttäytymisestä, pelon kohteista ja fysiologisista reaktioista. Tässä tutkimuksessa voimakkaan hammashoitopelon rajana pidettiin yli 19 pistettä MDAS:ssä (27, 29) ja yli 60 pistettä DFS:ssä (30). Tutkittavien hakeutuminen hammashoitoon sekä hoitojakson saattaminen valmiiksi intervention aikana tai sen jälkeen selvitettiin lopuksi YTHS:n suun terveydenhuollon potilasrekisteristä.

MDAS- ja DFS-mittareiden kokonaispisteiden muutoksen tilastollista merkitsevyyttä testattiin Wilcoxonin merkittyjen järjestyslukujen testillä. Tilastolliset analyysit tehtiin SAS for Windows -ohjelman versiolla 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Tutkimuksen kulku

Ennen interventioryhmätoiminnan aloittamista YTHS:n suun terveydenhuollon henkilökunnalle järjestettiin koulutustilaisuus, jossa kerrottiin hammashoitopelosta ja rentoutuskeinoista sekä esiteltiin suunniteltua lyhytkestoista, ryhmäterapeuttista hoitomallia. Lisäksi tehtiin mainos, jonka tarkoitus oli tavoittaa voimakkaasta hammashoitopelosta kärsivät opiskelijat (kuva «»1). Opiskelijoita rekrytoitiin käyttäen useita eri kanavia: internetiä, yliopiston ilmoitustauluja, opiskelijalehteä, suun terveydenhuollon sekä muun terveydenhuollon henkilökuntaa. Useista mainostuskanavista huolimatta suurimpana haasteena näytti olevan voimakkaasti hammashoitoa pelkäävien ja välttelevien opiskelijoiden löytäminen ryhmään. Siksi päädyttiin siihen, että jokaiselle hammashoitoa pelkäävälle, ryhmästä kiinnostuneelle opiskelijalle annettaisiin mahdollisuus päästä toimintaan mukaan. Kaiken kaikkiaan suuhygienistille (RM) ilmoittautui kuusi ryhmästä kiinnostunutta opiskelijaa. Heille järjestettiin yksilöllinen haastattelu (SJ) suun ter- veydenhuollon tilojen ulkopuolella sijaitsevassa neuvotteluhuoneessa. Haastattelussa (21) kartoitettiin kunkin opiskelijan toiveita, tarpeita sekä hammashoitopelon luonnetta pelon työstämistä varten. Saatua tietoa käytettiin apuna intervention sisällön suunnittelussa, jotta kukin opiskelija hyötyisi ryhmätyöskentelystä mahdollisimman paljon. Haastattelun yhteydessä opiskelijat antoivat tietoisen suostumuksensa osallistumisesta interventioon ja sen perusteella tehtävään tutkimukseen sekä täyttivät tavanomaisen esitietolomakkeen lisäksi MDAS- ja DFS-lomakkeet, joiden avulla mitattiin hammashoitopelon määrää ennen interventiota.

Kuva 1. Pienryhmäinterventioon osallistuneiden opiskelijoiden hammashoitopelon muutos MDAS-mittarilla arvioituna.

Opiskelijoiden soveltuvuutta ryhmään arvioivat kahdessa eri haastattelussa pelkopotilaiden hoitoon suuntautuneet suuhygienisti (RM) sekä hammaslääkäri (SJ) (21, 23, 31) (taulukko «Ryhmätyöskentelyn soveltuvuuskysymykset»1). Pääkriteereinä olivat opiskelijan voimakas hammashoitopelko, halu osallistua ryhmätoimintaan sekä kyky toimia ryhmässä. Tutkimukseen osallistuvilta edellytettiin lisäksi seuraavia piirteitä: kyky verbalisoida keskeinen ongelma, halu kasvaa ja kehittyä psyykkisesti, realistiset odotukset ryhmän suhteen ja kyky olla suhteessa toisiin ihmisiin (21, 23). Esteitä osallistumiselle taas olivat päihdeongelma, vaikea elämäntilanne, akuutisti oireileva mielenterveyshäiriö, itsemurhariski, psykoottisuus ja vaikea masennus (21).

Ryhmäsoveltuvuushaastattelussa selvisi, että yksi opiskelija ei lopulta kokenut ryhmätyöskentelyä itselleen sopivaksi. Myös haastattelijat päätyivät samaan tulokseen. Tutkimuseettisistä syistä kyseiselle opiskelijalle päätettiin järjestää mahdollisuus käsitellä hammashoitopelkoaan yksilöllisesti suuhygienistin (RM) sekä YTHS:n kognitiivisesti suuntautuneen psykoterapeutin tuella. Loput viisi opiskelijaa muodostivat interventioryhmän. Ennen intervention alkua heille lähetettiin tiedote, jonka tarkoituksena oli lievittää ryhmätoiminnan alkamiseen liittyvää jännitystä, ehkäistä mahdollisia väärinkäsityksiä sekä samalla antaa tarkempaa tietoa ryhmäkokoontumisista, aikatauluista sekä ryhmän säännöistä – muun muassa sitoutumisen ja luottamuksellisuuden tärkeydestä (21). Jokaisen ryhmäkokoontumisen lopuksi sekä opiskelijat että ohjaajat täyttivät palautelomakkeen. Interventiojakson lopuksi hammashoitopelko mitattiin uudelleen MDAS- ja DFS-mittareilla samassa neutraalissa paikassa kuin intervention alussa.

Pienryhmäintervention sisältö ja ohjaajien tehtävänjako

Tämä tutkimus perustuu lyhytterapeuttiseen, ratkaisukeskeiseen (24, 32) reteaming (muutosvalmennus) -prosessiin (33). Yleisesti ottaen ratkaisukeskeisessä terapiassa korostetaan yksilön omia voimavaroja sekä kyvykkyyttä, ja näitä periaatteita voidaan soveltaa niin yksilö-, perhe- kuin ryhmäterapiassakin (34). Reteaming taas on yhteistoiminnallinen, ratkaisukeskeinen muutosprosessien ohjausmenetelmä, joka on kehitetty Suomen Lyhytterapiainstituutissa (33). Sitä voidaan hyödyntää muun muassa itsensä kehittämisessä, kuntoutuksessa, terveyden edistämisessä, muutosprosessien hallinnassa ja psykoterapiassa (33).

Intervention ryhmätoiminnan rungon suunnittelu oli tärkeää, koska toiminnan rakenteet tukevat ryhmää ja antavat sille rajat (26), helpottavat ryhmänohjausta ja selkiyttävät ohjaajien tehtävänjakoa. Tämä reteaming-menetelmään perustuva interventiomalli kehitettiin varta vasten hammashoitopelon hoitamiseen. Reteaming-menetelmän soveltamisesta oli kertynyt aikaisempaa kokemusta tutkimusryhmän psykoterapeutti-fysioterapeutille (MM) hänen kehittämänsä ja ohjaamansa synnytyspelkoryhmätoiminnan (35) kautta. Synnytyspelkoryhmästä saatuja hyviä kokemuksia hyödynnettiin pienryhmäintervention sisällön luomisessa. Tutkijan (SJ) tehtävänä taas oli soveltaa tutkimustietoa hammashoitopelosta ja sen hoidosta interventiotoiminnan sisältöön. Suuhygienisti (RM) ja erikoishammaslääkäri (E L-W) huolehtivat käytännön järjestelyistä ja olivat yhdessä tutkijan kanssa vastuussa hammashoitoon liittyvien harjoitusten toteutuksesta.

Interventioryhmä kokoontui YTHS:n tiloissa siten, että sen toiminnan painopiste siirtyi neuvotteluhuoneesta asteittain kohti suun terveydenhuollon tiloja ja hammaslääkärin hoitohuonetta. Kokoontumisia oli kerran viikossa yhteensä kymmenen viikon ajan, ja ne kestivät kaksi tuntia kerrallaan. Toiminnan ohjelmarunko oli kullakin tapaamiskerralla seuraava:

1. virittäytyminen, 10 min (koko ryhmä)
2. kannustusryhmätyöskentely "Edistyksen päiväkirjan" ja annettujen tehtävien mukaisesti, 30 min (pienryhmät)
3. teoriaosuus, joka sisälsi teeman mukaista asiatietoa ja käytännön harjoittelua, 30 min (pienryhmät)
4. rentoutuminen ja mielikuvat, 30 min (koko ryhmä)
5. lopuksi vertaistuki, joka toteutettiin vapaamuotoisena yhdessäolona välipalatarjoilun kera, 20 min (koko ryhmä).

RM toimi ryhmän emäntänä ja virittäytymisosion juontajana. MM oli vastuussa rentoutuksesta sekä kannustusryhmä- ja mielikuvatyöskentelystä.

Kannustusryhmätyöskentelyssä käytettiin jo mainittua reteaming-menetelmää, johon kuuluu yhtenä osana edistyksen seuraaminen (33). Edistysaskeleet sekä projektin myönteiset vaikutukset kirjattiin ylös henkilökohtaiseen "Edistyksen päiväkirjaan". Päiväkirja toimi samalla myös työkirjana, jonne ryhmäläisiä kannustettiin keräämään aiheeseen liittyvää materiaalia.

Teoriaosuuden tavoitteena oli antaa ryhmäläisille realistista tietoa hammashoidosta, hoitopelosta ja omista vaikuttamiskeinoista hoitotilanteessa. Lisäksi lähes jokaisen tapaamiskerran teemana oli jokin hoitotoimenpide ja siihen liittyvä välineistö, joihin ryhmäläiset pyrittiin tutustuttamaan käytännön harjoittelun sekä "tell-show-do"- (5,10) ja systemaattinen desensitisaatio (5,11) -menetelmiin perustuvan, asteittaisen altistamisen avulla. Näin pyrittiin vahvistamaan ryhmäläisten tilanteenhallinnan tunnetta (4, 5) tulevia hoitokäyntejä ajatellen.

Rentoutus- ja mielikuvaharjoitusten avulla parannettiin tutkittavien omia valmiuksia selviytyä epämiellyttävästä tai pelottavasta hoitotilanteesta. Rentoutuneet potilaat kokevat vähemmän psyykkistä ja fyysistä epämukavuutta kuin jännittyneet (4, 12), ja tähän perustui rentouttavan hengityksen (4, 13), lihasrentoutusharjoitusten (4, 12) sekä huomion muualle kohdistamiseen tähtäävien distraktioharjoitusten (4,12) käyttäminen. Rentoutuksen ohessa vahvistettiin myös yksilön sisäistä itsensä rauhoittamisen kykyä. Tämä kyky syntyy lapsuudessa vuorovaikutussuhteessa turvalliseen aikuiseen, joka auttaa käsittelemään ja säätelemään lapsen voimakkaita tunteita ja jännityksiä (13).

Virittäytymis- ja vertaistukiosioissa annettiin opiskelijoille mahdollisuus keskinäiseen yhdessäoloon, tutustumiseen ja keskusteluun, minkä tarkoitus oli vahvistaa ryhmän koheesiota, yhteenkuuluvuuden tunnetta. Tutkimusten perusteella tiedetään, että mitä voimakkaampi on ryhmän koheesio, sitä paremman lopputuloksen ryhmä voi saavuttaa (23).

Ryhmäkokoontumisten teemat ja sisältö olivat seuraavat:

• tutustuminen, ryhmän sääntöjen läpikäynti, tavoitteiden asettaminen, tietoa hammashoitopelosta ja omista vaikuttamisen keinoista hoitotilanteessa, kannustusryhmiin jakautuminen, "Edistyksen päiväkirjat"
• hammashoitovälineisiin ja hampaisiin tutustuminen, henkilökohtaisen projektin nimeäminen, kannustajien valitseminen
• hoitoa helpottavat välineet ja toimenpiteet, pintapuudutukseen tutustuminen, kotihoidon kertaus, ehkäisevän hoidon lahjakassit, todisteet omasta onnistumisesta
• tutustumismatka röntgenkuvauspaikkaan ja lisäksi varsinaiseen hammashoitolaan, jossa kliininen työ oli kyseiseltä päivältä jo päättynyt
• suun ja hampaiden tarkastusdemo, vastoinkäymisiin varautuminen
• röntgenkuvaus ja kuvien katselu, rohkaiseminen
• hammashoitoa pelkäävän potilaan toimenpiteen seuraaminen videolta, edistyksen seuraaminen ja konkretisoiminen
• puudutusvälineisiin ja puuduttamiseen tutustuminen, rauhallisuuden säilyttäminen odotushuoneessa, edistymisen ilon jakaminen, kiitokset
• poraan ja poraamiseen tutustuminen
• loppujuhlat, onnistumisen juhlistaminen.

Ryhmän jäsenille annettiin myös kotitehtäviä, jotka edistivät hammashoitopelon työstämistä ja oman tavoitteen saavuttamista.

Eettisyys

Tutkimus on saanut Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eettiseltä toimikunnalta myönteisen lausunnon (ETMK: 75/180/2008).

Tulokset

DFS-mittarilla arvioituna tutkittavien lähtöpisteet vaihtelivat 70:n ja 80:n välillä ja MDAS-mittarilla arvioituna 16 ja 23 pisteen välillä. Kaikki tutkimukseen osallistuneet opiskelijat ylittivät lähtötilanteessa voimakkaan hammashoitopelon pisterajan DFS:n ( > 60 pistettä) ja kahta tutkittavaa lukuun ottamatta myös MDAS:n ( > 19 pistettä) mukaan. Mainittujen kahden opiskelijan MDAS-pisteet olivat 16 ja 18.

Jokaisen tutkimukseen osallistuneen opiskelijan hammashoitopelko väheni, mikä ilmeni siten, että heidän DFS- ja MDAS-kokonaispisteensä olivat ryhmäintervention päätyttyä laskeneet (kuviot «»1 ja «»2). DFS:n alkupisteiden keskiarvo oli 74,4 (keskihajonta 4,4) ja loppupisteiden keskiarvo 57,6 (keskihajonta 6,7) (tilastollisesti lähes merkitsevä, p = 0,063). MDAS:n alkupisteiden keskiarvo oli 19,8 (keskihajonta 2,8) ja loppupisteiden keskiarvo 12,6 (keskihajonta 2,7) (tilastollisesti lähes merkitsevä, p = 0,063). Kaikki viisi tutkimukseen osallistunutta opiskelijaa kävivät hammashoidossa ryhmätoiminnan aikana tai sen jälkeen ja saivat hoitojaksonsa valmiiksi interventiota seuranneen talven tai kevään aikana.

Kuva 2. Pienryhmäinterventioon osallistuneiden opiskelijoiden hammashoitopelon muutos DFS-mittarilla arvioituna.

Pohdinta

Tässä pilottitutkimuksessa haluttiin kokeilla ryhmäterapeuttisen mallin soveltuvuutta voimakkaan hammashoitopelon hoitamiseen. Pienryhmässä toteutettu, lyhytterapeuttiseen ratkaisukeskeiseen viitekehykseen perustuva hammashoitopelon hoito vähensi osallistujien voimakasta pelkoa sekä auttoi heitä hakeutumaan hammashoitoon ja saattamaan hoitojakson päätökseen. Kaikki tutkittavat sitoutuivat interventioon loppuun saakka. Turun YTHS:n puitteet loivat hyvät edellytykset moniammatilliseen työskentelyyn, koska suun terveydenhuolto ja mielenterveyden yksiköt työskentelevät lähekkäin myös fyysisesti. Hammashoitopelkomittareita hyödynnettiin sekä ryhmätoiminnan sisällön yksityiskohtien suunnittelussa että intervention vaikuttavuuden arvioinnissa. Koska interventioryhmässä oli vain viisi jäsentä, ei hammashoitopelon määrän vähenemisessä saavutettu tilastollisesti merkitseviä tuloksia. Tuloksilla on kuitenkin selvä kliininen merkitys. Ne ovat samansuuntaiset kuin aiemmissa ryhmäterapeuttisissa interventioissa, joissa on pyritty hoitamaan aikuisten voimakasta hammashoitopelkoa. Myös näissä tutkimuksissa tutkittavien pelko väheni, ja Ningin ja Liddelin tutkimuksessa kaikki tutkittavat lisäksi hakeutuivat hammaslääkärin hoitoon intervention aikana ja sen päätyttyä. Ryhmän koko oli aiemmissa tutkimuksissa kolmesta kuuteen henkilöä (16,17).

Varasimme kaikkiaan 10 kokoontumiskertaa ryhmätyöskentelyyn, koska ajattelimme hammashoitorohkeuden lisääntymisen vaativan aikaa (34). Tutkittavien hammashoitopelon selkeä väheneminen ja heidän sitoutumisensa hoitojakson valmistumiseen rohkaisevat kuitenkin päättelemään, että lyhyempikin aika voisi riittää. Tätä tukevat myös aikaisemmat tutkimukset. Näistä lyhyemmässä, kahden kliinisen psykologin ohjaamassa interventiossa, järjestettiin neljä tapaamista (l7); pidemmässä tutkimuksessa tapaamisia oli seitsemän, ja niitä ohjasivat suun terveydenhuollon ammattilaiset, terapeutti sekä entinen pelkopotilas (16). Tiivistämällä, karsimalla ja yhdistelemällä joidenkin kokoontumiskertojen sisältöjä voitaisiin ehkä säästää kokonaiskustannuksissa. Tämä varmistuisi kuitenkin vain toistamalla pilottitutkimus uudella rakenteella ja mittaamalla tulokset uudestaan hammashoitopelkomittareilla. Ryhmätoimintaa suunniteltaessa ja siitä aiheutuvia kustannuksia mietittäessä on hyvä muistaa, että todennäköisesti hammashoitoa pelkäävän ja hoitonsa kesken jättävän potilaan tarvitsema hoito tulee jatkossa yhä haastavammaksi ja vie työtiimiltä entistä enemmän aikaa, jolloin myös kustannukset kasvavat.

Pilottiryhmän ja ohjaajien palautteen perusteella muun muassa seuraavat seikat olisi syytä huomioida kehitettäessä toimintaa edelleen: Toinen ryhmätapaaminen oli sisällöltään liian raskas osalle tutkittavista, ja siksi asteittaisessa altistamisessa olisi hyvä edetä vieläkin varovaisemmin. Ehkä toisen kokoontumiskerran teoriaosuuden (hammashoitovälineisiin ja hampaisiin tutustuminen) voisi jättää pois ja korvata kolmannen kokoontumiskerran sisällöllä. Kolmannessa kokoontumisessa käsiteltiin ehkäisevää hammashoitoa, tutustuttiin toimenpidettä helpottaviin välineisiin ja palkittiin ryhmäläiset lopuksi kotihoitoon motivoivalla lahjakassilla. Toisaalta seitsemännen kokoontumiskerran hoitovideon tai osan siitä voisi siirtää katsottavaksi jossakin aikaisemmassa tapaamisessa. Kipua käsiteltiin kokoontumisissa kerran rentoutumisen yhteydessä, mutta palautteen mukaan kipukokemuksen ymmärtämiseen ja työstämiseen olisi ollut vielä enemmän tarvetta.

Pelkopotilaiden hoidossa tarvitaan sekä yksilö- että ryhmähoitoa, mutta motivoituneen vertaisjoukon ryhmähoito osoittautui kustannustehokkaaksi jo pienelläkin osallistujamäärällä. Pelkopotilaiden hoidossa ryhmän suoma vertaistuki on arvokas lisä, jota yksilöllinen hoito ei voi tarjota. Ryhmäterapeuttinen hoito mahdollistaa myös esim. psykologin ammattitaidon hyödyntämisen useamman hammashoitoa pelkäävän potilaan hoidossa kuin nykyisessä hoitokäytännössä.

Ryhmätyöskentelyn yleisten lainalaisuuksien perusteella tiedetään, että jokainen tuo mukanaan ryhmään oman historiansa, aiemmat kokemuksensa, objektisuhteensa, pettymyksensä, pelkonsa, toiveensa, ristiriitansa ja niiden ratkaisumallit (26). Näin ollen ryhmässä saattaa viritä monenlaisia tunteita ja ryhmäprosesseja. Onkin tärkeää, että ohjaajien joukosta löytyy esimerkiksi psykologi tai psykoterapeutti, jolla on koulutusta ja kokemusta ryhmäilmiöistä terapeuttisessa ryhmässä. Tällaisen henkilön mukanaolo on tärkeää ryhmän turvallisuudentunteen kannalta. Hammaslääkärin, suuhygienistin tai hammashoitajan koulutus yksinään ei riitä hammashoitopelkoryhmän vetämiseen. Tarvitaan moniammatillinen työryhmä, jossa ovat mukana vähintään psykologi tai psykoterapeutti ja hammaslääkäri, mahdollisesti myös suuhygienisti tai hammashoitaja. Työryhmän jäsenillä tulee olla kokemusta ryhmien kanssa toimimisesta ja motivaatiota pelkopotilaiden hoitamiseen. Ryhmänohjaajien vastuulla on luoda turvallinen ilmapiiri, joka antaa jokaiselle ryhmän jäsenelle mahdollisuuden työstää omaa hammashoitopelkoaan ryhmän avulla. Toiminnan suunnitelun yhteydessä ryhmänohjaajat voivat selvittää myös, tarvitsevatko he itse työnohjausta ryhmätoiminnan tueksi (26).Tässä kuvatussa interventiossa mukana olleilla ryhmänvetäjillä oli mahdollisuus osallistua YTHS:n mielenterveyshuollon järjestämään ohjaajien tukiryhmään.

Ryhmätoiminnan toteutus vaatii työyhteisöltä joustavuutta. Hammashoitopelkopotilaiden löytäminen ja hoitaminen on yhteinen asia, johon on tärkeää sitouttaa koko työyhteisö. Esimerkiksi hammashoitopelkoaan parhaillaan työstävän, hiukankin rohkaistuneen ryhmäläisen tulisi saada nopeasti hoitoaika ajanvarauksesta pelkopotilaiden hoitoon suuntautuneelle hammaslääkärille tai suuhygienistille. Näin muu työyhteisö voi omalta osaltaan tukea ja auttaa terapeuttisessa ryhmässä pelkoaan työstävää potilasta, jolle mahdollisuus käsitellä tuoreita hoitokokemuksia vertaistuen avulla on arvokas.

Terveydenhuoltolaki velvoittaa muun muassa kuntia edistämään asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia sekä lisäämään terveydenhuollon eri toimijoiden välistä yhteistyötä (36). Tässä interventiomallissa suun terveydenhuollon ja mielenterveyden ammattilaisille avautuu yhteinen ehkäisevän terveydenhuollon työkenttä, jossa he voivat edistää yksilön kokonaisvaltaista hyvinvointia helpottamalla monesti arkielämää vaikeuttavaa voimakasta hammashoitopelkoa. Hammashoitopelkoisille suunnattu ryhmätoiminta olisikin hyvä juurruttaa osaksi suun terveydenhuollon normaalia toimintaa. Silloin tieto ryhmätoiminnan pysyvyydestä helpottaisi myös korkean avunhakemiskynnyksen omaa- vien, voimakkaasti pelkäävien henkilöiden tulemista mukaan.

Kiitokset

Hammashoitopelon hoitaminen pienryhmätoiminnan avulla oli pioneerityötä ja vaati paljon taustavalmisteluja. Kiitämme tuesta, yhteistyöstä ja arvokkaista neuvoista liikuntaterapeutti Maila Seppää, psykologi Minna Martinia, psykologi ja kognitiivinen terapeutti Kimmo Häärää, hammaslääkäri Susanna Vuorio-Mäkistä, röntgenkuvaukseen kouluttautunutta hammashoitaja Tuula Tähkäpäätä, palvelusihteeri Terttu Vanosta, Turun YHTS:n suun terveydenhuollon henkilökuntaa, FM Heile Tofferia, Oulun yliopiston yliopisto-opettaja Päivi Ollilaa ja Turun yliopiston professori Satu Lahtea. Kiitokset myös Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle tutkimuksen taloudellisesta tuesta sekä Turun sosiaali- ja terveystoimelle EVO-rahoituksesta. Erityisen suuret kiitokset kuuluvat kuudelle rohkealle opiskelijalle, jotka mahdollistivat osallistumisellaan tämän interventiotutkimuksen.

Reducing Dental Fear with Small-group Intervention

Dental fear is common among university students, some of whom avoid dental health services or see their dentist only when in acute pain. The aim of this study was to test a multi-professional group-therapeutic intervention model on students with high dental fear. The target was to investigate the change in dental-fear scores for these students, their seeking of dental treatment and ability to complete the treatment. Five students participated in the intervention group. Their dental fear was measured with the Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) and the Dental Fear Survey (DFS) instruments at baseline and follow-up. Dental visits and completion of dental treatment after intervention were checked in the patient register. Intervention content was based on the solution-focused re-teaming method. The aim of the group was to teach the subjects how to face frightening situations and instruments by means of participatory action, gradual exposure and encouragement. The intervention group met once a week in 10 two-hour sessions. After intervention, all students´ dental fear decreased: on average, MDAS baseline scores were 19.8 (SD 2.8) and follow-up scores were 12.6 (2.7) (p=0.063). Baseline scores of DFS were, on average, 74.4 (4.4) and the follow-up scores 57.6 (6.7) (p=0.063). All five participants visited a dentist or oral hygienist during or after the intervention, and all completed their dental treatment. Due to this intervention, the dental fear of the participants decreased, and they were able to complete their treatment. This model complements methods of treatment for dental fear, enabling the individual to use his/her own goal-oriented handling of fear with the support of a psychologist, peers, dentist and oral hygienist.