Miniruuvit skeletaalisen avopurennan sulkemisessa

Miniruuvit skeletaalisen avopurennan sulkemisessa

Avopurennan hoito on oikojahammaslääkärin kannalta yksi haastavimmista lasten oikomishoidoista. Tärkeimpiä skeletaalisen avopurennan aiheuttavia tekijöitä on kasvun aikainen suuhengitys. Se taas usein johtuu erityisesti allergikoille tyypillisestä nenähengitysteiden tukkoisuudesta tai suurista risoista. Nämä ongelmat on mahdollisuuksien mukaan pyrittävä hoitamaan, jotta nenähengitys käynnistyisi. Yleisesti myös imemistottumusten katsotaan aiheuttavan avopurentaa.

Kroonisen suuhengittäjän kliiniset merkit ovat kapeat kasvot, ulkonevat etuhampaat ja aukinaiset huulet. Usein myös kieli työntyy hampaiden väliin, mikä voi olla joko avopurennan syy tai seuraus.

Kasvun aikana avopurenta pyritään tavallisimmin hoitamaan kiinteän tai irrotettavan oikomiskojeen ja päälaenvedon avulla. Lisäksi on käytetty vertikaalista leukakappaa, van Beekin aktivaattoria, Fränkelin kojetta, hylkiviä magneetteja ja erilaisia kielikojeita vaihtelevalla menestyksellä.

Jos avopurenta saadaan suljettua, hoitotuloksen ylläpito kasvun loppuun saakka on välttämätöntä. Leukojen vertikaalinen kasvu jatkuu jopa pituuskasvun loppumisen jälkeen (1). Ilman ylläpitohoitoa purennan palautumista tapahtuu jopa 40 %:ssa tapauksista (2).

Aikuisilla yleisin skeletaalisen avopurennan hoitomuoto on ollut LeFort I -osteotomia, jossa yläleukaa nostetaan ylöspäin, taka-alueelta enemmän kuin etualueelta. Näin alaleuka pääsee kiertymään kiinni.

Tämän artikkelin tarkoitus on esitellä miniruuviankkureiden käyttöä avopurentojen sulkemisessa.

Avopurennan sulkeminen miniruuvihoidolla

Ensimmäinen julkaisu miniruuvien käytöstä ortodontiassa on vuodelta 1997 (3). Hoidettaessa skeletaalista avopurentaa miniruuvien avulla takahampaisto pyritään intrudoimaan käyttäen ankkureina miniruuveja, jotka on asennettu korkealle kiinteän gingivan alueelle kuutoshampaiden mesiaali- tai distaalipuolelle. Intruusiota voi tapahtua 3–8 mm (0,5–1 mm/kk) ilman hampaiden vitaliteetin menetystä, juurien resorptiota tai ienvaurioita (4). Voimaa käytetään 50–200 grammaa.

Miniruuveja asennettaessa on varottava hampaiden juurivaurioita. Käytettäessä yli 8 mm pitkiä ja läpimitaltaan yli 1,2 mm olevia ruuveja onnistumisprosentti (miniruuvien pysyvyys) on yli 80 % (5).

Tavallisimmin skeletaalisen avopurennan miniruuvihoito aloitetaan kasvun päätyttyä. Hampaiden nostoon voi käyttää kumivetoja, voimaketjuja tai sulkevia kierrejousia (coileja). Melsenin tekemän eläinkokeen perusteella parodontium paranee kiinnittymällä uudelleen (6). Alaleuka kiertyy hoidon aikana kiinni. A I -luokan purentaa hoidettaessa riskinä on, että purenta muuttuu A III -luokan suuntaan, mikä saattaa lisätä ortognaattisen hoidon tarvetta. Kuspittainen purentasuhde paranee usein A I -luokkaiseksi. Pienen, noin 3–4 millimetrin avopurennan sulkeminen vie aikaa 5 kuukautta (7). Suuremman, yli 5 mm:n avopurennan sulkemisessa ortognaattinen hoito on edelleen paras vaihtoehto. Myös suuria avopurentoja on kuitenkin suljettu miniruuviankkuria käyttäen. Tällöin miniruuvit laitetaan sekä ala- että yläleukaan, minkä tarkoituksena on sekä ala- että ylämolaareiden intrudoiminen. Eräässä tällaisessa hoidossa intruusiota tapahtui sekä ala- että ylämolaarialueilla 3 millimetriä (8).

Hoitotuloksen ylläpito

Hoitotuloksen säilyttämiseksi yläkuutoset kiinnitetään miniruuveihin metalli-ligatuurien avulla. Ligatuurat saavat olla paikoillaan siihen asti, kunnes purenta on hoidettu valmiiksi. Retentiolangat kiinnitetään linguaalisesti, yleensä yläleuassa hampaiden 13 ja 23 välille ja alaleuassa hampaiden 34 ja 44 välille. Öisin potilas käyttää korkeaa korotuslevyä tai purentakiskoa; sen käyttöä vähennetään vähitellen, usean vuoden ajan.

Miniruuvihoitojen pysyvyydestä ei vielä ole tehty pitkäaikaisseurantatutkimuksia. Hoitotuloksen pitkät retentioajat ovat tarpeen, kunnes tutkimustietoa on kertynyt riittävästi.

Potilastapaus

Hoidon alussa potilaan ikä oli 25 vuotta 9 kuukautta. Aiemmin potilas oli pitänyt purentakiskoa useita vuosia, ja lapsena häntä oli hoidettu mm. Quad-Helixilla ja päälaenvedolla. Nyt purenta todettiin kuspittaiseksi. Alaleuka liukui eteenpäin A I -purentaan. Nivelasemassa (retruusiossa) horisontaalinen ylipurenta oli 4 mm ja vertikaalinen ylipurenta –1 mm. Suun maksimaalinen avaus oli 39 mm ja alaleuan protruusio 8 mm. Sivuliikkeet olivat oikealle 15 mm ja vasemmalle 11 mm. Vasenta nivelaluetta särki, ja alaleuka devioi oikealle avattaessa. Hampaat 16–14 / 46–44 olivat ristipurennassa.

Hoidon aluksi laitettiin kiinteä koje (Mini-Taurus) alaleukaan marraskuussa 2007 ja yläleukaan tammikuussa 2008. Ankkurina käytettiin palatinaalikaarta. Miniruuvit asetettiin hampaiden 16 ja 26 molemmin puolin maaliskuussa 2008. Huhtikuussa aloitettiin kumiveto (¼ 3,5 oz) kuutoshampaista kuutosten ja viitosten väleissä oleviin miniruuveihin noin 50 gramman voimalla. Kuutosten takana olleet ruuvit peittyivät ienkudoksen alle, ja ne poistettiin myöhemmin. Parin kuukauden kuluttua kumivetoja vahvistettiin ¼ 8 unssiin (noin 150 g). Elokuussa kumivedot asetettiin kulkemaan viitosten ja kuutosten kautta miniruuveihin, ja tällöin vetovoima vahvistui 200 grammaan. Lokakuussa 2008 kumivetojen käyttö lopetettiin ja kuutoset ligeerattiin kiinni miniruuveihin. Nostoaika oli yhteensä 6 kuukautta.

Alaleuan kiinteä koje purettiin marraskuussa, ja hampaisiin 34–44 liimattiin retentiolanka. Joulukuussa purettiin yläleuan kiinteä koje, minkä jälkeen myös hampaisiin 12–22 liimattiin retentiolanka. Purentakisko sovitettiin suuhun viikon kuluttua. Kiskoon oli teetetty koukut, joista potilas vielä kiinnitti kumivedot miniruuveihin. Tällä pyrittiin varmistamaan, että oikojan (MH) ensimmäisen miniruuvien avulla hoitaman potilaan hoitotulos säilyisi.

Kesäkuussa 2009 miniruuvit poistettiin. Potilas lopetti tällöin myös purentakiskon käytön, koska hän bruksasi enemmän kisko suussa. Purenta säilyi hyvänä lyhyestä retentioajasta huolimatta.

Helmikuussa 2012 todettiin, että purenta oli edelleen hyvä.

Pohdinta

Miniruuveja on käytetty ortodontiassa jo 15 vuoden ajan, mutta Suomessa niiden käyttö on vielä suhteellisen vähäistä. Voidaan kuitenkin ennustaa, että kun kokemuksia saadaan lisää ja seurantatutkimuksia tehdään, miniruuvien käyttö lisääntyy myös meillä. Niille löytyy käyttöaiheita sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon piiristä, ja ne ovat hyödyllisiä myös yksityisen oikojahammaslääkärin vastaanotolla.

Avopurennan hoidossa miniruuveilla on omat indikaationsa. Kun avopurenta on vaikea, suositeltavin hoitovaihtoehto on edelleen ortognaattinen hoito. Lievemmissä tapauksissa kannattaa kuitenkin harkita miniruuvihoitoa. Nykytiedon valossa voidaankin ennustaa, että miniruuvien käyttö tulee jossain määrin vähentämään ortognaattisen hoidon tarvetta avopurennan hoidossa. Ortognaattiseen hoitoon verrattuna miniruuvihoidon etuina ovat noin puoli vuotta lyhyempi hoitoaika sekä se, ettei suurempaa kirurgista operaatiota tarvitse tehdä. Tällöin myös yleiset leikkaus- ja nukutuskomplikaatiot jäävät pois.

Miniruuvien asentaminen puudutuksessa on suhteellisen helppo toimenpide. Ruuvin paikka on kuitenkin harkittava huolellisesti, ja ennen ruuvien asennusta tulee tehdä tarvittavat röntgentutkimukset anatomian selvittämiseksi. Meidän potilastapauksissamme ei ole ilmennyt komplikaatioita liittyen ruuvin asemointiin – esimerkiksi ruuvin kontaktia hampaan juureen tai perforaatiota sinukseen. Jälkisärkyä varsinaisesta asennustoimenpiteestä aiheutuu yleensä vain vähän. Miniruuvien poistaminen onnistuu yleensä jopa ilman puudutusta, mutta tarvittaessa alueelle voidaan tehdä infiltraatiopuudutus.

Miniruuvit tulisi asentaa mieluiten kiinteän gingivan alueelle. Jos ruuvi asetetaan liikkuvan limakalvon alueelle, on suurempi todennäköisyys, että ruuvin ympärille tulee pehmytkudosongelmia. Tyypillinen ongelma on limakalvon tulehtuminen, mistä seuraa kipua ja limakalvon liikakasvua ruuvin ympärillä; jopa ruuvin peittyminen kokonaan limakalvon alle on mahdollista. Usein suuhygienian tehostaminen riittää tällaisessa tapauksessa korjaamaan tilanteen, mutta toisaalta olemme muutamia kertoja joutuneet poistamaan miniruuvin ja asentamaan sen uudelleen eri kohtaan pehmytkudosongelmien vuoksi.

Suuhygienian ylläpidossa potilas voi käyttää mekaanisen puhdistuksen tukena klooriheksidiinivalmisteita. Hyvä suuhygienia on hoidon aikana erittäin tärkeää, ja miniruuvien puhdistus tulee opettaa potilaalle kädestä pitäen. Ruuvit on käytännössä usein sijoitettu niin, että niiden puhdistaminen vaatii potilaalta hyvää kooperaatiota.

Uskotaan, että liian suuren voiman käyttö hampaita intrudoitaessa aiheuttaa juuriresorptiota. Käytettäessä 50–200 g:n voimaa resorptiota ilmenee varsin vähän. Potilaan ja hampaiston tilaa on kuitenkin seurattava hoidon aikana säännöllisesti. Miniruuvien pysyvyys on eri tutkimuksissa ollut keskimäärin 80 %.

Pitkä ylläpitohoito purentakiskon tai sivualueen korotuslevyn avulla on välttämätöntä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että miniruuvit ovat hyvä vaihtoehto skeletaalisen avopurennan hoitoon. Miniruuvihoidon kustannukset yhteiskunnalle ovat huomattavasti pienemmät kuin ortognaattisessa hoidossa; leikkausta ei tarvitse tehdä, potilaalle ei tule sairaalapäiviä eikä pitkää sairauslomaa tarvita. Miniruuvihoidot ovat lisäksi turvallisia ja potilaan kannalta melko vaivattomia.

Kuva 1. Ennen hoitoa lokakuussa 2007.

Kuva 2. Tilanne taka-alueen noston lopussa lokakuussa 2008.

Kuva 3. Hoito valmis joulukuussa 2008.

Kuva 4. Kolmivuotiskontrolli helmikuussa 2012.

Kuva 5. Sivukallokuva maaliskuussa 2007.

Kuva 6. Sivukallokuva 3-vuotiskontrollikäynnillä helmikuussa 2012.

Kuva 7. Panoraamakuva maaliskuussa 2007.

Kuva 8. Panoraamakuva helmikuussa 2012.

Closing skeletal open bite with miniscrews

Skeletal open bite is one of the most difficult treatments for the orthodontist. Lower facial height often remains high and the bite open despite adequate orthodontic treatment during growth. This can cause severe temporomandibular disorders. Le Fort I operation has been the only good treatment for closing the skeletal open bite in adults. In that operation the maxilla is lifted upwards, usually more in the distal part. That way the mandible will be closed and moved upwards and forwards.

Molars can be lifted upwards with rubber dams and coil springs using miniscrews as anchors. Miniscrews are usually installed between the upper first molars and second premolars high above the gingival border in the area of the fixed gingiva. When the molars intrude, the mandible closes and the open bite closes.

When small open bites are closed, the intrusion of the molars is successful. The molars are lifted upwards 3-8 mm, and the mandibular angle diminishes by 3-5 degrees. The lower face height decreases.

Using miniscrews as anchors when small open bites are closed is less traumatic treatment. Le Fort I is still the best choice for closing large open bites. Large open bites have been closed by intruding molars in both upper and lower jaws.