Suomen Hammaslääkärilehti

Erityisryhmien hammashoito – eettisiä näkökohtia hyvinvointivaltiossa

Suomen Hammaslääkärilehti
2013;3(20):
Pia Gabre ja Dorthe Holst
Hammashoito

Toim. huom. Artikkelin kirjoittajat tuntevat suun terveyspalvelujen toiminnan parhaiten omien maidensa osalta. Tästä syystä kaikki artikkelissa käytetyt esimerkit eivät päde Suomen olosuhteissa. Erityisryhmien tilanteen eettistä tarkastelua voidaan kuitenkin pitää yleispätevänä.

Yleisesti ajatellaan, että Pohjoismaissa julkisella hammashoidolla on ensisijainen vastuu erityisryhmien hammashoidosta. Vammaisten ja vajaakuntoisten suunterveys on parantunut viime vuosikymmeninä, mutta terveisiin yksilöihin verrattuna eroja on edelleen. Pohjoismaissa toteutettiin 1980-luvulla uudistuksia, joissa yhteiskunta otti vastuun väestön suunterveydestä; silti tarvittiin myöhemmin uusia lakeja, joiden avulla varmistettiin toimiva hammashoito myös erityisryhmille. Kannattavuuden parantamiseksi julkisten palvelujen tuottajat tarjoavat entistä useammalle aikuiselle hammashoitoa, mikä utilitaristisesti ajatellen onkin hyvä. Kuitenkin Rawls toteaa, että tarjonnan lisääntyminen on oikeudenmukaista vain, jos samaan aikaan priorisoidaan heikoimmassa asemassa olevia. Paradoksaalisesti hyvinvointivaltion kehitys on johtanut myös individualismin lisääntymiseen: väestön ja julkisen hallinnon välistä suhdetta ohjaa yhä enenevässä määrin markkinatyyppinen logiikka. Valinnanvapauden periaate hallitsee monilla aloilla, ja ongelmia syntyy, kun ihmiset, joiden toiminta- ja päätöksentekokyky on alentunut, joutuvat tekemään tärkeitä valintoja itsenäisesti. Vajaakuntoisten hammashoitotarpeet jäävätkin osin tyydyttämättä tietämättömyyden, taloudellisten ongelmien tai hammashoitoloiden liikkumisesteiden takia tai siksi, että hoidon tuottajat asettavat terveet erityisryhmien edelle. Siinä, että erityisryhmiin kuuluvat saisivat tarpeidensa mukaista hammashoitoa, riittää siis vielä tekemistä.

Erityisryhmien hammashoito – eettisiä näkökohtia hyvinvointivaltiossa

Alkuun selvennykseksi pari sanaa lähtökohdastamme. Artikkelin teema on erityisryhmät eli erityistarpeita omaavat ihmiset – kuten me kaikki, hekin ovat vain poikkeuksellisesti ja suhteellisen vähän aikaa vuosittain hammashoidon potilaina. Ryhmät tai yksilöt, joilla on erityiset hoitotarpeet, ovat siis ensisijaisesti lähimmäisiä.

Hammashoitopalveluja käyttävät ja tarvitsevat erityisryhmät voidaan luokitella ainakin kahteen pääryhmään. Ensimmäinen ryhmä koostuu ihmisistä, joilla on synnynnäisiä ja/tai hankittuja sairauksia tai tiloja, joiden seurauksena heillä on keskimääräistä suurempi riski sairastua hammassairauteen jossakin vaiheessa elämäänsä tai koko elämänsä ajan. Toiseen ryhmään kuuluvat ne, joilla suun sairauksien riski ei ole tavallista suurempi mutta joiden vamma, vaiva tai ongelma aiheuttaa sen, että heidän on erityisen vaikea käyttää olemassa olevia hammashoitopalveluja. Kyseessä voi olla psyykkinen tai fyysinen ongelma tai taloudellinen este. Käytämme tässä artikkelissa käsitettä "vajaakuntoiset" näistä molemmista heterogeenisistä ryhmistä. Vajaakuntoisuudella tai vammaisuudella tarkoitetaan alentunutta fyysistä, psyykkistä tai älyllistä toimintakykyä (1). Vajaakuntoiset ihmiset ovat varsin erilaisia iän, elämäntyylin, sosiaalisten edellytysten, koulutuksen, yleisen terveydentilan ja suunterveyden suhteen. Yksittäistä potilasta ei siis voi nähdä pelkästään vammaisena tai vajaakuntoisena, vaan jokaiseen on suhtauduttava ainutlaatuisena yksilönä. Tässä artikkelissa yritämme valottaa hammashoidon edellytyksiä juuri tämän väestöryhmän osalta, jolla on hoitoon liittyviä erityistarpeita. Tarkastelemme myös niitä vaikeuksia ja mahdollisuuksia, joita syntyy, kun näiden ihmisten hammashoitotarvetta ja nykyistä hammashoitojärjestelmää pyritään sovittamaan yhteen.

Pohjoismaissa hammashoito on järjestetty kahdella pääsektorilla: säännellyllä julkisella sektorilla, jolla on lakisääteinen tehtävä huolehtia määriteltyjen väestöryhmien hoidosta, sekä yksityisellä sektorilla, joka palvelee muuta väestöä vapaammilla, eri Pohjoismaissa eriasteisesti säännellyillä hammashoitomarkkinoilla.

Pohjoismaiden välillä on useita eroja, mutta siitä huolimatta yhteneväisyydet ovat niin suuret, että voidaan puhua pohjoismaisesta mallista (2, 3). Pohjoismaisen hyvinvointiperinteen pohjalta voidaan ilman muuta olettaa, että julkisella hammashoidolla on päävastuu vammaisten ja vajaakuntoisen kansalaisten hammashoitopalveluiden varmistamisesta. Tämä ei kuitenkaan sulje pois sitä mahdollisuutta, että näihin erityisryhmiin kuuluvat aikuiset voivat saada hammashoitoa myös yksityisellä sektorilla. Vammaisille ja vajaakuntoisille lapsille tarjotaan kaikissa Pohjoismaissa maksuton hoito julkisessa hammashoidossa.

Tarkastelemme tässä kirjoituksessa, onko asia todella näin – huolehtiiko julkinen hammashoito vajaakuntoisten suunterveydestä. Jos näin on, niin milloin julkiselle hammashoidolle annettiin tämä vastuu? Pohjoismaissa julkiselle hammashoidolle on ominaista terveyspoliittisesti määritelty vastuu tietyistä väestöryhmistä. Väestövastuuta luonnehtii universalismin1 periaate; universalismi on tyypillistä pohjoismaiselle hyvinvointimallille, johon myös hammashoito kuuluu (2, 4).

Kuvaamme lyhyesti hammashoidon väestövastuun kehitystä viimeisen sadan vuoden aikana. Osoitamme, että väestövastuu vammaisista ja vajaakuntoisista ihmisistä tuli vasta paljon sen jälkeen, kun ensin lapsille ja sitten osalle aikuisväestöstä oli tarjottu hammashoito. Etsimme selityksiä tälle ilmiölle. Jos tämän kehityskulun oikeudenmukaisuutta arvioidaan John Rawlsin2 näkemysten perusteella, sitä tuskin voidaan pitää oikeudenmukaisena (5). Rawls asettaa tiukat vaatimukset oikeudenmukaisuudelle hyvinvointipalveluiden jaossa.

Ensin kuitenkin lyhyt kuvaus vajaakuntoisuuden ja vammaisuuden esiintyvyydestä sekä siitä, miten erityisryhmien hammashoito on nykyään pääpiirteissään järjestetty. Keskitymme tässä tekstissä pääasiassa aikuisiin vajaakuntoisiin.

Vajaakuntoisuus ei ole harvinaisuus

On olemassa monenlaisia, monentyyppiseen ja laajuudeltaan erilaiseen vajaakuntoisuuteen tai vammaisuuteen johtavia sairauksia ja tiloja, minkä vuoksi vajaakuntoisten henkilöiden määrää on vaikea arvioida. WHO (World Health Organization), jonka vammaisuusluokitus perustuu fyysistä liikkuvuutta, kognitiota, kuuloa ja näköä koskevaan toimintakykyyn, raportoi vuonna 2004, että 2,9 prosentilla maailman väestöstä oli vaikea vamma ja 12,4 prosentilla kohtalainen vamma (6). 46 prosentilla 60-vuotiaista ja sitä vanhemmista oli joko vaikea tai kohtalainen vamma. On vaikea arvioida, paljonko Pohjoismaissa on vajaakuntoisia ja vammaisia ihmisiä. Ruotsin kansanterveyslaitoksen mukaan noin 1,5 miljoonalla maan 16–84-vuotiaista on jonkinlainen vamma tai toimintakyvyn vajaus. Vajaakuntoisten määrä lisääntyy iän myötä, mutta myös ikäryhmässä 16–29 vuotta 10 prosentilla on jokin toimintakyvyn vajaus. Useimmat ruotsalaiset vajaakuntoiset – 1,1 miljoonaa – ovat yli 65-vuotiaita (7). Ikäihmisten määrä kasvaa sekä Pohjoismaissa että muualla maailmassa; Pohjoismaiden neuvoston mukaan yli 80-vuotiaiden määrä kasvaa Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa yhteensä 1,2 miljoonasta vuonna 2011 yli 2 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä (8). Kuvassa «»1 esitetään 80-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäryhmän kasvuennuste Pohjoismaissa vuosina 2011–2030.

Kuva 1. Väestöennuste yli 80-vuotiaiden määrästä Pohjoismaissa vuoteen 2030 mennessä.

Erityisryhmien terveys ja suunterveys

WHO muotoili jo vuonna 1948 kaukonäköisen terveyden määritelmän: "Terveydellä tarkoitetaan täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa, ei ainoastaan sairauden puuttumista" (9). Määritelmä osoittaa kaksi eri näkökulmaa terveyteen – lääketieteellisen arvioinnin ja itse koetun terveydentilan näkökulman. Suunterveys on tärkeä elämänlaadun ja itsetunnon osatekijä (10). Hyvän suunterveyden ansiosta ihmiset voivat syödä ja nauttia ruoasta, solmia suhteita ja kommunikoida. WHO määrittelee terveyden edistämisen prosessiksi, jonka ansiosta ihmiset voivat hallita omaa terveyttään entistä paremmin (11). Useimmiten vajaakuntoisten ja vammaisten huonoon terveyteen liittyy elämänlaatua heikentäviä tekijöitä, kuten vaikuttamismahdollisuuksien puute, taloudellinen epävarmuus, syrjintä ja liikuntaesteet (7). Äskettäin Ruotsin kansanterveyslaitos raportoi, että vammaisilla heikko terveys on kymmenen kertaa yleisempää kuin muulla väestöllä. Vajaakuntoiset ja vammaiset ihmiset olivat keskimääräistä useammin pienituloisia ja harvemmin työelämässä. Heillä esiintyi myös epäterveellisiä elämäntapoja tavallista enemmän; tupakointi ja ylipaino olivat yleisempiä kuin muulla väestöllä (12).

Suunterveys on parantunut Pohjoismaissa merkittävästi viime vuosikymmeninä. Karies ja kiinnityskudossairaudet ovat vähentyneet kaikissa ikäryhmissä, ja hampaattomien osuus väestöstä on pienentynyt (13, 14). Vajaakuntoisten ja vammaisten suunterveyttä kuvaavat väestötutkimukset voivat kuitenkin olla erittäin harhaanjohtavia, koska usein sen paremmin iäkkäät kuin nuoretkaan ihmiset, joilla on suuri hoidontarve, eivät halua osallistua tutkimuksiin. Myös vammaisten suunterveys on yleisesti ottaen parantunut, mutta eroja verrattuna terveisiin henkilöihin on havaittavissa edelleen. Ruotsalaisessa tutkimuksessa osoitetaan esimerkiksi, että keskimäärin 5 prosentilla 80-vuotiaista ei ole omia hampaita (13); ikääntyneistä vammaisista on Pohjoismaissa hampaattomia jopa 33–43 prosenttia (15–18). Myös kognitiivisesti vajaakuntoisilla nuorilla henkilöillä oli tavallista huonompi suunterveys, kun sitä mitattiin karieksen esiintyvyyden perusteella (19, 20). Heikon suunterveyden seurauksena voi olla kipua, infektioita ja ravitsemusongelmia, joiden vaikutukset ovat erityisen vakavia, mikäli ne yhdistyvät muihin toistuviin terveysongelmiin – etenkin jos henkilö ei pysty kuvailemaan ongelmia toisille ihmisille (21, 22).

Itse koettu terveys elämänlaadun mittarina

Kuten aiemmin mainitsimme, terveyteen liittyy kaksi näkökulmaa – lääketieteellinen näkökulma ja henkilökohtainen kokemus omasta terveydestä. Useissa tutkimuksissa kuvataan Pohjoismaissa elävien ikäihmisten ja vammaisten heikentynyttä suunterveyttä, ja pohjoismaiset vammaiset kokevat myös itse, että heidän suunterveytensä on heikko. Ruotsissa tehdyn kyselytutkimuksen mukaan 39 prosenttia vammaisista miehistä ja 31 prosenttia vammaisista naisista kokee suunterveytensä huonoksi; muussa väestössä vastaavat luvut ovat 10 ja 8 prosenttia (7). Norjassa tehdyssä tutkimuksessa 59 prosenttia 67–78-vuotiaista arvioi suunterveytensä hyväksi. Ne, jotka ilmoittavat suunterveytensä verraten heikoksi, kertovat myös suunterveyteen liittyvän elämänlaatunsa laskeneen. Tutkimuksessa todettiin lisäksi, että hampaiden määrän ja elämänlaadun välillä oli yhteys; karieksen esiintyvyydellä taas ei havaittu olevan yhteyttä elämänlaatuun (23). Tulos vastaa hyvin aiemmissa tutkimuksissa tehtyä havaintoa, että suun sairauksien seuraukset, heikentynyt purentakyky ja suun kuivuus vaikuttavat päivittäiseen elämään enemmän kuin sairaudet itsessään (24). Ikäihmiset haluavat huolehtia suunterveydestään hyvin, vaikka se käykin usein kukkarolle; lisäksi he haluavat pitää omat hampaansa, ei vähiten ulkonäön vuoksi (25). Ikäihmisille elämänlaatu merkitsee usein toimivia ihmissuhteita, mahdollisuutta tehdä päätöksiä itse ja asua kotona, ja kliinisiä oireita tulisikin arvioida ihmisen elämäntapojen ja -arvojen valossa. Ehkä elämänlaatua pitäisikin mitata kysymällä: Mitä et pysty tekemään suun ongelmien takia?

Yhteiskunnan hammashoitotuki

Pohjoismaissa on erilaisia hammashoidon organisointi- ja rahoitusjärjestelmiä. Lapsille hammashoito on maksutonta, mutta tämän edun ikäraja vaihtelee. Aikuisen hammashoidon maksaa pääasiassa yksilö itse. Kaikissa Pohjoismaissa on erityinen taloudellinen tuki päivittäisestä huolenpidosta riippuvaisille vammaisille ja ikäihmisille. Ruotsissa maakäräjillä on lisäksi velvollisuus tarjota jatkuvaa hoitoa tarvitseville henkilöille hammashoitohenkilökunnan suorittama suun hoidontarpeen arviointi henkilön kotona. Kaikissa Pohjoismaissa on sekä julkinen että yksityinen hammashoitosektori – lukuun ottamatta Islantia, jossa kaikki hammashoito on yksityistä (26). Taulukossa «Hammashoitotuki. Yhteenveto yhteiskunnan hammashoitotuista Pohjoismaissa. Tiedot on kerätty Widströmin ym. (26) artikkelista, ellei toisin mainita.»1 on yhteenveto yhteiskunnan tarjoamasta hammashoitotuesta Pohjoismaissa.

Taulukko 1. Hammashoitotuki. Yhteenveto yhteiskunnan hammashoitotuista Pohjoismaissa. Tiedot on kerätty Widströmin ym. (26) artikkelista, ellei toisin mainita.
MaaYleinen tukiVajaakuntoisten ja vammaisten hammashoitotuki
TanskaIlmainen hammashoito 0–18- vuotiaille. Yleinen tuki tietyistä hoidoista vakuutuksen kautta.Hammashoito fyysisesti tai psyykkisesti vammaisille sekä ikäihmisille, joilla on laaja hoidon tarve (27).
SuomiIlmainen hammashoito 0–17-vuotiaille. Yleinen hammashoidon tuki aikuisille.Sama tuki kuin muille aikuisille. Lisäksi kunnat voivat tarjota erityistä tukea.
IslantiOsa 0–18-vuotiaiden hammashoidon kustannuksista katetaan valtion vakuutuksella. Yleinen hammashoitotuki aikuisille puuttuu.Hammashoito ihmisille, joilla on tiettyjä vammoja, sekä hoidosta riippuvaisille ikäihmisille.
NorjaIlmainen hammashoito 0–18-vuotiaille. Yleinen hammashoitotuki aikuisille puuttuu.Hammashoito ihmisille, joilla on tiettyjä vammoja, sekä hoidosta riippuvaisille ikäihmisille.
RuotsiIlmainen hammashoito 0–19-vuotiaille. Valtion hammashoitovakuutus korvaa useimmat aikuisten hoidot.Edullinen hammashoito ikäihmisille ja vammaisille, joilla on laaja hoidon tarve (28).

Pohjoismaisen hammashoidon historiaa

Kuten tästä yleisluontoisesta katsauksesta käy ilmi, erityisryhmille suunnattuihin hammashoidon tukiin alettiin kiinnittää huomiota 1980-luvulla. Sekä Tanskassa, Ruotsissa että Norjassa voimassa olleet, osittaiset väestön hammashoitoa koskeneet lait laajennettiin kokonaisvastuuksi koko kansan hammashoidosta.

Ensimmäiset, hyvinvointivaltion varhaisvaiheessa säädetyt hammashoitolait liittyivät koululaisten kouluhammashoitoon. 1930- ja -40-luvuilla Ruotsiin ja Norjaan saatiin julkista hammashoitoa koskeva laki, joka takasi hammashoidon lapsille ja osalle aikuisista (Ruotsissa "Lagen om folktandvård" ja Norjassa "Lov om Folketannrøkte"). Toisen maailmansodan jälkeen hyvinvointivaltiota rakennettiin entistä määrätietoisemmin, ja myös hammashoito sekä pienet lapset, nuoret ja tietyt muut ryhmät huomioitiin ensimmäistä kertaa laajasti lainsäädännössä ja hoitokäytännöissä (3). Suomessa astui voimaan vuonna 1972 mittava kansanterveyslaki. 1980-luvun hammashoitouudistusten, joihin sisältyi kansallinen vastuu koko väestön hyvästä hammasterveydestä ja hammashoitoon pääsystä3, on kuvattu antaneen viimeisen silauksen pohjoismaiselle hammashoitojärjestelmälle (3). Periaatteessa vajaakuntoisten ja vammaisten hammashoito sisältyi 1980-luvun uudistuksiin, sillä nämä uudistukset käsittivät kunkin maan koko väestön. Julkisella hammashoidolla yksinään tai yhteistyössä yksityisten hammaslääkärien kanssa oli siis täysi syy tarjota hammashoitoa vammaisille henkilöille. Myöhemmin on kuitenkin tarvittu täydentäviä erityislakeja tai -säännöksiä, joissa on määritelty velvollisuus tarjota hammashoitoa ihmisille, joilla on erityistarpeita. Tanskassa lainsäädäntöä täydennettiin lisäyksellä, koska laki kunnallisesta hammashoidosta (Kommunetandpleje) ei kattanut aikuisia. Ruotsissa ihmiset, joilla oli suuri sairaanhoidollisen tuen tarve, saivat vastaavan tuen myös välttämättömään hammashoitoonsa.

Kannattavuus kannustimena

Erityisryhmien hammashoito saatiin siis toimimaan vasta myöhään 1900-luvun lopussa. Miksi se kesti niin kauan? Aiemmin julkisen hammashoidon palvelujen laajentamisessa oli keskitytty lasten hammashoitoon, ja kun kaikki lapset oli saatu hoidon piiriin, alkoi julkinen hammashoito laajeta yksityisille markkinoille. Monilla alueilla julkisen ja yksityisen hammashoidon välille syntyi kilpailua aikuisista potilaista. Ruotsissa maakäräjät ja Norjassa läänien kunnat alkoivat lisääntyvässä määrin painottaa tulojen merkitystä ja vaativat julkista hammashoitoa leikkaamaan kustannuksia, muun muassa ansaitsemalla rahaa aikuisten hoidolla. Tämä kehityskulku vahvistui Ruotsissa luultavasti sen takia, että hammashoitovakuutus korvasi sekä maakäräjien että yksityisten hammaslääkärien antaman hoidon kustannuksia vahvistettujen taksojen mukaan. Norjassa aikuisten hoidon taksoja tarkistettiin vastaamaan arvioitua kilpailutasoa. Näillä markkinaehdoilla muutoin terveiden aikuisten hoitaminen julkisessa hammashoidossa osoittautui entistä kannattavammaksi, kun taas vajaakuntoisten ihmisten hoitamisesta tuli vähemmän kannattavaa. Eettisestä näkökulmasta katsoen voimme väittää, että väestöryhmien asettaminen tällaiseen tärkeysjärjestykseen oli utilitaristinen4 toimenpide. Samanaikaisesti voitiin osoittaa, että yhä useampi kansalainen pääsi hammashoitoon. Utilitaristisesta näkökulmasta katsoen se on hyvä lopputulos.

Reilua priorisointia?

Utilitaristisen mittapuun mukainen hyvä tulos on miellyttävä poliittisesti. Sen sijaan jos toteutettua priorisointia arvioidaan rawlsilaisesta näkökulmasta, hammashoitoon pääsyn helpottuminen ei edistä oikeudenmukaisuutta, jollei samanaikaisesti voida osoittaa, että järjestelmää kehitettäessä on huomioitu myös heikossa asemassa olevat ja heidät asetetaan etusijalle.

Keskeistä Rawlsin opeissa on se, että yhteiskunta perustuu oikeudenmukaisuusperiaatteiden käyttöön sosiaalisissa instituutioissa. Rawls kuvasi teoreettisen tilanteen, jossa sosiaalisten instituutioiden edustajat olisivat tietämättömiä omasta sosiaalisesta asemastaan, uskonnostaan, ihonväristään, tuloistaan ja muista ominaisuuksistaan. Kun olemme tietämättömiä omasta tilanteestamme ja sosiaalisesta asemastamme, teemme Rawlsin mukaan valintoja sitä silmälläpitäen, ettemme päätyisi köyhyyteen tai muuhun hätään. Tiettyjen oikeudenmukaisuusperiaatteiden perusteella valitsemme parhaan mahdollisen oikeudenmukaisuuskäsityksen. Tämä oikeudenmukaisuusmalli antaa jokaiselle samat oikeudet laajimpiin mahdollisiin vapauksiin, jotka eivät rajoita muiden vastaavia vapauksia. Hyväksyttävissä olevien yksilöllisten erojen on täytettävä kaksi ehtoa: ensinnäkin niiden on liityttävä sellaisiin sosiaalisiin asemiin ja rooleihin, jotka ovat kaikkien saavutettavissa – olosuhteissa, joissa kaikille on kohtuullisella tavalla varmistettu yhtäläiset mahdollisuudet. Toiseksi erojen tulisi olla mahdollisimman suureksi hyödyksi yhteiskunnan heikoimmassa asemassa oleville (5). Rawlsin oikeudenmukaisuusperiaatteita on arvosteltu muun muassa siitä, että ne yksinkertaistavat asioita eivätkä päde kaikkialla globalisoituneessa maailmassa. Ne tarjoavat kuitenkin mahdollisuuden pohtia vaihtoehtoja nykyiselle resurssienjakopolitiikalle.

Lähimmäiset, kansalaiset ja kuluttajat

Hammashoitoa saavia ihmisiä kutsutaan usein potilaiksi, vaikka he ovat lähimmäisiä, kansalaisia oikeuksineen ja velvollisuuksineen sekä kuluttajia. Yhteisöllisyys ja kollektiiviset ratkaisut ovat perinteisesti olleet pohjoismaisen hyvinvointivaltion terveys- ja sosiaalipolitiikan keskeisiä tunnusmerkkejä; paradoksaalista kyllä, hyvinvointivaltion kehitys on kuitenkin johtanut myös kasvavaan individualismiin (29). Aluksi hyvinvointipalvelut saavuttivat väestön yksittäisinä yksilöinä yhteisten ja yleisten uudistusten kautta. Nyt kansalaisten ja julkisen vallan väliset suhteet ovat muuttumassa asiakaslähtöisiksi, näennäisesti saman logiikan mukaisesti kuin liike-elämässä. Tämä houkuttelee meitä toimimaan kuin olisimme ainoastaan yksityisistä eduistamme ja oikeuksistamme huolehtivia yksilöitä. Omista oikeuksista huolehtiminen on vähitellen tukahduttanut yhteisöllisen, poliittisesti motivoituneen solidaarisuuden (30). Se on arveluttavaa, sillä Rawlsin mukaan juuri solidaarisuuden kautta syntyy velvollisuudentuntoinen tarve arvioida yhteiskunnallisia päätöksiä kokonaisvaltaisesti ja heikompia ymmärtäen. Julkiset päätökset perustuvat yksimielisyyteen pyrkivään ja yhteisöllisesti suuntautuneeseen toimintatapaan ja saavat siitä oikeutuksensa (29). Toisaalta tämäkin on ongelmallista, koska monet kysymykset voidaan ratkaista vain poliittisten arvovalintojen perusteella. Kansalaisten kuluttajaidentiteetin voimistuminen merkitsee sitä, että huomio siirtyy politiikasta yhteisöllisenä ilmiönä siihen, mikä itse kunkin kohdalla on poliittisten päätösten lopputulos.

Tällaisessa ilmapiirissä siis käymme keskustelua oikeudenmukaisuudesta ja lakiin perustuvista oikeuksista. Julkinen hammashoito perustuu solidaarisuusmalliin, jossa resurssit jaetaan tarpeen mukaan, ei tulojen tai vakuutusmaksun suuruuden mukaan. Terveydenhuolto rahoitetaan julkisin varoin. Tämä tarkoittaa periaatteessa sitä, että verovelvolliset kansalaiset ovat halukkaita maksamaan yhteisöllisen maksun riippumatta siitä, kuinka suuri yksilön oma riski on ja kuinka paljon resursseja julkinen valta vie (31). Verojen maksu oli aikaisemmin yleisesti hyväksyttyä, koska kaikki sairastuivat säännöllisin väliajoin. Nykyisin riskit ja esimerkiksi suunterveys eivät ole jakautuneet yhtä tasaisesti. Suuret terveyserot yhdistettynä heikentyneeseen solidaarisuudentunteeseen kaikissa väestöryhmissä voivat vähentää kollektiivista maksuhalukkuutta tulevaisuudessa.

Onko hammashoitoa saatavilla riittävästi?

Vajaakuntoisten ja vammaisten suuri hammashoidon tarve on todettu useissa tutkimuksissa (15, 18). Pohjoismaissa valtaosa väestöstä käy hammaslääkärissä säännöllisesti; Ruotsissa ja Tanskassa 82–86 prosenttia 55–69-vuotiaista ilmoittaa käyneensä hammashoidossa viimeisten kahdentoista kuukauden aikana (32). Ei ole itsestään selvää, että suuri hammashoitopalveluiden kulutus johtaa parempaan suunterveyteen. Säännöllisesti hammashoidossa käyvillä on kuitenkin keskimääräistä enemmän omia hampaita sekä vähemmän sellaisia hampaita, joissa on hoitamatonta kariesta. Tavallista on, että vammaiset ja vajaakuntoiset hakeutuvat muuta väestöä harvemmin hammashoitoon. Kolme neljästä henkilöstä, joilla oli psykiatrinen sairaus ja joita hoidettiin avohoidossa, ilmoitti käyneensä hammashoidossa viimeisen vuoden aikana; tästä huolimatta arvioitiin, että 70 prosenttia heistä tarvitsi hammashoitoa (33). Ikäihmiset käyvät hammashoidossa harvemmin kuin nuoremmat, ja tämä koskee erityisesti henkilöitä, joilla on vähemmän hampaita (34). Useat tutkimukset osoittavat, että ikäihmisillä on paljon hoitamattomia suun sairauksia, erityisesti kariesta ja ientulehduksia (15, 17).

Erityisryhmiin kuuluvien mahdollisuudet päästä hammashoitoon vaihtelevat yksilökohtaisesti. Taloudellinen ahdinko on merkittävä este hammashoitoon hakeutumiselle (33, 34). Ruotsissa vammaiset, joilla on arkielämää vaikeuttava vamma, kuluttavat hammashoitokustannuksiin vuosittain noin 1 000 kruunua enemmän kuin muu väestö. He käyttävät selvästi enemmän rahaa hammashoitoon kuin sairaanhoitoon ja lääkkeisiin yhteensä (35). Lisäksi 23 prosenttia tähän ryhmään kuuluvista ilmoittaa, etteivät he ole hakeutuneet hammashoitoon taloudellisista syistä. Ihmiset, joilla on vähän hampaita, käyttävät hammashoitoa vähemmän kuin ne, joilla on enemmän hampaita. Keskimääräistä vähemmän hammashoidossa käyvät myös ne, jotka arvioivat hammasterveytensä huonoksi (34). Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että fyysinen vammaisuus lähes kaksinkertaisti riskin olla hakeutumatta hammashoitoon ja kognitiiviset rajoitukset jopa nelinkertaistivat tämän riskin (36).

Valinnanvapaus ja alentunut toimintakyky – hankala yhdistelmä

Valinnanvapaus on otettu asteittain käyttöön monilla elämänaloilla. Yhteiskunnan solidaarinen rahoitus pysyy, mutta nykyään ajatellaan, että yksilön tulee itse saada hallita palveluiden toteuttamista. Ruotsissa yhteiskunnan hammashoitotuki ikäihmisille ja vammaisille on saanut aikaan sekä julkista että yksityistä hammashoitoa kiinnostavat markkinat. Vuonna 1999 käyttöön otettujen, uusien säännösten seurauksena on perustettu useita uusia hammashoitoyrityksiä. Maakäräjät ostavat potilaiden kotona tehtävät hoidontarpeen arvioinnit, ja yksilö ei näin ollen voi itse valita sitä, kuka hänen kotiinsa tulee tekemään arvion. Usein potilailla on jo ennestään kontakti johonkin hammashoidon tarjoajaan, mutta tämän menettelyn kautta vammaiset saavat uuden hoitokontaktin. Vuosien mittaan yritysten tarjoukset saada suorittaakseen suunhoidon tarpeen arviointeja ovat vähentyneet entisestään; joissakin maakäräjissä korvaus potilaan suunterveyden arvioinnista on vain 20 tai 35 Ruotsin kruunua (37). Liikkuvan arviointitoiminnan tappio voidaan korvata voitoilla, jotka saadaan potilaiden hammashoidosta. Yksilö saa itse valita hammashoitonsa suorittajan, mutta usein vammainen henkilö hyväksyy tarjouksen hoidosta suunterveyden arvioinnin suorittajalta, vaikka hänellä olisi entuudestaan pitkäaikainen hammashoitokontakti.

Viime vuosina hammashoitouudistuksesta on käyty keskustelua tiedotusvälineissä. Keskustelu on koskenut pääasiassa kahta asiaa: onko yksityisissä kodeissa toteutettu hammashoito yhtä laadukasta kuin täysin varustetussa hammashoitolassa suoritettu hoito, ja kykenevätkö henkilöt, joiden toimintakyky on alentunut, tekemään järkeviä valintoja. Yhtä mieltä ollaan siitä, että hoidon laatua, potilasturvallisuutta, tartuntaturvallisuutta ja hygieniaa koskevien vaatimusten on oltava kotona annettavassa hammashoidossa samalla tasolla kuin vastaanotolla annettavassa hoidossa, ja siksi maakäräjät ovat asettaneet kotihammashoidolle rajoituksia. Hammashoidon tarjoajat kuitenkin pitävät tätä puuttumisena vapaaseen kilpailuun. Valinnanvapauden puolesta ei puhuta vain hammashoidossa, vaan yhteiskunnan useimmilla sektoreilla ajatellaan lisääntyvässä määrin, että yksilön valtaa ja vastuuta omasta elämästään on vahvistettava. Ruotsissa ikäihmiset ja vammaiset voivat itse valita kotipalvelun, hoitokodin ja henkilökohtaisen avustajansa. Eräässä tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että vajaa puolet 77-vuotiaista ja sitä vanhemmista kykenee itse valitsemaan hoidon antajan; useimmat tämänikäiset eivät siis kykene toimimaan asioista hyvin perillä olevina asiakkaina ja tekemään rationaalisia valintoja (38). Tämä tarkoittaa sitä, ettei markkinavetoinen laadun korjaaminen hoito- ja hoivapalveluissa toimi, koska asiakkaiden kyky arvioida annettujen palveluiden laatua on rajallinen, samoin kuin heidän mahdollisuutensa muuttaa valintaansa ja vaihtaa hoidon antajaa.

Voimmeko olla tyytyväisiä nykytilanteeseen?

Olemme tässä artikkelissa kuvanneet, kuinka pohjoismaisen väestön ja samalla myös vajaakuntoisten ja vammaisten suunterveys on parantunut viime vuosikymmeninä. Tästä huolimatta eroja on edelleen: vajaakuntoisilla henkilöillä on nykyäänkin vähemmän omia hampaita ja enemmän suun sairauksia kuin muulla väestöllä. Heidän huonompi suunterveytensä ei selity vain korkeammalla suun sairauksien riskillä, vaan se johtuu luultavasti myös siitä, että hammashoidon tarvetta ei ole tyydytetty. Se, että erityisryhmät eivät saa riittävästi hammashoitoa, voi johtua haluttomuudesta hakeutua hoitoon; taustalla voi olla tietämättömyys, taloudellinen ahdinko tai hammashoitopelko. Hoidon riittämättömyys voi johtua myös siitä, että hoidon antajat eivät aseta vajaakuntoisia ihmisiä etusijalle. Hoitoloihin voi olla vaikea päästä fyysisesti, hammashoitohenkilökunnalla ei ehkä ole asiantuntemusta erityistarpeista tai terveitä potilaita suositaan vajaakuntoisten kustannuksella.

Pohjoismaiset yhteiskunnat ottavat – ainakin taloudellisesti – vastuun erityisryhmistä, joilla on suuri hoidon tarve. On kuitenkin isoja vajaakuntoisten ja vammaisten ryhmiä, jotka eivät saa mitään tukea, vaikka heidän sairautensa vaikuttaa suunterveyteen – esimerkiksi Parkinson-potilaat, diabetespotilaat ja syömishäiriöitä sairastavat. Ruotsissa astui vuoden 2012–2013 vaihteessa voimaan laki, joka parantaa monien näiden ryhmien asemaa (39).

Vajaakuntoiset ja vammaiset uhkaavat jäädä paitsioon myös tutkimuksen ja kehityksen saralla. On houkuttelevampaa kehittää hoitomuotoja, joilla on suuri kysyntä, kuin panostaa harvoille räätälöityihin erikoishoitoihin. Esimerkiksi esteettisen hammashoidon tarjonta on laaja, kun taas tahattomien suunliikkeiden takia voimakkaasti kuluneeseen purentaan ei juuri ole kehitetty toiminnallisia ratkaisuja. Valmistajat kehittävät suuhygieniavalmisteita ja markkinoivat niitä runsaasti, mutta on vaikea saada yritykset kiinnostumaan sellaisten tuotteiden kehittämisestä, jotka olisi räätälöity ihmisten fyysisiin ja kognitiivisiin vajeisiin.

Siinä, että vajaakuntoiset ja vammaiset ihmiset saisivat hyvän suunterveyden ja tarvettaan vastaavaa hammashoitoa, riittää siis edelleen tekemistä. Pohjoismaissa nämä erityisryhmät on asetettu etusijalle hoidon resursseja jaettaessa, mutta tämän priorisoinnin tulee toimia myös hammashoitotyön arjessa.

People with Special Needs in Dentistry – a Question of Ethics in the Perspective of a Welfare State

In the Nordic countries, public dental services are expected to be responsible for access to dental care for people with special needs. During recent decades, oral health has improved among people with disabilities; but differences can still be seen compared to the rest of the population. Despite reforms in the Nordic countries, which took national responsibility for the entire population's oral health in the 1980s, laws needed to be adopted afterwards to assure dental services for individuals with disabilities. Improved profitability has become a driving force in providing more dental care for adults, something which, from a utilitarian perspective, is desirable. From Rawls' perspective, increasing availability is only fair if it also means that vulnerable groups are prioritised and included. Paradoxically, development of the welfare state also led to increasing individualism. The relationship between the population and the public is driven more by market logic. Freedom of choice has been introduced in many areas, but problems arise when people with limited autonomy will make choices when they are less well informed than other patients are. The dental-care needs of people with disabilities are not fully satisfied due to ignorance, economic barriers, lack of physical adaptation of dental clinics or because dental professionals give priority to healthy individuals before those with special needs. Thus, there is more to do to ensure that people with disabilities have good oral health and access to dental services.

1 Universalismi = hyvinvointivaltion perusperiaate, joka tarkoittaa, että kaikilla tai osalla väestöstä on samat oikeudet.

2 John Rawls (1921–2002) oli amerikkalainen, liberaalista traditiota edustanut poliittinen filosofi. Hänen teoriaansa oikeudenmukaisuudesta reiluutena kuuluu yhteiskunta, joka koostuu vapaista kansalaisista, joilla on samat perusoikeudet ja jotka tekevät yhteistyötä tasa-arvoisessa taloudellisessa järjestelmässä. Hänen teostaan Theory of Justice (1971) pidetään yhtenä tärkeimmistä poliittisen filosofian perusteksteistä.

3 Suomessa hammashoitouudistus toteutettiin vasta myöhemmin. Koko väestön hoitoonpääsy taattiin vuodesta 2001 alkaen.

4 Utilitarismi = moraalinen oppi, jonka mukaan yksilön pitäisi aina toimia niin, että tekojen seuraukset ovat mahdollisimman hyvät kaikkien tuntevien olentojen yhteenlasketun hyvinvoinnin perusteella. Iskevämmin utilitarismin perusperiaatteen voi muotoilla niin, että pitää pyrkiä "mahdollisimman suureen hyvään mahdollisimman monelle" tai että pitää "maksimoida yleinen hyvinvointi".

Pia Gabre, docent, med.dr.,
Institutionen för Odontologi,
Sahlgrenska akademin,
Göteborgs Universitet, Sverige;
cheftandläkare, Folktandvården,
Uppsala län, Sverige
Dorthe Holst, professor, dr.odont.,
Sektionen för samhällsodontologi,
Universitetet i Oslo, Norge
Käännös: Juha-Matti Auvinen

Kirjallisuutta

  1. Socialstyrelsen. Funktionsnedsättning och funktionshinder, användning av begreppen. (http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/funktionsnedsattningochfunktio). Haettu 6.2012.
  2. Kildal N, Kuhnle S (toim.). Normative foundations of the welfare state: the Nordic experience. Lontoo: Routledge; 1995.
  3. Holst D. Varieties in oral health care systems. Public dental services. Organisation and financing of oral health care services in the Nordic countries. Kirjassa: Pine CN, Harris R. (toim.). Community oral health. Lontoo: Quintessence; 2007.
  4. Lundberg O, Yngve MÅ, Stjärne MK. ym. The Nordic experience. Welfare states and public health. Center for Health Equity Studies (CHESS).Tutkimusraportti. Tukholma: Stockholms universitet & Karolinska institutet; 2008. http://www.chess.su.se/polopoly_fs/1.54170.1321266667!/menu/standard/file/NEWS_Rapport_080819.pdf
  5. Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Belknap Press; 1971.
  6. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 Update. Geneve: World Health Organization; 2008.
  7. Arnhof Y. Onödig ohälsa. Hälsoläget för personer med funktionsnedsättning. Västerås: Statens Folkhälsoinstitut; 2008.
  8. Norden. Lukuja ja tilastoja. http://www.norden.org/fi/tietoa-pohjoismaista/lukuja-ja-tilastoja
  9. WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19–22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.
  10. Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dent Health 1988; 5(1): 3–18.
  11. WHO. The Ottawa Charter for Health Promotion. Geneve: 1986.
  12. Statens Folkhälsoinstitut. Redovisning av regeringsuppdraget om delmål m.m. inom ramen för »En strategi för genomförande av funktionshinderspolitiken 2011–2016«. Dnr VERK 2011/442. http://www.fhi.se/Om-oss/Uppdrag-och-styrdokument/Regeringsuppdrag/Redovisade-uppdrag/Redovisning-av-regeringsuppdraget-om-delmal-mm-inom-ramen-for-En-strategi-for-genomforande-av-funktionshinderspolitiken-20112016–/
  13. Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O. ym. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973–2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005; 29(4): 139–55.
  14. Holst D, Schuller AA. Equality in adults' oral health in Norway. Cohort and cross-sectional results over 33 years. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39(6): 488–97.
  15. Vilstrup L, Holm-Pedersen P, Mortensen EL, Avlund K. Dental status and dental caries in 85-year-old Danes. Gerodontology 2007; 24(1): 3–13.
  16. Samson H, Strand GV, Haugejorden O. Change in oral health status among the institutionalized Norwegian elderly over a period of 16 years. Acta Odontol Scand 2008; 66(6): 368–73.
  17. Holmén A, Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Wårdh I, Gabre P. Oral status in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living: prevalence of edentulous subjects, caries and periodontal disease. Gerodontology 2012; 29(2): e503–11.
  18. Zuluaga DJ, Ferreira J, Montoya JA, Willumsen T. Oral health in institutionalised elderly people in Oslo, Norway and its relationship with dependence and cognitive impairment. Gerodontology 2012; 29(2): e420–6.
  19. Gabre P, Martinsson T, Gahnberg L. Longitudinal study of dental caries, tooth mortality and interproximal bone loss in adults with intellectual disability. Eur J Oral Sci 2001; 109(1): 20–6.
  20. Vigild M, Brinck JJ, Christensen J. Oral health and treatment needs among patients in psychiatric institutions for the elderly. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21(3): 169–71.
  21. Nordenram G, Ljunggren G, Cederholm T. Nutritional status and chewing capacity in nursing home residents. Aging (Milano) 2001; 13(5): 370–7.
  22. Peltola P, Vehkalahti MM. Chewing ability of the long-term hospitalized elderly. Spec Care Dentist 2005; 25(5): 260–4.
  23. Dahl KE, Wang NJ, Holst D, Ohrn K. Oral health-related quality of life among adults 68–77 years old in Nord-Trøndelag, Norway. Int J Dent Hyg 2011; 9(1): 87–92.
  24. Locker D, Matear D, Stephens M, Jokovic A. Oral health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health 2002; 19(2): 90–7.
  25. Andersson K, Nordenram G. Attitudes to and perceptions of oral health and oral care among community-dwelling elderly residents of Stockholm, Sweden: an interview study. Int J Dent Hyg 2004; 2(1): 8–18.
  26. Widström E, Ekman A, Aandahl LS, Pedersen MM, Agustsdottir H, Eaton KA. Developments in oral health policy in the Nordic countries since 1990. Oral Health Prev Dent 2005; 3(4): 225–35.
  27. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Bekendtgørelse om tandpleje nr. 727 af 15/06/2007. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11383
  28. Socialstyrelsen. Särskild tandvårdsförordning. SFS1998:1338.
  29. Eriksen EO, Weigård J. Fra statsborger til kunde: Kan relasjonen mellom innbyggere og det offentlige reformuleres på grunnlag av nye roller? Kirjassa: Eriksen EO (toim.). Den offentlige dimensjon. Verdier og styring i offentlig sektor. Oslo: Tano; 1993.
  30. Lorentzen H. Adjø solidaritet? Sosialdemokratiet fra kollektiv til konsumbevegelse. Tidsskrift for Velferdsforskning 2002; 5: 85–95.
  31. Holst D. Befolkningens syn på oral helse. Mellom politikk, ønsker og egne valg. Kirjassa: Hugoson A, Koch G, Johansson S. Konsensuskonferens: Oral Hälse. Tukholma: Gothia; 2003.
  32. Kronström M, Palmqvist S, Söderfeldt B, Vigild M. Utilization of dental health services among middle-aged people in Sweden and Denmark. Acta Odontol Scand 2002; 60(5): 276–80.
  33. Persson K, Axtelius B, Söderfeldt B, Ostman M. Monitoring oral health and dental attendance in an outpatient psychiatric population. J Psychiatr Ment Health Nurs 2009; 16(3): 263–71.
  34. Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for aging populations in Denmark, Sweden, Norway, United Kingdom and Germany. J Dent Educ 2005; 69(9): 987–97.
  35. Socialstyrelsen. Inkomster och utgifter för vissa personer 20–64 år med funktionsnedsättningar. 2010. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-1-12
  36. Avlund K, Holm-Pedersen P, Morse DE, Viitanen M, Winblad B. Tooth loss and caries prevalence in very old Swedish people: the relationship to cognitive function and functional ability. Gerodontology 2004; 21(1): 17–26.
  37. Karlsson M. Mobilt – men till vilket pris? Tandläkartidningen 2012; 104(1): 30–2.
  38. Meinow B, Parker MG, Thorslund M. Consumers of eldercare in Sweden: the semblance of choice. Soc Sci Med 2011; 73(9): 1285–9.
  39. Regeringskansliet. Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Prop 2011/12:7.