Suomen Hammaslääkärilehti

Etiikka hammaslääketieteen opetuksessa: pohjoismainen näkökulma

Suomen Hammaslääkärilehti
2013;3(20):
Peter J.H. Rossel, Satu Lahti ja Gunhild Vesterhus Strand
Hammaslääketieteen opetus

Hammaslääketieteen opintoihin sisältyvän etiikanopetuksen yleisenä tavoitteena on tutustuttaa opiskelijat eettiseen pohdintaan ja eettisen analyysin menetelmiin, jotta he pystyisivät perustelemaan moraalisia valintojaan. Tässä artikkelissa aihepiiriä tarkastellaan pohjoismaisesta näkökulmasta esittelemällä hammaslääketieteen etiikan opetusta Tanskassa, Norjassa ja Suomessa. Artikkelissa kuvataan sekä prekliinisen että kliinisen vaiheen aikana annettavaa etiikanopetusta. Tarkastelemme erityisesti opetuksen tavoitteita, käsiteltäviä aihepiirejä, kurssien laajuutta, opetusmenetelmiä sekä sitä, ovatko kurssit pakollisia ja kuuluuko niihin loppukoe. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kaikissa tarkastelluissa maissa opetukseen kuuluu sekä luento- että pienryhmätyöskentelyä, jossa potilastapausten käsittely on tärkeässä osassa. Yhteistä ja luonteenomaista etiikanopetukselle kaikissa kolmessa maassa on myös se, että potilaan itsemääräämisoikeuden ja tietoisen suostumuksen kunnioittamista pidetään ensisijaisen tärkeinä asioina potilaan ja hammaslääkärin välisessä suhteessa.

Hammaslääketieteen opintoihin sisältyvän etiikanopetuksen yleisenä tavoitteena on perehdyttää opiskelijat eettiseen pohdintaan ja eettisen analyysin menetelmiin, jotta he pystyisivät perustelemaan moraalisia valintojaan. Tässä artikkelissa kuvataan pohjoismaista näkökulmaa etiikanopetukseen hammaslääketieteessä. Kirjoituksemme ei kata kaikkia Pohjoismaita, vaan tarkastelun kohteena on hammaslääketieteen opiskelijoille suunnattu etiikanopetus Tanskassa, Suomessa ja Norjassa. Keskitymme näin ollen kyseisissä maissa annettavan opetuksen tavoitteiden, aihepiirien ja menetelmien yhteneväisyyksiin ja eroihin.

Tanska

Århusin ja Kööpenhaminan yliopistoissa etiikanopetus sisältyy ammaslääketieteen opintoihin kuuluvaan, pakolliseen Studium Generale -kurssiin. Seuraava kuvaus keskittyy tällä kurssilla annettavaan opetukseen Kööpenhaminan yliopiston terveystieteellisessä tiedekunnassa, jossa kurssi järjestettiin ensimmäistä kertaa vuonna 2004. Aluksi kurssi kuului kolmannen lukukauden opinto-ohjelmaan, mutta hiljattain se on siirretty neljännelle lukukaudelle.

Studium Generale -kurssilla käsitellään yleistä tieteenfilosofiaa, sairauden ja terveyden käsitteitä, hammaslääketieteen historiaa sekä etiikkaa. Kaikille hammaslääketieteen opiskelijoille (noin 90) tarkoitettuun kurssiin kuuluu 12 luentoa ja 14 pienryhmäopetuskertaa (noin 24 opiskelijaa/ryhmä). Etiikkaan keskitytään viidellä luennolla ja kuudessa pienryhmäkokoontumisessa. Kurssin aikana opiskelijat tekevät 3–4 hengen ryhmissä kirjallisen kotitehtävän, jonka suoritettuaan heillä on oikeus osallistua kahden tunnin mittaiseen kirjalliseen loppukuulusteluun.

Etiikkaa arkikäyttöön

Etiikanopetuksen tavoitteena on ensinnäkin se, että opiskelijat hallitsevat etiikan peruskäsitteet kyetäkseen argumentoimaan johdonmukaisesti eettisten päätöstensä puolesta. Toiseksi opetuksessa pyritään siihen, että opiskelijat pystyvät tunnistamaan ja analysoimaan tärkeitä, päivittäisessä kliinisessä työssä ja tutkimuksessa kohtaamiaan eettisiä ongelmia sekä keskustelemaan niistä.

Näiden päämäärien saavuttamiseksi opiskelijoille annetaan tietoa peruskäsitteistä, merkityksellisistä eroista ja normatiivisen etiikan teorioista sekä perusteista. Ja mikä tärkeintä, näitä aiheita käsitellään sekä kliinisestä että tutkimustyöstä peräisin olevien käytännön esimerkkien avulla. Pienryhmäopetus painottuu siis käytännön tapauksiin. Luennoitsijat ovat yhtä lukuun ottamatta koulutukseltaan filosofeja. Heidän täytyykin muistaa, etteivät hammaslääketieteen opiskelijat opiskele moraalifilosofiaa, vaan näiden tulee ensisijaisesti kyetä pohtimaan kriittisesti tulevassa kliinisessä ja tutkimustyössään ilmeneviä, konkreettisia ongelmia.

Ensimmäisen luennon aikana opiskelijoita perehdytetään teknisten normien, laillisten normien sekä eettisten normien ja periaatteiden välisiin eroihin. Sen jälkeen käsitellään metaetiikan piiriin kuuluvia ongelmia ja näkökantoja. Kurssin lopussa aiheena ovat normatiivisen etiikan perusteet ja teoriat. Tässä yhteydessä käsitellään esimerkiksi olennaisia eroja syy-seuraussuhteeseen perustuvan ajattelun ja teorioiden, kuten utilitarismin, ja muuhun kuin syy-seuraussuhteeseen perustuvan päättelyn ja teorioiden, kuten deontologian, välillä.

Pyhittääkö tarkoitus keinot?

Esimerkkinä teknisistä normeista ovat hyvän kliinisen tutkimustavan edellyttämät metodologiset normit. Teknisten ja eettisten normien välistä eroa tarkastellaan tässä yhteydessä sen korostamiseksi, että hyvä tiede – kun sanaa "hyvä" käytetään puhtaasti sen teknisessä merkityksessä – on eettisesti oikeutetun tutkimuksen välttämätön edellytys, mutta se ei kuitenkaan riitä takaamaan tätä oikeutusta. Opiskelijat pohtivat asiaa pienryhmäopetuksessa käytännön esimerkkien, kuten Vipeholm-kariestutkimuksen (1), kautta. Vipeholm-tutkimus oli varmasti hyvä tieteellinen tutkimus, jos "hyvää" ajatellaan vain sanan teknisessä merkityksessä, mutta sen eettinen hyväksyttävyys voidaan kyseenalaistaa.

Kun opiskelijoille esitellään tätä tutkimusta, tyypillinen reaktio on seuraavanlainen: "Tämäntyyppistä tutkimusta ei ehkä hyväksyttäisi tänä päivänä, mutta 40-luvulla se oli vallitsevien eettisten normien mukainen." Kommentti tuo mieleen Bo Krassen toteamuksen, että on aina helppoa olla jälkiviisas (1). Lisäksi kommentti tarjoaa tilaisuuden keskustella eettisestä relativismista, jota esiintyy niin hammaslääketieteen kuin lääketieteenkin opiskelijoiden parissa. Samalla luennoitsija voi tähdentää, että vuonna 1947 laadittujen Nürnbergin periaatteiden mukaan vapaaehtoinen suostumus on ehdoton edellytys sille, että ihmisillä tehtävä tutkimus on moraalisesti oikeutettu. Vipeholm-kariestutkimuksen avulla valotetaan myös erilaisia normatiivisen etiikan suuntauksia (1). Bo Krassen mukaan "tarkoitus pyhittää joskus keinot", ja opiskelijoilta pyydetään hyvin perusteltu vastaus siihen, mitä normatiivista eettistä näkemystä tämä lausunto voisi edustaa. Näin keskusteluun saadaan mukaan utilitarismi sekä kantilainen etiikka, jota ilmentää kategorinen imperatiivi eli ehdoton käsky: "Kohtele kaikkia ihmisiä, myös itseäsi, ikään kuin he olisivat päämääriä sinänsä, älä koskaan pelkkinä välineinä." (2)

Lainsäädäntö ei voi korvata eettistä pohdintaa

Erot laillisten ja eettisten normien välillä ovat tärkeitä ainakin kahdesta syystä. Ensinnäkin, vaikka olisi usein toivottavaa että lailliset normit ja moraaliset perusteet kävisivät yksiin, näin ei aina tapahdu. Alaotsikon "Kuinka paljon itsemääräämisoikeutta on liikaa?" alla on tätä kuvaava esimerkkitapaus. Toiseksi laki ei aina ole yksiselitteinen; joskus voi olla mahdollista toimia lain puitteissa hyvinkin monin eri tavoin. Esimerkiksi jos lääkärin potilaana on sekä HIV-positiivinen henkilö että tämän kumppani ja ensinnä mainittu kieltäytyy kertomasta sairaudestaan kumppanilleen, Tanskan lain mukaan lääkärillä on mahdollisuus harkita, rikkoako salassapitovelvollisuuttaan vai kunnioittaako sitä. Tämäntyyppiset elävästä elämästä kumpuavat esimerkit ovat tärkeitä, koska opiskelijoilla, lääkäreillä ja hammaslääkäreillä on taipumus keskittyä välttämään ristiriitoja lain kirjaimen kanssa eettisten näkökohtien kustannuksellakin. Tällaisten esimerkkien avulla voidaan myös osoittaa, että lait eivät välttämättä ole yksiselitteisiä, ja eettinen pohdinta on siksi välttämätöntä.

Yleistettävyyden tinkimätön logiikka

Metaetiikan luennolla pohditaan tosiasioiden ja arvojen välistä suhdetta sekä loogista kuilua sen välillä, miten asiat ovat ja miten niiden pitäisi olla. Toisin sanoen on kyse siitä, ettei pelkkien tosiasioiden perusteella voida antaa normatiivisia toimintaohjeita. Keskeistä onkin ymmärtää, että normatiiviset kysymykset ja lausunnot ovat eri asia kuin pelkästään tosiasioihin perustuvat kysymykset ja lausunnot.

Seuraavaksi käsitellään luennon keskeisintä sisältöä eli moraalisen ajattelun johdonmukaisuuden ja loogisuuden vaatimusta. Vaatimus perustuu yleistettävyyden periaatteeseen, jota voi havainnollistaa seuraavasti: jos A on hyvä teko ja se tulisi tehdä, kun taas B ei ole hyvä teko eikä sitä tulisi tehdä, tästä seuraa loogisesti, että on oltava moraalisesti merkittäviä eroja, jotka selittävät ja oikeuttavat sen, että A on hyvä ja kannatettava mutta B ei ole hyvä eikä kannatettava teko. Yleistettävyyden periaatteen mukaan A ja B on nimittäin arvioitava samanarvoisiksi, jos ne ovat kaikilta moraalisesti merkityksellisiltä osin yhteneväisiä.

Tämä kuulostaa luonnollisesti melko abstraktilta, mutta asiaa voidaan havainnollistaa muun muassa seuraavan esimerkin avulla: Onko vatsan alueen ja suun alueen sairauksien välillä moraalisesti merkityksellisiä eroja, jotka oikeuttaisivat sen, että vatsan alueen sairaudet kuuluvat kokonaan julkisen terveydenhoitojärjestelmän piiriin kun taas hammashoito ei kuulu?

Historiallisista syistä asia on Tanskassa juuri näin – kyseessä on siis tosiasia. Normatiivisesta näkökulmasta onkin syytä kysyä, pitäisikö sen olla näin. Mikäli asiantilaa oikeuttavia, moraalisesti merkityksellisiä syitä ei löydy, tilanne on paitsi epäjohdonmukainen, myös pohjimmiltaan epäreilu, sillä käytännössä se merkitsee, ettei osalla potilaista ole varaa parhaaseen mahdolliseen hammashoitoon. Vaikuttaa siis siltä kuin suuta ei pidettäisi osana ihmisen normaalia biologiaa – ilman minkäänlaista moraalisesti merkityksellistä syytä.

Kuinka paljon itsemääräämisoikeutta on liikaa?

Noin 30–40 vuotta sitten alkunsa saaneen terveydenhoidon etiikan suuntauksen taustalla oli halu kritisoida terveydenhuollon ammattilaisten paternalistista suhdetta potilaisiin ja päästä siitä eroon. Myöhemmin paternalismi on paljolti väistynyt, ja keskeiseksi terveydenhuollon toimijoiden ja potilaan välistä suhdetta määrittäväksi tekijäksi on noussut tietoinen suostumus. Kirjallisuudessa tietoisen suostumuksen vaatimuksen on katsottu perustuvan pääasiassa, vaikkakaan ei yksinomaan, potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen. Itsemääräämisoikeuden periaatetta heijastelee myös nykyinen terveydenhuoltolainsäädäntö niin Tanskassa kuin muissakin Pohjoismaissa.

Studium Generale -kurssin aikana opiskelijoille käy selväksi, että sel- keät ja yksiselitteiset käsitteet ovat erityisen tärkeitä silloin, kun on kyse tietoisen suostumuksen vaatimuksen oikeuttavista eettisistä periaatteista. Kuten muissakin yhteyksissä on tuotu esille, itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen periaate kuulostaa niin kauniilta, että älyllinen pohdinta saattaa helposti unohtua (3). Terveydenhoidossa tietoinen suostumus tarkoittaa konkreettisesti sitä, että terveydenhoidon ammattilaisen on saatava potilaan suostumus diagnostisen, ennaltaehkäisevän tai hoidollisen toimenpiteen suorittamiseen antamalla tälle riittävästi tietoa toimenpiteestä ja sen tarpeellisuudesta. Karkeasti yleistäen voidaan sanoa, että tietoinen suostumus suojaa potilasta interventioilta, jopa hyvääkin tarkoittavilta sellaisilta. Onkin väitetty, että tietoisen suostumuksen taustalla oleva periaate on kunnioittaa itsemääräämisoikeutta negatiivisena oikeutena (3). Nykyisin tietoiseen suostumukseen liittyvää itsemääräämisoikeutta pyritään kuitenkin yhä useammin tulkitsemaan positiivisena oikeutena; jos potilas asiaa harkittuaan haluaa tai vaatii tiettyä interventiota, hoitoalan ammattilaisen velvollisuutena olisi tällaisen oikeuskäsityksen mukaan kunnioittaa kyseistä toivetta tai vaatimusta, jottei loukkaisi potilaan itsemääräämisoikeutta. Ja tämä on tietysti järjetöntä. Konkreettinen esimerkki on potilas, joka haluaa että häneltä poistetaan hampaita, vaikkei poistolle ole hammaslääketieteellisiä perusteita. Potilas vaatii kuitenkin, että hänen toivettaan noudatetaan, koska on varma että hänen kokemansa päänsärky ja nivelkipu johtuvat hampaista. Hammaslääkärillä ei luonnollisestikaan ole velvollisuutta kunnioittaa potilaan toivetta välttääkseen loukkaamasta tämän itsemääräämisoikeutta. Jos näin olisi, siitä seuraisi loogisesti, että terveydenhoitoalan ammattilainen voisi loukata potilaan itsemääräämisoikeutta ilman minkäänlaisia rajoituksia. Lisäksi seurauksena voisi olla ammatillisuuden katoaminen lääketieteen ja hammaslääketieteen harjoittamisesta (4).

Potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioituksen periaate hämää usein ajattelua myös silloin, kun sitä yritetään soveltaa tilanteissa, joihin sitä loogisista syistä ei voi soveltaa (3, 4). Potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen edellyttää, että hänellä ylipäätään on itsemääräämisoikeus jota voi kunnioittaa. Ongelma on käsitteellinen: potilaan on kyettävä tekemään harkittuja päätöksiä liittyen hänelle ehdotettuihin diagnostisiin, ennaltaehkäiseviin ja hoidollisiin toimenpiteisiin. Jos potilas ei tähän pysty, hänellä ei ole itsemääräämisoikeutta jota voitaisiin kunnioittaa. Tällöin joudutaan pohtimaan, olisiko paternalistinen, potilaan tahdosta riippumaton interventio oikeutettu.

Seuraavaa esimerkkitapausta mainitunkaltaisesta tilanteesta on käytetty tenttikysymyksen aiheena. Tapaus havainnollistaa myös laillisten ja eettisten normien ja periaatteiden välisiä eroja.

Hammaslääkärin vastaanotolle tulee 35-vuotias kehitysvammainen potilas. Vasemman alaleuan ensimmäisessä poskihampaassa on pitkälle edennyt kariesvaurio, joka mahdollisesti ulottuu ytimeen saakka. Karies tulisi poistaa, minkä lisäksi saatetaan tarvita juurihoitoa. Potilaan sukulaiset antavat hoitoon suostumuksensa, mutta potilas kieltäytyy porauksesta eikä suostu minkäänlaisiin suuhun kohdistuviin toimenpiteisiin. Hoitamatta jättäminen saattaa johtaa märkäpaiseen kehittymiseen, suun alaosan turvotukseen ja lopulta hengitysvaikeuksiin. Potilasta voidaan hoitaa vain, mikäli hänelle annetaan vastoin hänen tahtoaan esilääkitys ja paikallispuudutus.

Opiskelijoita pyydetään ensin selittämään käsitteet "itsemääräämisoikeus" ja "paternalismi". Sen jälkeen heidän tulee kuvata, mitä itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen eettinen periaate pitää sisällään sekä selittää, millaisia eroja on teknisten, laillisten ja eettisten normien välillä. Tältä pohjalta opiskelijoita pyydetään antamaan hyvin perusteltu vastaus siihen, onko esimerkkitapauksessa ehdotetussa interventiossa kyse moraalisesti oikeutetusta paternalismista.

Tapaus tuo esille ongelmallisen valintatilanteen, johon tanskalainen hammaslääkäri saattaa hyvinkin törmätä kliinisessä työssään: Tanskan laki kieltää potilaan tahdon vastaisen hoidon, vaikka potilaan laillinen holhooja tai omainen olisi antanut siihen suostumuksensa. Hoidon suorittaminen siis olisi tässä tapauksessa lainvastaista, mutta moraalisesta näkökulmasta voidaan esittää, että ehdotettu interventio on potilaan suunterveyden ja yleisen hyvinvoinnin parhaaksi ja siten oikeutettua paternalismia.

Opiskelijoiden on vastauksessaan otettava kantaa myös siihen, tulisiko lakia muuttaa eettisistä syistä. Tässä vaiheessa kuvaan tulee mukaan vaatimus moraalisen pohdinnan johdonmukaisuudesta. Tanskan sosiaalilainsäädännön mukaan sosiaalityöntekijällä on oikeus käyttää voimaa saadakseen kehitysvammaisen henkilön hampaat puhdistettua ja ruuantähteet poistettua suusta kyseisen henkilön vastustelusta huolimatta. Tässä tilanteessa paternalistinen toiminta on siis lain mukaan sallittua. Kysymys kuuluukin, onko olemassa moraalisesti merkityksellisiä syitä sille, että sosiaalityöntekijällä on oikeus toimia edellä kuvatulla tavalla mutta hammaslääkäri ei saa suorittaa potilaan tarvitsemaa hoitoa. Jos tällaisia syitä ei ole, voidaan todeta, että paternalismin vastaisuus on saanut tässä kohdin liikaa valtaa (5). Ja viime kädessä tilanteesta kärsii ennen kaikkea potilas.

Kliininen tutkimus tähtää yleistettävissä olevaan tietoon

Kolmannen etiikkaa käsittelevän luennon – ja pienryhmätapaamisen – teemana ovat kliiniseen tutkimukseen, erityisesti satunnaistettuihin kliinisiin kokeisiin, liittyvät eettiset kysymykset. Käsiteltäviä aiheita ovat Helsingin julistus, nykyinen lainsäädäntö ja eettiset toimikunnat. Erityisesti huomiota kiinnitetään satunnaistettujen kliinisten tutkimusten eettiseen oikeutukseen ja moraalisesti merkityksellisiin eroihin normaalin kliinisen käytännön ja satunnaistettujen kliinisten kokeiden välillä. Robert Levinen määritelmän mukaan "kliininen käytäntö" tarkoittaa lääketieteessä tai käyttäytymisterapiassa toimia, joiden ainoa tarkoitus on edistää yksittäisen potilaan tai asiakkaan hyvinvointia (6). Normaalin kliinisen käytännön ja satunnaistetun kliinisen tutkimuksen moraalisesti merkityksellinen ero onkin siinä, että satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tavoitteena ei ole "ainoastaan edistää yksittäisen potilaan tai asiakkaan hyvinvointia", vaan myös hankkia yleistettävissä olevaa tietoa, joka mahdollisesti hyödyttää tulevia potilaita. Tällaisen tutkimuksen oikeutus perustuu siis utilitaariseen ajatteluun, ja sen reunaehtona on yleensä koehenkilöiden antama tietoinen suostumus.

Aiheen tarkastelussa painotetaan luonnollisesti sitä, että esimerkiksi uutta hoitoa ja vakiintunutta hoitomuotoa vertaileva, satunnaistettu kliininen tutkimus sisältää hoidollisia osatekijöitä, joiden tarkoitus on hyödyttää tutkimukseen osallistuvia potilaita. Olennaista on kuitenkin se, että satunnaistetun kliinisen tutkimuksen päämäärät eivät ole ainoastaan hoidollisia vaan myös tutkimuksellisia. Näin ollen myös lääkärin ja potilaan välinen suhde on toisenlainen kuin normaalissa kliinisessä työssä, ja lääkärin on huomioitava, että ottaessaan potilaan mukaan satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen hän ottaa myös itselleen ylimääräisen roolin. Satunnaistaminen ja sokkoutus ovat tutkimuksellisia menetelmiä, joiden avulla pyritään arvioimaan hoidon osatekijöitä sekä varmistamaan, että tutkimus täyttää yleistettävyyttä koskevat vaatimukset.

Näiden käsitteisiin liittyvien selvennysten pohjalta kurssilla pohditaan, onko ylipäätään järkevää puhua paternalismista, jos lääkäri rekrytoi potilaan tai tutkittavan satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen ja lykkää tietoisen suostumuksen hankintaa tuonnemmaksi. Tässäkin tapauksessa keskustelun lähtökohtana käytetään aitoja tutkimusprojekteja.

Norja

Norjassa kaikkien yliopisto-opiskelijoiden on läpäistävä yleissivistävä examen philosophicum -tutkinto ennen tentteihin ilmoittautumista. Examen phil -tutkinnossa opiskelijoille esitellään filosofiaa ja sen historiaa, logiikkaa, tieto-oppia eli epistemologiaa ja tieteenfilosofiaa, etiikkaa sekä tieteellisiä tutkimusmenetelmiä. Vaikka tällainen klassinen koulutus on varmasti hyödyksi, on epävarmaa, riittääkö se antamaan tarvittavan moraalisen tuen ja toimivat välineet käytännön tilanteiden arviointiin. Useita vuosia sitten Norjan lehdistö kritisoi kovin sanoin maan yliopistoja siitä, etteivät niiden koulutusohjelmat vastanneet tosielämän eettisiin haasteisiin (7). Arvostelua aiheutti erityisesti nykypäivän eettisiin ongelmiin kuten globalisaatioon, uusmediaan ja muussa yhteiskunnassa keskustelua herättäneisiin akateemisten instituutioiden ja liike-elämän välisiin suhteisiin liittyvien, perusteltujen kannanottojen puuttuminen. Kritiikissä korostettiin yliopistojen tärkeää asemaa uusien päättäjien kouluttajina; pystyäkseen tekemään hyviä päätöksiä päättäjien on kyettävä vertailemaan erilaisia näkökantoja ja intressejä. Lisäksi todettiin ammattieettisen tietoisuuden puutteen johtavan helposti siihen, että henkilö on ammatillisessa roolissaan alttiimpi ulkopuolisille vaikutteille.

Tämän keskustelun seurauksena etiikan opetusta yliopistoissa lisättiin. Hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoiden prekliinisiin opintoihin sisältyy nykyisin kurssi, jonka tavoitteena on tutustuttaa heidät lääketieteen etiikkaan ja antaa heille välineitä vaikeiden ongelmatilanteiden eettiseen analysointiin. Kurssilla käsiteltäviä aiheita ovat mm. normatiivinen analyysi ja etiikan teoriat, resurssien jako ja priorisointi, perinnöllisyystiede ja kantasolututkimus, suhde lääketeollisuuteen, globaaleihin terveysongelmiin liittyvät eettiset kysymykset, ihmisoikeudet ja monikulttuurisuus (8). Kurssin jälkeen opiskelijoilla tulisi olla valmius analysoida eettisiä ongelmia, perustella potilaisiin ja yhteiskuntaan liittyviä eettisiä valintoja, ymmärtää lääketieteen ja terveydenhoidon toimintaa sääteleviä normeja ja arvoja sekä kyetä pohtimaan kriittisesti tulevaa kliinistä työtään ja ammatillista toimintaansa.

Kurssi on pakollinen, ja se sisältää yhteensä 16 tuntia luentoja, esimerkkitapauksia, draaman keinoin toteutettavaa opetusta, pienryhmätyöskentelyä ja paneelikeskusteluja. Lisäksi opiskelijoiden on suoritettava kotitentti, jossa pohditaan eettistä ongelmaa. Tentistä ei anneta arvosanaa, vaan se arvioidaan vain hyväksytyksi tai hylätyksi.

Opintojensa myöhemmässä vaiheessa opiskelijat osallistuvat 6–8 tunnin mittaiselle ammatillisen etiikan kurssille, joka liittyy sosiaalihammaslääketieteen ja käyttäytymistieteiden opintojaksoon. Kurssin aikana pohditaan normeja ja ohjeistuksia, jotka auttavat hammaslääkäriä tekemään työtään mahdollisimman eettisesti. Kurssilla käydään läpi muun muassa faktalaatikossa mainitut eettiset normit. Nämä normit käsitellään hammaslääketieteen etiikan opetuksessa sekä Norjassa että Suomessa.

Ammatillisen etiikan peruskurssi tarjoaa tarpeellisia välineitä käytännön toimintaan erilaisissa tilanteissa, ja tällä tavoin etiikkaa koskeva teoreettinen tieto ja kliininen käytäntö voidaan sovittaa yhteen myös potilastyössä. Tähän periaatteeseen perustuu nykynorjalainen kliinisen hammaslääketieteen opetus. Riittävät tiedot ja taidot ovat hammaslääkärin ammatin harjoittamisen välttämättömiä edellytyksiä, ja eettinen näkökulma työhön on tärkeä ammatillisen osaamisen osatekijä. Hammaslääkärin eettisestä valppaudesta hyötyvät niin potilas kuin hän itsekin.

Hoitoa vain todelliseen tarpeeseen

Hammaslääkärillä tulee olla omat laatukriteerit tekemilleen hoidoille. Niiden tulisi vastata tai olla lähellä alan yleisesti hyväksyttyjä laatustandardeja, joista ei pidä tinkiä. Mikäli työn laatu ei vastaa yleisesti hyväksyttyä standardia, siihen on aina oltava perusteltu syy.

Hammaslääkärin pitää pyrkiä löytämään tasapaino alihoidon – esimerkiksi parodontiitin riittämättömän diagnosoinnin ja hoidon – ja ylihoidon välillä. Ohjenuorana tulisi olla, että hammaslääkäri keskittyy ensisijaisesti potilaan terveyteen mutta huomioi myös omat taitonsa, potilaan henkilökohtaiset riskit, taloudelliset seikat sekä sen, mitä hoidolta voidaan realistisesti odottaa. Hoitoa ei tule tyrkyttää potilaalle, joka ei ole siihen motivoitunut. Ei myöskään ole eettistä yrittää saada potilasta suostumaan hoitoon, joka ei perustu vahvoille ammatillisille kriteereille. Esimerkkinä voidaan mainita vaikkapa tilanne, jossa hammaslääkäri suuremman palkkion saadakseen korvaa amalgaamipaikan kruunulla, vaikka paikka voitaisiin uusia – tai se, että hammaslääkäri täyttää hampaiston aukot kalliilla implanteilla, vaikkei aukoista ole potilaalle mitään haittaa. Muita esimerkkejä voisivat olla hampaiden valkaisu siitä huolimatta, ettei niiden väristä potilaan mielestä aiheudu kosmeettista haittaa, tai hampaiden paikkaus tilanteessa, jossa siihen ei ehkä olisi lääketieteellistä tarvetta mutta hammaslääkärillä sattuu olemaan sopivasti aikaa toimenpiteen tekemiseen.

Hoidon tulisi perustua todelliseen tarpeeseen; taustalla ei siis saisi olla sellainen ideologia, että hammaslääkäri "poraa, paikkaa ja panee laskun perään". Norjassa annettavaa hammaslääketieteellistä koulutusta voidaan ehkä kritisoida siitä, että siinä keskitytään liikaa korjaaviin toimenpiteisiin. Olisi varmasti aiheellista pohtia, mikä on terveen hammaspinnan arvo paikattuun verrattuna. Lisäksi tulisi pitää mielessä Odysseus-oireyhtymän riski (9) sekä mahdollisuus päätyä "hoidon noidankehään", jossa hoidoista on lähtötilanteessa melko terveelle potilaalle lopulta enemmän haittaa kuin hyötyä.

Potilas on lääkärin suositusten armoilla, koska hänellä ei ole riittävästi tietoa. Lääkäriltä edellytetäänkin eettistä ajattelua ja moraalista suoraselkäisyyttä, sillä hän voi neuvoillaan ohjailla potilaan hoitoa koskevia päätöksiä niin, että pääasiallinen hyötyjä on lopulta hän itse, ei potilas. Hoitokulut voivat muodostua korkeiksi ilman, että potilaalle koituu siitä hyötyä. Pahimmassa tapauksessa eettisesti epäilyttävin perustein toteutetun hoidon seurauksena saattaa olla jopa terveyden menetys. On itsestään selvää, ettei yliopisto-opettajan pitäisi joutua varoittelemaan opiskelijoita kursseista, joilla neuvotaan "miten selvitä 300 potilaan praktiikalla".

Tohtorintutkintoon tähtäävien hammaslääkärien tulee suorittaa intensiivinen, kahden viikon mittainen tieteenteoria-aiheinen kurssikokonaisuus. Kursseilla käsitellään tieteenfilosofian lisäksi tieteensosiologiaa, tieteen historiaa ja etiikkaa, ja kokonaisuus sisältää luentoja, ryhmätyöskentelyä ja tenttejä. Käsiteltäviä aiheita ovat mm. ihmisten käyttö tutkimuskohteina, tutkimustoimintaan liittyvät väärinkäytökset, Helsingin julistus, riippumattomat tutkimuseettiset toimikunnat, koe-eläinten käyttöön liittyvät eettiset kysymykset sekä artikkelien kirjoittajia koskevat Vancouverin säännöt (10–12). Kurssi on keskeinen ja pakollinen osa tohtorintutkintoon johtavia opintoja, ja kurssivaatimus sisältyykin sekä yleisiin tohtorintutkintoa koskeviin säännöksiin että Norjan korkeakoulujen liiton kansallisiin tutkintoihin liittyvään säännöstöön.

Tieteenteorian ja etiikan opetuksen ensisijaisena tavoitteena on vahvistaa ja syventää opiskelijoiden pohdintakykyä osana tieteellistä koulutusta. Pyrkimyksenä on:

  • vahvistaa tohtorikoulutettavien tietämystä oman tutkimusalansa luonteenomaisista piirteistä, vahvuuksista ja rajoituksista sekä siitä, miten nämä asiat voivat vaikuttaa kohtaamisiin muiden akateemisten oppialojen ja yhteiskuntasektorien kanssa
  • kehittää tohtorikoulutettavien kriittistä ajattelua ja pohdintakykyä, johon kuuluu kyky tarkastella omaa tutkimusalaa ja omaa tutkimustyötä muiden näkökulmista ja oman alan ulkopuolisesta perspektiivistä
  • kouluttaa tutkijoita, jotka pystyvät yhdistämään akateemisen osaamisen ja arvovallan akateemiseen kypsyyteen ja jotka lisäksi kykenevät hyödyntämään käytännössä ymmärrystään omasta näkökulmastaan poikkeavien näkökulmien ja oman alansa rajoitusten arvosta.

Suomi

Suomessa hammaslääketiedettä opetetaan neljässä yliopistossa: Helsingin, Turun ja Oulun yliopistoissa sekä Itä-Suomen yliopistossa Kuopiossa. Kolmella ensin mainitulla on vakiintunut opetussuunnitelma, kun taas Kuopiossa ensimmäiset opiskelijat valittiin vasta vuonna 2010. Näin ollen opetussuunnitelmaa ei ole vielä kaikilta osin lyöty lukkoon. Yleistäen voidaan todeta, että etiikkaa käsitellään opintojen eri vaiheissa. Aihepiiriä esitellään ensin prekliinisissä opinnoissa, jotka useimmissa yliopistoissa ovat yhteisiä lääketieteen opiskelijoiden kanssa. Opintojen myöhemmissä vaiheissa käsitellään nimenomaan hammaslääketieteeseen liittyviä kysymyksiä. Etiikanopinnot ovat kaikissa yliopistoissa pakollisia.

Prekliiniseen vaiheeseen sisältyy johdatus eettiseen ajatteluun terveydenhuollossa, ja samalla opiskelijoita tutustutetaan eettisessä pohdinnassa tarvittaviin käsitteisiin. Käsiteltävät aiheet voivat vaihdella eri yliopistoissa, mutta niihin kuuluvat esimerkiksi etiikan teoriat, priorisointi ja resurssienjako, perinnöllisyys, lääkärin suhde potilaisiin ja lääkeyhtiöihin, ihmisoikeudet, globaalit kysymykset (13, 14) sekä lääkäri- ja hammaslääkärijärjestöjen eettiset ohjeistukset (15).

Teoriaosuuden aikana käydään läpi arvoja, joita yleensä käsitellään lääketieteen etiikkaa koskevissa keskusteluissa. Näitä ovat 1) autonomia eli itsemääräämisoikeus – potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta tai valita hoitonsa, 2) hyvän tekeminen – lääkärin on toimittava potilaan edun mukaisesti, 3) vahingon tuottamisen välttäminen – "ennen kaikkea tulee välttää sellaista, mikä vahingoittaa ihmistä" sekä 4) oikeudenmukaisuus – tämä koskee tasa-arvoa, rajallisten terveydenhoitoresurssien jakoa sekä päätöksiä siitä, kuka saa tai ei saa mitäkin hoitoa (13). Suomen Hammaslääkäriliiton eettiset ohjeet käsittelevät hammaslääkärin ja potilaan välistä suhdetta, hammaslääkärin ja yhteiskunnan välistä suhdetta, hammaslääkärin suhdetta omaan ammattiinsa sekä kollegiaalisuutta (15).

Prekliinisen vaiheen etiikanopetuksen päätavoitteena on havainnollistaa etiikan merkitystä lääketieteessä ja hammaslääketieteessä sekä tarjota opiskelijoille välineitä oman eettisen pohdintansa analysointiin. Tässä vaiheessa opetusmetodina toimivat interaktiiviset luennot, joiden jälkeen opiskelijat keskustelevat pienryhmissä tai esittävät pohdintojaan kirjallisessa muodossa. Oulussa ja Turussa etiikanopetus on lisäksi yhdistetty tuutorointiin. Näissä yliopistoissa etiikanopetuksen painopiste onkin ensimmäisen opiskeluvuoden aikana juuri tuutoroinnissa. Koko tutkinnon aikana esiin nostetaan varsin monenlaisia eettisiä kysymyksiä – potilaiden ongelmista aina siihen, miten lääkärin on sopivaa käyttäytyä sosiaalisessa mediassa.

Prekliinisten kurssien laajuus vaihtelee puoli päivää kestävistä tapaamisista yhteen opintopisteeseen oikeuttaviin kokonaisuuksiin. Oulussa kurssien arvostelu perustuu opiskelijoiden itsearviointiin; Helsingissä ja Turussa prekliinisen vaiheen etiikanopinnoista ei anneta arvosanaa.

Eettisiä pulmia potilastyöstä

Hammaslääketieteen opintojen myöhemmässä vaiheessa etiikanopetusta sisältyy yleensä moniin eri oppiaineisiin. Eettisiä kysymyksiä käsitellään sekä yliopiston järjestämässä teoriaopetuksessa että palvelujärjestelmän puolella tapahtuvassa, kliinisessä käytännön harjoittelussa. Opetuksen järjestämisestä vastaa yleensä sosiaalihammaslääketieteen tai suuterveystieteen oppiala. Etiikanopetus on tavallisesti yhdistetty hammaslääketieteeseen liittyviä lakinäkökulmia, hammaslääkärin ja potilaan välistä suhdetta sekä kansanterveyttä – esimerkiksi priorisointia ja resurssien jakautumista – käsittelevään opetukseen.

Tässä vaiheessa etiikan teorioita ja eettisiä periaatteita sovelletaan jo käytännön kliiniseen työhön. Tavoitteena on, että opiskelijat pystyvät analysoimaan eettisiä ongelmia ja perustelemaan eettisiä valintojaan ottaen huomioon sekä potilaan että yhteiskunnan näkökulman. Heidän tulee myös ymmärtää etiikan, viestinnän ja lakinäkökulmien välisiä yhteyksiä. Sen lisäksi opiskelijoiden tulisi kyetä tarkastelemaan kriittisesti omaa eettistä ajatteluaan sekä sen soveltamista käytäntöön kliinisessä työssä ja muissa ammatillisissa yhteyksissä.

Kuten jo aiemmin mainitsimme, kliinisen vaiheen etiikanopetuksessa käsiteltävät aihepiirit ovat suomalaisessa hammaslääkärikoulutuksessa samankaltaisia kuin norjalaisessa. Kliinisessä vaiheessa käytetään samoja opetusmenetelmiä kuin prekliinisessä: aiheeseen johdattavien ja interaktiivisten luentojen jälkeen opiskelijat pohtivat konkreettisia potilastapauksia pienryhmissä. Seuraavana on esimerkki Oulussa ja Turussa käytettävästä potilastapauksesta. Oulussa sitä käsitellään osana pediatrian opetusta.

Vastaanotolle tulee huoltajansa kanssa 5-vuotias lapsi, joka vastustaa hoitotoimia. Lapsella on ollut poskihampaissa kipua kahden päivän ajan. Potilastiedoista ilmenee, että potilas on useita kertoja jättänyt tulematta vastaanotolle tai hänelle varattu aika on peruttu. Lisäksi hänellä on kaksi vuotta aikaisemmin todettu paikkausta edellyttävä karies. Potilastiedoista käy myös ilmi, että huoltajalle on huomautettu sekä yllä mainituista asioista että ennaltaehkäisyn tarpeesta.

Kaikille ryhmille annetaan tapauksesta samat tiedot muilta osin, mutta huoltajan sukupuoli ja käytös vaihtelevat eri versioissa. Huoltaja voidaan kuvata esimerkiksi uupuneeksi äidiksi, joka puhkeaa itkuun vastaanotolla, aggressiiviseksi isäksi, joka syyttää hammaslääkäriä laiminlyönnistä, yleisanestesiaa vaativaksi äidiksi tai sitten isäksi, joka pyytää hammaslääkäriä hoitamaan lasta vaikka väkisin.

Opiskelijat keskustelevat pienryhmissä siitä, mikä on alla kuvattujen eettisten ohjeiden merkitys kyseisessä tapauksessa:

  • itsemääräämisoikeus – potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta tai valita hoitonsa
  • hyvän tekeminen – lääkärin tulee toimia potilaan edun mukaisesti
  • vahingon tuottamisen välttäminen – "ennen kaikkea tulee välttää sellaista, mikä vahingoittaa potilasta"
  • oikeudenmukaisuus – tämä koskee tasa-arvoa, rajallisten terveydenhoitoresurssien jakoa sekä päätöksiä siitä, kuka saa tai ei saa mitäkin hoitoa.

Kaikki ryhmät esittelevät pohdintansa tulokset sekä tekemänsä hoitopäätökset ja perustelevat ne, ja ryhmiä kannustetaan arvioimaan toistensa näkemyksiä kriittisesti. Lopuksi keskustellaan huoltajan käytöksestä ja siitä, oliko sillä vaikutusta päätöksiin.

Etiikan opetusmateriaali vaihtelee eri yliopistoissa. Materiaalina käytetään muun muassa FDI:n hammaslääketieteen etiikan käsikirjaa Dental Ethics Manual (16), lääketieteen etiikan oppikirjaa (14) sekä valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan ETENEn julkaisuja (17). Arvostelussa hyödynnetään oppimispäiväkirjoja. Oulussa ja Turussa lopputenttiin sisältyy lisäksi yleensä etiikka-aiheinen esseekysymys, samoin kuin Kuopiossa. Helsingissä etiikanopinnoista ei anneta arvosanaa kliinisessäkään vaiheessa.

Pohjoismainen näkökulma – johtopäätöksiä

Etiikanopetuksen tavoitteet ovat kaikissa kolmessa tässä artikkelissa käsitellyssä Pohjoismaassa hyvin samansuuntaisia. Opetuksen päämääränä on, että opiskelijat pystyvät tunnistamaan ja analysoimaan eettisiä näkökohtia ja ongelmatilanteita sekä kykenevät tarkastelemaan kriittisesti käytännön hammaslääkärintyössä ja tutkimuksessa kohtaamiaan eettisiä ongelmia. Vaikuttaa kuitenkin siltä, että Tanskassa eettisen pohdinnan muodolliseen johdonmukaisuuteen kiinnitetään enemmän huomiota kuin Norjassa ja Suomessa.

Tanskassa prekliinisen vaiheen etiikanopetus painottuu lääkäri-potilassuhteeseen ja kliiniseen tutkimukseen liittyviin eettisiin näkökohtiin. Suomessa ja Norjassa aiheiden kirjo on laajempi ja kattaa mm. perinnöllisyyteen ja globaaleihin terveyskysymyksiin liittyviä teemoja.

Kaikissa kolmessa maassa opetukseen kuuluu sekä luentoja että potilastapauksiin keskittyviä pienryhmätapaamisia. Tanskassa etiikkaa käsitellään vain prekliinisessä vaiheessa, kun taas Suomessa ja Norjassa etiikanopetus jatkuu myös kliinisissä opinnoissa. Kliinisissä opinnoissa käsiteltävät aihepiirit ovat Suomessa ja Norjassa samoja. Voidaan siis sanoa, että kyseessä on yhteinen pohjoismainen näkökulma. Lopuksi voidaan todeta, että kaikissa kolmessa maassa potilaan itsemääräämisoikeus ja tietoinen suostumus ovat ensisijaisen tärkeitä hammaslääkärin ja potilaan välisessä suhteessa.

Fakta: Norjalaisessa ja suomalaisessa hammaslääketieteen etiikan opetuksessa käsiteltävät eettiset normit

  • Hammaslääkärin tehtävänä on oman toimintansa ja osaamisensa puitteissa huolehtia potilaansa terveydestä.
  • Hoidon tulee kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta ja perustua tietoiseen suostumukseen. Potilaalle on kerrottava oireista ja niiden syistä, hoitovaihtoehdoista, toteutettavasta hoidosta, mahdollisista riskeistä, haittavaikutuksista ja ennusteesta. Hoito tulee räätälöidä potilaan yksilöllisiä tarpeita vastaavaksi yhteistyössä hänen kanssaan.
  • Hammaslääkärin tulee kohdella potilaita huomaavaisesti ja tahdikkaasti ja tarjota kaikille potilaille samantasoista hoitoa näiden henkilökohtaisesta, esimerkiksi uskonnollisesta, vakaumuksesta tai muista ominaisuuksista riippumatta. Esimerkiksi infektioita sairastavilla henkilöillä on sama oikeus hoitoon kuin muilla.
  • Hammaslääkärin tulee ymmärtää ja kunnioittaa potilaan oikeutta tätä koskevien tietojen luottamuksellisuuteen.
  • Hammaslääkärin toiminnan tulee perustua tieteelliseen näyttöön ja käytännön kokemukseen. Hammaslääkärin on ylläpidettävä ja kehitettävä osaamistaan ja pysyttävä ajan tasalla alansa uusimmista ammatillisista ja tieteellisistä saavutuksista.
  • Hammaslääkärin tulee tiedostaa ammatilliset rajoituksensa, eikä hän saa pyrkiä ylittämään taitojensa ja pätevyytensä rajoja. Jos potilaan tutkimus tai hoito edellyttää osaamista ja tietoja, joita hammaslääkärillä ei ole, hänen tulee ohjata potilas eteenpäin pätevämmälle ammattilaiselle.
  • Kaikkien hammaslääkäreiden tulee tuntea alaansa koskevat lait ja määräykset ja harjoittaa ammattiaan niiden mukaisesti. Tällaisia lakeja ja säännöksiä ovat Suomessa muun muassa Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista, terveydenhuollon rekistereitä koskevat säännökset, Terveydenhuoltolaki sekä hammashoidon korvauksia koskevat säännökset.
  • Hammaslääkärin on autettava potilaita hyödyntämään laillisia oikeuksiaan.
  • Hammaslääkäri ei saa ehdottaa tai toteuttaa turhaa tai tarpeettoman kallista hoitoa eikä mainostaa hoitoja harhaanjohtavalla tavalla.
  • Hammaslääkärin tulee kunnioittaa kollegojaan sekä edistää ammatillista yhteistyötä terveydenhoidon alalla. Tämä täytyy kuitenkin aina tehdä siten, että potilaan terveys on etusijalla.

Students Must be Able to Justify their Moral Choices

The general aim of ethics in dental education is to provide an introduction to ethical reasoning and a methodology for ethical analysis to enable students to justify their moral choices. How this aim is pursued from a Nordic perspective is discussed in the present paper by giving a description of the teaching of ethics in dental education in Denmark, Norway and Finland. An account of the teaching at the pre-clinical level is given, as well as the clinical level with focus on the specific aim, topics, extent, methods of teaching and whether the courses are mandatory with final exams. It is concluded that common factors are that the teaching encompasses lectures as well as sessions devoted to case studies. Furthermore, a characteristic and common perspective in the three countries is the primacy of respect for the patients´ autonomy and informed consent in the relationship between the dentist and his/her patient.

Peter J.H. Rossel, associate professor, mag. art. Faculty of Health Sciences, Department of Public Health, University of Copenhagen, Denmark, pero@sund.ku.dk
Satu Lahti, sosiaalihammaslääketieteen professori, hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto
Gunhild Vesterhus Strand, professor, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norway
Käännös: Anna Vuolteenaho

Kirjallisuutta

  1. Krasse B. The Vipeholm Dental Caries Study: recollections and reflections 50 years later. J Dent Res 2001; 80(9): 1785–8.
  2. 2. Kant I. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Riika: J.F. Hartknoch; 1785.
  3. 3. Rossel PJH. Hvorledes begreber og principper kan forhekse forstanden. Månedsskr Prak Lægegern 1997; 75(11): 1419–27.
  4. 4. Holmstrup P, Rossel PJH. Tandlægeetik i år 2000 – og. fremover. Kirjassa: Hjørting-Hansen E. (toim.). Odontologi 2000. Kööpenhamina: Munksgaard; 2000. s. 23–38.
  5. 5. Rossel PJH. Er anti-paternalismen gået amok? Tandlægernes nye Tidsskrift 2010; 8: 10–3.
  6. 6. Levine RJ. Ethics and regulation of clinical research. 2. painos. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1986. s. 3–10.
  7. 7. Gimmestad J. Lærer ikke praktisk etikk. Aftenposten 16.10.2012. (http://www.aftenposten.no/okonomi/innland/Larer-ikke-praktisk-etikk-5572993.html). Haettu 10.2012.
  8. 8. Ruyter KW, Førde R, Solbakk JH. Medisinsk og helsefaglig etikk.2. painos. Oslo: Gyldendal akademisk; 2007.
  9. 9. Essex C. Ulysses syndrome. BMJ 2005; 330: 1268.
  10. 10. Carlsen KCL, Staff A, Arnesen H, Bechensteen AG, Jacobsen AF, Omenaas E. Forskningshåndboken: fra idé til publikasjon. 3. painos. Oslo: Ullevål universitetssykehus & Haukeland universitetssykehus; 2007.
  11. 11. Laake P, Benestad HB, Olsen BR. (toim.). Research methodology in the medical and biological sciences. Lontoo: Academic Press; 2007.
  12. 12. Day RA, Gastel B. How to write and publish a scientific paper. 6. painos. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
  13. 13. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5. painos. Oxford: Oxford University Press; 2001.
  14. 14. Saarni S. (toim.). Lääkärin etiikka. 6. painos. Joensuu: Suomen Lääkäriliitto; 2005. (http://www.laakariliitto.fi/files/Etiikka05.pdf). Haettu 10.2012.
  15. 15. Suomen Hammaslääkäriliitto. Hammaslääkäriliiton eettiset ohjeet. (http://www.hammaslaakariliitto.fi/hammaslaeaekaeriliitto/eettiset-ohjeet/). Haettu 10.2012.
  16. 16. Williams, JR. Dental Ethics Manual. FDI World Dental Federation, 2007. (http://www.scribd.com/doc/20690705/FDI-Dental-Ethics-Manual). Haettu 10.2012.
  17. 17. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE. (http://www.etene.fi/fi). Haettu 10.2012.