Näyttöön perustuva hammaslääketiede ja etiikka

Terveydenhuollon ammattilaisina meidän odotetaan tarjoavan potilaille yksilöllisesti räätälöityjä terveyspalveluja. Yksi ja sama lähestymistapa ei sovi kaikille. Miten tarjota parasta mahdollista hammashoitoa kullekin asiakkaalle? Kuinka valita usean eri vaihtoehdon väliltä? Nykylainsäädännössä potilaan mielipiteellä on enemmän painoarvoa kuin ennen. Useimmissa tapauksissa terveydenhuollon ammattilaisten neuvot ja näkemykset ovat kuitenkin keskeisessä roolissa. Kuinka meidän tulisi edetä kriittisestä pohdinnasta konkreettisiin päätöksiin? Tämäkin kysymys kuuluu hammaslääketieteen etiikan piiriin.

Meillä jokaisella on jonkinlainen ammatillinen moraali; erotamme siis väärän ja oikean monissa hoitotilanteissa. Hammaslääketieteen etiikassa on kyse kyvystämme pohtia tekojemme eettisiä perusteita sekä toisaalta moraalisääntöjä, jotka me itse ammattilaisina asetamme. Voivatko hoito-ohjeet ja näyttöön perustuva käytäntö auttaa meitä olemaan eettisempiä ja tietoisempia moraalistamme potilaita hoitaessamme?

Näyttöön perustuva käytäntö on kehitetty vahvistamaan normatiivista moraaliperustaa hyödyntämällä parasta saatavilla olevaa, lääketieteelliseen tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Tarkoittaako tämä siis, ettei hoito-ohjeiden noudattaminen ole moraalista toimintaa? Tässä artikkelissa tarkastellaan näitä teemoja teoreettisesta ja kliinisestä näkökulmasta.

Näyttöön perustuvan hammaslääketieteen käsite

Näyttöön perustuvalla terveydenhoidolla on pitkä, aina Hippokrateen valaan saakka ulottuva historia. Luotettavien, tieteellisesti testattujen toimenpiteiden noudattamisen merkitys terveydenhoidossa on kiistaton. Kokeellisten luonnontieteiden menetelmiä pidetään ihanteellisen luotettavina keinoina hankkia todellista tietoa. Tästä johtuen myös terveystieteissä vahvempi näyttö perustuu useampaan (vähintään kahteen) riippumattomaan ja korkealaatuiseen, satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimukseen, jotka johtavat samankaltaisiin ja loogisesti yhdenmukaisiin johtopäätöksiin. Heikompi näyttö taas perustuu yksittäistapauksiin. Oppikirjoissa on pitkiä luetteloita kriteereistä, joiden avulla tutkimusten laatua voidaan arvioida (1).

Vaikka tuntuu luontevalta arvioida havaintojen todenmukaisuutta aiheesta tehdyn tutkimuksen laadun perusteella, asian lähempi tarkastelu paljastaa, että siihen liittyy lukuisia ongelmia. Onko mahdollista ja moraalisesti hyväksyttävää pyrkiä saamaan kokeellista näyttöä kaikenlaisiin terveysongelmiin liittyen? Miten tulisi puntaroida riskejä suhteessa odotettavissa oleviin hyötyihin? Kuinka hoitaa potilaita, jos luotettavaa tieteellistä näyttöä ei vielä ole? Entä miten pitäisi toimia silloin, kun tulokset ja suositukset ovat keskenään ristiriidassa – eli miten suhtautua epävarmaan tietoon?

Popperin mukaan tehokkaan kriittisen tutkimuksen pyrkimyksenä on löytää esimerkkejä vastahypoteesien kumoamiseksi sen sijaan, että pyrittäisiin löytämään hypoteesin vahvistavaa näyttöä. Hypoteesi on toistaiseksi luotettava, jos sen vastahypoteesi voidaan kumota havaintojen perusteella (2). Terveystieteissä tätä periaatetta ei aina voi noudattaa, koska kliinisiin tutkimuksiin osallistuvien potilaiden turvallisuus on etusijalla. Satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia suunniteltaessa esiin nousee usein kysymys siitä, saavatko eri potilasryhmät samantasoista palvelua tai hoitoa. Eettisiä ongelmia syntyy, kun potilaat määrätään kliinisissä tutkimuksissa eri ryhmiin ja kun on syytä uskoa, että yhden ryhmän potilaat saavat parempaa hoitoa kuin toisen. Tähän on otettu kantaa mm. parodontologian piirissä. Parodontologisen tutkimuksen yhtenä mitattavana lopputuloksena saattaa olla peruuttamaton kiinnityskudoksen tuhoutuminen – samaan aikaan, kun alustava tutkimustieto antaa viitteitä testattavan aktiivisen lääkeaineen paremmuudesta (3). Tietomme hoidon kontraindikaatioista perustuvat kuitenkin usein tarkkaan suunniteltujen tutkimusten sijasta kliinisiin tapausselostuksiin.

Suurin osa näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteista on sellaisenaan sovellettavissa myös hammaslääketieteessä. Hammaslääketiede saattaa kuitenkin joiltakin osin olla lääketiedettä vaativampaa. Lääketieteessä lääkärin apuna on usein luonnollinen paraneminen. Haava tai infektio voi parantua jättämättä elimistöön pysyviä jälkiä. Kun murtunut luu tuetaan, se voi luutua, minkä jälkeen paranemista edistävät tukirakenteet voidaan poistaa pysyvästi. Katkennut tai karieksen tuhoama hammas sen sijaan ei parane. Parhaassa tapauksessa sairaus, esim. karies tai parodontiitti, voidaan pysäyttää, mutta kiinnityskudoksen tuhoutumisesta tai hampaiden reikiintymisestä aiheutuvia oireita tai toimintahaittoja on silti hoidettava erilaisten materiaalien ja tekniikoiden avulla.

Ihannetapauksessa hoitotulokset ja hoidossa käytetyt biomateriaalit kestävät potilaan koko eliniän, eikä niistä aiheudu minkäänlaista haittaa. Biomateriaalien onkin oltava laadukkaita ja huolella testattuja. Tämä edellytys aiheuttaa sekä teoreettisia että käytännöllisiä ongelmia. Esimerkiksi paikka- tai proteesimateriaaleja koskevien pitkäaikaisten, jopa 5–10 vuotta kestävien, tutkimusten toteutus on vaativaa tai jopa mahdotonta. Mistä saadaan tutkimukseen verrokit? Miten potilas tai lääkäri sokkoutetaan hoidon suhteen? Tietomme perustuvat usein omiin kliinisiin kokemuksiimme, jotka voivat olla varsin subjektiivisia mm. verrokkien puuttumisen tai epäedustavan otoksen takia. Mikäli laadukkaita ja pitkäkestoisia satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia tehtäisiin, kävisi niin, että tutkimustulosten ollessa käytettävissä testattuja tuotteita ei enää olisi saatavana; jo nyt yhtiöt mainostavat "uusia" ja "parempia" tuotteita, joiden seuranta-aika on liian lyhyt. Hammaslääkärit törmäävät päivittäisessä työssään tämäntyyppisiin ongelmiin uusien paikkausmateriaalien suhteen.

Voivatko ohjeet perustua näyttöön?

Oletus, että hoito-ohjeet voivat kategorisesti perustua näyttöön, sisältää virhepäätelmän. Tällaisen päätelmän kulku voi olla esimerkiksi seuraava: koska suurin osa ihmisistä, joilla on sairaus X, hyötyy tutkintamenetelmästä Y ja hoitomenetelmästä Z (deskriptio), myös minun potilastani on tutkittava menetelmällä Y ja hoidettava menetelmällä Z (preskriptio). Se, onko tämä päätelmä käytännössä todella virheellinen, riippuu pitkälti siitä, miten käsite "ohjeet" mielletään. Lääkäri tai hammaslääkäri, joka käsittää ohjeet (jotka perustuvat tilastollisesti kontrolloituihin kokemuksiin) preskriptioina, päättelee, että sen, mikä pätee useimpiin ihmisiin, pitäisi pitää paikkansa myös yksittäisen potilaan kohdalla. On kuitenkin ilmeistä, ettei tämä ole totta, sillä mikään menetelmä ei ole täydellinen ja jokaisesta säännöstä löytyy poikkeuksia. Diagnostisten testien herkkyys ja spesifisyys eivät ole sataprosenttisia, eikä mikään hoito ole täydellistä, ehdottoman tehokasta tai vailla haittavaikutuksia tai riskejä. Tätä ensimmäistä ohjekäsitystä voidaan luonnehtia nimellä "ohjeet lakina".

Toinen tulkintatapa on nähdä ohjeet nyrkkisääntöinä. Tällöin hoito-ohjeiden normit ymmärretään suosituksina, jotka tulisi ottaa huomioon normaalitapauksissa mutta joita tulee muissa tapauksissa muokata tai jättää kokonaan huomiotta. Tässä ohjetulkinnassa näytöllä (deskriptio) on vähemmän normatiivista sisältöä (preskriptio) kuin ensimmäisessä tulkinnassa, ja virhepäätelmän riski on näin ollen pienempi.

Entäpä sitten se tulkinta, jossa ohjeet nähdään toimintasuosituksina? Tällaisessa ohjekäsityksessä näyttö – se, mikä pätee useimpien potilaiden kohdalla – toimii indikaationa sille, miten juuri tietyn potilaan kohdalla tulisi toimia. Ohjeet eivät kuitenkaan ole sääntöjä, joita (kaikkien hyvien ammattilaisten) tulisi noudattaa. Tätä ohjekäsitystä voidaan kutsua nimellä prima facie: ohjeet ovat enemmän kuin pelkkiä nyrkkisääntöjä mutta eivät kuitenkaan ehdottomia sääntöjä tai periaatteita. Ohjeista poikkeamiseen tulee aina olla hyvät perusteet, mutta silloin kun sellaiset on, poikkeaminen on oikeutettua. Ohjeita ei myöskään tule noudattaa (sokeasti), jos niiden ennakkoehdot eivät täyty. Tämä ohjekäsitys sijoittuu edellä mainittujen tulkintojen välimaastoon; siinä ohjeet nähdään nyrkkisääntöjä normatiivisempina mutta vähemmän normatiivisina kuin absoluuttinen laki tai periaate. Tämän tulkinnan mukaan potilaalle ei voi ilman hyvää syytä olla antamatta hoitoa, joka on suurimmalle osalle ihmisistä tehokkain ja turvallisin vaihtoehto.

Ohjeet muokkaavat tosiasioista arvoja. Ohjeiden tulkitseminen tosiasioina, jotka velvoittavat toimimaan tietyllä tavalla, on yhtä vaativaa kuin tositilanteita koskevien ohjeiden laatiminen pelkkien arvojen varassa. Prosessissa, jossa tosiasioista johdetaan arvoja ja arvoista tosiasioita, ohjeet voivat vaikuttaa ammatillisen identiteetin muodostumiseen samalla tapaa kuin eettiset toimintasäännöt, koulutus ja ammatti-ihanteet. Yllä kuvattujen ohjetulkintojen lisäksi on tietenkin olemassa myös niiden väliin jääviä tulkintoja. Kuvatut tulkinnat voivat kuitenkin osaltaan selittää, miksi ohjeita saatetaan yhtäältä pitää eräänlaisena pakkopaitana ja toisaalta taas byrokraattisena hölynpölynä.

Vakiintuneen näytön sivuuttamisesta aiheutuu moraalisia ongelmia

Onko moraalisesti tuomittavaa jättää vakiintunut näyttö huomioimatta? Ilmiselvä vastaus tähän kysymykseen on kyllä. Jos ammattilaisten keskuudessa vallitsee kohtuullinen yksimielisyys tiettyä hoitokeinoa koskevasta näytöstä ja joku heistä jättää hoidon antamatta ilman hyviä perusteluja, hän syyllistyy laiminlyöntiin ja hänen toimintansa on siten moraalisesti tuomittavaa.

Useimmista ammatillisista asioista on kuitenkin olemassa eriäviä mielipiteitä, eikä näyttö ole välttämättä yksiselitteistä. Näytön sivuuttaminen tai yleisesti hyväksytyistä ohjeista tai standardeista poikkeaminen voi tässäkin tapauksessa olla moraalisesti tuomittavaa. Näin on esimerkiksi silloin, jos hoidosta vastaava henkilö ei ole tietoinen ristiriidoista tai ei perustele yleisestä hoitokäytännöstä poikkeamista.

Jälkimmäinen teko saattaa olla vähemmän tuomittava kuin ensinnä mainittu, mutta se voi myös olla yleisempi. Ohjeista ja standardeista poikkeaminen on hyvin tunnettu ilmiö lääketieteen muilla osa-alueilla, ja se näyttää olevan yleinen haaste myös hammaslääketieteessä (4, 5). Matthewsin mukaan "vanhallekin koiralle voi opettaa uusia temppuja", mutta ohjeiden vaikutus saattaa olla rajallinen (6). Ohjeiden sivuuttaminen ei kuitenkaan välttämättä sinällään ole moraalinen ongelma, koska vakiintuneista normeista poikkeaminen saattaa olla hyvin perusteltua. Moraalinen ongelma syntyy silloin, kun tällaiset perustelut puuttuvat.

Entä jos näyttö puuttuu?

Yksi modernin hammaslääketieteen suurista ongelmista on korkealaatuisen näytön puute. Yllättävän monien toimenpiteiden tueksi on olemassa vain niukasti korkealaatuista näyttöä. Yhtenä syynä tähän on se, että innostus uusista menetelmistä on usein suurta ja niitä otetaan käyttöön ilman perusteellista arviointia. Kun menetelmä on ollut käytössä jo jonkin aikaa, sen tehokkuuden ja turvallisuuden perusteellinen testaus esimerkiksi satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten avulla muuttuu epäeettiseksi; lumehoitojen tai vaihtoehtoisten menetelmien käyttö verrokkiryhmissä on moraalisesti epäilyttävää, koska useimmat ammattilaiset pitävät niitä tutkittavaa menetelmää huonompina. Tutkimusetiikkaan liittyy näin ollen sekä vertailukelpoisuutta että hoidon tasoa koskevia ongelmia. Tieteen kannalta sinänsä olennaisen tärkeät uteliaisuus ja innokkuus ovat tieteellisen tietämyksen esteenä, mikäli tieteen uusista saavutuksista innostutaan ylenpalttisesti ja ne otetaan käyttöön puutteellisen näytön pohjalta.

Näytön puutteesta sekä tieteellisen tutkimuksen puutteellisesta kurinalaisuudesta syntyy moraalinen haaste: potilaille tarjotaan palveluita, joiden tehokkuudesta ja turvallisuudesta ei ole riittävästi vankkaa tietoa. Tähän perushaasteeseen voidaan vastata entistä laadukkaammalla tutkimuksella vain osittain. Biotieteissä sataprosenttinen varmuus ei ole vielä saavutettavissa. Siksi onkin tärkeää hyväksyä epävarmuus ja laatia strategioita sen käsittelemiseksi.

Epävarmuuden eri muotojen etiikka

Valtaosa biotieteiden tiedosta on epävarmaa, ja kliinisiä päätöksiä tehdäänkin usein ilman varmaa tietoa. Näyttö ei aina perustu tieteellisiin kokeisiin tai kontrolloituihin tutkimuksiin, ja päätöksiä on tehtävä analyysin lisäksi myös intuition pohjalta (7). Bayesin teoreeman mukaan silloin, kun "kovaan tieteeseen" perustuvaa näyttöä ei ole saatavilla, tulee tukeutua "pehmeämpään tieteeseen" ja omaan harkintakykyyn.

Näin ollen voikin olla hyödyllistä erottaa toisistaan neljä epävarmuuden tasoa: riski, spesifinen epävarmuus, tietämättömyys sekä indeterminismi (8). Riski määritellään tunnettujen lopputulosten todennäköisyyden ja seurausten perusteella. Spesifisestä epävarmuudesta puhutaan silloin, kun sairauden tai hoidon mahdolliset seuraukset tunnetaan mutta niiden todennäköisyyttä ei. Saatamme tuntea osan tietyn sairauden tai intervention taustalla olevista mekanismeista ilman, että tiedämme niiden todennäköisyyttä. Aito tietämättömyys on kyseessä silloin, kun emme tiedä mahdollisia seurauksia (emmekä näin ollen myöskään niiden todennäköisyyttä). Tällöin haasteena on, ettemme tiedä mistä etsiä näitä tuntemattomia tekijöitä; emme tiedä mitä emme tiedä. Epävarmuuden taustalla voi myös olla se, että ilmiöt voidaan luokitella ja havaita monin eri tavoin. Tällaista epävarmuutta kutsutaan indeterminismiksi.

Millaisiin moraalisiin haasteisiin nämä epävarmuuden eri muodot johtavat? Riskien jättäminen huomiotta voi olla moraalisesti tuomittavaa; on esimerkiksi väärin olla piittaamatta peri-implantiitista johtuvista implantin irtoamisen riskitekijöistä tai tukihoidon tarpeesta (9). Riskien hallinta vaatii kuitenkin niiden arviointia, eikä riskianalyysi anna suoraa vastausta siihen, miten yksittäisessä tilanteessa tulisi toimia; siitä, miten asiat ovat, ei voi päätellä miten niiden pitäisi olla. Kohtuuden nimissä henkilöllä, joka kokee sairauden tai intervention seuraukset, tuleekin olla sananvaltaa sen suhteen, miten riskeihin suhtaudutaan.

Spesifisen epävarmuuden tekee erityisen haastavaksi – sekä moraalisesti että episteemisesti – se, että meidän on kerrottava potilaalle sairauden tai hoidon mahdollisista seurauksista tai vaikutuksista ja hoidettava niitä, vaikka emme tiedä niiden todennäköisyyttä. Vielä epävarmuuttakin haastavampaa on tietämättömyys – se, ettemme tiedä edes potentiaalisia seurauksia. Tietämättömyyteen liittyvä ongelma voi pahentua ajan myötä, sillä emme aina ole innokkaita arvioimaan odottamattomia vaikutuksia (olivat ne sitten positiivisia tai negatiivisia). Esimerkkinä voidaan mainita talidomidi: kesti vuosia, ennen kuin sen odottamattomat vaikutukset raskaana olleiden naisten lapsiin tunnistettiin. Jälkikäteen voidaan sanoa, että nämä vaikutukset olisi ehkä havaittu paljon aikaisemmin, jos asiaan olisi suhtauduttu kriittisemmin ja avoimemmin mielin.

Indeterminismi liittyy pitkälti sosiaaliseen vastuuseen. Luokittelujärjestelmämme perustana ovat ennakkokäsitykset siitä, miten voimme parhaiten auttaa ihmisiä. Näiden ennakkokäsitysten perusteet saattavat kuitenkin olla heikot tai ne voivat pohjautua vahvoihin ammatillisiin intresseihin. Tässä tapauksessa indeterminismi on moraalisesti haastavaa. Käytännön hoitotyötä tekevä hammaslääkäri voi olla tietämätön olemassa olevasta näytöstä. Miten siis voimme tietää, kuka on pätevä? Olenko itse pätevä harjoittamaan ammattiani? Miten tieteellistä kirjallisuutta tulisi seurata? Mitkä tutkimukset ovat luotettavia? Mikä on vertaisarvioinnin rooli? Kenen on vastuu, jos hammaslääkäreiden koulutus ei ole laadukasta? Pohjautuvatko hoitovirhekriteerit näyttöön perustuvaan hammaslääketieteeseen? Näillä tiedon rajaamiseen ja muodostumiseen liittyvillä kysymyksillä on vahvoja eettisiä oheismerkityksiä. Kliinisestä näkökulmasta on moraalisesti tuomittavaa olla tietämätön tämänhetkisestä kliinisestä näytöstä, ja yhtä lailla moitittavaa on olla huomioimatta ammattikunnan sisällä vallitsevia erimielisyyksiä.

Esimerkki 1. Kulttuurierot voivat aiheuttaa lääketieteelliseettisiä ongelmia

Lasten hammashoitoa Pohjoismaissa opettavat yliopisto-opettajat ovat yhtä mieltä siitä, että on tärkeää yrittää ehkäistä lasten karies ja hoitaa sairautta sen puhjetessa (10). Eräässä Baltian maassa syntyneet sisarukset, Juris (5-vuotias) ja Aija (4-vuotias), tulivat kahdeksan kuukautta sitten äitinsä ja vanhemman sisarensa kanssa Norjaan, jossa puuseppänä työskentelevä isä asui jo ennestään. Perheen yhdistyttyä he asettuivat asumaan pienelle paikkakunnalle, ja lapset menivät päiväkotiin. Jonkin ajan kuluttua lastentarhanopettajat havaitsivat lapsilla syömiseen liittyviä ongelmia. He arvelivat, että lapset kärsivät hampaiden huonosta kunnosta johtuvasta hammassärystä. Päiväkodin henkilökunta otti yhteyttä paikallisiin lastensuojeluviranomaisiin, ja tätä kautta lapset ohjattiin terveyskeskuslääkärin ja -hammaslääkärin tarkastukseen. Hammaslääkärin tutkimuksessa ilmeni, että suurin osa lasten hampaista olisi syytä poistaa pitkälle edenneen karieksen takia.

Hammashoitopelosta johtuvien ongelmien vuoksi lapset saivat lähetteen lähimpään sairaalan nukutuksessa tehtävää hampaanpoistoa varten. Heille varattiin kaksi vastaanottoaikaa, mutta he eivät saapuneet paikalle kummallakaan kerralla. Vanhemmat selittivät lastensuojeluviranomaisille pelkäävänsä, etteivät lapset selviäisi nukutuksesta, sillä eräällä perheen entisessä kotimaassa asuvalla sukulaisella oli takana huono anestesiakokemus. Lisäksi vanhemmat kertoivat, että vanhimman tyttären maitohampaat olivat olleet hammasmädän vaurioittamat. Sillä ei kuitenkaan ollut vaikutusta pysyviin hampaisiin, jotka olivat hyväkuntoiset. Heidän kotimaassaan päiväkoti-ikäisten huonoja hampaita ei yleensä hoidettu. Vanhemmat olivat sitä mieltä, etteivät heidän lapsensa kärsineet tai tunteneet kipua huonon hammasterveyden takia ja ottivat lapsensa pois päiväkodista.

Lastensuojeluviranomaiset halusivat asiasta toisen mielipiteen, ja vanhemmat suostuivat tuomaan lapset uudelleen vastaanotolle. Kaksi lasten hammashoidon erikoishammaslääkäriä sai tutkittua Juriksen ja Aijan. Kliinisen tutkimuksen lisäksi lapsista otettiin röntgenkuvat sekä kliiniset valokuvat. Tutkimuksessa ilmeni, että molemmilla lapsilla oli useita hammasabsesseja ja fisteleitä. Pitkälle edennyt hammasmätä oli tuhonnut suurimman osan Aijan hampaista (kuva «»1). Juriksen hampaiden tilanne oli vastaava kaikissa neljänneksissä. Vanhemmat kieltäytyivät hammaslääkärien ehdottamasta, paikallispuudutuksessa tehtävästä hammashoidosta. (Potilaiden tarinaa on jonkin verran muutettu heidän anonymiteettinsa turvaamiseksi.)

Kuva 1. 4-vuotiaalla Aijalla on kaksi vaikeasta hammasmädästä johtuvaa bukkaalista fisteliä ja yksi absessi (nuolet) alueella 61–64. Tilanne oli vastaava myös hampaiston muissa neljänneksissä.

Millainen viesti hammaslääkärin tulisi tällaisessa tilanteessa antaa lastensuojeluviranomaisille? Mitkä ovat hoitamattoman hammasmädän tai infektion seuraukset lyhyellä ja pitkällä aikavälillä? Mitkä ovat hammaslääketieteelliset suositukset? Voimmeko asettaa lasten suunterveyden etusijalle kunnioittaen samalla kulttuurien välisiä eroja?

Suun bakteerien aiheuttamasta bakteremiasta johtuvaa riskiä yleisterveydelle on pohdittu jo vuosia. Hammaslääketieteessä yleisesti hyväksytyn periaatteen mukaan tautipesäkkeet, kuten hampaat joiden ydin on tulehtunut tai kuoliossa, tulee poistaa tai hoitaa. Suoraa yhteyttä hammasperäisten tulehdusten ja niihin liittyvien systeemisten, fokaalisten infektioiden välillä on kuitenkin vaikea osoittaa (11).

Lapsen oikeuksien sopimuksen mukaan lapsen on voitava "nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (– –). Sopimusvaltiot pyrkivät varmistamaan, ettei yksikään lapsi joudu luopumaan oikeudestaan nauttia tällaisista terveyspalveluista" (12). Lapsilla on omat, vanhempien mielipiteistä ja prioriteeteista riippumattomat oikeutensa. Kun vanhemmat eivät pidä huolta lapsen terveydestä, on terveysalan ammattilaisten tai muiden aikuisten tehtävänä tunnistaa lapsen tarpeet.

Vaikka Juris ja Aija eivät synnyinmaassaan tulisi juurikaan leimatuiksi huonokuntoisten hampaidensa vuoksi, asia on toisin heidän uudessa kotimaassaan. Siksi voidaankin väittää, että hampaiden hoito on lasten edun mukaista myös sosiaalisesta näkökulmasta. Tämä argumentti tosin menettää painoarvoaan, kun otetaan huomioon, että suunnitellulla hoidolla (hampaiden poistolla) ei ehkä ole vaikutusta suun ulkonäöstä johtuvaan stigmaan.

On selvää, etteivät Juris ja Aija ole itse vastuussa hampaidensa huonosta kunnosta; hampaiden kehno tila johtuu huoltajien tekemistä päätöksistä. Tässä tapauksessa asiasta ilmoitettiin paikallisille lastensuojeluviranomaisille, jotka ryhtyivät toimenpiteisiin laiminlyötyjen sisarusten auttamiseksi. Tällaisissa tapauksissa päätös siitä, millaisiin toimiin ryhdytään, on lastensuojeluviranomaisten vastuulla. Hammaslääkärin arvio ja suositukset kuitenkin tarjoavat olennaista tietoa päätöksen tueksi.

Lastensuojeluviranomaiset päättivät vielä kerran keskustella asiasta vanhempien kanssa. He eivät kuitenkaan onnistuneet suostuttelemaan vanhempia varaamaan uutta aikaa hammaslääkärille. Äidin mukaan perhe palaisi mieluummin kotimaahansa kuin antaisi lasten joutua kokemaan minkäänlaisia hammasinterventioita. Äiti suostui kuitenkin siihen, että suuhygienisti käsittelisi lasten hampaat fluorilakalla.

Esimerkki havainnollistaa niitä vaikeuksia, joita voi ilmetä kun näyttöä pyritään soveltamaan vieraassa kulttuurisessa kontekstissa. Se osoittaa myös, että näyttöön perustuvia interventioita on puntaroitava suhteessa eri kulttuureissa vallitseviin erilaisiin käsityksiin ja menettelytapoihin. Esimerkkitapaus antaa myös viitteitä siitä, että tieteellisen näytön kriteerit ja merkitys vaihtelevat maasta ja kulttuurista toiseen.

Esimerkki 2. Hoitopäätöserot – onko vaihtelu luonnollista?

Tutkimusten mukaan hoidon aloittamisen kriteerit vaihtelevat hammaslääkärien välillä suuresti (13,14). Eräässä tutkimuksessa hammaslääkäreille näytettiin erilaisia approksimaalikariesvaurioita esittäviä röntgenkuvia. Heiltä kysyttiin seuraavaa: Mikä tai mitkä vaurioista tulisi paikata välittömästi? Oletuksena on, että potilaan kariesaktiivisuus on matala ja suuhygienian taso riittävä. Tutkimukseen vastasi yhteensä 2 375 norjalaista hammaslääkäriä. Valtaosa heistä (57 %) odottaisi, kunnes vaurio ulottuu dentiiniin, kun taas 36 % aloittaisi hoidon vasta röntgenkuvan osoittaessa, että vaurio yltää dentiinin keskikolmannekseen. 7 % hammaslääkäreistä puolestaan korjaisi jo pelkästään kiilteeseen rajoittuvat vauriot (15). Samantyyppisessä, vuonna 1983 toteutetussa tutkimuksessa 66 % vastaajista ilmoitti, että paikkaisi hampaan jo vaurioiden rajoittuessa kiilteeseen.

Kysymys kuuluukin, noudattaako osa hammaslääkäreistä vanhentuneita paikkauskriteereitä. Onko eettisesti hyväksyttävää, että hammaslääkäri A paikkaa potilaalta yhden hampaan, kun taas hammaslääkäri B paikkaisi kymmenen? Suurin osa hammaslääkäreistä paikkaisi vastaavassa tilanteessa luultavasti yhden tai kaksi hammasta.

Kenellä on vastuu toimia, kun käytännöt vaihtelevat näin suuresti? Yksittäisellä hammaslääkärilläkö? Hammaslääkärijärjestöillä? Terveysviranomaisilla? Julkisella suun terveydenhuollon organisaatiolla? Medialla? Potilailla? Poliitikoilla?

Lääketieteen ja hammaslääketieteen alan kirjallisuudesta löytyy runsaasti esimerkkejä tapauksista, joissa ohjeet ja näyttö on jätetty huomioimatta. Tästä syntyy moraalinen haaste silloin, kun ohjeet ovat hyvin perusteltuja ja näyttö korkealaatuista. Moraalinen velvoittavuus (ja oikeudellinen vastuu) kuitenkin vähenevät, jos näyttö on heikkolaatuista. Kuten edellä todettiin, ohjeista poikkeaminen saattaa olla oikeutettua, jos niihin liittyy spesifistä epävarmuutta. Ohjeiden sivuuttaminen voi kuitenkin olla vähemmän oikeutettua, jos sen taustalla on ammatillinen tai rahallinen hyöty.

Esimerkki 3. Suun ja sydämen arvoituksellinen yhteys

Aiheuttavatko suun infektiot sydän- ja verisuonitauteja? Tämä on ikuisuuskysymys; suun infektioiden ja sydän- ja verisuonitautien välinen yhteys on todettu lukuisia kertoja, mutta edelleen käydään kiivasta keskustelua siitä, onko kyseessä syy-yhteys ja millaisia suosituksia aiheesta voidaan antaa. Asiaan liittyy sekä tieteellisiä haasteita (16) että moraalisia ongelmia (17).

Evidence-based Dentistry and Ethics

Evidence-based clinical practice is important in dentistry as in medicine. However, dental care can be more demanding than medical care because natural recovery often helps the physician. A wound can heal, and an infection can disappear. A broken bone can repair but a decayed tooth cannot heal. It will always require a decision about what to do or not do. This raises the interesting question of whether clinical guidelines and evidence-based practice can help us be more attentive when treating patients. Are guidelines imperative? Is it morally contestable to ignore well-established evidence when it comes to treatment? On the other hand, one problem is the lack of high-quality evidence in clinical dentistry as well as in medicine. In the real world, diagnoses and tests are not 100 % valid, and no treatment is perfect. This paper presents some dilemmas resulting from uncertainty; it analyses various types of uncertainty and discusses various approaches to evidence and guidelines. When treatment decisions are made, uncertainty and limits of evidence have to be recognized and addressed by the clinician. However, deviance from well-accepted standards requires well-founded arguments.