Esteettinen hammashoito ja etiikka

Hammasterveyden parantuminen ja taloudellinen hyvinvointi, jonka myötä ulkonäköön on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota, ovat huomattavasti lisänneet kiinnostusta esteettiseen hammashoitoon. Tämän kehityskulun eettinen haaste liittyy erityisesti seuraaviin kahteen asiaan:

1. Esteettiset hoidot voivat heikentää hampaiden terveyttä, ja rajanveto biologisen ja esteettisen hoidon tarpeen välillä on hankalaa.
2. Mitä hammaslääkäri saa tehdä herättääkseen yksittäisessä potilaassa esteettisen hoidon tarpeen, ja kuinka pitkälle hammaslääkärin toisaalta tulisi noudattaa potilaan toiveita?

Tarkoituksenamme on tässä artikkelissa antaa oma panoksemme hyvää hoitotapaa koskevaan keskusteluun, koska tämän käsitteen sisällöstä ei esteettisessä hammashoidossa ole olemassa yleisesti hyväksyttyä näkemystä. Tavoitteenamme on virittää keskustelua etiikasta ja estetiikasta edellä esitettyjen kysymysten avulla. Esteettistä hammashoitoa ja siihen liittyviä eettisiä ongelmanasetteluja on muilta osin käsitelty aiemmissa pohjoismaisissa artikkeleissa (1–3).

Biologia ja estetiikka

On selvää, että hammaslääkärin tehtävään kuuluu huomioida myös esteettiset seikat. Kaikki ovat yhtä mieltä siitä, että sivuvaikutukset voidaan hyväksyä silloin, kun on kyse jokseenkin välttämättömistä hoidoista – eli hoidoista, jotka on suunniteltu parantamaan suunterveyttä. Lisäksi monet varmasti ajattelevat, että niiden hoitojen kohdalla, jotka eivät tähtää suun-terveyden parantamiseen vaan ovat pelkästään esteettisiä, sivuvaikutuksiin tulee suhtautua huomattavasti tiukemmin. Keskeisiä kysymyksiä ovat: mitä estetiikalla tarkoitetaan hammashoidossa, ja kuinka tärkeänä estetiikkaa on pidettävä suhteessa biologiaan (4)?

On tärkeää pitää mielessä, että hoidoista, joihin liittyy hammaskudoksen poistamista, on aina seurauksena peruuttamattomia muutoksia hampaassa, ja näin ollen niihin liittyy mahdollinen korjauksen ja uusimisen tarve. Vaarana on tällöin, että hammaskudosta menetetään yhä enemmän ja enemmän, millä saattaa olla haitallisia vaikutuksia esimerkiksi hammasytimeen ja ikeniin. Äärimmäinen seuraus on tietenkin hampaan menetys. Tämän biologisen tosiasian vuoksi hammaslääkärin tekemää hoitoa ei voi ajatella tavanomaisesta kuluttajanäkökulmasta. Aina on mahdollista ostaa uusi pyörä tai korjauttaa radio ilman muita kuin taloudellisia seuraamuksia. Niissä pätee yleinen kuluttajan itsemääräämisoikeus, mutta invasiivisten hammastoimenpiteiden jälkeen potilaalla ei ole mahdollisuutta pyörtää päätöstään ja saada hampaitaan takaisin alkuperäisen kaltaisina. Potilas ei voi olla selvillä kaikista mahdollisista komplikaatioista, ja usein hammaslääkäreilläkään ei ole edellytyksiä ennakoida, mitä korjaamisesta ja uusimisesta seuraa yksittäisen potilaan kohdalla (kuva «»1). Mitä tapahtuu esimerkiksi silloin, kun potilas ikääntyy, hänellä on lääkityksiä ja syljeneritys on vähentynyt? Kykeneekö potilas vanhemmiten ylipäätään huolehtimaan suuhygieniastaan riittävän hyvin? Onko potilaalla taloudellisia edellytyksiä korjauksiin tai uusimiseen myös jatkossa? Usein hoidon edellytykset muuttuvat iän myötä. Mitä nuorempi potilas, sitä pidemmällä perspektiivillä hoitovalintoja on tarkasteltava. Erityisesti nuorten potilaiden kohdalla on mahdollisuuksien mukaan vältettävä invasiivisia toimenpiteitä; lähtökohtana tulee olla konservatiivinen lähestymistapa. Koska kosmeettisista hammashoidoista ei ole juurikaan julkaistu pitkäaikaistutkimuksia, korostuu huolellisen harkinnan ja varovaisuuden merkitys entisestään.

Kuva 1. 17-vuotiaalle tytölle, jolla on hammasfluoroosi, tarjotaan kosmeettisin perustein hoitoa, johon kuuluu 28 täyskeraamista kruunua. Laajaan hoitoon sisältyy ennalta-arvaamattomien välittömien ja viivästyneiden komplikaatioiden riski.

Onneksi paikkamateriaalien kehitys on mahdollistanut hoitomenetelmät, joissa ei tarvitse poistaa hampaiden kovakudosta niin paljon kuin aikaisemmin. Tilanteet, jotka aikaisemmin edellyttivät kruunujen tai fasadien valmistamista, voidaan nykyään usein hoitaa käyttäen yhdistelmämuovisia täytemateriaaleja siten, että esteettinen lopputulos on hyvä (kuvat «»2a ja b). Objektiivisesti korjausta vaativat kruunumurtumat voidaan näin ollen usein hoitaa keraamiset kruunut korvaavilla yhdistelmämuovirestauroinneilla. Tällaisessa tilanteessa on kyseenalaista hoitaa useita etuhampaita esteettisen yhdenmukaisuuden saavuttamiseksi, jos todellisuudessa vain yksi hammas tarvitsee hoitoa (5).

Kuva 2. 2a ja b. Nykyään on mahdollista tehdä ei-invasiivinen esteettinen hammashoito adhesiivisen tekniikan avulla. Kuvissa näkyvät pienet lateraaliset etuhampaat, jotka on pidennetty yhdistelmämuovilla ilman hammaskudoksen preparointia.

Potilaat ottavat usein yhteyttä saadakseen hampaansa valkaistua. Kun juurihoidettu hammas on tummunut, voidaan hammaskudosta säilyttävänä hoitona käyttää sisäistä valkaisua, joka mahdollisesti korvaa invasiivisemmat fasadi- tai kruunuhoidot (6–10). Lievät mineralisaatiohäiriöt, joissa esiintyy pinnallisia värjäytymiä – kuten esimerkiksi hammasfluoroosi – voidaan usein hoitaa hyvin tuloksin kiilteen mikroabraasiolla. Syvempiä mineralisaatiohäiriöiden aiheuttamia värjäytymiä ei kuitenkaan voida poistaa mikroabraasiolla, koska kiilteen runsas poistaminen voi vaurioittaa hammasta. Tällaisissa tapauksissa ulkoinen valkaisu on usein käyttökelpoinen menetelmä (kuva «»3). Joskus voi olla tarpeen käyttää myös yhdistelmämuovia tai mahdollisesti keramiikkaa. Sellaiset pinnalliset värjäytymät, jotka ovat syntyneet orgaanisten väriaineiden tunkeuduttua kiilteeseen, voidaan useimmiten poistaa ulkoisella valkaisulla.

Kuva 3. Tetrasykliinin värjäämät yläleuan hampaat on valkaistu käyttämällä kotona valkaisukiskoa kahden kuukauden ajan. Tällä hoidolla voidaan saavuttaa tyydyttävä esteettinen lopputulos, ja hampaiden kruunutus voidaan välttää tai sitä voidaan lykätä.

Vielä kauaskantoisempia seurauksia potilaiden hampaiden terveydelle ja heidän taloudelleen voi olla tietyissä hammaslääkäripiireissä levinneestä menettelytavasta, jossa implanttihoitoja käytetään ja suositellaan ratkaisuksi entistä useammissa tilanteissa. Hammaslääkäri saattaa esimerkiksi ehdottaa, että juurihoitoa tarvitsevat hampaat poistetaan ja korvataan implanteilla ilman, että juurihoitoa edes yritetään. Tai että hampaat, joissa on kiinnityskudoskato, poistetaan parodontologisen hoidon sijasta. Ei myöskään ole harvinaista, että endodonttisesti hoidettuja hampaita, joissa on sitkeä apikaalinen parodontiitti tai katkennut juurikanavaneula, ehdotetaan poistettaviksi yrittämättä revisiota tai retrogradista juuren täyttämistä. Tällaisten hampaiden korvaamiseen implantilla voi tietenkin olla pätevä syy, mutta kuvattu käytäntö on silti ongelmallinen. Taloudellisten ongelmakohtien lisäksi implanttihoitoon liittyy pitkällä aikavälillä myös komplikaatioiden riski (11,12). Konservatiivisempi lähestymistapa olisikin paikallaan. Ongelmia syntyy myös siitä, että joskus implantteja asetetaan ilman koko hampaiston kattavaa kokonaishoitosuunnitelmaa ja toimenpidettä edeltävää, riittävää parodontaalihoitoa, johon kuuluu myös sen varmistaminen, että potilas kykenee ylläpitämään implanttihoidon onnistumisen kannalta välttämätöntä hyvää suuhygieniaa (kuva «»4). Huomattakoon myös, että potilailla, jotka ovat menettäneet hampaita marginaalisen parodontiitin seurauksena, esiintyy tavanomaista useammin implanttia ympäröivien kudosten katoa, mukaan lukien marginaalista luukatoa (13,14).

Kuva 4. Implanttihoito on toteutettu ilman koko hampaiston käsittävää kokonaishoitosuunnitelmaa.

"Hyvä" esteettinen hoito tarkoittaa sitä, että potilaalla on todellinen tarve kyseiselle hoidolle ja että hoito perustuu tutkimusnäyttöön. Taustalla on siis oltava kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittavat, että hoito voi täyttää olemassa olevan tarpeen, että hoidon tulosten pysyvyys on tyydyttävä ja että mahdolliset sivuvaikutukset ovat tiedossa. Ei-invasiiviset hoidot ovat selkeästi paras vaihtoehto, sillä niiden vaikutukset niin hampaiden kova-, ydin- kuin kiinnityskudoksiinkin ovat luotettavimmin ennakoitavissa.

Hammaslääkärin on erittäin tärkeää tiedostaa myös oman osaamisensa rajat: hänen on pystyttävä toteuttamaan kenties hyvinkin vaativa hoito, eikä mikään hoitomenetelmä kompensoi huonoa hammaslääkäriä (kuva «»5). Valkaisu ja mikroabraasio ovat, kuten edellä todettiin, vähemmän invasiivisia kuin yhdistelmämuovin käyttöön perustuvat ratkaisut. Yhdistelmämuovin käyttöön perustuvat hoidot voidaan kuitenkin usein tehdä ilman hampaan preparointia, ja näin ollen potilaalla on mahdollisuus myöhemmin perua toimenpide. Yhdistelmämuovia on myös helpompi korjata kuin keraamisia materiaaleja. Posliinifasadit edellyttävät hampaan preparoimista; siten kyseisen hampaan tulevat hoidot edellyttävät aina restaurointia, minkä seurauksena hammaskudos vähenee jatkuvasti. Posliinifasadit kuitenkin vaativat vähäisimmän kruunupreparoinnin, eivätkä ne edellytä niin invasiivisia toimia kuin kokokruunut. Näin parodontiumin terveys voidaan ottaa huomioon sijoittamalla preparointiraja supragingivaalisesti – lopputuloksen esteettisyyttä vaarantamatta (kuva «»6) (1).

Kuva 5. Esimerkki esteettisestä hoidosta, jossa hammaslääkäri ei ole hallinnut hoitomenetelmää. Diasteema on suljettu yhdistelmämuovilla siten, ettei hampaiston optimaaliseen puhdistukseen ole mahdollisuutta. Ei ole olemassa menetelmiä, jotka voivat kompensoida huonoa hammaslääkäriä.

Kuva 6. Ei-invasiivinen hoito keraamisilla kruunuilla. Kuvissa a ja b näkyvät 16-vuotiaan pojan hampaat, joita liiallisesta Coca-Colan nauttimisesta aiheutunut eroosio on kuluttanut pahoin. Kuvissa c ja d näkyvät hampaat 12, 11, 21 ja 22, jotka on hoidettu keraamisilla kruunuilla. Vain etuhampaat on preparoitu, ja preparointiraja sijaitsee supragingivaalisesti

Potilaan toiveet ja tarpeet

Kuten edellä esitetystä käy ilmi, suunnitellun hoidon perusteet on aina harkittava huolellisesti. Lisäksi potilas on otettava mukaan keskusteluun pohdittaessa mahdollisia hoitovaihtoehtoja – joihin kuuluu myös hoitamatta jättäminen. Tavoitteena on yhteisymmärryksessä tehty hoitopäätös, joka perustuu käytettävissä olevaan tietoon. On aina syytä pohtia, onko hoito objektiivisesti tarkastellen välttämätöntä. Tässä yhteydessä on myös selvitettävä, perustuuko hoidon tarve potilaslähtöiseen, potilaan itse ilmaisemaan toiveeseen, vai ovatko muut mahdollisesti luoneet tämän tarpeen. Hammaslääkärin tulisi olla erityisen varovainen ottaessaan puheeksi esteettisiä näkökohtia, joita potilas ei ole ensin ilmaissut. Hammasestetiikalle ei ole olemassa standardeja – kuten ei ole muullekaan estetiikalle, joka ympäröi nykyihmistä.

Esteettiset toiveet ovat monen eri tekijän summa, ja niitä muovaavat muoti, kulttuuri, perinne, koulutus sekä ympäröivät sosiaaliset ja taloudelliset seikat. Myös ikä vaikuttaa näihin toiveisiin. Muoti ja ikä kuitenkin muuttuvat. Viime vuosikymmeninä vallinnut hyväksyvä suhtautuminen invasiivisiin, ihmisen aikaansaamiin ulkonäön muutoksiin, kuten plastiikkakirurgisiin toimenpiteisiin, tatuointeihin ja lävistyksiin, saattavatkin aiheuttaa ongelmia muodin muuttuessa ja iän karttuessa. Syntyykö myöhemmällä iällä halu poistattaa tatuointeja? Entä voisiko ajatella, että ajan mittaan syntyy "vihreä aalto", jossa hampaat saavat taas näyttää muodoltaan ja väriltään luonnollisilta hampailta nykytrendin mukaisten, proteesimaisten ja vitivalkoisten helmien sijaan?

Joka tapauksessa potilaalle on kerrottava, että invasiivisiin kosmeettisiin hoitomuotoihin yleensä liittyy ylläpidon ja jatkohoidon tarve. Ongelmia voi syntyä, jos potilaan taloudellinen tilanne ei myöhemmässä elämänvaiheessa sallikaan jatkohoitoa, joka olisi ollut vältettävissä säilyttämällä luonnollinen hammas.

Silloin kun hoidosta seuraa komplikaatioita, ero potilaan hammaslääkäriä kohtaan tunteman luottamuksen ja epäluottamuksen välillä on hiuksenhieno. Olemme nähneet useita tapauksia, joissa luottamus on menetetty ja joissa potilas toteaa, että hänen saamansa hoito oli "yhtä painajaista". Tapausten joukossa oli esimerkiksi nuori potilas, jolle yläleuan keskilinjan diasteeman takia valmistettiin kruunut neljään ehjään etuhampaaseen, minkä jälkeen syntyi pulpanekrooseja ja niistä johtuvia ongelmia. Vaikka potilas olikin kääntynyt hammaslääkärin puoleen ensisijaisena toiveenaan diasteeman sulkeminen, on tällaisen tapahtumasarjan jälkeen luonnollista, että potilas kokee hammasklinikan pikemminkin kaupallisia palveluja kuin terveyspalveluja tuottavana yrityksenä (3).

Terveydenhuollon ammattilaisilla on eettinen velvollisuus työskennellä potilaan parhaaksi, olla vahingoittamatta potilasta, kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta ja antaa potilaalle tietoa. Kun nämä kaikki velvollisuudet pyritään täyttämään samanaikaisesti, niiden välillä voi ilmetä ristiriitoja. On kuitenkin selvää, että hoidosta mahdollisesti aiheutuvien komplikaatioiden pohdinta kuuluu olennaisena osana potilaan kanssa käytävään keskusteluun.

Tässä asiassa hammaslääkärin ammattitaidolle asetetaan kieltämättä suuria vaatimuksia. Olemme kuitenkin saaneet akateemisen, terveystieteellisen koulutuksen, ja meiltä odotetaan, että olemme tämän koulutuksen mittaisia. Hammaslääkärin tehtävänä on suojella potilasta ei-biologisilta hoidoilta. Tämä voi tapahtua esimerkiksi motivoimalla potilasta niin, että hän itse jättää valitsematta vaihtoehdon, joka ei ajan mittaan ole hänelle hyödyksi – vaikka hoito olisikin hammaslääkärin kannalta taloudellisesti kannattava tai ammatillisesti houkutteleva.

Silloin, kun potilas toivoo invasiivisempaa hoitoa kuin minkä hammaslääkäri arvioi välttämättömäksi, lääkäri joutuu pohtimaan, missä menevät lääketieteen perustavanlaatuisen eettisen periaatteen – potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen – rajat. Potilaan oikeus päättää hoidosta voidaan tulkita oikeudeksi vaatia erikoishoitoa, mikä ei kuitenkaan ole juridisesti eikä eettisesti oikein (3). Potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen periaate antaa potilaalle vain oikeuden kieltäytyä ehdotetusta hoidosta – ei oikeutta vaatia jotakin toista hoitoa. Se, että hammaslääkäri kieltäytyy toteuttamasta invasiivista hoitoa, jota hän ei pidä välttämättömänä, voi ehkä aiheuttaa välittömän konfliktin potilaan ja hammaslääkärin välille. Tämä ei kuitenkaan voi eettisessä mielessä johtaa epäilyyn, ettei hammaslääkäri toimisi oikein kieltäytyessään kunnioittamasta potilaan toivomusta.

Ei ole epäilystäkään siitä, että tällaiset pulmatilanteet ovat jo arkipäivää Pohjoismaissa. Onkin huolestuttavaa seurata, miten kehitys etenee Yhdysvalloissa ja monissa muissa maissa: näemme jatkuvasti muoti-ihanteita, idoleja, juontajia, astronautteja ja näyttelijöitä, joilla on posliininvalkoinen, usein kiinteän hymyn ja sinertävien ikenien kehystämä hammasrivistö – mikä on mahdollisimman kaukana biologisesti optimaalisesta tilanteesta. Toivomus kulumattomien posliinihampaiden helmirivistöstä, jossa ei ole rakoja eikä epäsäännöllisyyksiä, on vaikea sovittaa yhteen sen luonnon kanssa, jonka osa myös nykyihminen on. Luonnonhampaiden ulkonäkö muuttuu vuosien mittaan, ja harmonisin lopputulos on se, että hampaiden ulkonäkö on sopusoinnussa muun ulkonäön kanssa. Henkilön luonne ja ominaisuudet ansaitsevat näkyä myös hänen hampaissaan, ja posliininvalkoiset helmihampaat harvoin heijastavat kenenkään persoonallisuutta.

Odontological Aesthetics and Ethics

Aesthetic dental treatment in an ethical context, with focus on biological aspects of aesthetic treatment, and the need for aesthetic dental treatment are discussed in the present article. The background for the choice of various aesthetic treatments is mentioned as is the importance of age for the type of treatment under consideration.