Implantit tai perinteinen protetiikka – päätös on aina potilaskohtainen
Kun potilaalla on yksi tai useampi puuttuva tai huonon ennusteen omaava hammas, hammaslääkärin on tehtävä on useita, toisinaan vaikeitakin valintoja. Hoitolinjan valinnan tulee perustua käytettävissä olevaan tieteelliseen näyttöön, mutta myös lääkärin kokemuksella ja kliinisellä päätöksenteolla on merkitystä. Lisäksi potilaan on voitava osallistua päätöksentekoon.
Tässä artikkelissa käsitellään tekijöitä, jotka vaikuttavat valintaan perinteisen protetiikan (hammaskantoinen kiintoprotetiikka ja hammas- tai limakalvokantoinen irtoprotetiikka) ja implanttiprotetiikan välillä potilaan hampaiston edellyttäessä proteettista kuntoutusta. Artikkelissa käsitellään myös asiaan liittyviä eettisiä näkökohtia.
Hoitovaihtoehtojen ennusteen ja komplikaatioiden riskin tuntemus on välttämätöntä. Lisäksi hoitolinjan valintaan vaikuttavat potilaskohtaisesti yleiset tekijät, kuten yleisterveys, ikä, taloudellinen tilanne, suun paikalliset olosuhteet, kuten hampaiston tila, interdentaalietäisyys, purentasuhde, sekä luun määrä ja laatu, samoin kuin sekä potilaan että hammaslääkärin erilaiset mieltymykset ja kyvyt.
Proteettisen hoidon tavoitteena – riippumatta siitä, valitaanko implantit tai perinteinen protetiikka – on oltava potilaan mahdollisimman hyvin onnistunut kuntouttaminen mahdollisimman vähin toimenpitein ja riskein.
Kaiken hammashoidon on perustuttava potilaan tutkimiseen ja sen pohjalta asetettuun diagnoosiin. Sen jälkeen päätetään, mikä hoito on potilaalle sopivin ja laaditaan hoitosuunnitelma. Tarkoituksena on varmistaa mahdollisimman ennustettava ja onnistunut hoitotulos. Valitun hoidon tulee perustua käytettävissä olevaan tutkimusperusteiseen tieteelliseen näyttöön, mutta lääkärin kokemuksella ja kliinisellä arvioinnilla on myös merkitystä (1). On myös korostettava, että hammaslääkärin ei tule vain ottaa kantaa oikeaan hoitomuotoon ammatillisen tietämyksensä perusteella, vaan osallistaa myös potilas päätöksen tekoon. Kliinistä tutkimusta on täydennettävä perusteellisilla esitiedoilla, joista ilmenee muun muassa potilaan toiveet ja odotukset hoidon suhteen, jotta niihin voidaan vastata. Kun potilas otetaan tällä tavoin mukaan hoitoprosessiin, voidaan samalla varmistua, että hoitoa koskeva päätöksenteko on eettisesti perusteltavissa. Tanskan hammaslääkäriliiton jäsenten tulee noudattaa eettisiä määräyksiä ja kollegiaalisia sääntöjä, joissa todetaan, että lääkärillä on velvollisuus muun muassa "ohjata potilaita optimaalisen suunterveyden saavuttamiseksi ja säilyttämiseksi" sekä "antaa tietoa hoidon vaihtoehdoista, riskeistä ja mahdollisista sivuvaikutuksista potilaiden tarpeiden mukaan". Ihanteellista olisi, että potilasta hoidettaisiin hänen kannaltaan hyödyllisimmällä tavalla ja mahdollisimman vähin toimenpitein vähentäen näin epämukavuuden tunnetta ja komplikaatioiden vaaraa. Tavoitteena ei ole valita teknisesti monimutkaisinta hoitomuotoa, vaan potilaan ongelmien ratkaisemiseksi välttämätön hoito. Tämä näkökulma on ilmaistu esimerkiksi Norjan hammaslääkäreiden eettisissä säännöissä: "Hammaslääkärin tehtävä on ammattialallaan huolehtia potilaidensa terveydestä. Potilaan huomioiminen menee muiden seikkojen edelle." Lisäksi on tärkeää kirjata hoitokertomukseen hoitomuodon valitsemiseen vaikuttaneet seikat.
Eettiset ohjeet pätevät luonnollisesti myös proteettiseen kuntoutukseen. Niin sanottu päätöksentekokaavio on esitetty kuvassa «»1. Siinä havainnollistetaan muutamia niistä monista – ja usein hankalista – valinnoista, jotka hammaslääkärin on tehtävä, kun hoidettavana on joko yksi tai useampi huonoennusteinen hammas tai kun hampaita on jo menetetty.
Tässä artikkelissa keskitytään tilanteisiin, joissa valinta tehdään perinteisen protetiikan (hammaskantoinen kiintoprotetiikka ja hammas- tai limakalvokantoinen irtoprotetiikka) ja implanttikantoisen protetiikan välillä, ja pohditaan myös asiaan liittyviä olennaisia eettisiä kysymyksiä. Artikkelissa keskitytään vain yleisimmin käytettyihin hoitovaihtoehtoihin, koska monimutkaisempia rakenteita (esimerkiksi yhdistelmäprotetiikkaa, kiinnikkeitä ja teleskooppirakenteita) ei ole mahdollista käsitellä tässä yhteydessä.
Implantit vai perinteinen protetiikka
Titaani-implanttien kehitys ja niiden kyky kiinnittyä biologisesti leukaluuhun on mullistanut mahdollisuudet kuntouttaa potilaita, joilta puuttuu synnynnäisesti tai jotka ovat menettäneet hampaita. Implanttihoito voi tulla kysymykseen, kun potilaalta puuttuu ainoastaan yksittäinen hammas, sekä kun osittain tai täysin hampaattomalla potilaalla on laajempi purennan kuntoutuksen tarve. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että oikein indikaatioin toteutettu implanttihoito johtaa usein onnistuneeseen lopputulokseen (2, 3). Proteettisen rakenteen kiinnittäminen hammasimplantteihin on noussut yhä tärkeämpään osaan hammaslääketieteessä, ja siitä on tullut monesti ensisijainen vaihtoehto viimeisen vaihtoehdon sijaan. Tämä johtuu suurelta osin siitä, että potilaiden suhtautuminen irtoproteeseihin ja hammaslääkäreiden asenne hampaiden hiomiseen siltapilareiksi ovat muuttuneet. Kysymys kuuluukin, onko implanttihoidossa päästy niin pitkälle, että hampaan korvaamisesta perinteisellä protetiikalla tulee hätäratkaisu?
Kuten myöhemmin todetaan, monet tekijät voivat vaikuttaa valintaan implanttien ja perinteisen protetiikan välillä.
Pitkän aikavälin ennuste ja komplikaatiot
Hoitolinjaa valittaessa on olennaista tietää hoitovaihtoehtoihin liittyvät komplikaatioriskit sekä pitkän aikavälin ennuste, eli rakenteen odotettu kestoikä ja arvio odotettavissa olevien korjausten määrästä (4).
Proteettisen hoidon komplikaatiot voidaan jakaa biologisiin ja teknisiin komplikaatioihin. Biologisiin komplikaatioihin luetaan muun muassa parodontiumin ja luun tulehdus sekä kudosmenetys. Niitä tavataan sekä hampaiden (gingiviitti, marginaalinen parodontiitti) että implanttien (peri-implanttimukosiitti, peri-implantiitti) ympärillä. Luukatoa implantin ympärillä (disintegraatio) voi tapahtua myös kuormituksen ollessa epäedullinen. Hampaiden biologisilla komplikaatioilla tarkoitetaan kariesta, pulpanekroosia, apikaalista parodontiittia ja hampaan murtumia. Tekniset komplikaatiot voivat johtaa rakenteen rikkoutumiseen, esimerkiksi posliinin murtumiseen, siltarungon tai proteesin murtumaan (5, 6), tai myös kruunun tai sillan irtoamiseen tai menettämiseen kiinnityssementin pettämisen vuoksi (7). Implanttirakenteisiin liittyviä komplikaatioita ovat lisäksi esimerkiksi kiinnitysruuvin murtuma tai irtoaminen ja irrotettavien proteesien kiinnittävien osien murtumat. Itse implanttifikstuuran murtuminen on harvinaista, ja yleisesti ottaen posliinimurtumia todetaan useammin implanttikruunuissa (8) tai implanttisilloissa kuin luonnonhampaisiin kiinnitetyissä rakenteissa (tässä yhteydessä ei käsitellä mahdollisia selittäviä tekijöitä). Implanttiprotetiikassa onkin varauduttava jonkin verran suurempaan uusimisen ja korjaamisen tarpeeseen kuin perinteisessä protetiikassa. On kuitenkin huomioitava, että hoitolinjan valinta ei voi perustua vain kestävyyden ja riskien keskiarvoihin. Hoitoindikaatiot poikkeavat tieteellisestä tutkimuksesta ja siksi jokaisen potilaan tilanne on arvioitava yksilöllisesti. Lääkärin kokemus ja ammattitaito vaikuttavat myös ennusteeseen, kuten myös hammasteknisen työn laatu. Tutkimustietoa onkin sovellettava varoen hoidon valinnan perustaksi yleispraktiikassa: tutkimuksissa kuvatut hoidot on yleensä toteutettu yliopisto- tai erikoishammaslääkäriklinikoilla erikoishammaslääkärien toimesta.
Hampaiston tila
Hoidon valinta riippuu myös hampaiston tilasta, eli hampaiden kunnosta sekä niiden määrästä ja jakautumisesta hammaskaarilla. Tässä osassa tarkastellaan erilaisia kliinisiä tilanteita.
Hampaiden säilyttäminen tai korvaaminen
Hoidon suunnittelun alkuvaiheessa on ratkaistava, mitkä hampaat ovat säilyttämisen arvoisia ja mitkä on mahdollisesti poistettava. Apuna voi käyttää hampaiden jakamista ryhmiin ennusteen perusteella: säilytettävät, ennusteeltaan epävarmat ja toivottomat. Suurin haaste liittyy epävarmoihin hampaisiin, koska niiden pelastaminen vaatii usein monimutkaisia hoitoja. Kustannus-hyötyanalyysi on tarpeen, kun päätetään hampaan säilyttämisestä tai poistamisesta. Yksittäisen hampaan hoitoa suunniteltaessa voi olla hyvä vertailla ennustetta ja kustannuksia 1) hampaan säilyttämisestä, joka saattaa edellyttää juurihoitoa ja myöhemmin kruunun valmistamista joko nastan tukemana tai ilman ja 2) hampaan poistosta ja yksittäisen hammasimplantin tai pienen sillan valmistamisesta. Useissa katsausartikkeleissa on verrattu eri hoitojen onnistumista ja kustannus-hyötysuhdetta (9–12). Joissakin tutkimuksissa pääteltiin, että endodonttinen hoito ja hampaan kruunutus (10, 11) on kustannustehokkaampaa kuin yksittäisen hampaan implanttihoito. Torabinejad työryhmineen (12) totesi, että sekä yksittäisten hammasimplanttien että juurihoidettujen ja kruunutettujen hampaiden onnistumisprosentti on yhtä hyvä ja ennuste parempi kuin kiinteiden hammaskantoisten siltaproteesien. Iqbal & Kim (9) eivät myöskään todenneet mitään eroa endodonttisesti (ei-kirurgisesti) hoidettujen sekä asianmukaisesti restauroitujen hampaiden ja yksittäisten hammasimplanttien säilymisen välillä. Olennaista on, että hoitoa ei voida valita pelkästään hoitojen onnistumista koskevan yleisen tiedon perusteella, vaan valinta on tehtävä yksittäiseen hoitotilanteeseen liittyvien tietojen perusteella (kuva «»2). Toisinaan kannattaa suosia ennemmin hoitovaihtoehtoa, jossa luonnonhammas pyritään säilyttämään kuin vaihtoehtoa, jossa hammas poistetaan ja korvataan uudella rakenteella. Tällöin jäljellä on toinen mahdollisuus, jos ensimmäinen hoitoyritys epäonnistuu (13).
Hampaan säilyttämisen mahdollisuus ei kuitenkaan välttämättä merkitse sitä, että hammasta voidaan käyttää proteettisen rekonstruktion osana, esimerkiksi sillan tukihampaana. Joissakin tapauksissa voi olla tarkoituksenmukaista harkita muutoin säilyttämisen arvoisten hampaiden poistamista, jos näiden hampaiden säilyttäminen uhkaa esimerkiksi optimaalisen estetiikan tai proteesin retention saavuttamista. Yksi esimerkki voisi olla täysin intakti, hyväennusteinen hammas yläleuan keskilinjassa hampaiston ainoana jäännöshampaana.
Yksi puuttuva hammas
Jos potilaalta puuttuu yksittäinen hammas ja sen korvaaminen on perusteltua, on hoitovaihtoehtona joko perinteinen proteettinen hoito tai implanttihoito. Systemaattisissa katsauksissa on osoitettu, että konventionaalisten, puutosaukon molemmin puolin hampaisiin kiinnittyvien siltojen (14) ja yksittäisten hammasimplanttien (15) ennusteet ovat vertailukelpoisia, ja kummankin hoidon onnistumisprosentti on korkea. Valitettavasti ei ole olemassa keskenään suoraan vertailukelpoisia tutkimuksia, joissa tarkasteltaisiin näiden kahden hoitomuodon säilymistä ja onnistumista (16). Salinas & Eckert (16) totesivat, että yksittäisten hammasimplanttien onnistumisprosentti oli korkeampi (95 %) kuin hampaaseen kiinnitettyjen siltojen, kun tutkimusmateriaaliin sisällytettiin kaiken tyyppiset rakenteet (onnistumisaste 84 %). Sen sijaan, kun pintakiinnitteiset sillat suljettiin analyysin ulkopuolelle, yksittäisten hammasimplanttien ja siltojen onnistumisprosentit olivat samat.
Kuten aiemmin on todettu, hoitolinjan valinnan on perustuttava kulloiseenkin tilanteeseen ja valinta on tehtävä konkreettisten olosuhteiden perusteella. Puutosaukkoa rajaavien hampaiden kunto on arvioitava. Jos ne ovat intaktit, on ilmeistä, että implantin asettaminen tulee harkittavaksi (kuva «»3). Siltarakenne taas tulee kysymykseen, jos kruunutushoito on perusteltua viereisten hampaiden kunnon vuoksi (esimerkiksi todettu karies, suuret yhdistelmämuoviset restauraatiot, epäesteettinen väri tai muoto) (kuva «»4). Mahdollinen diasteeman sulkeminen voidaan parhaiten hoitaa implanttikruunulla. Tilaolosuhteet kaikissa ulottuvuuksissa ovat myös tärkeitä tekijöitä hoitomuotoa valittaessa. Sekä viereisten hampaiden kruunujen että juurten välisen etäisyyden on oltava riittävä, jotta tilaa on sekä implanttifikstuuralle että proteettisille komponenteille ja samanaikaisesti alveoliharjanteen bukko-linguaalisen leveyden on oltava riittävä. On myös varmistettava, että alueen anatomiset rakenteet eivät vaaranna implantin asennusta. Luun laadun on oltava suotuisa.
Myös esteettiset seikat voivat ratkaista hoitomuodon valinnan. Esteettisellä alueella voi olla hyvin haasteellista saada aikaan optimaaliset olosuhteet, jotka ovat sopusoinnussa muun hampaiston kanssa. Erityisesti jos hampaattomalta alueelta on menetetty luuta ja pehmytkudosta, on usein vaikea välttää metallin kuultamista limakalvon läpi (kuva «»5), varmistaa implanttikruunun tai sillan välihampaan normaali korkeus sekä ienpapillojen säilyminen (17, 18). Monenlaisia proteettisia menetelmiä (yksilölliset jatkeet, välitön restauraatio) ja kirurgisia tekniikoita (luun määrän lisääminen, limakalvosiirteet, välitön implanttiasennus) on ehdotettu näiden ongelmien ratkaisemiseksi (19, 20). On kuitenkin silmiinpistävää, että implanttihoidon esteettisiä haasteita käsitteleviä tutkimuksia on enemmän kuin perinteisen protetiikan estetiikkaa käsitteleviä tutkimuksia. Vastaava panostus pehmytkudosolosuhteiden optimoimiseksi siltarakenteiden ympärillä olisi toivottavaa, jotta myös siltahoidoissa saavutettaisiin mahdollisimman esteettinen lopputulos.
Myös hampaiden asento voi vaarantaa esteettisen lopputuloksen. Tiedetään, että luonnonhampaiden koko elämän jatkuvan puhkeamisen vuoksi implantti voi jäädä infrapositioon nuorilla ja aikuisilla (kuva «»6), vaikka implantti olisikin asetettu pituuskasvun päättymisen jälkeen (21, 22). Kasvumalli ja okkluusio vaikuttavat implanttikruunun infrapositioriskiin (22). Nämäkin tekijät on otettava huomioon arvioitaessa, onko implantti vai silta paras hoito kyseiselle potilaalle.
Useita puuttuvia hampaita
Kun jäljellä olevia hampaita on vähän tai jäljellä olevien hampaiden sijainti on epäedullinen, on puuttuvat hampaat aikaisemmin voitu korvata vain irrotettavalla proteesilla. Nykyisin realistinen vaihtoehto on usein implanttikantoinen kiinteä proteesi (tai vaihtoehtoisesti implanttikiinnitteinen irrotettava proteesi, jolloin retentio ja stabiliteetti ovat paremmat kuin limakalvokantoisella proteesilla).
Klassinen esimerkki on potilas, joka on menettänyt alamolaarinsa ja hampaita on jäljellä 10 tai vähemmän. Jos poskihampaiden korvaamiselle on tarvetta, valinta tehdään tyypillisesti osaproteesin, ulokesillan tai implanttikantoisen proteesin välillä. Molemmin puolin vapaapäätteinen osaproteesi kelpaa harvoin, ja monissa tapauksissa potilas ei käytä sitä lainkaan. Jos tällainen proteesi kuitenkin toimii tyydyttävästi eikä aiheuta vammoja kudoksille eikä subjektiivista haittaa, se on suhteellisen halpa vaihtoehto muihin hoitolinjoihin verrattuna, ja voi edelleen olla oikea valinta tietyille potilaille – varsinkin silloin, kun muihin konstruktioihin ei ole taloudellisia mahdollisuuksia. Ulokesillan valmistaminen hampaan korvaamiseksi taka-alueella on kiistanalainen vaihtoehto siltaan ja tukihampaisiin kohdistuvan huomattavan kuormituksen vuoksi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että korvattaessa ulokesillalla yksittäinen hammas on mahdollista saada aikaan hyvä lopputulos (23, 24). Tukihampaiden kunto ja kuormitusolosuhteet kuitenkin epäilemättä vaikuttavat ennusteeseen. Systemaattisessa katsauksessa (25) todettiin, että ulokesiltojen säilyminen on yleisesti ottaen noin 82 prosenttia 10 vuoden kuluttua, mikä on vähemmän kuin puutosaukon molemmin puolin kiinnitetyllä sillalla (89 %). Jos potilas toivoo useamman molaarin korvaamista, ulokesillat eivät useinkaan riitä. Tällöin implanttien käyttäminen joko irrotettavan proteesin distaalisena tukena ja retentiona tai kiinteässä proteesissa voi tuoda ratkaisun. Toisinaan yksittäisen hampaan korvaaminen kummassakin leukapuoliskossa voi täyttää potilaan toiveet (26), ja yksittäiset implantit voivat olla vaihtoehto esimerkiksi ulokesillalle. Jos on tarvetta korvata useampi hammas, yksi mahdollisuus on sillan tai yksittäisten kruunujen kiinnittäminen kahden tai useamman implantin varaan. Kuten edellä on mainittu, toisinaan implanttien asemoiminen on hankalaa, esimerkiksi alveoliharjanteen resorption vuoksi. Toinen vaihtoehto voisikin olla yhden tai useamman implantin asettaminen mesiaalisesti ja distaalisella ulokkeella varustetun sillan valmistaminen. Implanttikiinnitteisten ulokesiltojen säilyminen on noin 89 prosenttia 10 vuoden jälkeen (27), mikä on samaa luokkaa molemmista päistään implantteihin kiinnitettyjen siltojen kanssa (87 %) (28). Ulokesiltoihin liittyy kuitenkin useita teknisiä komplikaatioita. Ulokesilta voi tulla kysymykseen myös hampaattomalla alueella, jonka kummallakin puolella on yksi hammas ja jossa tila on liian suuri yksittäiselle kruunulle ja liian pieni kahdelle implantille (kuva «»7). Kolmas vaihtoehto voisi olla distaalisesti sijoitettu implantti ja niin sanottu yhdistelmäsilta (29), joka on kiinnitetty implanttiin distaalisesti ja hampaaseen mesiaalisesti (kuva «»8). Tämän tyyppisen sillan säilymisen on systemaattisessa katsauksessa ilmoitettu olevan 78 prosenttia 10 vuoden jälkeen (30). Toisessa katsausartikkelissa (31) pääteltiin, että implanttisiltojen ja hammas-implanttiyhdistelmien säilyminen ja komplikaatioriskit olivat samalla tasolla. Tiedot perustuivat suhteellisen harvoihin kontrolloituihin tutkimuksiin, joissa kuitenkin viitataan erityisiin indikaatioihin (lähinnä alaleuan premolaarialueeseen) ja muotoiluihin. Onkin oltava varovainen tulkittaessa tuloksia laajemmassa kliinisessä yhteydessä. Yhdistelmäsillan ennuste on mahdollisesti hieman huonompi kuin yksinomaan implantteihin kiinnitetyn sillan, mutta toisaalta se voi tarjota ratkaisun tilanteessa, jossa olosuhteet vaikeuttavat implanttien asettamista tietyissä osissa leukaa. Nämä sillat voivat niin ikään tulla kysymykseen lyhennettäessä sillan pitkää jänneväliä. Näyttö ei siis tue hampaiden poistamista, jos sillä pyritään vain välttämään yhdistelmäsiltarakenne (31).
Erityisen haasteen muodostavat potilaat, joita hoidetaan huuli-suulakihalkion vuoksi. Heidän hoitoonsa voi liittyä useita ongelmia, kuten hammaspuutokset, epämuodostuneet hampaat, luupuutokset ja yläleuan kapea hammaskaari. Tämän potilasryhmän hoitaminen on opettavaista, koska samankaltaisia ongelmia esiintyy myös muilla potilailla ja valitut proteettiset hoitolinjat ovat käyttökelpoisia myös siinä yhteydessä. Usein perinteinen protetiikka, mukaan lukien myös modernit kokokeraamiset materiaalit, on käyttökelpoinen hoitomuoto, ja monissa tapauksissa parempi vaihtoehto kuin implanttihoito (32). Tämä on havainnollistettu kuvissa «»9, «»10 ja «»11.
Osittain hampaallisia potilaita hoidettaessa on monia mahdollisuuksia, ja valinta perinteisen ja implanttikantoisen proteettisen konstruktion välillä on tehtävä yleisten ja paikallisten olosuhteiden sekä potilaiden vaatimusten ja odotusten perusteella (kuvat «»12 ja «»13).
Kaikki hampaat puuttuvat
Suurin osa Pohjoismaiden väestöstä säilyttää nykyisin omat hampaansa koko elämänsä ajan. Kuitenkin edelleen osa potilaista menettää kaikki hampaansa tai heillä on jo kokoproteesi. Haasteena on se, että kokoproteesein kuntoutetut ovat nyt entistä iäkkäämpiä ja monista voi tulla kokonaan hampaattomia kroonisten sairauksien tai päihteiden käytön seurauksena. Aikaisemmin limakalvokantoiset kokoproteesit olivat ainoa mahdollisuus kuntouttaa täysin hampaattomien potilaiden purenta. Monet potilaat sopeutuvat tämän tyyppiseen proteesiin ja he ovat tyytyväisiä esimerkiksi purentatoimintaan ja fonetiikkaan. Toiset eivät kuitenkaan koskaan totu proteesiinsa ja seurauksena voi olla psykososiaalisia ongelmia ja elämänlaadun heikkenemistä. Erityisesti heille implanttien tarjoamilla parantuneilla hoitomahdollisuuksilla voi olla huomattava myönteinen merkitys (33). Implanttikiinnitteiset proteesit (kuva «»14) parantavat proteesin retentiota ja stabiliteettia, kohentavat purentatoimintaa ja tuntoherkkyyttä, sekä vähentävät purentakipua ja luun resorptiota. Useissa tutkimuksissa on verrattu implanttikiinnitteisiä proteeseja käyttävien potilaiden purentatoimintaa perinteisiä kokoproteeseja käyttävien potilaiden purentatoimintaan (34-36), mutta näyttö implanttikiinnitteisen proteesin paremmuudesta on rajallista (37). Leukaluun resorptioasteella on osoitettu olevan suuri merkitys sille, parantaako implanttikiinnitteinen proteesi purentatoiminnan subjektiivista tuntemusta. Hampaattomat potilaat, joiden alaleukaluu on merkittävästi resorboitunut (34, 35) tai joilla on vaikeuksia sopeutua perinteiseen proteesiin kokevat hyötyvänsä implanttikiinnitteisestä proteesista.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että implanttiprotetiikka voi lisätä potilaiden tyytyväisyyttä ja elämänlaatua (oral and general health-related quality of life) verrattuna perinteisiin kokoproteeseihin (38-41).
Tämän artikkelin tarkoitus ei ole käsitellä yksityiskohtaisesti kaikkia erityyppisiä proteeseja, jotka voivat tulla kysymykseen hampaattoman potilaan hoidossa. Hoitolinjan valinta määräytyy aina potilaskohtaisesti. Irrotettava implanttikiinnitteinen proteesi täyttää monien potilaiden toivomukset ja tarpeet, mutta toisinaan kiinteän proteesin valmistaminen useiden implanttien varaan on parempi vaihtoehto. Valmistuskustannukset ovat kiinteässä vaihtoehdossa toki korkeammat, mutta pitkällä aikavälillä se voi osoittautua edullisemmaksi, koska korjauksia ja uusimisia on odotettavissa vähemmän. Irrotettava proteesi voi olla tarkoituksenmukaisempi esimerkiksi iäkkäällä potilaalla, jonka näkö on huonontunut ja motoriset kyvyt ovat heikentyneet päivittäisestä suuhygieniasta suoriutumiseen. Jos ensin valitaan kiinteä implanttikantoinen proteesi, se voidaan tarpeen vaatiessa myöhemmin vaihtaa irrotettavaan proteesiin. Jos potilas on menettänyt merkittävästi luu- ja pehmytkudosta, kudospuutos voidaan niin ikään korvata kiinteää siltaproteesia paremmin irrotettavan proteesin avulla, joka siten voi joissakin tapauksissa olla parempi vaihtoehto fonetiikkaa ja estetiikkaa ajatellen.
Hammasimplantit ovat eittämättä antaneet hammaslääkärille olennaisesti paremman mahdollisuuden kuntouttaa hampaattoman potilaan purentaa. Vähintään kahteen implanttiin tukeutuva irrotettava kokoproteesi (kuva «»15), on monien mielestä tätä nykyä ensisijainen valinta hampaattoman alaleuan hoidossa. Hammaslääkärin on siis kyettävä tarjoamaan tämä hoitovaihtoehto, jos implanttihoito osoittautuu tutkimuksessa tarpeelliseksi, tai vaihtoehtoisesti potilas on ohjattava kollegalle, joka toteuttaa hoidon. Mutta vaikka implanttiprotetiikka onkin monesti ensisijainen valinta, on edelleen potilaita, jotka joko eivät halua sitä esimerkiksi taloudellisista syistä tai jotka tulevat toimeen riittävän hyvin perinteisellä proteesilla.
Ennen hampaiden poistamista on myös pohdittava juurten mahdollista säilyttämistä ja niiden käyttämistä peittoproteesin tukena tai hyödyntämistä kiinnikkeiden avulla. Tämä vaihtoehto voi joissakin tapauksissa olla vaihtoehto kokonaan limakalvo- tai implanttikantoiselle proteesille.
Kaikki hammaslääkärit eivät halua itse tarjota perinteistä kokoprotetiikkaa ja ohjaavat potilaat siksi kollegalle tai erikoishammasteknikolle. Jos hammaslääkäri kuitenkin hoitaa potilaita implanttikiinnitteisin irtoproteesein tai koko leuan implanttisilloin, se edellyttää laaja-alaista perinteiseen protetiikkaan sisältyvien kliinisten menetelmien hallitsemista. Esimerkiksi hampaiden oikea asettelu ja okklusaalipinnan muotoilu ja sijainti voivat olla ratkaisevassa asemassa hoidon onnistumisen kannalta.
Potilaan terveydentila ja marginaalinen parodontiitti
Potilaan terveydentila määrää proteettisen hoitolinjan valinnan ennen kaikkea silloin, kun implanttien asettaminen lisäisi komplikaatioiden vaaraa. Tästä esimerkkinä ovat potilaat, jotka saavat bisfosfonaatteja laskimonsisäisesti ja potilaat, jotka ovat saaneet sädehoitoa pään alueelle (42). Heille valitaan perinteinen proteettinen hoito kirurgisten toimenpiteiden välttämiseksi. Toisaalta perinteinen protetiikka ei ratkaise proteettisia haasteita potilailla, joilla on laajoja kudospuutoksia vaikeiden traumojen (kuva «»16) tai syöpähoitojen vuoksi (kuva «»17).
Marginaalisen parodontiitin vuoksi hampaita menettäneillä potilailla on suurempi vaara sairastua peri-implantiittiin (43) ja siksi implanttihoidon ennuste on hieman huonompi. Se ei kuitenkaan sulje implanttihoitoa pois, mutta potilaalle on aina annettava asianmukainen parodontologinen hoito ennen jäännöshampaiston tilan arvioimista. Jos hampaat ovat parodontologisen hoidon jälkeen säilytettävissä ja ne sijaitsevat hammaskaarella tarkoituksenmukaisesti, voidaan valita kiinteä siltaproteesi. Sillan on katettava riittävä määrä hampaita, jotta siitä tulee stabiili (44, 45).
Muut tekijät
Taloudelliset näkökohdat ovat väistämättömiä, koska halvimman ja kalleimman hoidon välillä on huomattavia eroja. Hoidon valinta määräytyy tämän vuoksi usein pikemminkin potilaan taloudellisen tilanteen perusteella kuin parhaan mahdollisen vaihtoehdon mukaan. Taloudelliseen tilanteeseen vaikuttavat myös erilaiset vakuutukset ja julkisen terveydenhuoltojärjestelmän tuki eri hoitomuodoissa. Yhteiskunnan tuki- ja vakuutusjärjestelmät vaihtelevat merkittävästi eri Pohjoismaissa. On tärkeää, ettei pelkästään hoidon "tässä ja nyt" -hinnasta tule ratkaisevaa tekijää, vaan että myös odotettavissa olevat kustannukset pitkällä aikavälillä arvioidaan ja myös informoidaan potilasta niistä.
Potilaan toiveet, odotukset ja vaatimukset voivat myös ohjata hoidon valintaa. Jotkut potilaat voivat pyytää esimerkiksi implanttihoitoa ja painostaa hammaslääkäriä hoidon toteutukseen. Toisilta voi puuttua tietoa eri hoitomahdollisuuksista. Kummassakin tapauksessa hammaslääkärin tehtävä on antaa objektiivista tietoa ja neuvoja, jotta potilaalla on tilanteeseensa sopivimmat vaihtoehdot tarjolla. Potilaan ja hoitavan lääkärin välisen suhteen merkitys on hyvin suuri. Carlsson (46) on äskettäin osoittanut, että tutkittaessa tyytyväisyyttä perinteiseen kokoproteesiin eniten merkitystä on psykososiaalisilla tekijöillä, erityisesti hyvällä potilas-lääkärisuhteella verrattuna proteettisiin tekijöihin (materiaalit ja tekniikat). Kaiken kaikkiaan on tärkeää sovittaa hoitomuoto ja hoidon laajuus yhteen potilaan intressien ja hänen oman suunterveytensä arvion kanssa. Hammaslääkärin tulee varmistaa, että potilas pystyy hoidolliseen yhteistyöhön, että hänellä on esimerkiksi kyky ja halu säännölliseen ylläpitohoitoon. Potilaan kykenemättömyys riittävän hyvän suuhygienian ylläpitoon voi olla yksi hoidon valinnan määräävä tekijä.
Implantteja tarjoavien yritysten markkinointi ja hammaslääkäreille suunnatut koulutukset ja tieteellisten tutkimusten sponsorointi on ollut intensiivistä viime vuosikymmeninä. Tämä on johtanut hammashoitohenkilöstön merkittävään implantologian täydennyskoulutukseen ja osaamisen huomattavaan lisääntymiseen. Kaupallisten intressien ei kuitenkaan koskaan tulisi ohjata hoidon valintaa ja johtaa siihen, että hammaslääkäri "unohtaa" perinteisen protetiikan. Vastaavasti hammaslääkärin mieltymysten ja osaamisalueiden ei yksinään tule määrätä sitä, mitä hoitoa potilaalle tarjotaan.
Röntgentutkimus on tärkeä osa proteettisen hoidon suunnittelua. Usein implanttien asettamiseen liittyy useampia röntgentutkimuksia kuin perinteiseen protetiikkaan. Potilas altistuu suuremmalle säteilymäärälle ja kustannukset kasvavat. Se voi vaikuttaa hoidon valintaan etenkin, jos tarvitaan kuvantamista uudemmilla ja kalliimmilla laitteilla.
Implanttihoito oli aikaisemmin suhteellisen pitkäaikainen prosessi ja se on voinut vaikuttaa potilaiden haluttomuuteen ryhtyä siihen. Nykytiedon mukaan hoidon kestoa on mahdollista lyhentää uusien menetelmien avulla, esimerkiksi implanttien välittömän tai varhaisen asettamisen (47) ja implanttien välittömän tai varhaisen kuormituksen keinoin (48, 49). Hoitomuotojen potilaskohtainen tarkoituksenmukaisuus on aina arvioitava huolellisesti.
Johtopäätökset
Proteettisen hoidon tavoitteena – valittiin sitten implanttikiinnitteinen tai perinteinen (parodontaali- tai limakalvokantoinen) protetiikka – on kuntouttaa potilas mahdollisimman tuloksekkaasti mahdollisimman vähin toimenpitein ja riskein ("less is more"). Tämä tarkoittaa sitä, että hammaslääkärin on valittava optimaalisin hoitomuoto toimintaa, ulkonäköä ja fonetiikkaa silmällä pitäen. Samalla tulee varmistaa hyvä ennuste pitkällä aikavälillä niin että komplikaation riski, esimerkiksi proteettisen rekonstruktion menetys tai vaurio, kova- ja pehmytkudosvauriot tai infektio, on mahdollisimman pieni. On myös pyrittävä siihen, että potilas kokee mahdollisimman vähän fyysistä ja psyykkistä epämukavuutta. Lopputuloksena potilaan tilan on luonnollisesti oltava parempi hoidon jälkeen kuin ilman hoitoa ("more good than harm"), ja ihanteellisin tilanne on, kun potilaan hyvinvointi ja elämänlaatu kohenevat.
Vaikka purennan kuntoutus implanttien avulla saattaa tuntua houkuttelevalta siihen liittyvien ilmeisten etujen takia, on tähdennettävä, että toisinaan implanttihoito ei ole mahdollinen tai siihen voi liittyä huomattava komplikaatioiden riski. Kirjallisuuden perusteella voidaan yhteenvetona päätellä, että luonnonhampaiden pitkäaikainen säilyminen on yleisesti ottaen implantteja parempi kliinisesti hyvin hoidetuilla potilailla (50), minkä vuoksi on usein perusteltua panostaa potilaan luonnonhampaiden säilyttämiseen mahdollisimman pitkään. Implantteja tulisikin pitää perinteisen protetiikan vaihtoehtona eikä hoitomuotona, joka kaikissa tapauksissa korvaa sen.
Käytettävissä olevat hoitovaihtoehdot eivät pääsääntöisesti ratkaise valintaa implanttien ja perinteisen protetiikan välillä, vaan potilaan kliininen tilanne on ratkaiseva. Näin toimimalla hoidolla on hyvät mahdollisuudet onnistua.
Implants versus conventional prosthetic rehabilitation
When the clinician has a patient with one or more compromised/dubious teeth, or in cases where teeth are missing, multiple and often difficult choices relevant to treatment must be made. Treatment decision should be based on scientific evidence to the extent it exists, but the practitioner's experience and clinical judgement may also be important. In addition, the patient should also be fully involved in this decision.
In this article some of the factors, which may influence the choice between traditional prosthodontics (defined as tooth-retained fixed prostheses and tooth- and/or mucosa-supported removable prostheses) and implant-based prosthodontics are discussed. Ethical aspects in this regard are also considered.
Knowledge about prognosis and complication risks of the different treatments is needed. Furthermore, the general situation of the patient, such as medical condition, age, socioeconomic status, preferences (of patient and therapist) and skills as well as local factors (dental status, interdental and inter-arch distances, bone quantity and quality), play a role in the choice of treatment.
The goal of the prosthetic treatment – whether implants or traditional prosthetics are used – must be to rehabilitate the patient as efficiently as possible with minimum intervention and risks.
lektor, ph.d.
Institut for Odontologi, Protetik, Health
Aarhus Universitet
Aarhus, Danmark
lschropp@odont.au.dk
Kjell Størksen
tannlege
Tannklinikken, Kjevekirurgisk avdeling
Haukeland Universitetssykehus
Bergen, Norge
Käännös: Juha-Matti Auvinen
Toimitus: Ani Lakoma
Kirjallisuutta
- Wyller TB. Evidensbasert medisin eller vulgærcochranisme? Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131(11): 1181–2.
- Weber HP, Sukotjo C. Does the type of implant prosthesis affect outcomes in the partially edentulous patient? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22 (Suppl): 140–72.
- Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP , Behneke A, Behneke N, Hirt HP ym. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 1997; 8 (3): 161–72.
- Simonis P, Dufour T, Tenenbaum H. Long-term implant survival and success: a 10-16-year follow-up of non-submerged dental implants. Clin Oral Implants Res 2010; 21(7): 772–7.
- Cehreli MC, Karasoy D, Kokat AM, Akca K, Eckert SE. Systematic review of prosthetic maintenance requirements for implant-supported overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25(1): 163–80.
- Salvi GE, Brägger U. Mechanical and technical risks in implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 (Suppl): 69–85.
- Chaar MS, Att W, Strub JR. Prosthetic outcome of cement-retained implant-supported fixed dental restorations: a systematic review. J Oral Rehabil 2011; 38(9): 697–711.
- Schmidlin K, Schnell N, Steiner S, Salvi GE, Pjetursson B, Matuliene G ym. Complication and failure rates in patients treated for chronic periodontitis and restored with single crowns on teeth and/or implants. Clin Oral Implants Res 2010; 21(5): 550–7.
- Iqbal MK, Kim S. For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22(Suppl): 96–116.
- Kim SG, Solomon C. Cost-effectiveness of endodontic molar retreatment compared with fixed partial dentures and single-tooth implant alternatives. J Endod 2011; 37(3): 321–5.
- Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P, Armstrong NT, Whitworth JM, Steele JG. Evaluation of the cost-effectiveness of root canal treatment using conventional approaches versus replacement with an implant. Int Endod J 2009; 42(10): 874–83.
- Torabinejad M, Anderson P, Bader J, Brown LJ, Chen LH, Goodacre CJ ym. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98(4): 285–311.
- Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Weiger R. Endodontics or implants? A review of decisive criteria and guidelines for single tooth restorations and full arch reconstructions. Int Endod J 2009; 42(9): 757–74.
- Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15(6): 654–66.
- den Hartog L, Slater JJ, Vissink A, Meijer HJ, Raghoebar GM. Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: a systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction. J Clin Periodontol 2008; 35(12): 1073–86.
- Salinas TJ, Eckert SE. In patients requiring single-tooth replacement, what are the outcomes of implant- as compared to tooth-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22 (Suppl):71–95.
- Chow YC, Wang HL. Factors and techniques influencing peri-implant papillae. Implant Dent 2010; 19(3): 208–19.
- Sorni-Bröker M, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. Factors that influence the position of the peri-implant soft tissues: a review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14(9): e475–9.
- Prato GP, Rotundo R, Cortellini P, Tinti C, Azzi R. Interdental papilla management: a review and classification of the therapeutic approaches. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24(3): 246–55.
- Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol 2009; 2(3): 209–17.
- Thilander B. Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2009; 31(2): 109–20.
- Andersson B, Bergenblock S, Fürst B, Jemt T. Long-term function of single-implant restorations: a 17- to 19-year follow-up study on implant infraposition related to the shape of the face and patients' satisfaction. Clin Implant Dent Relat Res 2011; doi: 10.1111/j.1708–8208.2011.00381.x. (Epub ahead of print).
- Thomason JM, Moynihan PJ, Steen N, Jepson NJ. Time to survival for the restoration of the shortened lower dental arch. J Dent Res 2007; 86(7): 646–50.
- Jepson N, Allen F, Moynihan P, Kelly P, Thomason M. Patient satisfaction following restoration of shortened mandibular dental arches in a randomized controlled trial. Int J Prosthodont 2003; 16(4): 409–14.
- Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15(6): 667–76.
- Armellini D, von Fraunhofer JA. The shortened dental arch: a review of the literature. J Prosthet Dent 2004; 92(6): 531–5.
- Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, Brägger U, Pjetursson BE, Lang NP ym. A systematic review of the survival and complication rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009; 20(5): 441–51.
- Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15(6): 625–42.
- Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. Int J Prosthodont 1999; 12(3): 216–21.
- Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth-implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res 2004; 15(6): 643–53.
- Lindh T. Should we extract teeth to avoid tooth-implant combinations? J Oral Rehabil 2008; 35(Suppl 1): 44–54.
- Krieger O, Matuliene G, Hüsler J, Salvi GE, Pjetursson B Brägger U. Failures and complications in patients with birth defects restored with fixed dental prostheses and single crowns on teeth and/or implants. Clin Oral Implants Res 2009; 20(8): 809–16.
- Melilli D, Rallo A, Cassaro A. Implant overdentures: recommendations and analysis of the clinical benefits. Minerva Stomatol 2011; 60(5): 251–69.
- Garrett NR, Kapur KK, Hamada MO, Roumanas ED, Freymiller E, Han T ym. A randomized clinical trial comparing the efficacy of mandibular implant-supported overdentures and conventional dentures in diabetic patients. Part II. Comparisons of masticatory performance. J Prosthet Dent 1998; 79(6): 632–40.
- Kimoto K, Garrett NR. Effect of mandibular ridge height on masticatory performance with mandibular conventional and implant-assisted overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18(4): 523–30.
- Chen L, Xie Q, Feng H, Lin Y, Li J. The masticatory efficiency of mandibular implant-supported overdentures as compared with tooth-supported overdentures and complete dentures. J Oral Implantol 2002; 28(5): 238–43.
- Fueki K, Kimoto K, Ogawa T, Garrett NR. Effect of implant-supported or retained dentures on masticatory performance: a systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98(6): 470–7.
- Emami E, Heydecke G, Rompré PH, de Grandmont P, Feine JS. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health-related quality of life: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Clin Oral Implants Res 2009; 20(6): 533–44.
- Assunção WG, Barão VA, Delben JA, Gomes EA, Tabata LF. A comparison of patient satisfaction between treatment with conventional complete dentures and overdentures in the elderly: a literature review. Gerodontology 2010; 27(2): 154–62.
- Turkyilmaz I, Company AM, McGlumphy EA. Should edentulous patients be constrained to removable complete dentures? The use of dental implants to improve the quality of life for edentulous patients. Gerodontology 2010; 27(1): 3–10.
- Strassburger C, Kerschbaum T, Heydecke G. Influence of implant and conventional prostheses on satisfaction and quality of life: A literature review. Part 2: Qualitative analysis and evaluation of the studies. Int J Prosthodont 2006; 19(4): 339–48.
- Gotfredsen K, Schiødt M. Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient. Tandlaegebladet 2010; 114(1): 46–53. (Julkaistu Suomen Hammaslääkärilehdessä: Gotfredsen K, Schiødt M. Implanttihoito lääketieteellisillä riskipotilailla. Suomen Hammaslaakaril 2010: 17(3): 56–63.)
- Isidor F, Schou S. Implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter. Tandlaegebladet 2010; 114(2) :122–8. (Julkaistu Suomen Hammaslääkärilehdessä: Isidor F, Schou S. Parodontiittipotilaiden implanttihoito. 2010: 17(4): 36–41.)
- Yi SW, Ericsson I, Carlsson GE, Wennström JL. Long-term follow-up of cross-arch fixed partial dentures in patients with advanced periodontal destruction. Evaluation of the supporting tissues. Acta Odontol Scand 1995; 53(4): 242–8.
- Yi SW, Carlsson GE, Ericsson I. Prospective 3-year study of cross-arch fixed partial dentures in patients with advanced periodontal disease. J Prosthet Dent 2001; 86(5): 489–94.
- Carlsson GE. Facts and fallacies: an evidence base for complete dentures. Dent Update 2006; 33(3): 134–42.
- Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants). Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005968.
- Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003878.
- Atieh MA, Atieh AH, Payne AG, Duncan WJ. Immediate loading with single implant crowns: a systematic review and meta-analysis. Int J Prosthodont 2009; 22(4): 378–87.
- Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants – a systematic review. J Oral Rehabil 2008; 35 (Suppl 1): 23–32.