Suun terveydenhuoltopalvelujen käyttö ja siihen vaikuttavat tekijät hammashoitouudistuksen jälkeen

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona käytettiin kolmea postikyselynä tehtyä väestötutkimusta, jotka liittyivät KTL:n ja Kelan yhteistyössä toteuttamaan, hammashoitouudistuksen vaikutuksia arvioivaan tutkimukseen. Näiden kolmen, erillisen poikkileikkaustutkimuksen otannat laadittiin Terveys 2000 -tutkimuksessa käytetyn ryväsotantamenetelmän (19) mukaisesti siten, että tutkitut edustivat ennen vuotta 1970 syntyneitä, suomalaisia aikuisia. Tutkimukselle myönnettiin KTL:n eettisen toimikunnan puoltava lausunto.

Ensimmäinen kysely tehtiin keväällä 2001 ennen hammashoitouudistusta ja seuraavat uudistuksen jälkeen vuosina 2004 ja 2007. Kyselyyn vastasi 70 % tutkittavista vuonna 2001, 65 % vuonna 2004 ja 60 % vuonna 2007. Koska tutkittavat valittiin tutkimukseen syntymävuoden perusteella, vuonna 2001 vastaajat olivat yli 30-vuotiaita, vuonna 2004 yli 33-vuotiaita ja vuonna 2007 yli 36-vuotiaita aikuisia. Vastaajista 57 % oli naisia vuonna 2007, mikä vastaa myös aiempien kyselyjen sukupuolijakaumaa (taulukko « Vastaajat syntymävuoden, sukupuolen, tulojen ja koulutuksen mukaan luokiteltuina vuosina 2001, 2004 ja 2007.»1). Vanhimman ikäryhmän osuus vastaajista laski 43 %:sta vuonna 2001 41 %:iin vuonna 2007. Vastaajat olivat korkeammin koulutettuja vuonna 2007 kuin vuonna 2001.

Samansisältöisissä kyselyissä tutkittavilta tiedusteltiin taustamuuttujien (ikä, sukupuoli, koulutus, tulot) lisäksi koettua suunterveyttä ja hammashoidon tarvetta sekä suun terveydenhuollon palvelujen käyttöä. Vuosien 2004 ja 2007 kyselyissä oli mukana hammashoitoon pääsyä ja siinä mahdollisesti ilmenneitä vaikeuksia koskevia lisäkysymyksiä, joiden avulla pyrittiin arvioimaan hoitotakuun toteutumista.

Tässä tutkimuksessa käytettiin hammashoitouudistuksen vaiheittaisen voimaantulon mukaista ikäryhmäjakoa kuten edellisissä, samaan aineistoon perustuvissa tutkimuksissa (13,19) (taulukko « Vastaajat syntymävuoden, sukupuolen, tulojen ja koulutuksen mukaan luokiteltuina vuosina 2001, 2004 ja 2007.»1): vuosina 1956–1970 syntyneet (ns. kontrolliryhmä), vuosina 1946–1955 syntyneet sekä ennen vuotta 1946 syntyneet. Vastaajat jaettiin kolmeen yhtä suureen ryhmään perheen kulutusyksikköä kohden laskettujen bruttotulojen perusteella. Tulolaskelma perustui perheen kuukausituloihin ja OECD:n suosittelemaan kulutusyksikön käsitteeseen, jossa ensimmäinen aikuinen saa painon 1,0, muut aikuiset painon 0,7 ja kukin alle 18-vuotias lapsi painon 0,5 (25). Myös koulutuksen suhteen tutkittavat jaoteltiin kolmeen ryhmään: ei ammattikoulutusta, ylioppilas- tai ammattitutkinto sekä korkeakoulu- tai yliopistotutkinto.

Vastaajan kokemaa hammashoidon tarvetta tiedusteltiin kysymyksellä: "Arveletteko nyt tarvitsevanne hammashoitoa?" Vastausvaihtoehdot olivat "Kyllä" ja "Ei". Samat vastausvaihtoehdot oli myös kysymyksessä: "Onko teillä viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana ollut hammassärkyä tai muita hampaisiin tai hammasproteeseihin liittyviä vaivoja?"

Puuttuvien hampaiden määrää (viisaudenhampaat mukaan lukien) kysyttiin seuraavilla vaihtoehdoilla: 1) ei puutu yhtään hammasta, 2) puuttuu 1–5 hammasta, 3) puuttuu 6–10 hammasta, 4) puuttuu yli 10 hammasta, mutta ei kaikkia ja 5) kaikki hampaat puuttuvat. Tutkittavat jaettiin hampaallisiin (vastausvaihtoehdot 1–4) ja hampaattomiin (vastausvaihtoehto 5). Tutkittavilta pyydettiin mielipidettä hampaistonsa kunnosta ja suunterveydestään vastausvaihtoehdoilla 1) hyvä, 2) melko hyvä, 3) keskitasoinen, 4) melko huono ja 5) huono. Analyyseja varten suunterveytensä hyväksi ja melko hyväksi arvioineiden vastaukset yhdistettiin yhdeksi ryhmäksi.

Osallistujien viimeaikaista hammashoitopalvelujen käyttöä selvitettiin seuraavalla kysymyksellä: "Oletteko käynyt viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana hammashoidossa?" Jos vastaus oli myönteinen, vastaajaa pyydettiin vastaamaan jatkokysymyksiin, joissa selvitettiin, kuinka monta kertaa hän oli käynyt terveyskeskushammaslääkärillä, yksityishammaslääkärillä, muulla hammaslääkärillä, hammasteknikolla tai jossakin muussa hammashoidossa. Muussa hammashoidossa käyneiden voidaan olettaa käyneen pääasiassa terveyskeskuksessa suuhygienistillä tai hammashoitajalla, joskin osa heistä on voinut käydä yksityisellä suuhygienistillä. Kyselyssä tiedusteltiin myös, onko tutkittavalla tietty hammaslääkäri, johon hän ottaa yhteyttä tarvitessaan hammashoitoa, ja onko tämä hammaslääkäri kutsunut hänet hammashoitoon viimeisten 12 kuukauden aikana.

Tulosten yleistettävyyden ja vertailukelpoisuuden varmistamiseksi aineiston analyysissa käytettiin Tilastokeskuksen laskemia painokertoimia, joiden avulla pyrittiin korjaamaan otannan ja kadon aiheuttamia vinoumia. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS- ja SAS Survey -menetelmillä, jotka huomioivat käytetyn otanta-asetelman sekä väestöpainot. Tutkimusvuosien välillä vallitsevien suun terveydenhuoltopalvelujen käytön erojen tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin Rao-Scottin khiin neliö -testillä, joka huomioi otanta-asetelman. Tekijöitä, jotka olivat yhteydessä palvelujen käyttöön 12 edeltävän kuukauden aikana vuosina 2001, 2004 ja 2007, arvioitiin erikseen logistisen regressioanalyysin avulla. Selittävien muuttujien väliset korrelaatiot selvitettiin ja todettiin riittävän alhaisiksi. Suurin korrelaatiokerroin (0,56) oli ikäryhmän ja puuttuvien hampaiden lukumäärän välillä.

Tulokset

Vuonna 2001 hampaattomien osuus koko tutkimusväestöstä oli 14 % ja vuonna 2007 10 % (p = 0,015). Hampaattomia oli pääasiassa ennen vuotta 1946 syntyneiden ikäryhmässä, jossa heidän osuutensa väheni 30 %:sta vuonna 2001 25 %:iin vuonna 2007 (p = 0,106). Hampaattomien osuus pienentyi tilastollisesti merkitsevästi vain naisilla vuodesta 2001 (17 %) vuoteen 2007 (12 %, p = 0,005). Miehistä hampaattomia oli kaikkina tutkimusvuosina noin joka kymmenes.

Vuonna 2007 suunterveytensä koki hyväksi tai melko hyväksi kaikista vastaajista 58 %; vuonna 2004 vastaava osuus oli 60 % ja vuonna 2001 56 % (p = 0,027). Vuosina 1946–55 syntyneistä naisista suunterveytensä hyväksi tai melko hyväksi kokevien osuus kasvoi vuosien 2001 ja 2007 välillä 59 %:sta 68 %:iin; muutos oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,021). Vanhimman ikäryhmän miehistä suunterveytensä koki hyväksi tai melko hyväksi vuonna 2004 suurempi osa kuin vuosina 2007 tai 2001 (p = 0,038).

Oman arvionsa mukaan hammashoitoa tarvitsi vuonna 2007 42 % kaikista vastaajista, kun vastaava osuus oli vuonna 2004 ollut 45 % ja vuonna 2001 48 % (p < 0,001). Oman arvionsa mukaan hammashoitoa tarvitsevien osuus pienentyi kaikissa ikäryhmissä ja kummallakin sukupuolella, mutta tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,001) osuus pienentyi ainoastaan vuosina 1946–55 syntyneiden naisten ryhmässä vuodesta 2001 vuoteen 2007 (kuvio «»1). Hampaattomista tutkittavista hammashoitoa tarvitsi oman arvionsa mukaan 25 % vuonna 2001, 27 % vuonna 2004 ja 19 % vuonna 2007 (p = 0,125).

Viimeisten 12 kuukauden aikana hampaisiin tai hammasproteeseihin liittyvää särkyä tai vaivoja kokeneiden osuus oli vuonna 2007 pienempi (38 %) kuin vuonna 2001 (42 %); muutos ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,162). Särkyjä tai vaivoja kokeneiden osuus pieneni erityisesti kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä, mutta yhdessäkään ikäryhmän ja sukupuolen mukaan muodostetussa ryhmässä muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (kuvio «»2).

Viimeisten 12 kuukauden aikana hammashoidossa ilmoitti käyneensä 57 % vastaajista vuonna 2001. Vuonna 2004 vastaava osuus oli 61 % ja vuonna 2007 63 % (p < 0,001) (taulukko « Hammashoidossa viimeisten 12 kuukauden aikana käyneiden osuudet (%) vastaajista taustamuuttujien ja puuttuvien hampaiden lukumäärän mukaan vuosina 2001, 2004 ja 2007.»2). Hoidossa käyneiden osuus kasvoi vanhimmassa ikäryhmässä vähemmän kuin kahdessa nuorimmassa ikäryhmässä, joissa kasvu oli tilastollisesti merkitsevä. Viimeisten 12 kuukauden aikana hammashoidossa käyneiden osuus oli kasvanut tilastollisesti merkitsevästi sekä miehillä että naisilla vuodesta 2001 vuoteen 2007. Hammashoidossa käyneiden osuudet kasvoivat myös kaikissa tulo- ja koulutusluokissa vuodesta 2001 vuoteen 2007, mutta korkeimmin koulutetuilla kasvu ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Alimmassa tuloluokassa hammashoidossa käyneiden osuus oli suurin vuonna 2004, ja osuuden kasvu vuodesta 2001 vuoteen 2007 oli pienempi kuin kahdessa ylemmässä tuloluokassa. Hammashoidossa käyneiden osuudet olivat suurimmat niiden vastaajien joukossa, joilta puuttui 1–5 tai 6–10 omaa hammasta. Selvää tilastollisesti merkitsevää trendiä ei näissä ryhmissä kuitenkaan havaittu.

Hammashoidossa käyneiden osuus kasvoi vuodesta 2001 vuoteen 2007 erityisesti keskituloisilla naisilla (63 %:sta 77 %:iin; p < 0,001) sekä korkeimpaan tuloluokkaan kuuluneilla miehillä (59 %:sta 71 %:iin; p = 0,016) (taulukko «Hammashoidossa viimeisten 12 kuukauden aikana käyneiden osuudet (%) syntymävuoden, tulojen ja sukupuolen mukaan vuosina 2001, 2004 ja 2007.»3).

Viimeisten 12 kuukauden aikana hammashoidossa käyneiden osuudet kasvoivat nuorimmassa ikäryhmässä tilastollisesti merkitsevästi niiden tutkittujen joukossa, joilla oli ylioppilas- tai ammattitutkinto (56 % vuonna 2001 ja 65 % vuonna 2007; p = 0,044) tai korkeakoulu- tai yliopistotutkinto (66 % v. 2001 ja 73 % v. 2007; p = 0,033). Palveluja käyttäneiden osuus kasvoi tilastollisesti merkitsevästi myös niiden miesten joukossa, joilla ei ollut ammattikoulutusta (42 % v. 2001 ja 50 % v. 2007; p = 0,019). Tämä muutos oli erityisen selkeä kahdessa nuorimmassa ikäryhmässä.

Suurin osa hammashoidossa viimeisten 12 kuukauden aikana käyneistä oli käynyt yksityishammaslääkärillä (taulukko «Hammashoidossa viimeisten 12 kuukauden aikana käyneiden osuudet (%) hoitopaikan ja taustamuuttujien mukaan vuosina 2001, 2004 ja 2007.»4). Muutokset yksityishammaslääkärillä käyneiden osuuksissa olivat pieniä, kun taustamuuttujina huomioitiin ikä, sukupuoli, koulutus ja tuloluokka. Kuitenkin ylimpään tuloluokkaan kuuluvien sekä ylioppilas- tai ammattitutkinnon suorittaneiden joukossa yksityishammaslääkärillä käyneiden osuudet kasvoivat tilastollisesti merkitsevästi vuodesta 2001 vuoteen 2007. Terveyskeskushammaslääkärillä viimeisten 12 kuukauden aikana käyneiden osuus kasvoi samana aikana viisi prosenttiyksikköä (p = 0,004). Terveyskeskushammaslääkärillä käyneiden osuudet olivat nousseet erityisesti kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä. Myös alimmassa ja ylimmässä koulutusryhmässä terveyskeskushammaslääkärillä käyneiden osuudet kasvoivat tilastollisesti merkitsevästi vuodesta 2001 vuoteen 2007. Alimpaan tuloluokkaan kuuluvien joukossa terveyskeskushammaslääkärillä käyneiden osuus oli suurempi vuonna 2004 kuin vuonna 2007.

Muussa hammashoidossa eli suuhygienistillä tai hammashoitajalla viimeisten 12 kuukauden aikana käyneiden osuus oli vuonna 2007 (8 %) suurempi kuin vuosina 2004 (6 %) ja 2001 (4 %; p < 0,001). Muussa hammashoidossa käyneiden osuudet kasvoivat tilastollisesti merkitsevästi kaikissa muissa ryhmissä paitsi alimmassa tuloluokassa sekä nuorimmassa ikäryhmässä.

Kutsun hoitoon oli viimeisten 12 kuukauden aikana saanut hammaslääkäriltään 30 % vastaajista vuonna 2001, 32 % vuonna 2004 ja 35 % vuonna 2007 (p = 0,042). Kutsu oli tullut yksityishammaslääkäriltä 79 %:lle kutsutuista vuonna 2001, 80 %:lle vuonna 2004 ja 82 %:lle vuonna 2007. Oman hammaslääkärin kutsu hammashoitoon viimeisten 12 kuukauden aikana oli merkittävin hammashoidossa käyntiä selittävä tekijä (taulukko «Hammashoidossa käymiseen viimeisten 12 kk:n aikana yhteydessä olevat tekijät logistisen regressioanalyysin mukaan vuosina 2001, 2004 ja 2007.»5). Kun muiden analyysissä mukana olleiden, selittävien muuttujien vaikutus oli otettu huomioon, hammaslääkäriltään kutsun saaneet olivat käyneet noin 15 kertaa todennäköisemmin hammashoidossa viimeisten 12 kuukauden aikana kuin ne, jotka eivät olleet saaneet kutsua hammashoitoon.

Hammashoidossa käyntiä viimeisten 12 kuukauden aikana selitti hyvin myös hampaisiin tai proteeseihin liittyvien särkyjen tai vaivojen kokeminen (taulukko «Hammashoidossa käymiseen viimeisten 12 kk:n aikana yhteydessä olevat tekijät logistisen regressioanalyysin mukaan vuosina 2001, 2004 ja 2007.»5). Naiset, vanhempiin ikäryhmiin kuuluvat sekä ne, jotka eivät kokeneet tarvitsevansa hammashoitoa ja ne, jotka arvioivat suunterveytensä hyväksi, olivat todennäköisemmin käyneet hoidossa viimeisen 12 kk:n aikana kuin vertailuryhmiin kuuluneet (OR = 1,0). Hampaiden puuttuminen vähensi hammashoitoon hakeutumisen todennäköisyyttä. Vuonna 2004 tuloluokalla ei näyttänyt olevan merkitystä hammashoidossa käynnin kannalta, mutta vuosina 2001 ja 2007 ylimpään tuloluokkaan kuuluneet olivat hakeutuneet hoitoon noin 1,5 kertaa todennäköisemmin kuin alimpaan tuloluokkaan kuuluneet. Koulutuksen yhteys hammashoitoon hakeutumiseen ei ollut malleissa tilastollisesti merkitsevä.

Vaikeuksia päästä hammashoitoon oli viimeisten 12 kuukauden aikana ollut oman arvion mukaan 11 %:lla vastaajista vuonna 2004 ja 12 %:lla vuonna 2007. Nuorimmassa ikäryhmässä ja naisten keskuudessa näitä vaikeuksia kokeneiden osuudet olivat suuremmat kuin vanhemmissa ikäryhmissä ja miesten joukossa. Suurin osa hoitoonpääsyvaikeuksia kokeneista oli yrittänyt hakeutua hoitoon ensisijaisesti terveyskeskushammaslääkärille (taulukko «Viimeisten 12 kk:n aikana vaikeuksia hammashoitoon pääsyssä kokeneiden osuus (%) ensisijaisen hoitopaikan, vaikeuksien laadun ja hoitoonmenopäätöksen mukaan.»6). Yleisin ongelma oli, että hoitoaika oli annettu vastaajan mielestä liian pitkän ajan päähän. Näin kokeneiden osuus oli kasvanut tilastollisesti merkitsevästi vuodesta 2004 vuoteen 2007. Ilman hoitoaikaa ja jonotuslistan ulkopuolelle jääneiden osuus oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi vuonna 2007 kuin vuonna 2004. Se kokemus, että hoitoonpääsy oli vaikeaa, johti hoitoonmenosta luopumiseen useammin vuonna 2004 kuin vuonna 2007.

Pohdinta

Suun terveydenhuollon palveluja viimeisen vuoden aikana käyttäneiden osuus kasvoi tutkimusvuosien aikana, ja muutokset olivat samansuuruisia kaikissa koulutus- ja tuloluokissa sekä molemmilla sukupuolilla. Erityisesti terveyskeskushammaslääkärillä ja suuhygienistillä tai hammashoitajalla hoidossa käyneiden osuudet kasvoivat. Kasvu oli nuorimmassa ikäryhmässä lähes yhtä voimakasta kuin vuosina 1946–55 syntyneiden ryhmässä, jonka hoitoonpääsyä hammashoitouudistuksen ensimmäisen vaiheen oli tarkoitus parantaa. Selkeästi vähemmän hoidossa käyneiden osuus kasvoi ennen vuotta 1946 syntyneiden ikäryhmässä, joka pääsi julkisesti tuettujen suun terveydenhuollon palvelujen piiriin viimeisenä. Kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä eli hammashoitouudistuksen kohdeväestössä todettiin kaksi selkeää uudistuksen tavoitteiden suuntaista muutosta. Nämä olivat hammashoidon tarpeen vähentyminen sekä kasvanut terveyskeskuksessa hammashoidossa käyneiden osuus. Koulutus- ja tuloluokkien sekä sukupuolten väliset erot suun terveydenhuollon palvelujen käytössä olivat vuonna 2007 edelleen huomattavia ja samaa suuruusluokkaa kuin ennen uudistuksiakin. Toisaalta tässä tutkimuksessa tehdyissä logistisissa regressioanalyyseissä ylimpiin koulutus- tai tuloluokkiin kuuluminen ei ollut erityisen merkittävä hammashoidossa käyntiä selittävä tekijä; tätä voi selittää kutsukäytäntöjen kohdentuminen ylimpiin koulutus- ja tuloluokkiin (26).

Hoitotakuu näytti parantaneen vastaajien pääsyä suun terveydenhuoltoon, koska kokonaan ilman hoitoaikaa ja jonotuspaikkaa jääneiden vastaajien osuus pienentyi hoitotakuun jälkeen. Toisaalta hoitoaikojen parantunut saatavuus vaikutti tämän tutkimuksen tulosten perusteella johtaneen siihen, että entistä useamman vastaajan mielestä hoitoaika oli annettu liian pitkän ajan päähän. Vaikka saatu hoitoaika olisikin kaukana, näyttäisi sen antaminen auttavan erityisesti niitä, jotka jäädessään ilman aikaa päättäisivät olla menemättä hammashoitoon sillä kertaa lainkaan; näin toimineiden osuuden todettiin pienentyneen hoitotakuun voimaanastumisen jälkeen.

Vuonna 2007 toteutetun kyselyn vastausprosentti (60 %) jäi alhaisemmaksi kuin vuosien 2001 ja 2004 kyselyissä, mutta kansainvälisesti sitä voidaan pitää vielä hyvänä. Yhä aleneva osallistumisaktiivisuus on ilmiö, joka on todettu myös muissa suomalaisissa väestötutkimuksissa. Vastausprosentin lasku voi tässä tutkimuksessa liittyä myös siihen, ettei aihe enää viimeistä kyselyä tehtäessä ollut yhtä ajankohtainen kuin aiemmin. Alhaisempi osallistumisaktiivisuus vuoden 2007 kyselyssä saattaa merkitä sitä, että tutkimusaiheen tärkeäksi kokevien osuus vastaajista oli suurempi kuin aikaisempina vuosina. Tämä saattaa vähentää tutkimuksessa havaitun myönteisen kehityksen merkitystä ja tulosten yleistettävyyttä suomalaiseen, ennen vuotta 1970 syntyneeseen aikuisväestöön.

Kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä hampaattomien määrä väheni ja koettu yleisterveys parani tutkimuksen aikana. Nämä muutokset saattoivat lisätä suun terveydenhuollon palveluja käyttäneiden ja suunterveytensä hyväksi kokevien osuuksia. Hampaattomien määrän väheneminen vaikutti luultavasti lisäävästi myös koettuun hoidontarpeeseen.

Tutkimusväestön vanhenemisen vuoksi eläkkeellä olevien määrä kasvoi tutkimuksen aikana erityisesti kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä. Koska eläkkeellä olevien tulot ovat pienemmät kuin työssäkäyvien, kuului suurin osa eläkeläisistä alimpaan tuloluokkaan. Iäkkäillä on usein myös matalampi koulutustaso kuin nuoremmilla ikäluokilla. Osa tässä tutkimuksessa havaituista, koulutus- ja tuloluokkien välisistä palvelujen käytön eroista selittyykin iän vaikutuksella, sillä iäkkäät käyttävät suun terveydenhuollon palveluja vähemmän kuin nuoremmat.

Aikuisväestön suun terveydenhuollon palvelujen käyttöä ja koettua suunterveyttä on hammashoitouudistuksen ja hoitotakuulainsäädännön tultua voimaan seurattu jonkin verran. Työikäisellä väestöllä vuosittain tehdyn postikyselyn perusteella hammaslääkärin vastaanotolla viimeisen vuoden aikana käyneiden tai hammassärkyä viimeisen kuukauden aikana kokeneiden määrässä ei tiettävästi ole tapahtunut merkittäviä muutoksia kuluneiden kymmenen vuoden aikana (27, 28). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoraportin (29) mukaan aikuisväestön osuus terveyskeskusten suun terveydenhuollon potilaista on kasvanut lähes vuosittain ajanjaksolla 2002–2010. Julkisia suun terveydenhuollon palveluita käytti kuitenkin vuonna 2010 edelleen vain noin 20 % ennen vuotta 1953 syntyneistä. Tässä tutkimuksessa noin 25 % ennen vuotta 1956 syntyneiden ikäryhmästä oli vuonna 2007 käynyt terveyskeskuksessa hammashoidossa viimeisten 12 kuukauden aikana. Vastaava osuus vuosina 1946–55 syntyneistä taas oli noin 26 %. Osuus vastaa hallituksen esityksessä mainittua arviota (25 %) kyseisen ikäryhmän terveyskeskushammashoitopalvelujen käytöstä hammashoitouudistuksen jälkeen niissä kunnissa, joissa hoitoon pääsyä oli rajoitettu iän perusteella ennen uudistusta (3). Vaikka hammashoitopalvelujen käytön alueelliset erot pienenivät hieman vuosina 2000–2003, on perusteltua olettaa, ettei palveluja käyttäneiden osuus 1946–55 syntyneistä (26 %) ollut aivan yhtä suuri esimerkiksi maamme suurissa kaupungeissa vuonna 2007 (30).

Hammaslääkärikäyntien osuus terveyskeskusten suun terveydenhuollon käynneistä on vähentynyt. Samalla käynnit suuhygienistillä sekä hammashoitajalla ovat kuitenkin lisääntyneet niin, että hammashoitokäyntien kokonaismäärä ei ole vähentynyt (29) – mihin tämänkin tutkimuksen tulokset viittaavat. Terveyskeskushammaslääkärikäyntien vähenemiseen on vaikuttanut suun terveydenhuollon työnjaon kehittäminen 2000-luvulla (14, 19). Lisäksi muutosta on edistänyt työikäisten hammaslääkärien määrän väheneminen sekä samanaikainen suuhygienistimäärän kasvaminen (16).

Kansaneläkelaitoksen korvaamia yksityishammaslääkärikäyntejä tehtiin lukumääräisesti yhtä paljon vuosikymmenen lopussa kuin vuonna 2003 (31). Noin 30 % ennen vuotta 1955 syntyneistä sai sairausvakuutuskorvausta yksityishammaslääkärin antamasta hoidosta vuonna 2007 (32). Osuus on pienempi kuin tässä tutkimuksessa tulokseksi saatu yksityishammaslääkärillä vuoden aikana käyneiden osuus (noin 40 %) samassa ikäryhmässä, mikä selittynee erilaisella tiedonkeruumenetelmällä. Vuoden 2007 sairausvakuutustilaston (32) mukaan noin 35 % vuosina 1946–55 syntyneistä käytti sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttavia yksityishammaslääkäripalveluita. Hammashoitouudistusta koskevassa hallituksen esityksessä oli arvioitu, että näin tekisi 30 % ikäryhmästä, joten toteutunut osuus oli ennalta arvioitua suurempi (10).

Kyselytutkimusten (33, 34) perusteella noin joka kymmenes 50–65-vuotias siirtyi käyttämään yksityisen hammashoidon sijasta terveyskeskusten suun terveydenhuollon palveluja hammashoitouudistuksen jälkeen. Useimmin vaihdon taustalla oli kustannuksiin liittyvä syy (33). Vuosina 1938–70 syntyneistä 6 % vaihtoi terveyskeskusten suun terveydenhuollosta yksityiseen hammashoitoon (34). Suurin osa (67 %) vaihtaneista oli ennen hammashoitouudistusta ollut julkisesti tuettuun hammashoitoon oikeutettuja, vuoden 1956 jälkeen syntyneitä aikuisia (34). Vaihtuvuus sektorien välillä näyttää jääneen vähäiseksi, kuten hammashoitouudistusta koskevassa hallituksen esityksessä oli ennakoitu (3). Se, että siirtymä yksityiseltä julkiselle sektorille jäi suhteellisen pieneksi, johtuu luultavasti ainakin terveyskeskusten suun terveydenhuollon palvelujen saatavuusongelmista sekä pitkäaikaisista asiakassuhteista, joita "vanhemman" aikuisväestön ja yksityishammaslääkärien välille oli muodostunut ennen hammashoitouudistusta (11, 17, 33, 35). Edellä mainittujen tutkimusten ja tilastojen sekä tämän tutkimuksen tulosten perusteella voidaan todeta, että yksityisten hammashoitopalvelujen käytössä tai asiakaskunnassa ei ole havaittavissa suuria muutoksia hammashoitouudistuksen jälkeen.

Tanskassa vuonna 1973 toteutetun sairausvakuutusuudistuksen vaikutuksia hammashoitopalvelujen käyttöön vuodesta 1975 vuoteen 1990 seuranneessa tutkimuksessa (23) havaittiin, että iän, koulutuksen, ammatin ja asuinpaikan merkitys palvelujen käyttöä selittävinä tekijöinä vähentyi tutkimuksen aikana. Samanaikaisesti tuloja ja hoidontarvetta kuvaavien muuttujien merkitys kasvoi (23). Tässä tutkimuksessa tehdyissä logistisissa regressioanalyyseissä ei kuitenkaan havaittu, että palvelujen käyttöä selittävissä tekijöissä olisi uudistusten jälkeen tapahtunut muutoksia. Koettu hammassärky tai muu suun alueen vaiva, hampaiden määrä sekä kutsun saaminen hoitoon selittivät parhaiten suomalaisten hammashoidossa käyntiä, kuten muissakin tutkimuksissa on havaittu (26, 36). Kutsun saamisen on todettu olevan yhteydessä suuriin tuloihin sekä yksityishammaslääkäripalvelujen käyttöön (26). Myös tässä tutkimuksessa havaittiin, että kutsukäytännöt ovat huomattavasti yleisempiä yksityisessä kuin julkisessa suun terveydenhuollossa. Koska kutsuminen on erittäin tärkeä hoitoon hakeutumista ennustava tekijä, kutsujen eriarvoinen jakautuminen saattaa olla yksi merkittävimmistä palvelujen käytön eriarvoisuutta ylläpitävistä tekijöistä (26). Näin ollen tässä tutkimuksessa käytetystä aineistosta on tärkeää tehdä kutsukäytäntöjä koskevia jatkotutkimuksia. Myös hyvä koettu suunterveys ja vähäinen koettu hammashoidon tarve olivat yhteydessä siihen, että vastaaja oli käynyt hammashoidossa viimeisen vuoden aikana. Saattaa toki olla, että vastaajan hyvä suunterveys ja vähäinen hoidontarve johtuivat hammashoitokäynnistä viimeisten 12 kuukauden aikana; koska tässä tutkimuksessa oli käytössä vain poikittaisaineistoja, mahdollista muuttujien välistä syy-seurausyhteyttä ei kuitenkaan voida varmistaa.

Siitä huolimatta, että väestön suun terveydenhuoltoa tuetaan Suomessa julkisin varoin laajasti – sekä sairausvakuutusjärjestelmän että kunnallisen hammashoidon kautta –, suomalainen aikuisväestö käy hammashoidossa harvemmin kuin muiden Pohjoismaiden aikuisväestö. Myös Saksassa ja Sveitsissä suurempi osa yli 50-vuotiaista on käynyt hammashoidossa viimeisen vuoden aikana kuin Suomessa. Toisaalta yli 50-vuotiaista suomalaisista suurempi osa on käynyt hammashoidossa viimeisen vuoden aikana kuin samanikäisistä etelä- ja itäeurooppalaisista (37).

Tässä tutkimuksessa saadut tulokset koulutustason, tuloluokan, iän ja sukupuolen perusteella muodostettujen väestöryhmien välisistä eroista suun terveydenhuollon palvelujen käytössä ovat samanlaisia kuin muissa suomalaisissa väestötutkimuksissa ennen hammashoitouudistusta (36, 38). Tämän tutkimuksen tulokset tukevat muista tutkimuksista saatuja tuloksia (39, 40), joiden perusteella sosioekonominen eriarvoisuus suun terveydenhuollon palvelujen käytössä ei olisi merkittävästi vähentynyt hammashoitouudistuksen jälkeen. Toisaalta myönteisempiäkin tuloksia hammashoitouudistuksen vaikutuksista palvelujen käytön eriarvoisuuteen on saatu (19, 41). Ruotsissa toteutetun sairausvakuutusuudistuksen vaikutuksia hammashoitopalvelujen käyttöön kahdeksan vuotta seuranneessa tutkimuksessa todettiin palvelujen käytön lisääntyneen – ennakko-odotusten vastaisesti – eniten korkeimpiin tuloluokkiin kuuluvilla, ennestään hammashoitopalveluja runsaasti käyttäneillä sekä niillä, joilla oli vahva sosiaalinen verkosto (20). Myös Tanskassa palvelujen käytössä on havaittu melko suurta eriarvoisuutta sairausvakuutusuudistuksen jälkeen (42, 43). Palvelujen käytön eriarvoisuus on yleinen ilmiö Pohjoismaiden lisäksi myös muissa kehittyneissä maissa (43, 44).

Muiden tehtyjen tutkimusten ja selvitysten ohella myös tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, ettei hammashoitouudistuksen ja hoitotakuun kaikkia tavoitteita ollut saavutettu vuonna 2007. Toisaalta on erittäin myönteistä, että terveyskeskusten suun terveydenhuollon palvelujen saatavuus perustuu yhä enemmän ainoastaan todettuun hoidontarpeeseen – kuten hammashoitouudistuksen tavoitteena olikin. Syitä siihen, etteivät kaikki uudistuksille asetetut tavoitteet ole toteutuneet, ovat luultavasti ainakin vallitseva työvoimapula hammashoitohenkilöstöstä, työvoiman epäsuotuisat käyttötavat sekä ongelmat suun terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä ja tavoitettavuudessa (11, 16, 17, 35). Uudistusten onnistumista arvioitaessa on kuitenkin syytä huomioida, että usein terveydenhuollon uudistusten vaikutukset näkyvät kyselytutkimuksissa vasta vuosien viiveellä, joten kaikki vaikutukset eivät ehkä näkyneet vielä tässä tutkimuksessa.

Tässä tutkimuksessa käytetty aineisto antaa mahdollisuuden jatkotutkimuksiin, sillä useita aineiston avulla selvitettävissä olevia asioita jätettiin analysoimatta. Palvelujen käytön jatkuvaa seurantaa varten tarvitaan kuitenkin myös uusia, koko väestöä edustavia tutkimuksia, sillä lainsäädännössä, taloustilanteessa, palvelujen järjestämisen rakenteissa ja rahoituksessa sekä suun terveydenhuollon työvoimatilanteessa mahdollisesti tapahtuvat nopeatkin muutokset saattavat vaikuttaa huomattavasti aikuisväestön palvelujenkäyttöön. Tulevien terveyspoliittisten päätösten tueksi tarvitsemme myös laadukkaita pitkittäistutkimuksia hammashoitopalvelujen käytön kehittymisestä eri väestöryhmissä hammashoitouudistuksen jälkeen. Vaikka ei ole näyttöä siitä, että hammashoitouudistus olisi vähentänyt palvelujen käytön sosioekonomista eriarvoisuutta, eriarvoisuuden vähentämiseen pyrkiviä toimia ei ole syytä unohtaa. Varsinkaan nyt, kun hyvätuloiset ja korkeasti koulutetut ovat omaksuneet kansainvälisesti verraten hyvät suun terveydenhuollon palvelujen käyttötavat (37).

Oral Healthcare Reform Increased Use of Public Oral Health Care Services

The Oral Healthcare Reform was implemented during 2001-2002, and laws concerning access to health care went into effect in 2005. The main aims of the reforms were to improve availability of subsidized dental services among different age groups and residences, to reduce out-of-pocket expenses, and to guarantee access to oral health care within a reasonable time. The purpose of this study was to analyse the effects of the reforms on use of oral healthcare services as well as on factors associated with use of oral healthcare.

The cross-sectional data of this study were gathered from three population surveys: before (2001), between (2004), and after both the reforms (2007). The National Institute for Health and Welfare and the Social Insurance Institution conducted the surveys, which included questions about the respondent's use of oral health care services, subjective oral health status and need for care. Age, sex, level of education and household income were used as background variables. The data were analyzed with SPSS and SAS/survey software.

The use of oral health care services during the past 12 months increased from 2001 (57%) to 2007 (63%). Use of public services increased, especially in the age group which could not use subsidized services before the oral healthcare reform. However, the reforms evidently did not have a positive effect on socioeconomic differences in the use of oral healthcare services.

Furthermore, there were no significant alterations in the factors affecting use of oral health care. The proportion of participants who reported a need for oral healthcare or poor oral health status decreased slightly after the reforms were implemented.

Although use of oral healthcare services increased, further measures are needed to amend the persisting socioeconomic gradient in use of oral healthcare services.