Suomen Hammaslääkärilehti

ICON oikomishoitotuloksen arvioinnissa

Suomen Hammaslääkärilehti
2013;6(20):
Essi Mikkola, Terttu Pietilä, Teija Stormi ja Anna-Liisa Svedström-Oristo
Ortodontia

Lähtökohdat: Oikomishoidon tarpeen ja tuloksen arviointiin on tarjolla useita mittareita, joista uusimpia on kansainvälisesti kehitetty summamittari ICON. ICON-arviointi voidaan tehdä joko suusta tai kipsimalleista. Tällä tutkimuksella oli kolme tavoitetta: 1) arvioida oikomishoidon tulosta 16-vuotiaiden ikäryhmässä, 2) analysoida, miten ICON-menetelmä soveltuu hoitotuloksen mittaamiseen Suomessa sekä 3) verrata nuorten arviota hampaistonsa ulkonäöstä hammaslääkärin kipsimalleista tekemään arvioon.

Menetelmät: Aineisto koostui 16-vuotiaiden kipsimalleista (n = 111) ja nuorten omasta arviosta koskien hampaistonsa ulkonäköä. Nuorten vertailukohtina olivat ulkonäköasteikon valokuvat 1 ja 10. Nuorista oiottuja oli 46 % ja ei-oiottuja 48 %. Kipsimalleja arvioitiin käyttäen ICON-menetelmää.

Tulokset: Hyväksyttävä purenta rekisteröitiin noin 40 %:lla malleista; jäännöshoidon tarvetta esiintyi useammin oiotuilla. Kaikissa malleissa sivustan interkuspidaatio poikkesi ainakin toispuoleisesti AI-, AII- tai AIII-suhteesta. Hammaslääkärin arvio purentojen ulkonäöstä oli kriittisempi kuin nuorten oma arvio.

Johtopäätökset: ICON-menetelmä painottaa hampaiston ulkonäön merkitystä. Se ei huomioi suurta horisontaalista ylipurentaa eikä ota kantaa suomalaisten oikojien tärkeänä pitämään purennan toimivuuteen.

Terveyskeskuksissa tehdyn oikomishoidon tuloksia tulisi arvioida säännöllisin väliajoin sen selvittämiseksi, onko hoitoon panostetuille voimavaroille saatu vastinetta – eli onko hoidon avulla kyetty parantamaan purennan terveyttä ja asiakkaiden tyytyväisyyttä hampaistoonsa (1–3). Arvioinnin tulisi perustua kriteereihin, jotka ovat linjassa hoitoonvalinnassa käytettyjen kriteerien kanssa.

Useita hoidontarpeen määrittämiseen kehitettyjä indeksejä onkin käytetty myös hoitotuloksen eli ns. jäännöshoidon tarpeen arviointiin. Tällaisia hoidontarvemittareita ovat esimerkiksi Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) (4) ja Need of Orthodontic Treatment Index (NOTI)(5). Sekä IOTN että NOTI on suunniteltu vaihduntahampaiston arviointiin, ja ne luokittelevat purentoja hierarkkisesti suurimman havaitun poikkeaman perusteella. NOTI:ssa hoidontarveluokkia on neljä ja IOTN:ssä viisi. Rakenteellisten poikkeamien lisäksi IOTN arvioi myös purennan ulkonäköä (Aesthetic Component, AC) kymmenen valokuvan sarjaan perustuvan asteikon avulla. Kuva 1 esittää virheetöntä purentaa ja kuva 10 ulkonäöltään huonointa mahdollista purentaa. Peer Assessment Rating (PAR) (6) on erityisesti hoitotuloksen arviointiin kehitetty menetelmä, jossa arviointi tehdään alku- ja lopputilanteessa otetuista kipsimalleista. PAR pisteyttää hammaskaarten keskiviivojen sijainnin, ylipurennat, sivustojen interkuspidaation ja hammaskaarten tilaolosuhteet. Suomalainen Occlusal Morphology and Function Index (OMFI) on ainoa tulosmittari, joka arvioi myös purennan toimintaa (7). OMFI:n kehitystyössä on pyritty purennan kokonaisvaltaisen arvioinnin mahdollistavaan ja kliinisesti käyttökelpoiseen menetelmään, jossa kuusi rakenteellisia ja neljä toiminnallisia tekijöitä mittaavaa asteikkoa täydentävät toisiaan. Purennan rakenteen osalta arvioitavia piirteitä ovat hammaskaarten keskiviivojen poikkeama, horisontaalinen ja vertikaalinen ylipurenta, kulmahammassuhde sekä risti- ja saksipurenta. Purennan toimivuutta taas arvioidaan työ- ja tasapainopuolen kontaktien ja protruusiokontaktien sekä sen perusteella, millainen on liuku nivel-asemasta keskipurentaan. OMFI ei sovellu käytettäväksi kipsimalleilla, vaan arviot tehdään suoraan suusta. Aikaa arviointiin kuluu noin 3 minuuttia.

Indeksien avulla pyritään käytettävissä olevien voimavarojen tarkoituksenmukaiseen kohdentamiseen ja oikomishoitoon liittyvien kriteerien yhtenäiseen tulkintaan (6). Index of Complexity, Outcome and Need (ICON)(8) on kansainvälisesti kehitetty menetelmä, jonka avulla voidaan arvioida sekä oikomishoidon tarvetta, hoidon vaikeusastetta että hoidon tulosta. Menetelmä on yksinkertainen, ja se on tarkoitettu myöhäisessä vaihduntavaiheessa olevan sekä pysyvän hampaiston purennan arviointiin. Kaikki arviot tehdään keskipurennassa joko kliinisesti tai kipsimalleista. Purennan piirteet pisteytetään, ja pisteet kerrotaan kullekin piirteelle määritellyllä painokertoimella. Kun painotetut pisteet lasketaan yhteen, muodostuu ICON:n kokonaispistemäärä, jolle on määritelty erilaisia raja-arvoja käyttötarpeen mukaan: hoidontarpeen raja-arvoksi on määritelty 43 pistettä ja hyväksyttävän hoitotuloksen pistemääräksi alle 31. Indeksillä voidaan myös arvioida purennassa tapahtunutta muutosta siten, että alkutilanteen kokonaispisteistä vähennetään loppupistemäärä neljällä kerrottuna (8–9). Vaikka ICON:n kehittelyssä on ollut mukana asiantuntijoita yhdeksästä eri maasta, on suositeltu, että käytettävät raja-arvot sopeutettaisiin kohdemaan mukaan (10, 11).

Suomalaisten oikomishoitoja tekevien hammaslääkäreiden näkökulmasta hoidon tärkein tavoite on purennan häiriötön toiminta (7). Suomalaisten hoitosuositusten mukaan (12) oikomishoitoa tulisi antaa julkisin varoin ensisijaisesti niille potilaille, joilla on merkittävä leukojen välinen epäsuhta ja joiden purentavirheet ovat toiminnallisia, traumaattisia tai vaikeuttavat hampaiden normaalia puhkeamista. Hoidossa pyritään siis ennen kaikkea potilaan pureskelukyvyn parantamiseen ja ulkonäköä leimaavan poikkeaman lieventämiseen (3). Pyrkimys korjata nimenomaan edellä mainitun tyyppisiä purentavirheitä voidaankin havaita tarkastelemalla sekä terveyskeskusten hoitoonvalinnan kriteerejä että kojekäytäntöjä (3).

Tällä tutkimuksella oli kolme tavoitetta: 1) arvioida oikomishoidon tulosta 16-vuotiaiden ikäryhmässä käyttäen kansainvälistä ICON-arviointimenetelmää; 2) analysoida, miten ICON-menetelmä soveltuu hoitotuloksen mittaamiseen Suomessa ja 3) selvittää, miten nuoren oma arvio hampaistonsa ulkonäöstä vastaa hammaslääkärin kipsimalleista tekemää ulkonäköarviota.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto koostui kipsimalleista, jotka oli otettu 16-vuotiaiden ikäkohortista yhdessä terveyskeskuksessa (13). Tutkimukseen osallistui 126 nuorta (54 poikaa ja 72 tyttöä, 79 % terveyskeskuksessa hoidossa olevasta ikäluokasta). Kerätyistä 126 kipsimalliparista hylättiin 15 niiden huonon laadun takia (esim. puutteellinen jäljennös tai poikki menneitä hampaita), joten lopullisen aineiston muodosti 111 malliparia (70 % ikäluokasta). Nuorista 51 (46 %) oli ollut oikomishoidossa, ja heistä kahden hoito oli tutkimushetkellä vielä kesken. Viiden nuoren oikomishoitohistoriaa ei saatu selvitettyä; 53 nuorelle (48 %) ei ollut tehty oikomishoitoa.

Kipsimallien lisäksi käytettävissä oli nuorten omat arviot hampaistonsa ulkonäöstä (13). Jäljennösten oton yhteydessä nuoret olivat arvioineet hampaistonsa ulkonäköä kokonaislukuna asteikolla 1–10. Asteikon ääripäitä edustavina vaihtoehtoina heille oli esitetty IOTN/AC-asteikon värilliset kuvat 1 (ulkonäöltään virheetön purenta) ja 10 (ulkonäöltään huonoin mahdollinen purenta) (6).

Kipsimalleja arvioitiin käyttäen ICON-menetelmää (taulukko « ICON-menetelmässä arvioitavat purennan piirteet, pisteiden raja-arvot ja painotuskertoimet.»1). Tarkasteltavana oli viisi purennan piirrettä:

  1. hampaiston ulkonäkö pisteytettynä käyttäen IOTN/AC-asteikkoon kuuluvaa kymmenen mustavalkoisen valokuvan sarjaa (6)
  2. ylähammaskaaren ahtaus ja/tai aukkoisuus silmämääräisesti arvioituna
  3. ristipurenta
  4. vertikaalinen ylipurenta arvioituna alahampaiden peittoisuutena ja avopurenta millimetreinä
  5. interkuspidaatio rekisteröitynä molemmilta sivuilta.

Yksi tutkija (EM) arvioi kaikki kipsimallit kahdesti, touko- ja elokuussa 2011. Mittausten toistettavuus oli hyvä (sisäinen korrelaatio 0,964). Arviointi aloitettiin hampaiston ulkonäöstä.

Taulukko 1. ICON-menetelmässä arvioitavat purennan piirteet, pisteiden raja-arvot ja painotuskertoimet.
1. Pisteitä annetaan vain joko ahtaudesta tai aukkoisuudesta sen perusteella, kumman pistemäärä on korkeampi. Arvio tehdään silmämääräisesti. Ahtaus yhdessä kohtaa kaarta vähentää aukkoisuutta toisella alueella.
2. Ristipurennaksi lasketaan myös kärkipurenta (HYP ja VYP = 0 mm); sivualueella ristipurentana pidetään transversaalisesti kuspittaista purentaa.
3. Vertikaalisen ylipurennan arviointi tehdään hampaiden 11 ja 21 kruunun keskikohdasta, ja saaduista pisteistä huonommat kirjataan.
4. Sivustojen interkuspidaatio arvioidaan hammaspareittain, kulmahampaasta taaimmaiseen molaariin. Oikean ja vasemman puolen pisteet lasketaan yhteen.
Pisteytys012345painotus-kerroin
Ulkonäkö (10 valokuvan sarja)Asteikko 1–10. Kuva 1 = virheetön purenta, kuva 10 = ulkonäöltään huonoin mahdollinen purenta.7
Yläkaaren ahtaus1 (mm)
Yläkaaren aukkoisuus1 (mm)		< 2
< 2		2,1–5
2,1–5		5,1–9
5,1–9		9,1–13
> 9		13,1–17> 17
impaktoitunut hammas		5
5
Risti- ja saksipurenta2eion5
Avopurenta3 (mm)hyvä purenta< 11,1–22,1–4> 44
VYP3
(alainkisiivien peittoisuus)		< 1/31/3 – 2/32/3 – täysi peittoisuusalainkisiivi peittyy kokonaan4
Sivualueen interkuspidaatio4AI, AII tai AIIImuut kuin kuspittaiset purennatkuspittainen purenta3

Tilastolliset menetelmät

Jatkuvia muuttujia kuvailtiin keskiarvoilla ja keskihajonnoilla, luokittelevia muuttujia frekvensseillä ja prosenttijakaumilla. Purennan hyväksyttävyyden eroa oiottujen ja ei-oiottujen hampaistojen välillä testattiin khiin neliö -testillä. Nuorten omien ulkonäköarvioiden yhtäpitävyyttä hammaslääkärin kipsimalleista tekemien arvioiden kanssa mitattiin kappakertoimen avulla. Hammaspuutosten vaikutusta ICON-kokonaispisteisiin selvitettiin epäparametrisella Wilcoxonin testillä. Tilastollisesti merkitsevinä pidettiin p-arvon 0,05 alittavia arvoja. Tilastolliset analyysit tehtiin SAS-ohjelmiston versiolla 9.2. (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Tulokset

Kipsimallien ICON-kokonaispisteiden keskiarvo oli 36,5 (keskihajonta 15,9). Purenta oli hyväksyttävä (pisteitä alle 31) 39,6 %:lla ja tyydyttävä (pisteitä 31–43) 31,5 %:lla malleista. Ei-hyväksyttävä eli oikomishoitoa tarvitseva purenta (pisteitä yli 43) rekisteröitiin 28,8 %:lla malleista. Oiotuissa hampaistoissa hoidontarvetta esiintyi ei-oiottuja useammin; ryhmien välillä havaittu ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,017).

Kun kipsimallit jaettiin puuttuvien tai poistettujen hampaiden lukumäärän perusteella kahteen ryhmään (ei puuttuvia hampaita/yksi puuttuva hammas tai useampia puuttuvia hampaita), hammaspuutoksilla ja ICON-kokonaispisteillä havaittiin olevan tilastollisesti merkitsevä yhteys (p = 0,04): yhden tai useamman hampaan puutos näytti kasvattavan kokonaispistemäärää.

Ylähammaskaaren tilaolosuhteissa ilmenneiden poikkeamien (ahtaus ja aukkoisuus) sekä sagittaalisissa (interkuspidaatio), vertikaalisissa (avo- ja syväpurenta) ja transversaalisissa (risti- ja saksipurenta) purentasuhteissa rekisteröityjen poikkeamien prosentuaaliset osuudet on esitetty taulukossa «ICON-menetelmällä arvioituna poikkeavien purennan piirteiden prosentuaaliset osuudet. Poikkeava piirre = ICON-pisteytys > 0.»2.

Kipsimallien jakautuminen AC-luokkiin 1–4 (ulkonäöltään hyvä purenta), 5–7 (mahdollinen hoidontarve) ja 8–10 (ulkonäkösyihin perustuva hoidontarve) on esitetty taulukossa «Kipsimallien jakautuminen AC/IOTN -luokkiin prosenttiosuuksina. AC 1–4 = ei ulkonäkösyihin perustuvaa oikomishoidon tarvetta; AC 5–7 = mahdollinen hoidon tarve; AC 8–10 = selkeä, ulkonäkösyihin perust»3. Nuorten omat arviot hampaistonsa ulkonäöstä erosivat tilastollisesti merkitsevästi hammaslääkärin kipsimalleista tekemistä arvioista (kappa = 0,14); hammaslääkäri oli arvioissaan kriittisempi.

Taulukko 2. ICON-menetelmällä arvioituna poikkeavien purennan piirteiden prosentuaaliset osuudet. Poikkeava piirre = ICON-pisteytys > 0.
1 Jos "normaalin" rajaksi katsotaan ICON-pisteytys > 1, vertikaalisesti syventyneiden purentojen vastaavat prosenttiosuudet ovat 16,2 %, 31,6 % ja 25,0 %.
Kaikki kipsimallit % (n = 111)Oiotut, hoidon tarve % (n = 19)Ei-oiotut, hoidon tarve % (n = 12)
Yläkaaren ahtaus > 5 mm7,221,133,3
Yläkaaren aukkoisuus > 5 mm0,908,3
Risti- /saksipurenta27,052,641,7
Avopurenta14,426,325,0
Syväpurenta84,7184,2191,71
Sivualueen interkuspidaatio100,0100,0100,0
Taulukko 3. Kipsimallien jakautuminen AC/IOTN -luokkiin prosenttiosuuksina. AC 1–4 = ei ulkonäkösyihin perustuvaa oikomishoidon tarvetta; AC 5–7 = mahdollinen hoidon tarve; AC 8–10 = selkeä, ulkonäkösyihin perustuva oikomishoidon tarve.
ACKaikki kipsimallit (%) (n = 111)Oiotut, hoidon tarpeessa (%) (n = 19)Ei-oiotut, hoidon tarpeessa (%) (n = 12)
1–482,931,658,3
5–714,457,941,7
8–102,710,50

Pohdinta

ICON-arviointi voidaan tehdä joko kliinisesti – suoraan suusta – tai kipsimallista. Menetelmä on kehittäjiensä mukaan nopea (aikaa kuluu 1 min), mutta se vaatii harjoittelua (8). Jos tutkimukseen osallistuu useampia tutkijoita, heidät pitäisi kalibroida menetelmän käyttöön.

Arviointi on tärkeää aloittaa purennan ulkonäöstä, ettei tieto purennan muista piirteistä vaikuttaisi tulokseen. Koska ulkonäköä tulisi arvioida suoraan edestäpäin, kipsimallin vähäinenkin käänteleminen saattaa johtaa luokituksen muuttumiseen. Mallien pitäminen oikeassa purenta-asemassa on haastavaa esimerkiksi silloin, kun kyseessä on laaja avopurenta. IOTN/AC-kuvasarja, jota käytetään myös ICON-arvioissa, koostuu kymmenestä vaihduntahampaistoa esittävästä valokuvasta. Koska AC-asteikko on laaja, arviointi vaatii hammaslääkäriltä harjaantumista; lisäksi indeksin painotetut kokonaispisteet reagoivat eroihin herkästi (4). Tämän tutkimuksen nuorista suurimmalla osalla hampaisto oli jo valmiiksi kehittynyt. Nuorten itsensä tekemän arvioinnin helpottamiseksi heillä oli käytettävissään vain asteikon kuvat 1 ja 10. Tätä käytäntöä on sovellettu ongelmitta aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa nuoret ovat arvioineet omaa hampaistoaan (14,15).

Tutkimusten mukaan tärkein oikomishoitoon hakeutumisen syy on hampaiston ulkonäön parantaminen, ja potilaan tyytyväisyys omaan purentaansa perustuu useimmiten ulkonäköön (16). Tässä tutkimuksessa ulkonäkösyistä johtuva hoidontarve todettiin kolmella kipsimallilla. Kuten aiemmissakin tutkimuksissa (14, 16), hammaslääkäri oli arvioissaan nuoria kriittisempi. ICON-kokonaispisteiden perusteella hyväksyttävä purenta rekisteröitiin noin 40 %:lla malleista. Luku noudattelee rakenteeltaan hyväksyttävien purentojen osuutta OMFI-analyysiä käyttäneessä, samasta aineistosta tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa (13).

Ulkonäön jälkeen toiseksi eniten ICON-menetelmä painottaa ylähammaskaaren tilaolosuhteita. Ahtauden ja aukkoisuuden arvioiminen silmämääräisesti on kuitenkin haastavaa. Vaikka arviointi pitäisi tehdä ilman apuvälineitä, luokitusten raja-arvot on määritelty 0,1 millimetrin tarkkuudella. Toisin kuin PAR, ICON ei huomioi lainkaan alahammaskaaren tilaolosuhteita – lukuun ottamatta tilanteita, joissa jokin alahampaista on impaktoitunut (kaarella on hampaalle tilaa alle 4 mm).

ICON-indeksissä sivualueen hyväksyttävän interkuspidaation raja-arvo noudattelee PAR-indeksin raja-arvoa (6), mutta poikkeaa perinteisestä Anglen luokituksesta (17). Sivustan interkuspidaatio määritetään erikseen jokaisesta hammasparista, kulmahampaasta taaimmaiseen poskihampaaseen. Toisin kuin suomalaisissa hoidontarveasteikoissa, ICON:ssa AII- ja AIII-luokan purennat eivät kerrytä kokonaispistemäärää; menetelmä ei erottele hoidon tarpeessa olevia distaali- ja mesiaalipurentoja eikä huomioi suurentunutta horisontaalista ylipurentaa. Näiden poikkeamien hoito muodostaa kuitenkin suuren osan terveyskeskusten oikomishoidon kuormituksesta (18, 19).

Vaikka OMFI-analyysin mukaan ei-hyväksyttävä ristipurenta oli kliinisessä tutkimuksessa raportoitu vain 5 %:lla ja saksipurenta 3 %:lla nuorista (13), ICON-määritelmän mukainen risti- tai saksipurenta todettiin useammassa kuin joka neljännessä kipsimalliparissa. Ristipurentojen pienemmän osuuden kliinisessä tutkimuksessa selittänee hyväksyttävyysrajojen ero. ICON luokittelee ristipurennaksi sekä kärkipurennat että transversaalisesti kuspittaiset purennat, kun taas OMFI hyväksyy ristipurennan yhdessä hammasparissa oikealla ja vasemmalla sivulla, ellei siihen liity liukua nivelaseman ja keskipurennan välillä. Etualueella ristipurenta ei OMFI:n mukaan ole hyväksyttävä (7). Koska ICON-menetelmä on kehitetty vaihduntahampaiston arviointiin, ristipurennalle määritetyssä raja-arvossa todennäköisesti pyritään ennakoimaan jäljellä olevan kasvun vaikutuksia.

Koska Suomessa distaalipurennat pyritään hoitamaan varhain ja ekstraoraalivedon käyttö on terveyskeskuksissa yleistä (3), sivualueiden interkuspidaatiota koskeva tutkimustulos oli yllättävä. Aiemmin saman tutkimusaineiston pohjalta julkaistun artikkelin perusteella niskaveto oli ollut käytössä 42 %:lla oikomishoidossa olleista nuorista; sekä raportoidut kooperaatio-ongelmat että oikomishoidon ennenaikainen keskeyttäminen selittänevät osaltaan nyt saatua tulosta (13).

Johtopäätökset

ICON-menetelmällä arvioituna hyväksyttävien purentojen osuus tutkimusaineistosta oli noin 40 %. Menetelmä korostaa erityisesti hampaiston ulkonäön merkitystä. Se ei kuitenkaan huomioi suurta horisontaalista ylipurentaa eikä ota kantaa suomalaisten tärkeänä pitämään purennan toimivuuteen.

Outcome of Orthodontic Care as Assessed with the ICON

Criteria for assessment of the outcome of orthodontic care should be in line with those applied for selection of future patients. The Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) is an internationally developed sum index for assessing different aspects of orthodontic care. This index consists of five occlusal traits assessed either clinically or from study models.

The aims of the study were: 1) to assess the outcome of orthodontic care in one age cohort, 2) to analyse the suitability of the ICON in Finland and 3) to compare subjective and objective opinions concerning dental appearance. The material consisted of 111 pairs of study models representing 70 % of 16-year-olds examined in one municipal health centre. Of these, 46 % had had previous orthodontic care while 48 % were untreated. All assessments were made by the same examiner using the ICON. When impressions for study models were taken, adolescents assessed their own dental appearance using photographs 1 and 10 of the aesthetic component (AC) of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) as guidelines.

Acceptable occlusion was registered in 39.6 % of the casts. Need for residual treatment was registered more often for treated than for untreated occlusions. None of the models fulfilled the requirement for Class I, Class II or Class III interdigitation bilaterally. The professional assessor was more critical of dental appearance than were the adolescents.

The ICON highlights the importance of dental appearance but does not pay attention to increased overjet or to occlusal function.

Artikkeli perustuu Essi Mikkolan hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon kuuluvaan syventävien opintojen tutkielmaan.
Essi Mikkola, HLL, Turun yliopisto
Terttu Pietilä, Dos., EHL, Ylihammaslääkäri, Porin perusturvakeskus, Suun terveydenhuolto, Pori
Teija Stormi, Valtiotieteiden maisteri, biostatistikko, Biostatistiikka, Turun yliopisto
Anna-Liisa Svedström-Oristo, HLT, EHL, Hampaiston kehitys- ja oikomisopin osasto, Turun yliopisto
anlisve@utu.fi
Kirjoittajat esittävät lämpimät kiitoksensa hammasteknikko Tytti Syrjäkarille kipsimallien taitavasta ja kärsivällisestä huoltamisesta.

Kirjallisuutta

  1. Pietilä T, Pietilä I, Widström E, Varrela J, Alanen P. Extent and provision of orthodontic services for children and adolescents in Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(2): 150–5.
  2. Svedström-Oristo AL, Pietilä T, Pietilä I, Alanen P, Varrela J. Outlining the morphological characteristics of acceptable occlusion. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(1): 35–41.
  3. Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P. ym. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Stakes: Raportteja 279. Helsinki: 2004.
  4. Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 1989; 11(3): 309–20.
  5. Espeland L, Stenvik A. Residual need in orthodontically untreated 16–20-year-olds from areas with different treatment rates. Eur J Orthod 1999; 21(5): 523–31.
  6. Richmond S, O´Brien K, Buchanan I, Burden D. An introduction to Occlusal Indices. Manchester: Mandent Press; 1992.
  7. Svedström-Oristo AL. Morphological and functional analysis of occlusion in permanent dentition. Väitöskirja. Turku: Turun yliopisto; 2004.
  8. Daniels C, Richmond S. The development of the Index of Complexity, Outcome and Need (ICON). J Orthod 2000; 27(2): 149–62.
  9. Richmond S. Evaluating effective orthodontic care. Lontoo: First Numerics; 2005.
  10. Louwerse TJ, Aartman IH, Kramer GJ, Prahl-Andersen B. The reliability and validity of the Index of Complexity, Outcome and Need for determining treatment need in Dutch orthodontic practice. Eur J Orthod 2006; 28(1): 58–64.
  11. Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A. Agreement between the Index of Complexity, Outcome and Need and the Dental and Aesthetic Components of the Index of Orthodontic Treatment Need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140(2): 233–8.
  12. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009: 5. Helsinki: 2009. s. 174.
  13. Svedström-Oristo AL, Pietilä T, Pietilä I, Alanen P, Varrela J. Occlusal status in orthodontically treated and untreated adolescents. Acta Odontol Scand 2003; 61(2): 123–8.
  14. Svedström-Oristo AL, Pietilä T, Pietilä I, Vahlberg T, Alanen P, Varrela J. Acceptability of dental appearance in a group of Finnish 16- to 25-year-olds. Angle Orthod 2009; 79(3): 479–83.
  15. Hirvinen H, Heikinheimo K, Svedström-Oristo AL. The objective and subjective outcome of orthodontic care in one municipal health center. Acta Odontol Scand 2012; 70(1): 36–41.
  16. Pietilä T, Pietilä I. Dental appearance and orthodontic services assessed by 15–16-year-old adolescents in Eastern Finland. Community Dent Health 1996; 13(3): 139–44.
  17. Katz MI, Sinkford J, Sanders CF. The 100-year dilemma: what is a normal occlusion, and how is malocclusion classified? Quintessence Int 1990; 21(5): 407–14.
  18. Mugonzibwa EA, Eskeli R, Kuijpers-Jagtman AM, Laine-Alava MT, van't Hof MA. Occlusal characteristics during different emergence stages of the permanent dentition in Tanzanian Bantu and Finnish children. Eur J Orthod 2004; 26(3): 251–60.
  19. Keski-Nisula K, Lehto R, Lusa V, Keski-Nisula L, Varrela J. Occurence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124(6): 631–8.