ORA-kojeet puheterapian apuna

Puheen artikulaatiovirheet

Suurin osa, noin 80 %, lasten puhehäiriöistä on äännevirheitä. Suomalaisilla lapsilla äännevirheitä esiintyy 5-vuotiaista joka kolmannella, 7-vuotiaista joka neljännellä ja 9-vuotiaista enää hieman yli 7 %:lla. Kuitenkin vielä yläaste- ja lukioiässä äännevirheitä on noin 5 %:lla nuorista. Pojilla äännevirheet ovat yleisempiä kuin tytöillä. Yleisimmin virheitä esiintyy äänteissä /r/ ja /s/; nämä kattavat noin 90 % äännevirheistä. On harvinaista, että lapsi ääntää useamman kuin yhden äänteen väärin (1–3). Ääntämistarkkuuden osalta normaalivaihtelu on suurta. Tämä johtuu lapsen puhe-elimistön motorisen kehityksen ja kypsymisaikataulun yksilöllisyydestä. Suurin osa lasten toiminnallisista äännevirheistä korjautuu spontaanisti tai vähäisellä ohjauksella puheterapiassa tai koulun erityisopetuksessa (1).

Joskus äännevirhe on hyvin sitkeä tai lapsella on useita puheen ymmärrettävyyttä haittaavia äännevirheitä. Taustalla saattaa tällöin olla laajempi häiriö puheen ja kielen kehityksessä, esimerkiksi kielellinen erityisvaikeus (dysfasia), tai ongelmia puheen motorisessa koordinaatiossa (verbaali dyspraksia). Dysfasiassa lapsen kielellinen kehitys on viivästynyt ja poikkeaa muutenkin normaalista, mikä ilmenee vaikeuksina puheen tuottamisessa ja ymmärtämisessä. Verbaali dyspraksia puolestaan on keskushermoston kehityksellinen häiriö, jossa puhemotoristen liikkeiden tarkka koordinointi ja sarjoittaminen on hankalaa ja jossa vastaavia ongelmia voi esiintyä laajemmin koko kehon motoriikassa (1, 4). Kehitysvammaisilla kehityksen yleiseen viivästymi-seen liittyy varsin usein myös puheen ja kielen kehityksen jälkeenjääneisyys; esi-merkiksi CP-vammaisilla lapsilla puhehäiriöiden taustalla on kokonaisvaltainen sensomotorinen häiriö. Lisäksi heillä on usein nielemisvaikeuksia, jotka aiheuttavat syljen valumista. Äännevirheen syynä voi olla myös rakenteellinen poikkeama, kuten kireä kielijänne tai suulakihalkio.

Oraalimotoriset ongelmat

Suun ja kasvojen alueen motoristen häiriöiden hoitoon on viime vuosikymmeninä kiinnitetty enenevässä määrin huomiota. Suomalaisia ja pohjoismaisia hoitokäytäntöjä on koottu Matti Sillanpään toimittamaan kirjaan Practices in Orofacial Therapy (5). Oraalimotoriset ongelmat voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

1. syömiseen, juomiseen, nielemiseen ja pureskeluun liittyvät ongelmat
2. kosmeettiset ongelmat, kuten syljen valuminen, jatkuvasti auki oleva suu ja kielen työntyminen ulos suusta
3. puhumiseen ja kasvojen ilmeisiin liittyvät ongelmat.

ORA-kojeet puheen äännevirheiden hoidossa

Oraalimotorisen kuntoutuksen kehitykseen on vaikuttanut eniten argentiinalaisen Castillo-Moralesin luoma orofakiaalinen regulaatioterapia. Menetelmä kehitettiin Downin syndroomaa sairastavien ja CP-vammaisten lasten hoitoon. Terapiassa kasvojen hypotonisia lihaksia stimuloidaan manuaalisesti. Lisäksi lapsilla käytetään usein kovan suulaen peittäviä oraalimotorisia levyjä eli ORA-kojeita. Down-lapsilla regulaatioterapia ja ORA-kojeet ovat auttaneet merkittävästi parantamaan kielen asentoa ja huulisulkua, minkä seurauksena kuolaaminen on vähentynyt ja suuhengitys saatu muuttumaan osittain nenähengitykseksi (6–8). CP-lapsilla ORA-kojeen käyttö puolestaan on auttanut korjaamaan pään asentoa suhteessa vartaloon sekä tuonut helpotusta nielemisvaikeuksiin (9, 10). Yleisesti ottaen voidaankin todeta, että ORA-kojeen tarkoituksena on parantaa suun alueen motoriikkaa, lisätä lapsen tietoisuutta suunsa toiminnasta sekä mahdollisesti vähentää syljen valumista ja/tai vaikuttaa kielen lepoasentoon. Kojeen toimintaperiaatteena on, että lapsen suuhun tuodaan jotakin uutta ja outoa, jota kieli pyrkii tutkimaan.

Ruscello on kuvannut vuonna 1995 julkaistussa artikkelissaan äännevir-heiden hoidossa käytettyjen kojeiden historiaa (11). 1960–70-luvuilla useissa tutkimuksissa todettiin, että halkiolasten puhe parani, kun heille asennettiin oronasaalifistelin sulkeva obturaattori. Korjautuneet äänteet jäivät käyttöön, vaikka obturaattorin käyttöä sittemmin vähennettiin tai se lopetettiin. Samalla ajanjaksolla kehiteltiin erilaisia kojeita myös /r/- ja /s/- äänteiden korjaamiseksi; levyt auttoivat kieltä löytämään oikean artikulaatiopaikan ja vaikuttivat suussa ollessaan suun anatomisiin ja fysiologisiin olosuhteisiin. Kuten yleisesti tiedetään, kielen motoriikka ja sensorinen palaute ovat tärkeä osa puheen tuottoa. ORA-kojeen avulla sensorista stimulaatiota voidaan tehostaa.

Viimeisten vuosikymmenten aikana ORA-kojeiden käyttö erilaisten äänne-virheiden ja kielen motoristen häiriöiden hoidossa on yleistynyt myös Suomessa. Marja-Leena Haapasen HUSUKE-aineistossa ORA-kojeen käytöstä puheterapian tukena saatiin rohkaisevia tuloksia (12). Tutkituista 36 lapsesta kaksi kolmasosaa oli halkiopotilaita. Kaikki lapset olivat saaneet puheterapiaa ennen kuin hoito helmilevy-tyyppisellä ORA-kojeella aloi- tettiin; sen sijaan kaikki eivät käyneet puheterapiassa kojeen käyttöjakson aikana. Yhdeksällä kymmenestä lapsesta kielen motoriikka parani ja äännevirheet korjautuivat jossain määrin. Haapasen tutkimuksessa kojeen käytön aikana annettu puheterapia ei merkittävästi vaikuttanut hoitotulokseen.

Tuoreimmassa suomalaistutkimuksessa Koskimies työryhmineen selvitti ORA-kojeiden vaikuttavuutta lievistä tai keskivaikeista äännevirheistä tai oraalimotoriikan ongelmista kärsivien suomalaislasten hoidossa (13). Kyseisessä tutkimuksessa 168 vantaalaislapselle annettiin puheterapiaa, johon yhdistettiin kojeen käyttö. Puheen artikulaatio ja kielen asento parantuivat noin puolella lapsista, huulisulku noin kolmasosalla. Lisäksi kojeen käytön katsottiin vähentäneen syljen valumista.

Oraalimotoriikan työryhmät

Tanska on ollut Pohjoismaissa edelläkävijä oraalimotoristen toimintahäiriöiden hoidossa: Tanskassa oraalimotorinen kuntoutus alkoi jo 1970-luvulla. Norjassa ja Ruotsissa toiminta käynnistyi 1980-luvulla, ja Suomeen se rantautui 1990-luvulla. Suomessa kuntoutustoiminta aloitettiin perustamalla oraalimotoriikan työryhmiä Helsingin, Oulun ja Turun yliopistollisiin sairaaloihin sekä yksityiseen, kehitysvammaisia hoitavaan Rinnekotisäätiöön. Sittemmin vastaavanlaisia asiantuntijaryhmiä on syntynyt eri puolille Suomea. Ryhmien koostumus vaihtelee; niihin kuuluu puheterapeutteja, hammaslääkäreitä, fysioterapeutteja, foniatreja, lastenlääkäreitä sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäreitä. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa toimiva oraalimotoriikan työryhmä perustettiin 2000-luvun alussa, ja siinä työskentelee puheterapeutti, foniatri sekä oikomishoidon erikoishammaslääkäri.

Tutkimuksen tarkoitus ja taustaa

Neljä viidesosaa lasten puhehäiriöistä on äännevirheitä. Yleisesti ottaen puheterapiaresursseja on Suomessa niukasti, eikä hoitoon useinkaan ole mahdollista päästä hoitotakuun määräämässä ajassa. Jos kyseessä on yhden tai kahden äänteen virhe, ei terapiaa yleensä voida tarjota – vanhemmille järjestettävää ohjauskäyntiä lukuun ottamatta.

ORA-kojeita voidaan käyttää puheterapian apuna silloin, kun halutaan korjata joko suun motoriikkaan liittyviä ongelmia tai puheen artikulaatiovirheitä, joiden hoito yksinomaan puheterapian avulla ei ole tuottanut tulosta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on ollut selvittää ORA-kojeiden vaikutusta erityisesti vaikeiden artikulaatiovirheiden ja/tai oraalimotoristen ongelmien hoidossa.

Aineisto ja menetelmät

Tähän retrospektiiviseen tutkimukseen otettiin mukaan lapset, jotka oli lähetetty Kuopion yliopistollisen sairaalan oraalimotoriikan työryhmän tutkittaviksi vuoden 2002 maaliskuun ja vuoden 2008 toukokuun välisenä aikana ja joilla oli todettu vaikeita puheeseen ja/tai suun alueen motoriikkaan liittyviä ongelmia. Yleisimmät diagnoosit olivat verbaali dyspraksia (33 %), dyslalia (23 %) ja lievä kehitysvammaisuus (19 %). Kaikkiaan oraalimotoriikan työryhmän tutkittavaksi ja hoidettavaksi tuli lähetteellä mainittuna ajanjaksona 71 lasta. Lähetteet olivat peräisin pääasiassa sairaanhoitopiirin alueella työskenteleviltä puheterapeuteilta. Lähes kaikilla lapsilla oli taustalla puheterapiajakso äännevirheiden tai kielen motoriikkaan liittyvien vaikeuksien vuoksi. Kahdeksalle lähetepotilaalle ei tehty oraalimotorista levyä, koska työryhmän puheterapeutti ei uskonut lapsen hyötyvän levyhoidosta tai koska lapsen kooperaatio oli puutteellista. Yhdelle lapsista valmistettiin kaksi levyä, joista vain ensimmäinen otettiin mukaan tutkimukseen. Lisäksi tutkimuksesta jätettiin pois viisi potilasta, joilta puuttui puheterapeutin loppuarvio tai joista ei muutoin ollut saatavissa kaikkea tarvittavaa tietoa. Kaikkiaan tutkimukseen valikoitui mukaan 57 potilasta, joista 45 oli poikia ja 12 tyttöjä. Keskiarvoikä oli hoidon alussa 6,8 vuotta (keskihajonta 2,4); lasten ikä vaihteli viidestä yhteentoista vuoteen.

Aluksi puheterapeutti (LR) tutki potilaat, määritti puheen artikulaatiovirheen ja mahdollisen oraalimotorisen ongelman sekä arvioi, hyötyisikö potilas mahdolli-sesti ORA-kojeesta. Kliinisessä tutkimuksessa puheterapeutti tarkasteli puheääntei-tä, kielen toimintaa ja lepoasentoa sekä syljen valumista. Osan potilasta tutki myös foniatri (MQ).

Potilaat, joiden katsottiin voivan hyötyä kojehoidosta, ohjattiin oikomishoidon erikoishammaslääkärin (RP) tai oiko-mishoitoon erikoistuvan hammaslääkärin tutkimukseen. Hammaslääkäri tutki lapsen purennan: molaarisuhteen, hori-sontaalisen ja vertikaalisen ylipurennan, ristipurennan ja hampaiston ahtauden. Lisäksi hammaslääkäri määritteli hampaiston kehitysvaiheen (maito-, vaihdunta- tai pysyvä hampaisto) sekä arvioi huulisulun helppoutta, mahdollista kielen tursotusta ja suulaen rakennetta (leveä/ normaali/ kapea ja toisaalta korkea/ normaali/ matala).

Hammaslääkärin vastaanotolla myös otettiin jäljennös ylähammaskaaresta ORA-kojeen valmistusta varten. Koje tehtiin puheterapeutin antamien ohjeiden mukaisesti. Valmistetut kojeet olivat akryylisia, kovan suulaen peittäviä levyjä, joissa oli yleensä yksi kieltä stimuloiva osa. Kielen etuosaa ja hammasvallin kohdalla muodostettavia äänteitä (/r/, /s/, /d/, /t/, /l/, /n/) aktivoimaan valmistettiin helmilevy, jossa oli yksi tai useampia helmiä (kuva «»1, n = 22), tai nystylevy (kuva «»2, n = 25). Kielen takaosan aktivoi-miseksi käytettiin joko levyn takaosassa sijaitsevaa uimarengastyyppistä kohoumaa tai koholla olevia metallinystyjä (kuva «»3, n = 5). Jos kojeeseen haluttiin lisäksi huulisulkua aktivoiva komponentti, siihen lisättiin niin sanotut huulipelotit (kuva «»4, n = 5).

Kuva 1. ORA-koje, jossa on helmiä dentoalveolaarialueella.

Kuva 2. ORA-koje, jossa on nystyjä dentoalveolaarialueella.

Kuva 3. ORA-koje, jossa on metallinystyjä distaalisesti.

Kuva 4. ORA-koje, jossa on nystyjä dentoalveolaarialueella sekä huulipelotti.

Potilaat käyttivät ORA-kojetta kahdesti päivässä noin 20 minuuttia kerrallaan sekä puheterapiakäynneillä. Keskimääräinen hoitojakson pituus oli 5,7 kuukautta (keskihajonta 3,0). Kojehoidon alussa lapsen tutkinut puheterapeutti tutki potilaan 1–3 kertaa myös hoitojakson aikana sekä teki loppuarvion hoitovas-teesta. Muutamista potilaista loppuarvion teki lapsen erikoissairaanhoitoon lähettänyt hoitava puheterapeutti. Kojehoidon vaikutusta arvioitiin kolmiportaisella asteikolla: 1) tilanne normalisoitui tai parani selkeästi, 2) tilanne parani hieman tai 3) tilanteessa ei tapahtunut muutosta. Tilastollisesti kojeen käytön vaikutusta puheäänteisiin, oraalimotoriikkaan, kielen tursotukseen, kuolaamiseen ja huulisulun helppouteen arvioitiin Pearsonin X²-riippumattomuustestillä.

Tulokset

Kaikkiaan yhdeksällä kymmenestä tutkimukseen osallistuneesta lapsesta esiintyi puheessaan äännevirheitä. Yleisimpiä niistä olivat /r/-, /l/-, /s/-, /k/-, /d/- ja /t/-virheet (kuva «»5). Huomionarvoista on, että monella lapsella oli useampia kuin yksi virheellinen äänne. Kielen motoriikan ongelmista kärsi 37 %, syljen valumisesta 16 % ja huulisulkuun liittyvistä ongelmista 14 % lapsista.

Yhdistetyn kojeenkäytön ja puheterapian myötä puhe selkiytyi huomattavasti noin 70 %:lla ja kielen liikkeet norma-lisoituivat lähes puolella lapsista. Kielen tursotus ja kuolaaminen loppuivat yhdellä kymmenestä ja huulisulku parani 7 %:lla lapsista (kuva «»6). Parhaat hoitotulokset saavutettiin lapsilla, joiden diagnoosina oli verbaali dyspraksia; heistä 79 %:lla suun motoriikka parani. Kehitysvammaisten joukossa edistymistä tapahtui 64 %:lla.

Tutkimushetkellä yksi kolmasosa lapsista oli hampaiston kehityksen osalta maitohampaistovaiheessa, ja kahdella kolmasosalla oli menossa vaihduntavaihe. Vain kahdella lapsella oli pysyvä hampaisto. Purentavirheistä yleisimpiä olivat ristipurenta (18 %), distaalipurenta (15 %) sekä etualueen avopurenta (11 %). Kahdeksalla lapsella rekisteröitiin kapea suulaki.

Pohdinta

Kuopion yliopistollisen sairaalan oraalimotoriikan työryhmän tutkittaviksi lähetetyt potilaat kärsivät keskimääräistä vaikeammista puheen artikulaatioon ja suun motoriikkaan liittyvistä ongelmista. Tässä suhteessa tutkimuksemme eroaakin aiemmin julkaistusta suomalaislapsilla tehdystä tutkimuksesta (Koskimies ym. 2011), jonka aineisto koostui pääasiassa lievistä puheen artikulaatiovirheistä ja oraalimotorisista ongelmista kärsivistä lapsista. Suurella osalla tutkimukseemme osallistuneista lapsista oli takana pitkään kestänyt puheterapiajakso. Syitä siihen, että lapset oli lähetetty työryhmän tutkittaviksi ja hoidettaviksi, olivat erilaiset motoriset ongelmat suun ja kasvojen alueella sekä edistyksen puute tavallisessa puheterapiassa. Joidenkin lasten ongelmana oli virheellinen /r/-äänne, mutta suurimmalla osalla virheellisyyttä esiintyi useissa äänteissä ja puhe oli kaiken kaikkiaan epäselvää. Lapsista lähes joka viidennellä oli lievä kehitysvamma, ja muutama sairasti jotakin syndroomaa.

Edellytyksenä ORA-kojeen valmistamiselle oli, että lapsen puheterapia oman puheterapeutin vastaanotolla jatkuisi. Kun lapsi käyttää ORA-kojetta apuvälineenä äänteiden harjoittelussa, puheterapeutin tai koululaisen tapauksessa erityisopettajan tulee seurata ja ohjata käyttöä. Tämän tutkimuksen perusteella puheterapiaan yhdistetty ORA-kojehoito näyttää auttavan monia lapsia korjaamaan äännevirheitään ja selkiyttämään puhettaan. Huomionarvoista on, että hoitotulokset osoittautuivat hyviksi erityisesti niillä lapsilla, joilla oli lähtökohtaisesti ongelmia juuri suun alueen motorisessa koordinaatiossa ja puheessa (verbaali dyspraksia). Keskushermostoperäisessä, kehityksellisessä dyspraksiassa koje ei luonnollisestikaan poista dyspraktisuutta, mutta se auttaa harjoittelemaan kielellä tiettyjen äänteiden, kuten hammasvalliäänteiden, vaatimaa liikemallia ja ääntymäpaikkaa.

Kehitysvammaisilla vaikeudet voivat johtua monimuotoisemmista kehityksellisistä viiveistä, jolloin kojehoidolla ei päästä aivan yhtä hyviin tuloksiin. Syljen valuminen, kielen tursotus sekä kasvojen alueen lihashypotonia – ja jälkimmäistä usein ilmentävä puutteellinen huulisulku – liittyvät monesti kehitysvammaisuuteen tai CP-vammaan. CP-vammaisten syljenerityksen ei ole todettu olevan keskimääräistä runsaampaa, vaan ongelmana on pikemminkin kömpelö kieli ja/tai huo-no ruokaboluksen kontrolli (14). KYS:n potilasaineistossa ei ollut CP-vammaisia tai Down-lapsia, mutta joka viidennellä tutkituista oli diagnosoitu lievä kehitysvamma. Syljen valumista ja puutteellinen huulisulku todettiin noin joka kuudennella lapsella. Kahdella kolmasosalla näistä lapsista ORA-kojeen käyttö vähensi kuolaamista, ja puolella huulisulku parani. Syljenerityksen muutoksia ei mitattu tutkimuksessamme kvantitatiivisesti, vaan edistymisen totesi kokenut puhetera- peutti kliinisessä arviossaan. Hyvän tuloksen syynä on todennäköisesti se, että potilaan tietoisuus oman suunsa toiminnasta kasvoi hoitojakson aikana; kojeen kieltä stimuloiva osa aktivoi kielen palatinaalisia liikkeitä ja vahvistaa syljen ohjaamista suuontelon etuosasta takaosaan päin ennen nielemistä.

Tässä tutkimuksessa arvion ORA-kojeen ja puheterapian vaikutuksesta teki sama kokenut puheterapeutti, joka tutki lapset myös lähtötilanteessa. Arviointi-menetelmän luotettavuuden mittaamiseksi olisi ollut suositeltavaa videoida lapsen puheäänteet ja puhe-elimistön liikkeet.

Kokeneen puheterapeuttimme arvion mukaan hoitotulos oli erityisen hyvä hammasvalliäänteiden osalta.

Tutkimuksemme heikkoutena voidaan pitää kontrolliryhmän puuttumista. Kontrolliryhmän mukanaolo olisi tarjonnut mahdollisuuden arvioida iän mukaisen kypsymisen roolia puheen artikulaatiovirheiden ja suun alueen motoriikan paranemisessa.

Purentavirheiden osalta distaalipurennan esiintyvyys ei tutkituilla lapsilla poikennut aiemmin julkaistussa suomalaistutkimuksessa raportoidusta esiintyvyydestä (15). Sitä vastoin etualueen avopurentaa esiintyi neljä kertaa enemmän kuin koulunsa aloittavilla suomalaislapsilla keskimäärin (15). Tämä voi osittain johtua rekisteröintieroista: 5–7 vuoden iässä etuhampaat ovat useimmilla lapsilla vaihtumassa. Toisaalta oraalimotoriikan kömpelyydestä ja erityisesti kasvojen alueen lihashypotoniasta kärsivillä lapsilla kielen poikkeuksellinen lepoasento ja normaalin huulisulun puuttuminen saattavat edistää avopurennan kehittymistä (16).

Myös ristipurenta oli aineistossamme huomattavan yleistä: sitä esiintyi kaksi kertaa enemmän kuin vastaavan ikäisessä normaaliväestössä (15). Tämäkin voi liittyä puremalihaksiston hypotonisuuteen ja siihen, että kieli lepää suun pohjassa, jolloin ylähammaskaari pääsee kaventumaan. Kapea ylähammaskaari puolestaan voi hankaloittaa kielen optimaalisen artikulaatiopaikan löytymistä, mikä saattaa ilmetä äännevirheenä. Se, mikä edellä kuvatussa problematiikassa tarkalleen on syy ja mikä seuraus, jää selvitettäväksi jatkotutkimuksissa. Niissä tarkoituksenamme on selvittää tarkemmin myös tietyntyyppisten stimulaatiokomponenttien vaikutusta erilaisiin äännevirheisiin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ORA-koje voi tietyissä tapauksissa toimia hyvin puheterapian apuvälineenä – erityi-sesti jos lapsi ja vanhemmat ovat motivoituneita sen käyttöön. Hyvä oraalimotoriikka todennäköisesti parantaa lapsen sosiaalista hyvinvointia ja tukee purennan kehittymistä normaaliksi. n

Palatal Training Appliances during Speech Therapy in Children with Severe Oral Dysfunctions

The present study investigated the effect of a palatal training appliance in children with orofacial dysfunction. The study group consisted of 57 children who were referred to the Oral Motor Treatment Team (OMTT) of Kuopio University Hospital due to severe problems in speech articulation or in oral motor skills. The speech therapist observed misarticulations and problems in oral motor skills, while the dentist determined occlusion, morphology of the hard palate and developmental stage of the dentition. The decision for each child who might benefit from an oral appliance was made by the professionals in the OMTT. They also decided the activating component of each plate. The patients were told to use the plates 20 min twice a day and during speech therapy. The same speech therapist who had examined the children at the baseline observed the effects of the plates. The results showed that speech articulation improved in two-thirds of the children, and in almost half of the cases with problems in oral motor skills. The improvement in drooling and in lip closure was modest. In conclusion, in children with severe oral dysfunctions the combination of speech therapy and palatal plate treatment seems to improve speech articulation more effectively than speech therapy alone.