Kannustavan palkkauksen suunnittelu

Kannustavan palkkauksen teoreettinen viitekehys

Palkitsemisen vaikutuksia yksilön toimintaan on selitetty erilaisten motivaatioteorioiden avulla. Tällaisia teorioita ovat mm. odotusarvoteoria, tavoitteen asettamisen teoria, teoria sisäsyntyisestä motivaatiosta, tasasuhtateoria ja vahvistamisen teoria. Palkitseminen on kuitenkin ilmiönä niin monitahoinen, ettei sen vaikutuksia yksilöön, ryhmiin ja organisaatioihin voida selittää kattavasti yhdellä teorialla (12). Tästä syystä on kehitetty palkitsemisen reflektioteoria, joka pohjautuu edellä mainittuihin motivaatioteorioihin (13).

Reflektioteorian perusoletuksena on, että palkitsemisella ei ole ihmisille sinällään merkitystä, vaan palkitsemisen vaikutus yksilön toimintaan riippuu siitä, kuinka hän sen tulkitsee. Toisin sanoen palkitsemisjärjestelmä vaikuttaa työntekijän toimintaan hänen itsensä sille antaman merkityksen kautta. Reflektioteorian mukaan palkitsemisella, jota työntekijä ei koe tavalla tai toisella merkitykselliseksi, ei siis ole juurikaan vaikutusta; ja toisaalta mitä merkityksellisemmäksi palkitsemisjärjestelmä koetaan, sitä enemmän se vaikuttaa työntekijöiden toimintaan ja tätä kautta organisaation menestykseen (13).

Palkitseminen koostuu sekä aineettomista että taloudellisista palkkioista. Aineettomia palkkioita ovat urapalkkiot ja sosiaaliset palkkiot. Taloudellisiin palkkioihin taas kuuluvat suora palkitseminen (peruspalkka, taitolisä ja suorituspalkka) sekä epäsuora palkitseminen (lakisääteinen ja vapaaehtoinen). Tulospalkka on osa suorituspalkkaa (14), ja se täydentää perus- tai kuukausipalkkaan perustuvaa palkkausjärjestelmää (15).

Tulospalkkauksen toimivuuteen vaikuttavat monet eri tekijät. Tulospalkkauksen toimivuutta on kuvattu toimivuusmallin (16) avulla; mallissa kuvataan tekijät, joilla on yhteys palkkausjärjestelmän toivottuihin vaikutuksiin. Mallin taustalla ovat mm. yhteensopivuusteoria ja palkitsemisen reflektioteoria sekä tietämys tiedon ja tyytyväisyyden, osallistavan suunnittelun ja oikeudenmukaisuuden merkityksestä. Toimivuusmalli perustuu oletukseen siitä, että kun asioita kehitetään työpaikalla osallistavasti, saadaan henkilöstö sitoutumaan lopputulokseen paremmin. Osallistavuus voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että henkilöstöllä on mahdollisuus osallistua palkkausjärjestelmän sääntöjen suunnitteluun tai tulosmittareiden valintaan.

Tulospalkkaus on keskeinen organisaation johtamisen väline. Muita johtamisen välineitä ovat mm. strategia, tavoitteet, johtamisprosessit, organisaation rakenne ja henkilöstö. Kaikkien näiden välineiden tulisi tukea toisiaan eli olla yhteensopivia: "Yhteensopivan toimintajärjestelmän osat vievät kokonaisuutta samaa päämäärää kohti" (12). Toimivan tulospalkkauksen avulla henkilöstö oppii seuraamaan onnistumisen kannalta tärkeitä asioita ja toimimaan tavoitteiden saavuttamiseksi (15).

Kokemukset tulospalkkauksen oikeudenmukaisuudesta vaikuttavat oleellisesti siihen, ollaanko järjestelmään tyytyväisiä vai ei. Kokemus oikeudenmukaisuudesta syntyy sen perusteella, katsooko henkilö tulleensa palkituksi oikeudenmukaisesti suhteessa esimerkiksi työpanokseensa, kantamaansa vastuuseen tai työsuorituksensa laatuun (17, 18).

Toimiva palkitsemisjärjestelmä edellyttää aina sitä, että kaikilla järjestelmän piiriin kuuluvilla on hyvät tiedot sen toimintaperiaatteista (17). Sistosen mukaan henkilöstön tyytyväisyyttä palkitsemisjärjestelmään on myös mahdollista parantaa tehokkaan ja taitavan viestinnän avulla. Oikealla tavalla annettu informaatio ja läpinäkyvyys ovatkin onnistuneen palkitsemisjärjestelmän keskeisiä ominaisuuksia (19).

Palkitsemisjärjestelmät suun terveydenhuollossa

Kapitaatio- (engl. capitation) ja suoriteperusteinen (engl. fee-for-service) palkkaus ovat yleisimpiä palkitsemisjärjestelmiä suun terveydenhuollossa. Kapitaatioperusteinen palkkaus tarkoittaa asukaspohjaista, palvelun määrästä riippumatonta palkkausta. Suoriteperusteisessa palkitsemisjärjestelmässä kannustepalkka on sidottu esimerkiksi toimenpiteiden määrään.

Palkitsemisjärjestelmät näyttävät muuttavan toimintatapoja suun terveydenhuollossa monin eri tavoin. Yhdysvalloissa kapitaatioperusteinen palkkaus lisäsi ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ja palveluiden käytön määrää (20). Englannissa verrattiin 1980-luvun lopulla kolmen vuoden ajan kapitaatio- ja suoriteperusteisen palkitsemisjärjestelmän vaikutuksia lasten hammashoidossa (21). Kapitaatioperusteisessa järjestelmässä hammaslääkärit paikkasivat kariesvauriot myöhäisemmässä vaiheessa, tekivät enemmän ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja antoivat enemmän neuvontaa sekä ottivat vähemmän röntgenkuvia kuin suoriteperusteisessa järjestelmässä. Lisäksi kapitaation todettiin vähentävän kustannuksia. Myös ruotsalaisen kirjallisuuskatsauksen mukaan kapitaatioperusteinen järjestelmä lisäsi ennaltaehkäisevää hoitoa (22); tässä katsauksessa kapitaation katsottiin niin ikään vähentävän karieksen ilmaantuvuutta. Englannissa toteutettiin neljä kapitaatiojärjestelmään pohjautuvaa pilottihanketta, joiden tavoitteena oli parantaa aikuisten hoitoonpääsyä (23). Kolme neljästä hankkeesta onnistui tavoitteessa. Ruotsissa taas tehtiin kolmivuotinen kapitaatioperusteinen koe, jonka tarkoituksena oli kannustaa sekä potilaita että hammaslääkäreitä toteuttamaan suunterveyttä ylläpitäviä toimia (24). Potilaat jaettiin kolmeen riskiluokkaan. Jos potilas onnistui omahoidossa ja hänen riskiluokkansa aleni, hänen maksamansa vakuutusmaksu pieneni. Terveydenhuollon yksiköille potilaiden suunterveyden paraneminen puolestaan tarjosi mahdollisuuden hoitaa useampia potilaita ja näin saada lisää asiakasmaksutuloja. Seuranta-aikana uusien karioituneiden pintojen lukumäärä väheni jokaisessa riskiluokassa. Lisäksi niiden potilaiden osuus, joilla oli vähintään kuuden millimetrin syvyisiä ientaskuja, pieneni kaikissa riskiluokissa. Englannissa toteutetussa satunnaistetussa kokeessa oli tavoitteena lisätä pinnoitteiden määrää (25). Tässä kokeessa hammaslääkärit jaettiin neljään ryhmään. Yksi ryhmä sai palkkion jokaisesta tekemästään pinnoitteesta ja toinen ryhmä taas koulutusta pinnoitteiden käytöstä; kolmas ryhmä sai sekä palkkion että koulutuksen, ja neljäs ryhmä toimi kontrolliryhmänä. Palkkio osoittautui tehokkaimmaksi ja kustannusvaikutuksiltaan parhaaksi tavaksi lisätä pinnoitteiden määrää. Norjassa verrattiin toisiinsa kahta palkkausjärjestelmää: kiinteää palkkausta ja kiinteän palkan ja kapitaatioperusteisen järjestelmän yhdistelmää (26). Siirtyminen jälkimmäiseen järjestelmään lisäsi hoidettujen potilaiden määrää ilman, että hoidon taso olisi laskenut tai potilaiden valikoiminen lisääntynyt.

Englantilaisessa terveydenhuollossa siirryttiin vuonna 2006 maksuperusteisesta palkkausjärjestelmästä uuteen järjestelmään, jonka tarkoituksena oli lisätä ennaltaehkäisevää hoitoa. Hammaslääkärit kokivat muutoksen vähentäneen työtyytyväisyyttään (27). Syitä tähän olivat autonomian heikentyminen ja tunne siitä, että myös hoidon laatu oli laskenut. Laadullisessa tutkimuksessa (28) autonomian vähenemisen todettiin olevan suurin ongelma. Tulosten perusteella on mahdollista, että itsekkäiden ja altruististen motiivien välillä esiintyy konflikteja. Lisäksi sopimusuudistus muutti hammaslääkäreitten tekemiä hoitopäätöksiä sekä lähetekäytäntöjä (29). Osoittautui, että potilaat, joille oli tiedossa vaikeita toimenpiteitä, lähetettiin usein eteenpäin; potilaiden valikoiminen oli yleistä, koska hankalia toimenpiteitä ei pidetty taloudellisesti kannattavina. Vain vähän aikaa vievien toimenpiteiden, kuten poistojen, määrä kasvoi, kun taas siltojen, kruunujen ja juuritäytteiden teko väheni (30). Kaiken kaikkiaan hoitokäytännöt muuttuivat uudistuksen myötä niin, että sen vaikutukset potilaisiin olivat todennäköisesti jopa haitallisia (31).

Englannissa toteutettiin myös kyselytutkimus, jonka tarkoituksena oli kartoittaa hammaslääkäreiden käsityksiä palkkausjärjestelmien vaikutuksista (32). Yli kolmannes oli sitä mieltä, että palkkausjärjestelmä vaikuttaa palvelun tuottamiseen. Suoriteperusteisen järjestelmän, johon on yhdistetty kapitaatio-osuus, uskottiin olevan tehokkain palkkausjärjestelmä julkisessa suun terveydenhuollossa. Vastaajien mukaan tällainen järjestelmä tarjoaa kannustimen ja motivoi tekemään töitä. Järjestelmän uskottiin myös vähentävän ylihoitoa ja parantavan hoidon laatua.

Suomessa kokemuksia tulospalkkauksesta suun terveydenhuollossa on raportoitu vain vähän. Erityisesti tarvittaisiin kokemuksia organisaation tavoitteita tukevista kannustinjärjestelmistä. Vuosina 2000–2003 toteutettuun tulospalkkauskokeiluun, jonka tavoitteena oli parantaa aikuisväestön hoitoonpääsyä, osallistui terveydenhuollon yksiköitä Espoosta, Oulusta, Turusta, Helsingistä sekä Kainuun ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiireistä (17). Hankkeen tulosmittareiksi valittiin tarkastusvälin pituus, jonotusaika ja asiakastyytyväisyys. Tavoitteet saavutettiin kaikilla kolmella osa-alueella. Sittemmin tulospalkkausjärjestelmää kehitettiin ottamalla mukaan vielä neljäs mittari, joka kuvasi työnjakoa ja sen kehittymistä. Tulospalkkauksen käyttöönoton jälkeen hammaslääkärit hoitivat keskimäärin 20 % enemmän potilaita vuodessa kuin aiemmin. Henkilöstön kokemukset uudesta palkkausjärjestelmästä olivat myönteiset, ja tulospalkkioiden jakoperusteet koettiin yleensä oikeudenmukaisiksi. Tulospalkkauksella ei ollut kielteisiä vaikutuksia yhteistyöhön eikä ilmapiiriin. Toimintayksiköiden johdon mielestä järjestelmä auttoi jäsentämään toiminnan keskeisiä päämääriä ja löytämään keinoja niiden saavuttamiseksi. Oulussa suun terveydenhuoltohenkilöstön kokemuksia tulospalkkausjärjestelmästä kartoitettiin teemahaastattelujen avulla (33). Tulospalkkaukseen siirtyminen koettiin pääsääntöisesti positiiviseksi asiaksi – joskin osa vastaajista koki, että palkkiokriteerit eivät kaikilta osin olleet oikeudenmukaisia. Kaiken kaikkiaan palkkiojärjestelmän katsottiin tukevan yhteishenkeä. Tulospalkkaus nähtiin tekijänä, jonka ympärille kehittämistyö keskittyy ja joka muokkaa toimintaa oleellisesti.

Nykyisin terveyskeskuksissa käytetyt toimenpidekorvaukset (34) eivät varsinaisesti ota huomioon väestön terveystarpeita. Nykyinen järjestelmä kannustaa pääosin hoitamaan sairautta, ei parantamaan terveyttä. Lisäksi suuhygienistien ja hammashoitajien työnkuva on muuttunut viime vuosina yhä monipuolisemmaksi ja vastuullisemmaksi, mutta kyseisten ammattiryhmien palkkaukseen tällä ei juuri ole ollut vaikutusta.

Näistä lähtökohdista käynnistyi Porin kaupungin perusturvakeskuksen suun terveydenhuollossa projekti, jonka tavoitteena oli luoda terveyden edistämiseen kannustava palkkaussuunnitelma. Kannustavan palkkausjärjestelmän tarkoituksena oli ohjata toimintaa kohti Pori 2016 -kaupunkistrategiassa ja Perusturva 2016 -strategiassa määriteltyjä päämääriä. Lisäksi projektissa pyrittiin selvittämään kannustavan palkkauksen taloudelliset vaikutukset. Tässä artikkelissa kuvataan, kuinka kannustavan palkkauksen suunnitelma laadittiin, mitkä ovat kannustavan palkkauksen todennäköiset taloudelliset vaikutukset ja kuinka ne laskettiin.

Suunnitelman pohjatiedot

Porin kaupungin perusturvakeskuksen yhteistyö Nordic Healthcare Group (NHG) -yrityksen kanssa käynnistyi vuonna 2010. NHG on terveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelutuotannon analysointiin, suunnitteluun ja kehittämiseen erikoistunut yritys, joka tuottaa mm. vertaisarviointipalveluita. Vuosina 2010–2012 tehtyyn vertaisarviointiin osallistui 11 kuntaa tai kuntayhtymää.

Arvioinnin ja kehittämistyön pohjaksi Porin kaupungin perusturvakeskuksen suun terveydenhuollossa kerättiin Effica-potilastietojärjestelmään tallennetut tiedot mm. kunkin ammattiryhmän tekemistä toimenpiteistä, potilaskäyntien lukumääristä ja tarkastusvälien pituuksista vuosilta 2005–2011. Näitä tietoja NHG koosti ja analysoi käyttäen apuna muista terveyskeskuksista saatuja vertailutietoja¹. Lisäksi kerättiin vuoden 2011 tilinpäätöstiedot sekä hammaslääkärien, suuhygienistien ja hammashoitajien palkka- ja työaikatiedot. Tämän ohella Porin perusturvakeskuksessa selvitettiin, millaisia tulospalkkauskäytäntöjä suomalaisessa suun terveydenhuollossa käytetään tai on käytetty, ja otettiin selvää ammattiliittojen kannoista tulospalkkaukseen.

Kehittämiskohteet valittiin vertailutietojen sekä Porin suun terveydenhuollossa havaittujen toiminnallisten kehittämistarpeiden perusteella.

Kannustavan palkkauksen suunnitelma perustuu tulospalkkauksen toimivuusmalliin (16). Kehittämiskohteille luotiin viisi tulosmittaria ja näille tavoitetasot (ks. taulukko «Kannustavan palkkauksen mittarit, tavoitetasot ja taloudelliset vaikutukset.»1). Jokaisen mittarin osalta laskettiin, kuinka tavoitetason saavuttaminen vaikuttaisi asiakasmaksutuloihin. Lisäksi laskettiin työtunnin kustannukset työparille (hammaslääkäri ja hammashoitaja), suuhygienistille sekä ostopalvelulle (vuokrahammaslääkäri ja perusturvakeskuksen hammashoitaja). Ammattiryhmäkohtaiset työtuntikustannukset laskettiin jakamalla kunkin ammattiryhmän kokonaiskustannukset kyseisen ryhmän tekemien työtuntien kokonaismäärällä. Työtunneiksi laskettiin ne tunnit, joilta oli maksettu palkka. Oletuksena oli, että vuodessa on 44 viikkoa (220 työpäivää); hammaslääkäreiden viikkotyöaika (100 %:n työaika) oli 37 tuntia, suuhygienistien ja hammashoitajien 38,25 tuntia. Muut kuin henkilöstökulut lisättiin eri ammattiryhmien kuluihin ryhmien palkkojen suhteessa. Kustannuslaskelmissa otettiin huomioon kaikki toimintakulut (henkilöstökulujen ja palveluiden oston lisäksi mm. vyörytykset, aineet ja tarvikkeet), oikomishoidon palkkakustannuksia ja laboratoriokustannuksia lukuun ottamatta.

Hankkeen tulosmittarit

Ensimmäiseksi tulosmittariksi valittiin lasten ja nuorten suunterveys, koska asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta velvoittaa hoitamaan juuri näitä ikäryhmiä. Kantavana ajatuksena oli, että panostus lapsiin ja nuoriin on kannattava investointi tulevaisuuteen: mitä vähemmän lapsilla on kariesta, sitä vähemmän on hoidontarvetta tulevaisuudessa. Kun suunterveys paranee yleisesti, hoidon tarve potilasta kohden vähenee. Tämä helpottaa uusien potilaiden, erityisesti aikuisväestön, hoitoonpääsyä – eli palveluiden tarjonta ja kattavuus paranevat. Aikuispotilaiden määrän lisääntyminen kasvattaa myös asiakasmaksutuloja. Asiakasmaksutulot muodostivatkin toisen tulosmittarin. Koska Porissa tehdään suun ja hampaiston tutkimuksia tervehampaisille 6–17-vuotiaille tiheämmin kuin 11 muussa vertailussa mukana olleessa kaupungissa tai kuntayhtymässä, valittiin kolmanneksi mittariksi tarkastusten lukumäärä tässä ikäryhmässä. Lisäksi tavoitteeksi otettiin, että suuhygienistit tekisivät näitä tarkastuksia aiempaa enemmän (mittari 4.). Yhtenä kannustavan palkkausjärjestelmän keskeisenä päämääränä on tehostaa työnjakoa eli siirtää soveltuvin osin hoitoprosessin vaiheita hammaslääkäreiltä suuhygienisteille. Tällöin suuhygienisteillä olisi mahdollisuus kehittää omaa ammattitaitoaan ja työn kiinnostavuus paranisi. Samalla hammaslääkäreiden työaikaa vapautuisi vaativampien toimenpiteiden tekemiseen. Kun suuhygienistit osallistuvat aikuispotilaiden hoitoon aikaisempaa enemmän, heidän tekemiensä toimenpiteiden määrä kasvaa, koska aikuisten suun terveydenhoito vaatii usein enemmän toimenpiteitä kuin lasten. Viidenneksi tulosmittariksi otettiinkin suuhygienistien aikuisille tekemien toimenpiteiden määrä käyntikertaa kohden.

Mittareita valittiin viisi, sillä viittä useamman tulosmittarin käyttämisessä on riskinä, että henkilöstön huomio hajaantuu liian moneen asiaan ja tavoitteet hämärtyvät (15, 19). Lisäksi mittarit pyrittiin valitsemaan niin, että yhden mittarin tavoitetason saavuttaminen tukee toisen mittarin tavoitetason saavuttamista.

Kannustavan palkkauksen taloudelliset vaikutukset

Kannustava palkkausjärjestelmä suunniteltiin niin, että lisäpalkkiot pystyttäisiin kattamaan lisääntyvillä asiakasmaksutuloilla. Projektin aikana heräsi mielenkiinto selvittää, onko kannustavalla palkkauksella mahdollisesti myös muita taloudellisia seurauksia. Tämän tutkimiseksi kirjanpidosta kerättiin vuoden 2011 tilinpäätöstiedot ja laskelma vyörytyksistä. Taloustuki Kuntapalvelut Oy tuotti raportin henkilöstön palkkakuluista; henkilöstöhallinnosta saatiin kunkin työntekijän ammattinimike, palvelusaika ja työaikaprosentti, ja nämä tiedot yhdistettiin palkkatietoihin.

Ensimmäisen tulosmittarin tavoitetason toteutuminen vähentäisi paikkaushoidon tarvetta lapsilla ja nuorilla (taulukko «Kannustavan palkkauksen mittarit, tavoitetasot ja taloudelliset vaikutukset.»1). Paikkoja tehtiin vuonna 2011 0–17-vuotiaille 6 680 kappaletta. Tavoitetason toteutuminen vähentäisi paikkojen lukumäärää arviolta 522 kappaleella. Suun terveydenhuolto on maksutonta alle 18-vuotiaille, eikä tämänikäisten hoidosta siis kerry asiakasmaksutuloja. Jos lasten ja nuorten hampaiden reikiintyminen vähenisi tavoitetason mukaisesti, pystyttäisiin aikuisväestön paikkaushoidon tarpeeseen vastaamaan aikaisempaa paremmin. Samalla asiakasmaksutulot kasvaisivat noin 12 000 € – 26 000 € paikkojen laajuudesta ja puudutuksen tarpeesta riippuen.

Toisena mittarina oli asiakasmaksutulojen kasvu. 148 900 €:n lisäys asiakasmaksutuloissa kattaisi kannustavan palkkauksen kulut. Vaikka taloudellinen kokonaisvaikutus olisi 0 €, tarkoittaisi tavoitetason saavuttaminen tehokkuuden lisääntymistä. Tehokkuus saadaan lisääntymään muuttamalla palveluprosesseja mittareiden 1., 3., 4. ja 5. mukaisesti.

Kun tervehampaisten lasten ja nuorten tarkastuksia vähennetään, vapautuu hammaslääkärien työaikaa vaativampiin toimenpiteisiin (mittarit 3. ja 4.). Neljännen mittarin tavoitetason saavuttaminen vähentäisi hammaslääkärien tekemien tarkastusten lukumäärää 6–17-vuotiaiden ikäryhmässä 1 126 kappaleen verran. Yhteen tarkastukseen kuluu aikaa keskimäärin 20 minuuttia. Säästynyt aika on mahdollista käyttää aikuisväestön tarkastuksiin tai hoitoon, jolloin asiakasmaksutulot kasvaisivat n. 26 000 €. Työn kustannus tarkastusta kohti riippuu siitä, kuka työn tekee; tarkastuksen ja työtunnin suorittajakohtainen kustannus on esitetty taulukossa «Kannustavan palkkauksen mittarit, tavoitetasot ja taloudelliset vaikutukset.»1. Siirtämällä tarkastuksia hammaslääkäreiltä suuhygienisteille sama palvelu voidaan tuottaa pienemmin kustannuksin.

Vuonna 2011 Porin perusturvakeskuksen suuhygienisteille kertyi noin 11 000 potilaskäyntiä. Puolet kävijöistä oli aikuisia. Jos aikuisille tehtävien toimenpiteiden määrä nousisi tavoitetason mukaiseksi ja käyntimäärät pysyisivät samalla ennallaan (mittari 5.), asiakasmaksutulot lisääntyisivät. Suuhygienistien tekemistä toimenpiteistä kertyy asiakasmaksutuloja keskimäärin 10,80 € toimenpidettä kohti.

Kaikkien suunnitelmassa määriteltyjen tavoitteiden toteutuessa lisäys toimintatuotoissa olisi kannustuspalkkioiden maksamisen jälkeen yhteensä 109 842 – 123 624 €/v.

Kannustavan palkkauksen toteutus käytännössä

Suunnitelman mukaan kannustinpalkka maksetaan tasasuuruisena koko henkilöstölle, koska jokaisen työpanos on tärkeä tavoitteiden saavuttamiseksi. Jaettava lisäpalkkio on 2,5 % suun terveydenhuollon edellisen vuoden palkkakustannusten ja sosiaaliturvamaksujen kokonaissummasta. Kannustinpalkka maksetaan vain työssäolo-, koulutus- ja vuosilomapäiviltä, ja osa-aikaisille työntekijöille se maksetaan työssäoloajan mukaan (esim. 50 %:n työaika –> 50 % lisäpalkasta). Sairauspoissaolopäivät ja palkattomat virkavapauspäivät vähennetään palkkiosta. Jokaiselle tulosmittarille on asetettu painoarvo, joka määrittää palkan suuruuden kyseisen mittarin osalta. Kannustava palkka maksetaan täysimääräisenä, mikäli kaikkien mittareiden tavoitetasot on saavutettu. Mikäli jonkin mittarin tavoitetasoa ei saavuteta, ei palkkaa makseta kyseisen mittarin osalta. Tavoitteiden toteutumista seurataan potilastietojärjestelmästä, ja henkilökuntaa informoidaan tilanteesta neljännesvuosittain. Kannustava palkkausjärjestelmä otetaan käyttöön vuodeksi kerrallaan; sitä arvioidaan säännöllisesti, ja lisäksi kartoitetaan henkilöstön kokemuksia järjestelmästä.

Kannustavan palkkauksen arviointi

Mikäli hanke toteutuu, kannustavan palkkausjärjestelmän toimivuutta arvioidaan projektin päättymisen jälkeenkin. Vuosittain tarkasteltavia asioita voisivat olla esimerkiksi järjestelmän tarkoitus, järjestelmän rakenne (esim. kenelle lisäpalkkaa jaetaan), järjestelmän kehittäminen (mittaristo ja tavoitetasot ajan tasalle) sekä esimiehet järjestelmän käyttäjinä. On myös tärkeää selvittää järjestelmän merkitys henkilökunnalle esimerkiksi kyselyn ja muulla tavoin saadun palautteen avulla. Lisäksi on oleellista kartoittaa, mitkä ovat olleet järjestelmän vaikutukset (onko tavoitteet saavutettu) ja miten järjestelmä konkreettisesti näkyy työkäytännöissä. Myös järjestelmän vaikutuksia yhteistyöhön, ilmapiiriin ja työasenteisiin tulisi tutkia (10). Niin ikään on tärkeää selvittää, mitkä ovat olleet kannustavan palkkauksen kustannukset ja millaisia säästöjä sillä on saatu aikaan.

Pohdinta

Tässä artikkelissa on kuvattu kannustavan palkkauksen suunnitelman laatiminen. Koska projektin tavoitteena oli vastata toiminnallisiin kehittämistarpeisiin ja saada toimintatapoja muutettua, sovellettiin projektissa toimintatutkimuksen periaatetta (35). Toimintatutkimuksessa toistuvat peräkkäiset syklit, jotka muodostavat jatkuvan kehittämisen spiraalin. Jokaisessa syklissä on neljä vaihetta: suunnitelma, toiminta, havainnointi ja reflektointi (kuvio «»1). Kannustava palkkaus on tarkoitus toteuttaa vuoden pituisissa sykleissä. Ensimmäisen vuoden aikana saadun kokemuksen perusteella voidaankin laatia uusi suunnitelma ja muokata palkkausjärjestelmää seuraavaa vuotta varten niin, että se vastaa senhetkisiä kehittämistarpeita.

Kuva 1. Kannustava palkkaus toteutetaan vuoden sykleissä. Jokainen sykli koostuu neljästä vaiheesta: suunnittelu (S1-n), toiminta (T1-n), havainnointi (H1-n) ja reflektointi (R1-n).

Kannustavan palkkauksen suunnitelman laatiminen on kuvattu myös prosessikaaviona kuviossa «»2. Kaaviossa näkyvät projektin eri vaiheet aikajärjestyksessä sekä toteutunut työnjako. Projektiorganisaatio on kuvattu kuviossa «»3.

Kuva 2. Prosessikaavio kannustavan palkkauksen suunnitelman laatimisesta.

Kuva 3. Projektiorganisaatio

Tällainen palkkausjärjestelmä voi olla varteenotettava tapa kehittää hoitoprosesseja, lisätä tehokkuutta ja tuottaa terveyshyötyä. Onnistuessaan kannustava palkkaus voi myös lisätä toimintatuottoja. Järjestelmän käyttöönotto ei tässä tapauksessa kuitenkaan ole toteutunut suunnitelman mukaisesti, koska asian käsittely on vielä kesken. Päätöksenteon moniportaisuus ja kunnallinen päätöksentekoprosessi saattavat yleensäkin hidastaa palkitsemisjärjestelmien kehittämistä (2). Myös lähitulevaisuudessa mahdollisesti toteutuva kuntauudistus asettaa hankkeelle haasteita, koska se muuttaa organisaatioiden rakennetta. Kaiken kaikkiaan tiedossa olevat suuret muutokset tai epävarmuus tulevaisuudesta saattavat aiheuttaa sen, että kannustavan palkkausjärjestelmän käyttöönotto siirtyy (15).

Kuvatussa suunnitelmassa kannustava palkkaus on kytketty terveyden edistämiseen. Muutokset d/D-indekseissä saattavat kuitenkin tulla näkyviin vasta pitkällä aikavälillä. Yksi mahdollisuus ratkaista tämä ongelma on luoda välillinen prosessimittari terveystavoitteiden toteutumisen seurantaan.

Kannustavan palkkauksen käyttöönotto ei vaadi alkuinvestointeja, ja kannustinpalkat katetaan lisääntyneillä asiakasmaksutuloilla. Lisäksi kannustava palk-kaus todennäköisesti lisää toimintatuottoja. Tässä suunnitelmassa periaatteena oli, että tavoitteet on mahdollista saavuttaa tekemällä työtä toisin kuin ennen, ei ainoastaan lisäämällä tehtävän työn määrää. Tarvittava toimintatuottojen kasvu onkin tarkoitus saavuttaa ennen kaikkea kehittämällä hoitoprosesseja (mittarit 1., 3. ja 4.). Todennäköisesti prosessien kehittäminen tehostaa toimintaa myös pitkällä aikavälillä. Työnjaon merkitys on kehitystyön onnistumisen kannalta suuri: kun tarkastellaan sellaisia toimenpiteitä, joita tehdään paljon (esim. tarkastukset), ei ole samantekevää, onko hinta nelin- vai viisinkertainen halvimpaan mahdolliseen nähden.

Kannustavan palkkauksen avulla saavutetaan yleisesti ottaen hyviä tuloksia, myös kunta-alalla. Vuonna 2008 70 % kuntien palkkausasioista vastaavista henkilöistä arvioi, että kannustavat palkitsemisjärjestelmät toimivat hyvin tai kohtalaisesti. Palkitsemisjärjestelmillä on vaikutusta henkilöstön hyvinvointiin, joskaan ne eivät edistä hyvinvointia automaattisesti. Tulospalkkausjärjestelmillä saattaa olla hyvinvoinnin näkökulmasta myös kielteisiä seurauksia; osa kuntatyöntekijöistä koki tulospalkan lisäävän esimerkiksi työpaineita. Palkitsemista tuleekin harkita kokonaisuutena, unohtamatta aineetonta palkitsemista. Aineettomiin palkkioihin kuuluvat mm. työsuhteen pysyvyys, mahdollisuus järjestellä työaikoja joustavasti, sopivan haastava työ, mahdollisuus koulutukseen ja kehittymiseen, työstä annettu palaute sekä mahdollisuus vaikuttaa päätöksentekoon (10).

Tässä artikkelissa kuvatussa kannustavan palkkauksen suunnitelmassa on sovellettu kirjallisuudessa esiintyviä teorioita ja hyödynnetty sekä kirjallisuudessa esiteltyjä että Suomessa käytössä olevia tai aiemmin käytössä olleita tulospalkkauskäytäntöjä. Käytäntöjä on kuitenkin monenlaisia, eikä mitään mallia voi sellaisenaan ottaa oman organisaation käyttöön. Palkkausjärjestelmän on aina rakennuttava kunkin organisaation omien kehittämistarpeiden, tavoitteiden ja arvojen pohjalta (15).

Kannustavan palkkauksen toimivuuden kannalta on tärkeää, että henkilöstö kokee palkkausjärjestelmän oikeudenmukaiseksi (16). Tässä suunnitelmassa oikeudenmukaisuutta pyritään edistämään muun muassa niin, että kannustinpalkka maksettaisiin tasasuuruisena koko henkilöstölle. Näin sen vaikutus kokonaisansioihin olisi suhteessa suurempi suuhygienisteillä ja hoitajilla kuin hammaslääkäreillä. Lisäksi palkkausjärjestelmässä huomioitaisiin suuhygienistien ja hammashoitajien työn tuloksellisuuden ja vastuullisuuden lisääntyminen.

Kannustavan palkkauksen suunnitelman vahvuutena voi pitää sitä, että kehittämiskohteiden valinta perustuu NHG:n koostamiin, pitkittäisiin seurantatietoihin. NHG:n laatimissa raporteissa suun tervey-denhuollon toimintaa Porissa on arvioitu hoitoepisodien tarkastelun pohjalta tehtyjen analyysien avulla. Toiminnan tunnuslukuja on myös verrattu muiden terveyskeskusten vastaaviin lukuihin. Hakosen ja Hulkko-Nymanin mukaan palkitsemista kehitetään usein joko työehtosopimusten velvoitteiden takia tai koska muissakin organisaatioissa tehdään niin. Tällöin jää helposti pohtimatta, mitä omassa organisaatiossa halutaan tavoitella tai mistä asioista oikeastaan kannattaa palkita (2).

Tässä tutkimuksessa ilmeni, että ammattiryhmäkohtaisten työtuntikustannusten laskeminen on haasteellista, koska tiedot palkkakustannuksista ja työajoista eivät ole saatavissa ammattiryhmittäin yhdestä tietokannasta. Laskelmaan tarvittavia tietoja oli kerättävä kirjanpidosta, palkanmaksuosastolta ja henkilöstötoimistosta. Laskelmien tekemistä vaikeutti myös se, että suun terveydenhuollon henkilöstöstä moni tekee osa-aikatyötä, ja samankin henkilön työaikaprosentti saattoi vaihdella vuoden aikana. Tietojärjestelmistä tulisikin saada nykyistä helpommin tieto siitä, kuinka suuret ammattiryhmittäiset palkkakustannukset ovat kokonaisuudessaan. Erityisen tärkeää tämä olisi johtamisen näkökulmasta.

Porin perusturvakeskuksen henkilöstö on jo nyt alkanut pohtia, kuinka hankkeessa asetettuihin tavoitteisiin olisi mahdollista päästä, vaikka hankkeen toteutuminen on epävarmaa. Tämänhetkisen tiedon mukaan suunnitelmassa esitellyt kehittämistarpeet ovat joka tapauksessa edelleen olemassa, eli tavoitteisiin ei ole päästy. Näyttääkin siltä, ettei tilanne parane ilman erillisiä kannustimia, koska tavoitteiden saavuttaminen edellyttää työn vastuullisuuden ja vaativuuden lisääntymistä sekä tuloksellisuuden parantumista.

Mikäli hanke toteutetaan, voidaan siitä saatavia kokemuksia hyödyntää muissakin kaupungin organisaatioissa ja muissa suomalaisissa suun terveydenhuollon yksiköissä. Kokemuksia kannustavasta palkkauksesta tarvitaan, koska on arvioitu, että kannustavat palkkausjärjestelmät yleistyvät tulevaisuudessa: vuoteen 2015 mennessä tulospalkkaa maksaa arviolta kolmannes kunnista nykyisen 15 %:n sijaan (36).

Results-Oriented Pay System in Public Dental Service, Pori – Planning and Economic Effects

The aim of this study was to describe the steps of designing a results-oriented pay system in public dental service, Pori. The aim of the pay system was to reduce the need of restorative procedures in children and adolescents, and thereby improve the access to public dental care among adults who pay for these services. Further aim was to develop work division and effective work practices among and between dentists, nurses and dental hygienists.

Data consisted of information collected from the public dental service of Pori. Data was collected from patient record system in 2005–2011 (treatment procedures, the number of dental visits, the time reserved for the visits, dental health state) and the financial statement in 2011. Data also included information related to the wages and the working time of dentists, nurses and dental hygienists. The progress of designing the plan of the pay system was described. In addition, the economic effects of the pay system were calculated.

Five development goals were generated. Thereafter five measures and the targets for them were established. The achievement of the targets would increase incomes about 110 000–120 000 €/y.

Results-oriented pay may be an auspicious tool to improve the management of oral health care organizations. However, experiences related to pay systems are needed.

¹ Nordic Healthcare Group. Suun terveydenhuollon benchmarking. Raportti 2010. [Julkaisematon raportti]. Nordic Healthcare Group. Suun terveydenhuollon benchmarking. Raportti 2011. [Julkaisematon raportti].