Molaari-inkisiivi-hypomineralisaatio

MIH:n kliiniset ilmenemismuodot

Molaari-inkisiivi-hypomineralisaatiolla tarkoitetaan systeemistä alkuperää olevaa kiilteen hypomineralisaatiota yhdessä tai useammassa ensimmäisessä poski- eli kuutoshampaassa. MIH-hampaissa kiilteen hypomineralisaatiomuutokset ovat selvärajaisia, ja niiden väri voi vaihdella liidunvalkoisesta keltaiseen ja ruskeaan. Usein kiilteen hypomineralisaatiomuutoksia esiintyy paitsi kuutosissa, myös pysyvissä etuhampaissa (kuva «»1).

Kuva 1. MIH 7-vuotiaalla tytöllä. Pysyvissä etuhampaissa ja kuutosissa on havaittavissa kiillehäiriöitä.

MIH ei aina sijaitse symmetrisesti tai ilmene samanasteisena kaikissa kuutosissa. Samassa suussa voi siis olla yhdessä kohtaa pieniä, opaakkeja vaurioita, kun taas toisaalla kiille saattaa olla kauttaaltaan huonosti mineralisoitunutta ja huokoisuutensa vuoksi helposti lohkeavaa. Suurin osa MIH-muutoksista on lieviä (kuva «»2) (1, 2). Vaikea-asteisia muutoksia (kuva «»3) esiintyy n. 8 %:lla lapsista (2). Kuutosten MIH-vauriot sijaitsevat useimmiten okklusaali- ja bukkaalipinnoilla, mutta syytä tähän ei tiedetä (3). Etuhampaissa muutokset ilmenevät yleensä hampaiden labiaalipinnoilla ja voivat aiheuttaa esteettisiä ongelmia.

Joskus selvärajaisia kiilteen hypomineralisaatiomuutoksia esiintyy myös maitoviitosissa, pysyvissä toisissa poskihampaissa ja pysyvien kulmahampaiden kärjissä (3). Maitoviitosten hypomineralisaatio on englanninkielisessä kirjallisuudessa saanut nimen "Deciduous Molar Hypomineralisation" eli DMH. Suomeksi tätä häiriötä voisi kutsua vaikka maitomolaarihypomineralisaatioksi. Maitohampaistovaiheessa onkin hyvä huomioida erityisesti maitoviitosten kiillemuutokset, koska lapsilla, joiden maitoviitosissa ilmenee hypomineralisaatiomuutoksia, on suurentunut MIH:n riski (4). Tämä johtunee paitsi MIH:n ja DMH:n yhteisestä etiologisesta taustasta, myös siitä, että maitoviitoset ja kuutoset kehittyvät ja mineralisoituvat osittain samoihin aikoihin, vaikkakin kuutoshampaat puhkeavat suuhun noin neljä vuotta maitoviitosia myöhemmin.

Kuva 2. Lievä MIH-muutos alakuutosen bukkaalipinnalla.

Kuva 3. Alakuutonen, jossa hypomineralisoitunutta kiillettä on koko kruunun alueella. Hampaassa on myös dentiinikariesta.

Esiintyvyys

MIH:n esiintyvyys vaihtelee Euroopan maissa tehdyissä tutkimuksissa 5 ja 37 prosentin välillä. Suomessa esiintyvyys on noin 20 %, eli kyseessä on varsin yleinen ongelma (2, 5, 6).

Diagnosointi

Lasten hammashoidon eurooppalainen kattojärjestö European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) määritteli MIH:n diagnostiset kriteerit vuonna 2003 (7). EAPD:n määritelmän mukaan MIH-hampaan kiilteessä esiintyy selvärajaisia opaakkeja alueita, ja hypomineralisaatio on voinut aiheuttaa kiilteeseen lohkeaman. MIH-vaurio on saatettu korjata, ja tällöin hampaassa on usein epätyypillinen täyte, kuten laaja yhdistelmämuovitäyte tai teräskruunu (kuva «»4). Joskus hammas on poistettu MIH:n takia. MIH-hampaaseen tehdyn paikan reunassa kiille on usein väriltään poikkeava; lisäksi lohkeaman reuna on terävä, toisin kuin hypoplasiassa, jossa vaurioalueen reuna on pyöreä.

EAPD:n ohjeistuksen mukaan tutkittavia hampaita ei MIH-diagnoosia tehtäessä kuivata puhdistamisen jälkeen (7). Kuivaaminen tuo kiilteen rakenteesta esiin hyvin pienetkin muutokset, joita ei ole tarpeen ottaa huomioon. Lisäksi MIH-hampaat voivat olla todella herkkiä vihlomaan, joten niiden turhaa kuivaamista on vältettävä. EAPD ei ota kantaa MIH-vaurioiden kokoon, mutta useissa tutkimuksissa MIH-diagnoosi on tehty vain silloin, kun vaurion halkaisija on yli 2 millimetriä (2, 5, 8).

Kiilteen kehitys ja MIH

Kiilteen kehitys jaetaan ameloblastien elinkaaren mukaan kolmeen vaiheeseen: sekreetiovaiheeseen, lyhyeen transitiovaiheeseen ja useamman vuoden kestävään maturaatiovaiheeseen. Sekreetiovaiheessa ameloblastit tuottavat orgaanisen matriksin. Tässä vaiheessa alkaa myös primäärinen mineralisaatio, ja kiillematriksin pilkkoutuminen käynnistyy. Lyhyen transitiovaiheen aikana amelo-blastit muuttavat muotoaan, ja samalla kiilteen kehitys etenee maturaatiovaiheeseen. Maturaatiovaiheessa ameloblastit tuottavat runsaasti proteolyyttisiä entsyymejä, jotka hajottavat orgaanisessa matriksissa jäljellä olevat proteiinit. Näin mineraaleille saadaan tilaa. Hammas puhkeaa suuhun mineralisaation päättymisen jälkeen.

Hampaan kehityksen tiedetään voivan häiriintyä sekä geneettisten että ympäristötekijöiden vaikutuksesta. Mikäli jokin tekijä häiritsee ameloblastien toimintaa, poikkeamat voidaan nähdä valmiiksi mineralisoituneessa kiilteessä. Koska hammaskudokset eivät uusiudu, niiden kehityksen aikana syntyneet vauriot jäävät pysyviksi.

Kiilteen kehitys alkaa aina kuspien kärjistä ja etenee kervikaalisuuntaan. Kehittyvän kruunun ameloblastit ovat näin ollen eri kehitysvaiheissa. Ameloblastit ovat erityisen herkkiä ympäristön häiriötekijöille transitiovaiheessa ja maturaatiovaiheen alussa.

Kuutoshammas alkaa kehittyä neljäntenä sikiökuukautena, ja kiilteen mineralisaatio käynnistyy syntymän aikoihin. Kriittisin vaihe on lapsen ensimmäinen elinvuosi. Kuutosen kruunuosa on kuitenkin valmis vasta noin 3-vuotiaalla lapsella, ja kiilteen maturaatio jatkuu tämänkin jälkeen. Valmiiksi kehittyneen kiilteen proteiinipitoisuus on vähäinen ja mineraalipitoisuus suuri (n. 95 % painosta). MIH-muutosten alueella kiilteen proteiinipitoisuuden on todettu olevan tavallista suurempi, ja näin ollen MIH-hampaan kiille on huokoisempaa ja pehmeämpää kuin terveen hampaan kiille (9). Mitä tummempi hypomineralisaatiomuutos on väriltään, sitä huokoisempaa kiille on ja sitä suurempi on sen proteiinipitoisuus (9, 10). Näin ollen hampaiden, joissa näkyy keltaisia ja/tai ruskeita hypomineralisaatiomuutoksia, lohkeamis- ja karioitumisriski on todennäköisesti suurempi kuin hampaiden, joissa muutokset ovat vaaleita (11).

MIH-hampaiden histologisissa tutkimuksissa on havaittu, että kiilteen hydroksiapatiittikiteet ovat löyhemmin ja epäsäännöllisemmin järjestäytyneet niissä kohdissa, joissa esiintyy hypomineralisaatiota, kuin niissä, joissa sitä ei esiinny (12). Histologisissa tutkimuksissa on myös selvinnyt, että silloinkin kun MIH-hampaassa on pelkästään opasiteettimuutos, bakteerit pääsevät kiilteen läpi dentiinitubuluksiin helpommin kuin terveessä hampaassa (13). Dentiinitubulusten kautta bakteerit voivat päästä pulpaan asti. Bakteerien kulkeutumisen dentiinitubuluksiin on esitetty olevan MIH-hampaiden vihlonnan syy (13).

Etiologia

MIH:n etiologia on vielä epäselvä, ja sitä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia (14, 15). Geneettistä taipumusta ei ole voitu sulkea pois etiologisten tekijöiden joukosta. Todennäköisesti MIH ei ole vain yhden tietyn tekijän aiheuttama: taustalla lienee useita yksittäisiä tai samanaikaisesti, mahdollisesti synergisesti, vaikuttavia tekijöitä.

MIH-lapsilla on todettu enemmän lapsuusiän terveydellisiä ongelmia kuin niillä lapsilla, joiden kuutoset ovat normaalisti mineralisoituneet. Onkin arveltu, että erityisesti lapsuusiän infektiot ja korkea kuume voisivat aiheuttaa MIH-muutoksia (14). Myös äidillä raskausaikana esiintyneet terveydelliset ongelmat, synnytykseen liittyneet ongelmat sekä lapsen keskosuus voivat osaltaan olla MIH-muutosten taustalla (16–18).

Suomalaistutkimuksessa havaittiin merkitsevä yhteys lapsen dioksiinialtistuksen ja MIH:n välillä (6). Kuitenkaan tutkittaessa lapsia, jotka olivat syntyneet 10 vuotta myöhemmin kuin edellä mainittuun tutkimukseen osallistuneet lapset ja altistuneet äidinmaidon kautta pienemmille dioksiinimäärille, korrelaatiota ei enää löytynyt (19). Ruotsalaistutkimuksessa taas havaittiin yhteys MIH:n ja yli 6 kuukautta kestäneen imetyksen välillä (20). Samansuuntainen tulos oli saatu aiemmin suomalaislapsilla (21). Edellisessä tutkimuksessa spekuloitiin MIH:n aiheutuneen ravinnon yksipuolisuudesta (20) ja jälkimmäisessä ympäristömyrkkyjen kerääntymisestä lapsen elimistöön pitkän imetyksen aikana (21). Monessa muussa tutkimuksessa pitkän imetyksen ja MIH:n välillä ei kuitenkaan ole ilmennyt tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota (2, 17, 21–23).

Myös antibioottien merkitystä MIH:n etiologisena tekijänä on kartoitettu. Suomalaistutkimuksessa antibioottikuurien määrä ensimmäisten neljän elinvuoden aikana korreloi MIH:n esiintymisen ja vaurioiden vakavuuden kanssa (5). Erityisesti alle yksivuotiaana saadut amoksisilliinikuurit olivat yhteydessä kiillevaurioihin. Myös lapsilla, jotka olivat saaneet alle yksivuotiaina erytromysiinikuurin, oli enemmän kiillevaurioita kuin verrokeilla (5). Kyseiset antibiootit saattavat johtaa normaalia heikkolaatuisemman kiilteen syntymiseen vaikuttamalla ameloblastien toimintaan. Toistaiseksi ei voida olla varmoja siitä, aiheuttavatko infektiosairaus ja siihen liittyvä kuume itsessään MIH-muutoksia vai onko muutosten taustalla sairauden hoitoon käytetty antibiootti. Yksi mahdollisuus on, että infektiosairaus, kuume ja antibiootti yhdessä saavat aikaan MIH-muutosten kehittymisen.

Erotusdiagnostiikka

MIH:n erottaminen fluoroosista voi joskus olla vaikeaa. Fluoroosin aiheuttaa liiallinen fluorinsaanti kiilteen kehityksen aikana. Fluoroosihampaissa kiillemuutokset ovat symmetrisempiä kuin MIH-hampaissa. Muutosten rajat ovat epätarkat, tai kiilteessä näkyy horisontaalisia juosteita (24). Suomalaisilla lapsilla fluorin aiheuttamat kiillemuutokset ovat yleensä lieviä ja sijaitsevat usein hampaan inkisaalikärjissä ja/tai kuspien kärjissä. Iowassa, Yhdysvalloissa toteutetussa tutkimuksessa tehtiin mielenkiintoinen havainto: tulosten mukaan amoksisilliini oli yhteydessä fluoroosin kaltaisiin muutoksiin (23). Oliko kyseessä todella fluoroosi vai ehkä MIH, se jää epäselväksi.

Oireet

Kuutoshampaat puhkeavat suuhun lapsen ollessa noin 6-vuotias. Lapsella, jolla todetaan MIH, ei välttämättä ole taustalla aiempia korjaavia hammashoitotoimenpiteitä. MIH-hampaat voivat vihloa kovasti, mikä saattaa vaikeuttaa ruokailua, hampaiden puhdistamista ja hoitoa hammashoitolassa. Toisaalta täytyy ottaa huomioon, että osa vakavastikaan vaurioituneista MIH-hampaista ei oireile lainkaan, ja hampaiden kehityshäiriö voi tulla lapselle ja perheelle tarkastustilanteessa täysin yllätyksenä.

Korjaava ja proteettinen hoito

MIH-kuutoset voivat lohkeilla ja karioitua nopeasti puhkeamisensa jälkeen. MIH-potilailla on todettu esiintyvän enemmän kariesta kuin verrokeilla (25, 26); MIH-hampaan kiille on huokoista, ja siksi karies etenee siinä nopeammin kuin normaalisti mineralisoituneessa kiilteessä.

Koska MIH-hampaat ovat usein hyvin arkoja, korjaavat karieshoitotoimenpiteet vaativat aina hyvän paikallispuudutuksen. Täytyy myös ottaa huomioon, että vaikka operoitava hammas olisikin hyvin puutunut, saattavat suun muut MIH-hampaat vihloa kovasti paikkaushoidon aikana. Tällaisessa tapauksessa apuna kannattaa käyttää kofferdamia, sillä se ehkäisee muiden hampaiden vihlonnan tehokkaasti.

MIH-kuutosten kariesdiagnostiikka on usein haastavaa. On suositeltavaa ottaa bitewing-röntgenkuvat, mikäli epäily karieksesta herää. MIH-hampaan lohkeamaa tai kariesvauriota puhdistettaessa on usein vaikeaa tietää, kuinka paljon vaurioitunutta kiillettä ja dentiiniä tulee poistaa. Suositus on, että kaikki pehmeä kudos poistetaan kaviteetista ennen täytteen tekemistä. Ihanteellista olisi, että täyte sidostettaisiin terveeseen kudokseen; kovaa hammaskudosta ei kuitenkaan ole syytä poistaa kaviteetin reunoilta pelkän värimuutoksen vuoksi.

Myös MIH-hampaan restauroimiseen yhdistelmämuovilla liittyy omat haasteensa. Koska huokoisen kiilteen prismarakenne poikkeaa normaalista, sidostaminen ei onnistu yhtä hyvin kuin terveeseen kiilteeseen (12). MIH-hampaissa täytteet eivät useinkaan pysy yhtä hyvin kuin terveissä hampaissa, ja täytteiden saumoihin tulee herkemmin kariesta (25). Mikäli yhdistelmämuovitäyte lohkeaa useamman kerran tai MIH-hammas on laajasti vaurioitunut ja vihloo kovasti, hyvänä hoitovaihtoehtona lapsille toimii ruostumaton teräskruunu (kuva «»4). Teräskruunu suojaa koko hampaan kruunuosan ja estää yleensä myös hampaan vihlonnan. Teräskruunu vaihdetaan myöhemmin proteettiseen kruunuun. Mikäli potilas on jo lähellä aikuisikää oleva nuori tai aikuinen, hampaan suojaaminen suoraan proteettisella kruunulla on hyvä vaihtoehto.

Etuhampaiden hypomineralisaatiomuutokset saattavat aiheuttaa esteettisen ongelman. Lievät vauriot voidaan suojata ja peittää yhdistelmämuovilla. Esteettisesti paras lopputulos saadaan posliinilaminaatilla tai keraamisella kruunulla, mutta nämä tulevat kyseeseen vasta aikuisiässä. Mikäli etuhampaiden lievät hypomineralisaatiomuutokset eivät haittaa potilasta, ei niitä tulisi ryhtyä korjaamaan.

MIH-hampaiden poisto

Pahoin vaurioituneiden MIH-kuutosten käypä hoitovaihtoehto on näiden hampaiden poisto. Poistopäätöstä harkittaessa on hyvä arvioida yhdessä oikojahammaslääkärin kanssa, onko potilaan leukojen kasvumalli avautuva vai sulkeutuva, onko hammaskaarilla ahtautta ja ovatko viitoset ja viisaudenhampaat kehittymässä. On myös mietittävä, pitääkö pahasti vaurioituneen kuutosen vastapurija poistaa. Kun leukojen kasvumalli on avautuva, poistosta on purennalle vähemmän haittaa kuin silloin, kun kasvumalli on sulkeutuva. Ihanteellisinta olisi poistaa kuutonen ennen seiskahampaan puhkeamista suuhun, sen juuren ollessa puoliväliin kehittynyt (27). Tällöin seiskahammas puhkeaa yleensä poistetun kuutosen paikalle. Mikäli kuutoshammas joudutaan poistamaan seiskan jo puhjettua suuhun, seiska alkaa usein kallistua mesiaalisesti etenkin alaleuassa.

MIH ja hammashoitopelko

MIH:ta voidaan pitää hammashoitopelon riskitekijänä monestakin syystä: lapset ovat varsin nuoria ensimmäisten korjaavien toimenpiteiden aikaan, toimenpiteet voivat olla haastavia ja MIH-hampaat puutuvat usein huonosti. Ruotsalaistutkimuksen mukaan 9-vuotiaiden MIH-lasten kuutoshampaita hoidettiin 10 kertaa useammin kuin kontrollilasten kuutoshampaita (28). Keskimäärin jokaista MIH-hammasta oli hoidettu jo kaksi kertaa 9. ikävuoteen mennessä. MIH-lapsilla esiintyikin enemmän hammashoitopelkoa ja kooperaatio-ongelmia hammashoidossa kuin verrokeilla. Iän karttuessa MIH-lasten hammashoitopelko väheni, ja 18-vuotiaina heillä esiintyi pelkoa yhtä paljon kuin verrokeilla. MIH-potilaiden hampaistossa ilmeni kuitenkin vielä aikuisiässäkin enemmän hoidontarvetta kuin verrokeilla (29).

Karieksen hallinta

MIH-potilailla karieksen hallinnan merkitys korostuu. Tihennetyt tarkastusvälit ovat aiheellisia etenkin niiden potilaiden kohdalla, joilla on todettu vaikea-asteisia MIH-muutoksia. MIH-hampaissa voi ilmetä hoidon tarvetta nopeastikin. Kiilteen hypomineralisaatiomuutokset tulee kirjata ylös tarkastuksen yhteydessä seurantaa varten.

MIH-kuutosten okklusaalipinnat on hyvä suojata pinnoitteilla, mikäli hampaiden vihlonta ei estä toimenpidettä. MIH-hampaissa pinnoitteet tosin pysyvät huonommin kuin terveissä hampaissa (25). Potilaat hyötynevät myös hampaiston fluorilakkauksista, joskaan tutkimustietoa tästä ei toistaiseksi ole (3). Suosituksena on, että MIH-hampaat käsitellään fluorilakalla kolmen kuukauden välein (30). Osalla potilaista vihlontaan saattavat auttaa vihloville hampaille tarkoitetut hammastahnat tai remineralisaatiotahnat. Remineralisaatiotahnat lisäävät kalsiumin ja fosfaatin määrää hammaskiilteen pinnalla ja edesauttavat kiilteen remineralisaatiota (31, 32). n

Molar Incisor Hypomineralisation

Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) is defined as enamel hypomineralisation of systemic origin in 1 to 4 permanent first molars. Often permanent incisors are also affected. Clinically, MIH presents as demarcated enamel opacities of different colours ranging from white to yellow or brown. MIH teeth can occasionally undergo post-eruptive breakdown of enamel due to soft and porous enamel. This may result in atypical cavities or complete coronal distortion. Use of local anesthesia is very important when MIH teeth are treated because they can be very sensitive. Experiences of pain and discomfort on repeated occasions are related to the occurrence of behaviour-management problems in patients with MIH.

In Finland the prevalence of MIH is approximately 20 %. The aetiology of MIH is still unclear but it probably results from a variety of environmental factors acting alone or in combination. In 2003 The European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) established criteria for diagnosis of MIH. Early diagnosis, as well as an individual treatment plan, are cornerstones in treatment of MIH children.

Artikkeli liittyy Eerika Salon erikoishammaslääkäriopintoihin.