D-vitamiini ja parodontiitti

Krooninen marginaalinen parodontiitti

Parodontiitit ovat ryhmä bakteeriperäisiä tulehdussairauksia, jotka immunologisesti tuhoavat hampaan kiinnityskudoksia (1). Läntisissä teollisuusmaissa parodontiittia esiintyy yli 50 %:lla aikuisista, ja 5–10 % menettää sen seurauksena yhden tai useamman hampaan (2). Parodontiitin affisioimien kudosten pinnoilla bakteerikasvusto on monimuotoista, ja näillä alueilla subgingivaalinen biofilmi voi sisältää yli 500–700 erilaista bakteerityyppiä (3). Tavallisimpien patogeenien on todettu olevan gramnegatiivisia anaerobisia mikro-organismeja. Patogeeninen biofilmi sisältää kuitenkin myös merkittäviä määriä grampositiivisia mikrobeja, kuten beetahemolyyttisia streptokokkeja (3). Jos tulehdus jää hoitamatta, saattaa hampaiden säikeinen kiinnitys luuhun lopulta hävitä kokonaan – tai ainakin siinä määrin, että hampaiston toiminta häiriintyy. Parodontiittia sairastavilla potilailla on havaittavissa systeeminen immunologinen vaste, jota luonnehtivat kohonneet veren C-reaktiivisen proteiinin (CRP), von Willebrand -tekijän, trombiinien ja leukosyyttien arvot (4, 5). Parodontiitin on todettu olevan yhteydessä sydän- ja verisuonitauteihin, halvauksiin, keuhkotauteihin, diabetekseen, ennenaikaisiin syntymiin, alhaiseen syntymäpainoon, osteoporoosiin, nivelreumaan (6), stressiin (7), psoriasikseen (9) ja Papillon-Lefèvren syndroomaa sairastavilla palmoplantariksen hyperkeratoosiin (8).

Parodontiumin tuhoutuminen vaikuttaa tasapainoon, joka normaalisti vallitsee parodontaalisen sidekudoskalvon sekä alveoliluun uudistumisen ja hajoamisen välillä. Samaan tapaan myös parodontiitin hoito, jonka tavoitteena on hampaiden kiinnityksen palauttaminen, pyrkii vaikuttamaan luun uusiutumiseen ja siihen liittyviin tekijöihin kehossa. Hormonaalisten ja ravitsemuksellisten tekijöiden merkitystä luukudoksen uusiutumiseen on tutkittu jonkin verran, kuten myös kasvutekijöiden (10, 11), kalsiumin (12), C-vitamiinin (13) ja muiden vastaavien tekijöiden (14, 15). Tiedetään kuitenkin, että yksi tärkeä tekijä luun häviämisen ja uudismuodostuksen tasapainon säilyttämisessä on D-vitamiini. Uusimpien tutkimusten mukaan D-vitamiinilla saattaa olla merkitystä myös parodontiitin kehittymiselle ja sille, kuinka vakava-asteinen sairaudesta tulee; lisäksi D-vitamiini näyttäisi vaikuttavan luun uudistumiseen kirurgisesti hoidetuilla parodontiittipotilailla.

D-vitamiini

D-vitamiini on rasvaliukoinen vitamiini ja erään steroidihormonin esiaste. Se varastoituu kehoon samoin kuin A-, E- ja K-vitamiinit. D-vitamiinia esiintyy monessa muodossa, ja lisäksi ihollamme on kyky muuntaa 7-dehydrokolesterolia D-vitamiiniksi auringonvalolle altistuessamme. D-vitamiinihormonin (1,25-dihydroksivitamiini D) aktivoituminen tapahtuu monen vaiheen kautta maksassa ja munuaisissa. D-vitamiinitaso määritetään verenkierrosta 25-hydroksivitamiini D:n (25(OH)D) perusteella; kyseessä on D-vitamiinin inaktiivinen "varastointimuoto". Tällä muodolla on 3-4 viikon puoliintumisaika, ja näin ollen se antaa hyvän kokonaiskuvan henkilön D-vitamiininsaannista ja auringolle altistumisesta (16).

D-vitamiinin biologisesti aktiivinen muoto on tärkeä luun aineenvaihdunnalle, sillä se lisää kalsiumin imeytymistä suolistossa ja takaisinottoa munuaisissa sekä osallistuu luuston alkalisen fosfataasin säätelyyn. Se auttaa kehon paratyroideahormonia (PTH) vapauttamaan kalsiumia luustosta siten, että veressä ja soluvälinesteessä säilyy koko ajan optimaalinen kalsiumpitoisuus. PTH aktivoi osteoklastien synteesiä ja toimintaa. D-vitamiinitason alentuessa PTH vastaavasti lisääntyy, jotta luun hajoaminen kiihtyisi ja kalsiumia vapautuisi verenkiertoon. Tällainen krooninen hyperparatyreoosi on haitallinen, koska se pienentää luukudokseen kokonaismäärää. Näin ollen hyperparatyreoosilla saattaa olla oma vaikutuksensa myös parodontaalisairauksiin (12).

D-vitamiinin puute

Jos D-vitamiinin puute on vakava ja pitkäkestoinen, se saattaa aiheuttaa häiriöitä luun mineralisaatiossa: epäkypsä luumatriksi ei mineralisoidu, ja luu jää pehmeäksi (17, 18). Lapsilla tällaista tilaa kutsutaan riisitaudiksi ja aikuisilla osteomalasiaksi (17). Riisitauti saattaa myös olla seurausta D-vitamiinireseptoreissa olevasta viasta, joka johtaa huonoon D-vitamiiniaffiniteettiin. Riisitauti on yhä kansanterveydellinen ongelma kehitysmaissa, joissa kalsiumin ja D-vitamiinin saanti on hyvin niukkaa ja altistus auringonvalolle vähäistä (19). Norjassa riisitauti on harvinainen, mutta toisinaan sitä esiintyy länsimaiden ulkopuolelta tulleiden maahanmuuttajavanhempien lapsilla (20). Osteomalasian esiintyvyydestä ei ole tietoa, ja se saattaakin olla alidiagnosoitu. Riisitaudin ja osteomalasian tyypillisiä merkkejä ovat kävelyn vaikeus, toistuvat luunmurtumat sekä lihaskipu, lihasheikkous ja kaatumisalttius (17–20). Vakava D-vitamiinin puute saattaa altistaa myös varhaiselle hampaiden menetykselle (20).

Luonnollisia D-vitamiinin lähteitä ravinnossa ovat ennen kaikkea rasvainen kala ja traani. Koska myös aurinko on tärkeä lähde, on hyvin tavallista, että norjalaisten D-vitamiiniarvot ovat talvikuukausina suboptimaaliset (22).

Riskiryhmät

Iän myötä 7-dehydrokolesterolin määrä ihossa vähenee. Ikäihmisten D-vitamiinituotanto on saman aurinkoaltistuksen jälkeen vain 25 % nuorten vastaavasta (23, 24). Iäkkäillä myös maksan ja munuaisten toiminta on usein heikentynyt, mikä sekin vähentää D-vitamiinin aktivoitumista. Lisäksi ikääntyessä ruokahalu ja sen myötä ravinnonsaanti saattavat vähentyä. D-vitamiinin puutos uhkaa myös sellaisia henkilöitä, joilla on ravintoaineiden imeytymishäiriön aiheuttava sairaus tai tila. Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi kystinen fibroosi, Crohnin tauti ja maksasairaudet (23).

Maapallon aurinkoisilla alueilla elävät ihmiset ovat kehittäneet tumman ihotyypin, joka kestää ultraviolettisäteilyä. Tumman ihon melaniinipigmentti vaikuttaa kuten aurinkovoiteen suojakerroin, joka absorboi itseensä UV-säteitä ja samalla myös vähentää D-vitamiinin tuotantoa (25). Näin ollen tummaihoisen on oltava auringossa huomattavasti vaaleaihoista pidempään saadakseen saman määrän D-vitamiinia.

D-vitamiinin puute maahanmuuttajilla

Vuosina 2000–2001 Oslossa tehdyssä terveystutkimuksessa (HUBRO) tutkittiin D-vitamiinin puutosta ja luumassaa Norjan pakistanilaisten keskuudessa (26). Tutkimuksessa mitattiin D-vitamiini- (25(OH)D), kalsium- ja PTH-arvoja sekä pakistanilaisten että syntyperäisten norjalaisten miesten ja naisten verestä. Tulokset osoittivat, että pakistanilaisilla vakava D-vitamiinin puutos oli 4–5 kertaa yleisempää kuin syntyperäisillä norjalaisilla (kaavio «»1). Syntyperäisillä norjalaisilla vakavan D-vitamiininpuutoksen esiintyvyys lisääntyi iän myötä, kun taas pakistanilaisten joukossa vakava puutos oli hyvin yleinen myös nuorimmilla. Taulukossa «Norjan terveysviraston antamaan suositukseen perustuvat D-vitamiinin seerumipitoisuuksien raja-arvot.»1 on esitetty, mitä tarkoitetaan vakavalla puutoksella sekä riittämättömällä ja riittävällä 25(OH)D-tasolla.

Kuva 1. D-vitamiinitasot (25(OH)D) 45–75-vuotiailla norjalaisilla miehillä ja naisilla sekä pakistanilaisilla 30–75-vuotiailla miehillä ja naisilla, jotka asuvat Oslossa (ks. viite 26). Kaavio perustuu vuonna 2000–2001 tehtyyn HUBRO-seurantatutkimukseen. (Julkaistu Elsevierin luvalla).

Norjan kansanterveyslaitos teki vuonna 2002 HUBRO:n liittyvän jatkotutkimuksen, nk. maahanmuuttaja-HUBRO:n (27). Tässä tutkimuksessa mitattiin seerumin D-vitamiinitaso tuhannelta Oslossa asuvalta maahanmuuttajalta, jotka olivat kotoisin Turkista, Sri Lankasta, Iranista, Pakistanista ja Vietnamista. Tulokset osoittivat, että D-vitamiiniarvot olivat huonot sekä miehillä että naisilla kaikissa viidessä etnisessä ryhmässä. Arvot olivat huonommat naisilla kuin miehillä, ja kaikista kehnoimmat ne olivat pakistanilaisilla (kaavio «»2). Parhaimmat D-vitamiinitasot oli tässä joukossa vietnamilaisilla. Kaikkiaan 37 %:lla tutkituista maahanmuuttajista todettiin D-vitamiinin puutos. Eniten puutosta esiintyi pakistanilaisilla naisilla (65 %) ja vähiten vietnamilaisilla miehillä (9 %). Vastaavasti syntyperäisistä norjalaisista puutosta ilmeni HUBRO-tutkimuksen mukaan 0,2 %:lla (26). Myös maahanmuuttajaryhmissä korkeimmat seerumin D-vitamiinipitoisuudet todettiin henkilöillä, jotka söivät eniten rasvaista kalaa ja traania. Naisten joukossa normaalipainoisten D-vitamiinitasot olivat korkeammat kuin ylipainoisten ja korkeasti koulutettujen tasot korkeammat kuin vähemmän koulutettujen (27). Voidaankin kysyä, kertooko koulutuksen pituus siitä, missä määrin henkilö on omaksunut norjalaiset elintavat – millä taas saattaa olla merkitystä sekä aurinkoaltistuksen että ruokavalion kannalta.

Kuva 2. Oslossa asuvien maahanmuuttajaryhmien D-vitamiiniarvojen (25(OH)D) mediaanit (viite 26). Tiedot on saatu HUBRO-seurantatutkimuksesta (2002).

D-vitamiinilisän tarve

On osoitettu, että päivittäinen 5 mikrogramman D-vitamiinilisä kohottaa vitamiinin pitoisuutta seerumissa n. 10 nmol/l, kun taas n. 250 µg:n lisä kohottaa tasoa 112 nmol/l (28). Lopputalvesta alueilla, joiden sijainti on pohjoisempana kuin 50° pohjoista leveyttä, tarvitaan päivittäinen 9–12 mikrogramman D-vitamiinilisä tyydyttävän pitoisuuden (50 nmol/l) saavuttamiseksi (29). D-vitamiinimyrkytystä, joka johtuisi liiallisesta auringolle altistumisesta, ei ole koskaan raportoitu (30).

D-vitamiini ja parodontiitti

D-vitamiinin puutteen ja parodontiitin yhteydestä on tehty hyvin vähän tutkimuksia. Kroonisesti alhainen kalsiumin ja D-vitamiinin saanti saattaa johtaa negatiiviseen kalsiumtasapainoon ja siten kalsiumin nettomenetykseen luustosta – myös alveoliluusta (31, 32). Tällaisesta luunmenetyksestä saattaa teoriassa seurata yhä kiihtyvä kiinnityskudoksen kato sellaisten hampaiden ympäriltä, joissa jo on parodontiitin aiheuttamaa kiinnityskudostuhoa (32).

Eräässä kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 82 koehenkilöä, todettiin että D-vitamiini- ja kalsiumlisän antaminen johti varhaisen hampaiden menettämisen riskin alenemiseen 60 prosentilla (33). Erääseen toiseen tutkimukseen osallistui 60 potilasta, jotka jo lähtötilanteessa olisivat tarvinneet hammasproteesit. Heille annettiin joko D-vitamiinia tai vastaavasti lumelääkettä; tutkimuksessa todettiin, että D-vitamiinia saaneilla potilailla ilmeni 36 % vähemmän luukatoa leukaluissa kuin lumelääkettä saaneella ryhmällä (34). Kaksostutkimuksissa on otettu huomioon myös perinnöllinen taipumus sairastua krooniseen marginaaliseen parodontiittiin. D-vitamiinin reseptorin (VDR) geeniä on tutkittu 12 tutkimuksessa, joista 8 osoitti yhteyden VDR-polymorfismin ja parodontiitin kehittymisen riskin välillä (35). Raskaana olevilla naisilla D-vitamiinitason ja parodontiitin välillä näyttää olevan yhteys (36). Niin ikään seerumin D-vitamiiniarvon ja gingiviitin tai heikentyneen immuunireaktion välillä on selkeästi yhteys (37–39). Myöskään epämuodostuneet hampaat eivät ole epätavallisia D-vitamiinin puutteesta kärsivillä henkilöillä (taulukko «Hammaslääketieteellisiä merkkejä ja löydöksiä, jotka voidaan yhdistää D-vitamiinin puutteeseen.»2).

Lapsilla esiintyvä vakava D-vitamiinin puutos, riisitauti, on usein nähtävissä hampaistosta röntgenologisesti. Tyypillisiä riisitaudin merkkejä ovat epätarkkarajainen lamina dura, juurten resorptio, laajentuneet pulpaontelot, ohut kompakta ja luutrabekkelien patologinen muoto (taulukko «Hammaslääketieteellisiä merkkejä ja löydöksiä, jotka voidaan yhdistää D-vitamiinin puutteeseen.»2) (21, 23, 40). Näillä potilailla pysyvien hampaiden puhkeaminen viivästyy usein, ja samalla voidaan havaita hypoplasioita, juurten resorptiota, avoin foramen apicalis, laajentuneet pulpaontelot sekä pulpakiviä. Osteomalasiaa sairastavilla aikuisilla D-vitamiinin puute taas näkyy usein parodontaaliligamentin häviämisenä, alveoliharjanteen resorptiona sekä fibroottisena dysplasiana (21).

D-vitamiini ja parodontiitin hoito

D-vitamiinin vaikutuksesta parodontiitin hoidon lopputulokseen on olemassa hyvin vähän tutkimuksia. Hiljattain julkaistussa tutkimuksessa (41) osoitettiin, että kalsium- ja D-vitamiinilisää saaneilla potilailla oli kaikilla tapahtunut yhdenmukainen muutos parempaan suuntaan parodontiumin kiinnitystasossa ja muissa kiinnityskudosten tilaa kuvaavissa parametreissa vuosi parodontologisen hoidon jälkeen. D-vitamiinilla on keskeinen rooli luun regeneraatiossa sekä immuunijärjestelmän säätelyssä. Tulosten perusteella tulevaisuudessa olisi ehkä syytä tarkistaa D-vitamiiniarvot ennen parodontologista toimenpidettä, koska riskipotilailla esiintyy D-vitamiinin puutetta runsaasti.

Eräässä toisessa, parodontaalisen ylläpitohoito-ohjelman yhteydessä tehdyssä tutkimuksessa 23 potilasta 51:stä sai D-vitamiini- ja kalsiumlisää yli 18 kuukauden ajan. Henkilöillä, jotka olivat saaneet vitamiinilisää, oli selvästi matalammat ientaskut, vähemmän verenvuotoa ientaskuja mitattaessa (BOP) sekä vähemmän kiinnityskudoskatoa, furkaatioleesioita ja alveoliluun menetystä kuin kontrolliryhmään kuuluneilla. Tutkijat päättelivätkin, että D-vitamiini- ja kalsiumlisän nauttimisesta saattaa olla etua kroonisen parodontiitin hoidossa (40).

Pohdinta

Kun parodontiittia sairastavaa potilasta tutkitaan, on kliininen kokonaiskuva keskeinen asia niin diagnoosin, hoitosuunnitelman kuin seurannan ja ylläpitohoidonkin kannalta. Tärkeintä on arvioida luukatoa suhteessa potilaan ikään ja suuhygienian tasoon. Bakteerifloora, joka sisältää erityisen patogeenisia mikro-organismeja – kuten A. actinomycetemcomitans ja P. gingivalis (42, 43) – johtaa henkilön ikään nähden epätavallisen nopeaan luukatoon, mistä seuraa usein syviä luutaskuja määrätyissä kohdin hampaistoa. Runsas plakin ja hammaskiven määrä ilman valikoitunutta mikrobistoa ei useinkaan aiheuta samantyyppistä luun menetystä, vaan pikemminkin lievempiasteisen, horisontaalisen luukadon (44). Se, että potilas on iäkäs tai tummaihoinen, ei välttämättä tarkoita, että D-vitamiinin puute olisi parodontiitin puhkeamiseen tai sen etenemiseen vaikuttava lisätekijä; hammaslääkärin täytyy kuitenkin pitää tämä mahdollisuus mielessään, mikäli taudinkuva tai hoitovaste on epätyypillinen.

Norjassa riisitauti ja osteomalasia ovat harvinaisia. Näille sairauksille ominaiset muutokset hampaistossa – epätarkkarajainen lamina dura, juurten resorptio, laajentuneet pulpaontelot, ohut kompakta tai luutrabekkelien patologinen muoto – ovat epätavallisia löydöksiä, joita satunnaisesti todetaan parodontiitista kärsivillä, maahanmuuttajataustaisilla potilailla. Tällaisia selkeästi juuri D-vitamiinin puutteesta johtuvia löydöksiä on useimmiten henkilöillä, jotka ovat kärsineet puutoksesta koko elämänsä ajan tai ainakin suuren osan elämästään. Koska kuitenkin muun muassa Cochran (45) on tutkimuksessaan kuvannut osteoklastien aktiivisuuden aiheuttamaa, voimakasta luunmenetystä, ei tätäkään tekijää voida sulkea pois. Sitä, ovatko nämä edellä kuvatut löydökset parodontiitin ilmentymiä, joita D-vitamiinin puute voimistaa, vai johtuvatko ne vain vakava-asteisesta, perinteisestä bakteerien aiheuttamasta parodontiitista, on vaikea yksittäisessä tapauksessa pitävästi osoittaa. Eräässä norjalaisessa tutkimuksessa vuodelta 1987 osoitettiin kuitenkin, että pakistanilaisilla maahanmuuttajilla esiintyi runsaasti hammasplakkia, subgingivaalista hammaskiveä ja ienverenvuotoa, mutta vähän syviä ientaskuja (46). Koska kyseiseen tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat suhteellisen nuoria ja heillä oli suuri parodontologisen hoidon tarve (korkea CPITN-indeksi) (47), voidaan olettaa, että tämä potilasryhmä hyvin todennäköisesti tarvitsee tulevaisuudessa paljon ja laajoja parodontologisia hoitoja (46).

Jos ajattelemme pakistanilaisia maahanmuuttajia erillisenä potilasryhmänä, olisi ehkä syytä harkita koko ryhmää koskevia toimenpiteitä. Ehkäpä pakistanilaista syntyperää olevilta pitäisi tulevaisuudessa tarkistaa D-vitamiini-, kalsium- ja PTH-arvot ennen parodontologisia toimenpiteitä, kun D-vitamiinin puutetta kerran esiintyy tässä kansanryhmässä runsaasti. Jos potilaan vitamiiniarvot osoittautuvat alhaisiksi, kannattaa hammaslääkärin huolehtia yhteistyössä potilaan omalääkärin kanssa D-vitamiinilisän antamisesta osana aktiivista parodontologista hoitoa (45).

D-vitamiinin puute näyttää voivan vaikuttaa sekä parodontaalisairauden kehitykseen että siihen, kuinka taudin systemaattinen hoito ja hoidon tulosten ylläpito sairauden parannuttua onnistuvat. Aihetta käsittelevä kirjallisuus koostuu suurelta osin havaintotutkimuksista. Tällaisissa tutkimuksissa ongelmana ovat yleensä ns. sekoittavat tekijät: huonot D-vitamiiniarvot ovat yleensä kiinteästi yhteydessä huonoon yleisterveyteen ja saattavat monissa tapauksissa yksinkertaisesti olla merkki muista riskitekijöistä. Parodontiitti on monitekijäinen sairaus, jossa tärkein tekijä on bakteerikasvuston määrä ja laatu. Kirjallisuuden perusteella ei siis luotettavasti voi todeta, että liian alhainen D-vitamiinitaso myötävaikuttaa parodontaalisairauden kehittymiseen. Sitä ei kuitenkaan voida sulkea pois niiden tekijöiden joukosta, joilla mahdollisesti on merkitystä parodontiitin taudinkuvan ja hoidon lopputuloksen kannalta.

D-vitamiinin puutetta tulisi näin ollen toistaiseksi pitää yhtenä mahdollisena selittävänä tekijänä, kun potilaan parodontaalisairaudessa tai sen hoitotuloksissa ilmenee epätyypillisiä piirteitä – erityisesti jos potilas kuuluu johonkin D-vitamiinin puutoksen riskiryhmään. Tällaisissa tapauksissa suositellaan yhteistyötä potilaan omalääkärin kanssa.

Vitamin D and Periodontitis

Periodontitis is an immunologically motivated destruction of the tooth attachment. Prevalence, severity, treatment and maintenance are modified by several external factors such as oral hygiene, smoking, drugs and general diseases or conditions. In addition, the ability of growth hormones, vitamins and calcium to modify periodontal diseases has been studied. Vitamin D seems to possess qualities that may modify periodontal disease, possibly driven by its central role in bone mineralization and de-mineralization. A review of the scarce current literature shows that both severity and treatment of periodontal diseases are negatively affected by suboptimal values of vitamin D in serum. Vitamin D is obtained through a rich and diverse nutrition, but this vitamin is also produced in the human skin as a response to sun exposure. Suboptimal serum-levels of vitamin D are found in many native Norwegians during the winter months, but insufficiency being most commonly found in the elderly and in immigrants with dark skin. The direct connection between this vitamin and periodontitis lies in specific roentgenological and clinical signs and symptoms, as well as in reduced success of periodontal treatment. Therefore, one cannot rule out the possibility that the impact of low serum levels of vitamin D may be a factor in the development of a specific clinical expression of periodontal disease, as well as in an unexpected negative result of periodontal treatment.