Suomen Hammaslääkärilehti

Kehittymässä olevien pysyvien hampaiden pulpavaurioiden hoidossa noudatettavia biologisia periaatteita

Suomen Hammaslääkärilehti
2014;1(21):
Sivakami Rethnam, Inge Fristad, Marit Slåttelid Skeie ja Asgeir Bårdsen

Tiivistelmä

Tämän artikkelin tarkoituksena on luoda katsaus endodonttisiin hoitoperiaatteisiin, joita kehittymässä olevien pysyvien hampaiden pulpavaurioiden hoidossa tulisi nykyään noudattaa. Pitkäaikaista kalsiumhydroksidihoitoa on näissä tapauksissa perinteisesti käytetty kovakudoksen sulkeutumisen tai apeksifikaation aikaansaamiseksi. Nuorten hampaiden pulpan paranemispotentiaalista on kuitenkin olemassa uutta tietoa, ja lisäksi tuoreet tutkimukset osoittavat, että dentiini heikkenee pitkäaikaisen kalsiumhydroksidihoidon seurauksena. Näin ollen kalsiumhydroksidin avulla aikaansaatu apeksifikaatio ei enää ole ensisijainen hoitovaihtoehto.

Avojuurisen hampaan juuren kehitys voi oikean hoidon ansiosta jatkua pituuskasvun, dentiinin paksuuntumisen ja apikaalisen umpeutumisen (apeksogeneesin) kautta. Juuren kehitystä voidaan ylläpitää, vaikka pulpa olisi lievästi tai kohtalaisesti tulehtunut – ja revaskularisaation avulla jopa silloin, kun pulpa on nekroottinen.

Artikkelissa käsitellään erilaisia hoitosuosituksia sekä uusien materiaalien, kuten mineraalitrioksidiaggregaatin (MTA) ja "kolmoispastan" (kolmesta eri antibiootista koostuvan yhdistelmävalmisteen), käyttöä. Nuorten, avojuuristen hampaiden hoidon tulee perustua pulpan vitaliteetin säilyttämiseen tai revaskularisaation stimuloimiseen siten, että juuren kehitys voi edelleen jatkua.

Kehittyvillä pysyvillä hampailla on lyhyet juuret sekä vielä sulkeutumaton juurenkärki. Juuren kehityksen varhaisissa vaiheissa juurikanavan halkaisija on apikaalisesti suurempi kuin koronaalisesti (1). Tämän muodon ansiosta kehittyvää juurta on alettu kutsua englanniksi nimellä "blunderbuss canal" (musketti). Hampaan puhkeamisen jälkeen kestää yleensä kolme vuotta, ennen kuin juuri on täysin kehittynyt.

Juuren revaskularisaation edellytykset ovat tavallisesti hyvät, jos juurikanavan halkaisija on apikaalisesti suurempi kuin 1,0 mm (2). Nekroottinen hammas, jonka juurikanavan halkaisija on alle 1,0 mm, tulee sitä vastoin hoitaa kuten täysin kehittynyt hammas, jonka juuri on sulkeutunut.

Erityisesti kehittymässä olevan hampaan pulpa sisältää runsaasti verisuonia sekä kantasoluja, jotka voivat tuottaa uusia erikoistuneita soluja pulpavaurion jälkeen. Näitä kantasoluja on myös apikaalisessa papillassa (3) (kuva «»1). Näillä soluilla on kyky muodostaa erilaisia erikoistuneita solulinjoja, jotka voivat edesauttaa paranemista ja korjautumista. Lisäksi kehittyvässä, avojuurisessa hampaassa on paremmin tilaa tulehdusperäiselle reaktiolle kuin täysin kehittyneessä hampaassa, jonka juurenkärki on sulkeutunut (4). Siten kehittyvän hampaan pulpalla on hyvät mahdollisuudet parantua tulehduksen jälkeen. Tämä pätee niin paikalliseen pulpiittiin kuin osittaiseen nekroosiinkin. Useat tutkimukset ja kliiniset tapausselostukset osoittavat myös, että kehittyvässä, avojuurisessa hampaassa on mahdollista saada aikaan vitaalin kudoksen kasvua, vaikka pulpa olisi nekroottinen (5, 6).

Tämän artikkelin tarkoitus on luoda katsaus eriasteisten pulpatulehdusten endodonttisiin hoitoperiaatteisiin, kun kyseessä ovat nuoret, pysyvät hampaat, joiden juuren kehitys on vielä kesken. Haluamme myös välittää uutta tietoa nekroottisen pulpan revaskularisaatiosta kehittymässä olevissa hampaissa.

Infektio ja trauma ovat tärkeimmät pulpavaurioita aiheuttavat tekijät. Infektioperäinen pulpatulehdus johtuu pääasiallisesti kariesbakteereista tai mikro-organismien tunkeutumisesta pulpaan jonkin muun pulpan ja suuontelon välisen kulkureitin kautta. Esimerkiksi dens invaginatus voi aiheuttaa mikro-organismien pääsyn pulpaan. Myös frakturoitunut dens evaginatus, joka on yleinen aasialaisten lasten premolaareissa, voi aiheuttaa pulpan altistumisen suun mikro-organismeille. Niin ikään hampaan hypoplasia saattaa johtaa pulpan paljastumiseen ja sen seurauksena pulpiittiin.

Hammastraumakin voi aiheuttaa pulpiitin, erityisesti fraktuurojen ja luksaatiovaurioiden yhteydessä. On tärkeää ottaa huomioon, että tulehduksen kliiniset merkit ja siihen liittyvät radiologiset muutokset voivat ilmaantua pitkänkin aikaa vaurion syntymisen jälkeen. Tästä syystä hammasvammapotilaan säännöllinen seuranta on tärkeää.

Varsinaiseen pulpan hoitoon kuuluvat infektoituneen ja kontaminoituneen kudoksen poisto sekä jatkotoimenpiteet, joiden tarkoituksena on estää bakteerikontaminaatio myöhäisemmässä vaiheessa (7). Aseptinen tekniikka, jonka avulla infektio saadaan hallintaan, on pulpiittien hoidossa ratkaisevassa roolissa. Kun juurikanavassa ei enää ole bakteereita, pulpa pystyy paranemaan (8, 9). Kofferdamin käytön välttämättömyyttä endodonttisissa toimenpiteissä ei voi korostaa kylliksi. Kofferdamin käytön laiminlyönti tai epätyydyttävät aseptiset menetelmät voivat johtaa sitkeisiin infektioihin ja hoidon epäonnistumiseen. Riittävä koronaalinen eristäminen endodonttisen hoidon päätteeksi on tärkeää, jotta estetään juurikanavien kontaminoituminen uudelleen (10).

Kuva 1. Havainnekuva kehittyvästä pysyvästä molaarista, jolla on lyhyt juuri ja divergentit juurikanavat. Juurikanavien koronaalinen halkaisija on pienempi kuin apikaalinen halkaisija. Runsaasti kantasoluja sisältävä apikaalinen papilla sijaitsee siellä, missä juuren kasvua voi edelleen tapahtua.

Juurikanavien desinfiointi

Natriumhypokloriitti

Natriumhypokloriitti on voimakkaasti emäksinen liuos, jota käytetään juurikanavien huuhteluun sekä puskuroituna että puskuroimattomana. Suhteellisen mietojen konsentraatioiden ja puskuroitujen liuosten etuina ovat haittavaikutusten väheneminen sekä antiseptisen tehon paraneminen (11).

Kehittyvien pysyvien hampaiden endodonttisessa hoidossa on toivottavaa välttää liiallista mekaanista puhdistusta. Jotta kehittymässä oleva, avojuurinen nekroottinen hammas saadaan desinfioitua, on erittäin tärkeää, että huuhteluaine liuottaa kudosta tehokkaasti. Kudoksen liukeneminen tehostuu konsentraation kasvaessa, mutta samalla lisääntyy vahingollinen vaikutus jäljellä olevaan vitaaliin kudokseen. Ilmoitetut, kehittyvien hampaiden hoidossa käytetyt konsentraatiot vaihtelevat 2 ja 5 prosentin välillä. Mikäli endodonttisessa hoidossa käytetään näin korkeaa natriumhypokloriitin konsentraatiota, on suositeltavaa huuhdella kanava käsittelyn jälkeen fysiologisella suolavedellä, joka rajoittaa paranemista estävää toksista vaikutusta (12, 13).

Kolmoispasta

Kolmoispasta on kolmen antibioottityypin sekoitus. Yhdessä käytettynä nämä antibiootit eliminoivat tehokkaasti bakteereita juurikanavista (14). Juurikanavainfektiota tulee käsitellä polymikrobiaalisena infektiona, jossa esiintyy sekä aerobisia että anaerobisia bakteereita (15). In vitro -tutkimukset, joissa on arvioitu lääkkeiden tai lääkeyhdistelmien vaikutusta infektoituneesta dentiinistä, infektoituneesta pulpasta ja periapikaalisista leesioista peräisin oleviin bakteereihin, ovat osoittaneet, että mikään lääke yksinään ei eliminoi kaikkia bakteereita. Lääkeyhdistelmien on kuitenkin havaittu olevan erittäin tehokkaita. Eri antibioottien yhdistelmän on myös väitetty vähentävän lääkeaineresistenssin kehittymisen todennäköisyyttä eri bakteerilajeilla (15).

Antibioottiyhdistelmä, joka on todettu erittäin tehokkaaksi in vitro ja joka on ollut myös kliinisessä käytössä, koostuu metronidatsolista, siprofloksasiinista ja minosykliinistä (16). Minosykliini, laajakirjoinen tetrasykliiniantibiootti, tunnetaan hampaita värjäävästä vaikutuksestaan, ja se onkin äskettäin korvattu kefaklorilla, joka on toisen sukupolven kefalosporiiniantibiootti. Sen paremmin minosykliiniä kuin kefakloriakaan ei kuitenkaan ole tällä hetkellä saatavana Norjasta.1 Toinen tehokas antibioottiyhdistelmä on metronidatsoli, siprofloksasiini ja amoksisilliini (kohtalaisen laajakirjoinen penisilliini) (17). Metronidatsolia, siprofloksasiinia ja amoksilliinia on saatavana 500 mg:n tabletteina.2 Jokainen tabletti on murskattava erikseen ennen käyttöä, ja ne voidaan varastoida jauheena. Käyttöä varten sekoitetaan kaikkia kolmea antibioottijauhetta steriiliin veteen tai steriiliin suolaveteen (18). Kaikkia antibiootteja tulee käyttää sama määrä. Me suosittelemme jauheen sekoittamista steriiliin veteen siten, että lopputulos muistuttaa koostumukseltaan kalsiumhydroksidipastaa. Ylimääräinen vesi voidaan kuivata pois paperinastoilla. Kolmoispasta voidaan applikoida juurikanaviin ruiskulla tai lentulospiraalin avulla (19).

Pastassa olevat lääkkeet (metronidatsoli, siprofloksasiini ja amoksisilliini) ovat hyväksyttyjä ja saatavilla Norjassa. On tärkeää muistaa selvittää potilaan mahdolliset lääkeaineallergiat anamneesin oton yhteydessä.

Hammashoitomateriaalien ja lääkeaineiden biologisia ominaisuuksia

Kalsiumhydroksidi

On havaittu, että kalsiumhydroksidi vähentää tehokkaasti bakteereja juurikanavissa (20), ja sitä on siksi yleisesti käytetty juurikanavien desinfiointiin. Kalsiumhydroksidi on vahvasti emäksinen [pH 12] ja voi aiheuttaa paikallisia kudosvaurioita. Koska kalsiumhydroksidilla on kyky stimuloida kovakudoksen muodostumista juuren kärjessä, sitä on käytetty pyrittäessä avojuuristen hampaiden apeksifikaatioon (1, 21).

Mineraalitrioksidiaggregaatti

Mineraalitrioksidiaggregaatti (MTA) on jauhe, joka koostuu trikalsiumsilikaatista, dikalsiumsilikaatista, trikalsiumaluminaatista, kalsiumsulfaattidihydraatista ja vismuttioksidista. Kun tämä jauhe sekoitetaan steriiliin veteen, muodostuu kolloidi geeli, joka kovettuu 3 tunnin kuluessa. MTA:ta on saatavana harmaana ja valkoisena, ja sen on osoitettu olevan bioyhteensopiva (22). Kalsiumhydroksidin tavoin MTA:n pH on korkea [12,5]. Sen lisäksi MTA:lla on hyvä eristyskyky, johon kosteus veden tai veren muodossa ei vaikuta (23).

Vaikka MTA on osoittautunut biologisilta ominaisuuksiltaan hyväksi ja tulokset eri käyttöalueilla ovat hyviä, sen käyttö vaatii totuttelua. MTA:n suuri heikkous on kuitenkin hammasrakenteiden värjääntyminen, erityisesti silloin kun sitä käytetään juurikanavissa koronaalisesti. Suun esteettisellä alueella värjääntyminen voi haitata riippumatta siitä, käytetäänkö valkoista vai harmaata MTA:ta (24, 25). Pitkän kovettumisajan vuoksi ja kovettumisprosessin vaatiman kosteuden aikaansaamiseksi juurikanavaan applikoidun MTA:n päälle tulee asettaa kostea vanupallo, jonka päälle laitetaan IRM:ä päällimmäiseksi täytteeksi. Potilas tarvitsee tämän jälkeen vielä yhden käynnin kahden viikon sisällä; tällä käynnillä hoito saatetaan loppuun tekemällä pysyvä täyte.

Muut materiaalit

Uusia materiaaleja tulee markkinoille jatkuvasti. Yksi näistä on Biodentine (Septodont, St. Maur-des-Fossés, France), jonka väitetään sisältävän samoja ainesosia ja olevan käyttöaiheiltaan sama kuin MTA. Materiaalin kovettumisaika on kuitenkin lyhyempi ja sitä on helpompi käsitellä; lisäksi väitetään, että Biodentinea käyttämällä vältetään MTA:n käytön yhteydessä kuvatut värjäytymisongelmat. Toistaiseksi laadukkaita kliinisiä tutkimuksia tämän materiaalin käyttökohteista ei kuitenkaan ole riittävästi.

Seuraavassa esittelemme hoito-ohjeet eriasteisille kehittyvissä hampaissa ilmeneville pulpavaurioille (pulpiitti ja nekroosi):

Paikallinen pulpiitti

Lievä pulpatulehdus voi johtua karieksen, trauman tai kehityksellisen anomalian aiheuttamasta pulpan paljastumisesta. Hammas, jossa on paikallinen pulpiitti, voi olla oireeton tai mahdollisesti herkkä kuumalle tai kylmälle. Paikalliseen pulpiittiin liittyy harvoin voimakasta kipua, ja sen yhteydessä ei tavallisesti esiinny apikaalisia muutoksia. Lievä tulehdusreaktio pulpassa voi parantua juuren kehityksen (apeksogeneesin) myötä, mikäli tulehduksen aiheuttaja on poistettu ja pulpa suojattu bakteeritiiviillä paikalla. Röntgenologisessa seurannassa havaitaankin usein, että juuri kehittyy normaalisti, esimerkiksi suhteessa vahingoittumattomaan kontralateraaliin hampaaseen.

Pulpan kattamista suositellaan silloin, kun paljastuminen on vähäistä ja kun vaurio voidaan hoitaa lyhyen ajan kuluessa. Pulpan kattaminen on kuitenkin indikoitua vain harvoin. Useimmissa tapauksissa suositeltavin vaihtoehto on pulpotomia (26). Kun pulpan paljastuminen johtuu karieksesta – toisin kuin silloin, kun paljastumisen on aiheuttanut trauma – pulpa on usein tulehtunut syvemmältä kuin paljastumiskohdasta bakteeri-infektion vuoksi (27) (kuva «»2). Tästä syystä paikallisen pulpiitin hoidoksi suositellaan osittaista pulpotomiaa, jonka tarkoituksena on poistaa vahingoittunut pulpan pinta; tämän jälkeen vauriokohta eristetään tiiviisti MTA:lla (28) (taulukko «Hoitokäytäntö vielä kehittymässä olevan hampaan osittaisessa pulpotomiassa (paikallinen pulpiitti):»1 ja kuva «»3).

Kuva 2. Kuva osoittaa, että pulpassa on mikroabsessi (A), vaikka pulpa ei ole fyysisesti paljastunut. Syvä kaviteetin preparointi, jossa dentiini on ollut näkyvissä 4 päivän ajan.
Taulukko 1. Hoitokäytäntö vielä kehittymässä olevan hampaan osittaisessa pulpotomiassa (paikallinen pulpiitti):
Ensimmäinen käynti:
1. Tutkimus ja röntgenologinen arviointi
2. Puudutus
3. Kofferdam
4. Desinfiointi
5. Poista mahdollinen karioitunut dentiini.
6. Poista tulehtunut pulpa steriilillä turbiiniporalla fysiologisella suolavedellä huuhtoen tai ekskavaattorin avulla, kunnes tervettä verenvuotoa on havaittavissa.
7. Tarkista mahdollinen verenvuoto steriilillä, natriumhypokloriittiin tai kyllästettyyn kalkkivesiliuokseen kostutetulla vanupallolla.
8. Aseta MTA pulpakudoksen päälle n. 0,5–1 mm:n paksuudelta.
9. Aseta kostea vanupallo MTA:n päälle ja peitä väliaikaisesti esim. IRM:llä.
Toinen käynti ( ≥ 48 tuntia):
1. Tarkista, että hammas on oireeton ja että tunto on tallella (mikäli mahdollista).
2. Kofferdam
3. Desinfiointi
4. Poista IRM ja vanupallo.
5. Tarkista että MTA on kovettunut.
6. Eristä yhdistelmämuovitäytteellä.
Jälkitarkastus:
1. Kliininen ja röntgenologinen tutkimus 3 ja 6 kuukauden kuluttua sekä yhden ja kahden vuoden kuluttua (röntgenkuvissa tulee näkyä hampaan juuren kehittyminen)
2. Mikäli hammas ei osoita juuren kehittymisen merkkejä 3–6 kuukauden jälkeen tai jos oireita ilmenee, arvioi pulpotomian tai nekroosihoidon tarve.
Kuva 3. Avojuurisen etuhampaan hoito; hampaassa on paikallinen pulpiitti komplisoituneen kruunufraktuuran vuoksi. (A) Hammas jossa lievä pulpatulehdus traumaattisen vamman seurauksena. (B) Tulehtuneen kudoksen poistaminen steriilillä poralla. (C) MTA asetettuna terveen, vitaalin pulpan päälle. (D) MTA:n tarkistus ja hampaan korjaaminen komposiittitäytteen avulla erillisen käynnin yhteydessä. (E) Röntgenologinen jälkitarkastus osoittaa, että juuren kasvu jatkuu.

Syvempi pulpatulehdus tai osittainen pulpanekroosi

Syvempi pulpatulehdus johtuu useimmiten pinnallisesta bakteerihyökkäyksestä pulpassa. Oireita ei välttämättä ole, mutta jos on, ne voivat vaihdella lämpö- tai kylmäherkkyydestä vakavampiin pulpiitin oireisiin. Röntgenologinen tutkimus osoittaa, että hampaan juuren kehitysaste on sama kuin kontralateraalilla hampaalla, eikä apikaalisia muutoksia ole havaittavissa. Avojuurisilla hampailla, joiden pulpan verenkierto on hyvä, on suuri paranemispotentiaali jopa kohtalaisen pulpatulehduksen jälkeen. Tulehtuneen pinnallisen pulpakudoksen poistaminen on välttämätöntä, jotta tulehduksen laajeneminen estyisi (kuva «»3). Kruunupulpan amputaation (pulpotomian) avulla säilytetään vitaliteetti pulpan jäännösosassa, jolloin myös mahdollisuus apeksogeneesiin säilyy.

Kohtalaisessa pulpatulehduksessa pulpan keskiosa ja apikaalinen osa ovat vitaaleja, kun taas koronaalinen osa voi osoittaa nekroosin merkkejä. Kuten lievässä pulpatulehduksessa, myös syvemmässä pulpatulehduksessa on täysin välttämätöntä poistaa tulehduksen aiheuttaja. Lisäksi on tärkeää poistaa tulehtunut ja vahingoittunut pulpakudos siihen asti, kunnes on nähtävissä tervettä verenvuotoa. Mikroskooppi on arvokas apuväline terveen verenvuodon havaitsemiseksi.

Pulpahaava voidaan peittää kalsiumhydroksidilla tai MTA:lla (taulukko «Hoitokäytäntö vielä kehittymässä olevan, pulpiittisen hampaan pulpotomiassa (syvempi pulpatulehdus/osittainen nekroosi):»2, kuva «»4). Nykyisin MTA on kuitenkin ensisijainen vaihtoehto. Tämä perustuu materiaalin biohajoavuuteen, antibakteerisiin ominaisuuksiin ja siihen, että MTA:n avulla saadaan aikaan kova matriisi ja näin ollen kova alusta komposiittitäytteelle (29).

Kuva 4. Avojuurisen etuhampaan hoito; hampaassa syvempi pulpatulehdus tai osittainen nekroosi. (A) Pulpakudos paljastuneen alueen alla on nekroottinen, mutta apikaalisemmin kudos on tulehtunut ja vitaali. (B) Nekroottinen ja tulehtunut kudos on poistettu kiille-sementtirajaan asti (pulpotomia). Terveen vitaalin pulpan päälle on laitettu MTA:ta ja sen jälkeen vanupallo sekä IRM. (C) Erillisellä käynnillä tarkistetaan MTA ennen hampaan korjaamista komposiittitäytteellä. (D) Röntgenologinen jälkitarkastus osoittaa, että juuren kasvu jatkuu.
Taulukko 2. Hoitokäytäntö vielä kehittymässä olevan, pulpiittisen hampaan pulpotomiassa (syvempi pulpatulehdus/osittainen nekroosi):
Ensimmäinen käynti:
1. Tutkimus ja röntgenologinen arviointi
2. Puudutus
3. Kofferdam
4. Desinfiointi
5. Poista mahdollinen karioitunut dentiini.
6. Kavumpreparointi
7. Poista nekroottinen kudos steriilillä turbiiniporalla fysiologisella suolavedellä huuhtoen tai ekskavaattorin avulla, kunnes havaitset puhdasta verenvuotoa.
8. Runsas huuhtelu Dakinin liuoksella (vähintään 10 ml)
9. Tarkista verenvuoto steriiliin natriumhypokloriittiin tai kyllästettyyn kalkkivesiliuokseen kostutetulla vanupallolla.
10. Aseta MTA kosteutetun pulpan päälle.
11. Aseta kostea steriili vanupallo MTA:n päälle.
12. Tee tiivis väliaikainen täyte (IRM).
Toinen käynti (≥ 48 tuntia):
1. Tarkista, että hammas on oireeton ja että tunto on tallella (jos mahdollista).
2. Kofferdam
3. Desinfiointi
4. Poista IRM ja MTA:ta peittävä vanupallo.
5. Tarkista, että MTA on kovettunut.
6. Sulje MTA:n päälle asetettavalla yhdistelmämuovitäytteellä.
Jälkitarkastus:
1. Kliininen ja röntgenologinen tutkimus 3 ja 6 kuukauden jälkeen ja edelleen yhden ja kahden vuoden kuluttua (röntgenkuvissa tulee näkyä hampaan juuren kehittyminen).
2. Mikäli juuren kehittymisen merkkejä ei näy 3–6 kuukauden jälkeen tai mikäli hampaassa näkyy viitteitä tulehduksesta, tehdään arvio hampaan nekroosin hoidon tarpeesta.

Pulpanekroosi, johon liittyy tai ei liity apikaalinen parodontiitti

Täydellisessä pulpanekroosissa juuren kehitys pysähtyy. Nekroottinen pulpa voi olla oireeton tai osoittaa tulehduksen merkkejä. Jälkimmäisessä tapauksessa kehittyy periapikaalinen absessi, johon liittyy turvotusta tai fisteli. Röntgenologinen tutkimus saattaa paljastaa, että apikaalista luuta on hajonnut ja juuren kehitys on puutteellista kontralateraaliin hampaaseen verrattuna. Avojuurisen hampaan puhdistaminen ja juurentäyttö voi olla haasteellista, koska juurikanavaa ei voida desinfioida tavallisella instrumentoinnilla. Kehitykseltään keskeneräisten hampaiden juuret ovat lyhyet ja niiden seinämät ohuet, ja siksi nämä juuret ovat alttiita fraktuuroille.

Perinteisen hoidon lähtökohtana on rakentaa kovakudossilta apikaalisesti käyttämällä kalsiumhydroksidia pitkäaikaishoitona (apeksifikaatio) (1). Tällaisen kovakudoksen syntyminen voi kestää 3–24 kuukautta (1, 30). Kun kovakudos on muodostunut, kanavaan voidaan tehdä pysyvä juuritäyte. Apeksifikaation tarkoituksena ei ole edistää juuren lisäkasvua. Tällä tavoin juurihoidetuissa hampaissa juuren frakturoituminen on valitettavasti suhteellisen tavallista. Cvekin tekemä tutkimus osoitti fraktuurojen esiintymistiheyden vaihtelevan suuresti: niistä hampaista, joissa juuren kehitysaste oli matala, fraktuuroita ilmeni peräti 77 prosentissa, kun taas kehittyneemmillä hampailla vastaava luku oli 28 % (31). Juuren kehitysaste on siten tärkeä tekijä kehittyvän nekroottisen hampaan pitkäaikaisennusteen kannalta. Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että kalsiumhydroksidin pitkäaikainen käyttö altistaa hampaat fraktuuroille kollageenin denaturoitumisen vuoksi (32, 33) (kuva «»5).

Kuva 5. Röntgenkuvassa näkyy kaksi keskimmäistä etuhammasta, joihin on tehty teknisesti onnistunut apeksifiointi kalsiumhydroksidilla. Kuusi kuukautta juuren täytön jälkeen hammas 21 on mobiili ja siinä on kipuja. Kuva osoittaa, että 21:ssä on kervikaalinen juurifraktuura (nuoli), tyypillinen komplikaatio tällaisissa hampaissa.

A. Apeksifikaatio MTA:n avulla

Jotta kalsiumhydroksidin pitkäaikaiseen käyttöön liittyvät ongelmat voitaisiin välttää, esittelemme apeksifikaation MTA:ta käyttäen (taulukko « Hoitokäytäntö kehittyvän hampaan apeksifikaatiolle MTA:n avulla (nekroottinen pulpa):»3, kuva «»6). Juurikanavan huuhtelun ja puhdistuksen jälkeen MTA:ta applikoidaan kanavan apikaaliseen osaan 3–5 mm:n paksuudelta. Seuraavan käynnin yhteydessä – kun MTA on kovettunut – juurikanava täytetään lämminguttaperkkatekniikalla, jotta vältettäisiin paine juurikanavien seinämissä. Jos juuri on lyhyt, yhdistelmämuovi voidaan sidostaa suoraan MTA-tulpan päälle tällä samalla käynnillä. Yleensä tämä apeksifikaatiomenetelmä vaatii kolme käyntiä: ensimmäisellä käynnillä kanava puhdistetaan ja desinfioidaan kalsiumhydroksidilla, toisella käynnillä asetetaan MTA-tulppa, ja kolmannella käynnillä tehdään lopullinen juuritäyte ja suojataan se koronaalisesti (7). On tärkeää, että MTA on kovettunut ennen kuin hoitoa jatketaan. Jos näin ei ole, MTA tulee laittaa uudelleen.

Tämän hoitomenetelmän etuna verrattuna kalsiumhydroksidin pitkäaikaiseen käyttöön on se, että hoitokäynnit tapahtuvat lyhyen ajan sisällä. Tutkimukset osoittavat, että MTA:n avulla tehdyn apeksifikaation onnistumisen todennäköisyys on 85–95 % (7, 25, 34–37). On todettu, että apeksifikaatio on MTA:n avulla mahdollista tehdä jopa yhden hoitokäynnin aikana ilman, että onnistumistodennäköisyys muuttuu (7). Tällaista yhden käynnin hoitoa tulisi kuitenkin ehkä harkita vain sellaisissa tapauksissa, joissa potilaalla ei ole mahdollisuutta tulla vastaanotolle useampia kertoja tai kun potilasta on vaikea hoitaa huolimatta ilokaasun tai muun rauhoittavan aineen käytöstä. MTA-apeksifikaation onnistuminen on kuitenkin riippuvainen tekijän taidoista; se vaatii osaamista ja harjaantuneisuutta MTA:n käytössä, ja lisäksi on käytettävä mikroskooppia juurikanavan apikaalisen osan näkemiseksi. Tällaisen apeksifikaatiotoimenpiteen jälkeen juuri ei enää kehity, ja kehittyvään hampaaseen jää epäedullinen juuri-kruunusuhde. Myös dentiinin seinämät jäävät ohuiksi ja hammas altistuu fraktuuroille. Pitkäaikaisia tutkimuksia tämän menetelmän käytön ja fraktuurariskin välisestä yhteydestä ei toistaiseksi ole.

Kuva 6. Avojuurisen premolaarin pulpanekroosin hoito. (A) Avojuurinen hammas ja nekroottinen pulpa. (B) Nekroottinen kudos poistettu. MTA:ta asetettu apikaalisesti 3–5 mm:n paksuudelta ja sen päälle vanupallo. IRM toimii väliaikaisena paikkana. (C) Kolmannella käynnillä tarkistetaan, että MTA on kovettunut. Sen jälkeen juuri täytetään koronaalisesti MTA:n päälle laitettavalla guttaperkalla, ja lopulta hammas korjataan yhdistelmämuovitäytteellä. (D) Seurannassa todetaan yleensä, ettei juuren kasvu jatku.
Taulukko 3. Hoitokäytäntö kehittyvän hampaan apeksifikaatiolle MTA:n avulla (nekroottinen pulpa):
Ensimmäinen käynti:
1. Tutkimus ja röntgenologinen arviointi
2. Puudutus (jos tarpeen)
3. Kofferdam
4. Desinfiointi
5. Poista mahdollinen karioitunut dentiini.
6. Kavumpreparointi
7. Huuhtele juurikanava runsaalla määrällä natriumhypokloriittia (vähintään 10 ml).
8. Määritä juuren pituus röntgenkuvien avulla.
9. Aseta kalsiumhydroksidi kanavaan.
10. Tee väliaikainen täyte (IRM).
Toinen käynti (1–2 viikon kuluttua):
1. Tutkimus
2. Puudutus (jos tarpeen)
3. Kofferdam
4. Desinfiointi
5. Poista kalsiumhydroksidi kanavasta (huuhtele natriumhypokloriitilla ja EDTA:lla).
6. Kuivaa kanava paperinastoilla.
7. Aseta MTA apikaalisesti 3–5 mm:n matkalle.
8. Tarkista röntgenkuvan avulla, että MTA on tiivis ja oikein sijoitettu.
9. Aseta kostea vanupallo koronaalisesti MTA:n päälle ja tee tiivis väliaikainen täyte (IRM).
Kolmas käynti (≥ 48 tuntia toisen käynnin jälkeen):
1. Puudutus (jos tarpeen)
2. Kofferdam
3. Desinfiointi
4. Poista IRM ja vanupallo.
5. Huuhdo juurikanava natriumhypokloriitilla (n.10 ml).
6. Tarkista, että MTA on kovettunut ja tiivis (työntämällä juurikanavainstrumentti alas MTA:han asti).
7. Täytä kanava MTA:n koronaaliselta puolelta lämminguttaperkkatekniikalla ja varovaisella apikaalisella kondensoinnilla.
8. Ulota yhdistelmämuovitäyte 2 mm kiille-sementtirajan alapuolelle.
Jälkitarkastus:
1. Kliininen ja röntgenologinen tutkimus 3 ja 6 kuukauden jälkeen ja edelleen yhden ja kahden vuoden jälkeen. Hampaassa tulee näkyä patologiaan viittaavien löydösten häviäminen apikaalisesti. Pituuskasvua voi edelleen esiintyä.
2. Jos hammas oirehtii tai siinä on fraktuuran merkkejä, harkitse muita hoitomuotoja, mielellään yhteistyössä suu- ja leukakirurgin sekä proteetikon kanssa.

B. Revaskularisaatio antibioottisen kolmoispastan ja MTA:n avulla

Näkemykset kehitykseltään keskeneräisten hampaiden pulpanekroosien hoidosta ovat muuttumassa. Painopiste tulee olemaan entistä enemmän biologispohjaisissa hoidoissa, joissa hyödynnetään mm. sellaisia ilmiöitä kuin revaskularisaatio, regeneraatio tai revitalisaatio. Tämäntyyppisen hoidon tarkoitus on saada aikaan uutta kudoskasvua juurikanavaan, mistä seuraa juuren kehityksen jatkuminen (taulukko «Hoitokäytäntö kehittyvän hampaan revaskularisaatioon käyttäen "kolmoispastaa" (nekroottinen pulpa):»4, kuva «»7). Kun kanava on desinfioitu käyttäen kolmoispastaa, se pyritään täyttämään verellä, joka provosoidaan esiin juurikanavan ulkopuolella tehtävällä yli-instrumentoilla (38). On tärkeä käyttää paikallispuudutusta ilman adrenaliinia, koska adrenaliini johtaa verisuonten supistumiseen apikaalialueella (39). Verihyytymän on tarkoitus toimia matriksina juurikanavan kantasoluille ja kasvutekijöille. Tutkimukset ovat osoittaneet, että röntgenologisia paranemisen merkkejä ilmenee 22 päivän kuluessa ja periapikaalisen kudoksen normalisoitumista kahden kuukauden kuluessa. On myös osoitettu, että kahden vuoden kuluessa hoidosta juurikanavan seinämä ja juuren apikaalinen kasvu ovat verrattavissa kontralateraaliin hampaaseen (16). Kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että nämä hampaat reagoivat ärsykkeisiin elävien hampaiden tavoin (16). Eläinkokeet taas osoittavat, että verisuonten ja fibroblastien lisäksi revaskularisoitunut kudos sisältää parodontaalikudosta sekä luuta muistuttavaa kudosta (19, 40). Ennustettavissa oleva kehittyvien hampaiden revaskularisaatio on mahdollinen, jos onnistumme vastaamaan kolmeen haasteeseen: 1) juurikanavan desinfiointi; 2) verimatriksin aikaansaaminen kanavaan (alustaksi kudoksen kasvulle) ja 3) avatun kaviteetin sulkeminen bakteeritiiviiksi (19).

Kliinisesti on osoitettu, että kolmoispastamenetelmää käyttäen nekroottisten kehittyvien hampaiden hoidon onnistumisaste on korkea (5). Koe-eläimillä tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa röntgenologinen paraneminen on ollut sataprosenttista (13). Viime aikoina on kuvattu useita revaskularisaatiomenetelmän variaatioita, kuten lyhytkestoinen kalsiumhydroksidin käyttö juurikanavien tulehduksen poistamiseksi.

Kuva 7. Avojuurisen premolaarin pulpanekroosin hoito. (A) Avojuurinen hammas ja nekroottinen pulpa. (B) Nekroottinen kudos poistettu. Juurikanavaan applikoitu kolmoispasta, jonka päälle vanupallo ja IRM väliaikaiseksi täytteeksi. (C) Toisen käynnin yhteydessä stimuloidaan juurikanavan verenvuotoa. MTA applikoidaan kiille-sementtirajan apikaalipuolelle, ja MTA:n päälle asetetaan kostea vanupallo ja väliaikainen IRM-täyte. (D) Kolmannella käynnillä tarkistetaan MTA:n kovettuminen, minkä jälkeen asetetaan pysyvä yhdistelmämuovitäyte. (E) Jälkitarkastuksessa tutkitaan juuren kehitys.
Taulukko 4. Hoitokäytäntö kehittyvän hampaan revaskularisaatioon käyttäen "kolmoispastaa" (nekroottinen pulpa):
Ensimmäinen käynti:
1. Tutkimus ja röntgenologinen arviointi
2. Puudutus (jos tarpeen)
3. Kofferdam
4. Desinfiointi
5. Poista mahdollinen karioitunut dentiini.
6. Kavumpreparointi
7. Huuhtele juurikanava runsaalla natriumhypokloriitilla (vähintään 10 ml) ilman instrumentointia.
8. Määritä juuren pituus röntgenkuvan avulla sekä etäisyys vitaaliin kudokseen apikaalisesti steriilillä paperinastalla.
9. Huuhtele steriilillä vedellä tai suolavedellä.
10. Kuivaa kanava paperinastalla.
11. Sekoita "kolmoispasta" (antibioottijauhe sekoitetaan steriiliin veteen).
HUOM! Potilas ei saa olla allerginen millekään tässä pastassa käytettävälle ainesosalle.
12. Applikoi pasta kanyyliruiskulla tai lentuloneulalla.
13. Aseta steriili vanupallo kanavan ylimpään osaan.
14. Sulje kanava IRM:llä.
Toinen käynti (2 viikon kuluttua):
1. Puudutus (ilman adrenaliinia)
2. Kofferdam
3. Desinfiointi
4. Poista IRM ja vanupallo ja huuhdo "kolmoispasta" pois. Mikäli hampaassa on märkää tai se oireilee, applikoi uusi kerros pastaa.
5. Huuhtele juurikanava runsaalla natriumhypokloriitilla ja jatka steriilillä suolavedellä (vähintään 10 ml).
6. Huuhtele steriilillä vedellä tai suolavedellä.
7. Kuivaa kanava.
8. Instrumentoi koon 30 tai pienemmällä steriilillä viilalla apikaalisesti kohti vitaalia kudosta ja provosoi verenvuoto kanavaan (tarkoituksellinen ylipuhdistus).
9. Odota kunnes veri täyttää kanavan kervikaalialueelle saakka.
10. Tyrehdytä verenvuoto kostealla vanupallolla (sijoitetaan n. 3 mm apikaalisesti kervikaalialueesta).
11. Aseta verihyytymän päälle MTA:ta vähintään 2 mm paksuksi kerrokseksi.
12. Aseta kostea vanupallo MTA:n päälle.
13. Sulje kavum väliaikaisesti IRM:llä.
Kolmas käynti (≥ 48 tuntia toisen käynnin jälkeen):
1. Kofferdam
2. Desinfiointi
3. Poista IRM ja vanupallo.
4. Tarkista, että MTA on kovettunut.
5. Täytä laittamalla MTA:n päälle yhdistelmämuovitäyte.
Jälkitarkastus:
1. Kliininen ja röntgenologinen tutkimus 3 ja 6 kuukauden ja edelleen yhden ja kahden vuoden jälkeen (röntgenkuvissa tulee näkyä hampaan juuren kehittymistä).
2. Mikäli hampaassa ei näy juuren kehittymisen merkkejä 3–6 kuukauden kuluessa tai jos siinä ilmenee tulehduksen merkkejä, tulee harkita hampaan apeksifiointia MTA:n avulla.

English abstract

Biological principles for treatment of immature permanent teeth with pulpal pathosis

Endodontic therapy for permanent teeth with open apex is a challenge. An immature tooth with open apex is rich in stem cells in the pulp and apical papilla, thus facilitating healing and continued root development. Traditional treatment of a tooth with open apex has been calcium hydroxide apexification. A tooth with an open apex with localised pulpitis or partial necrosis has the potential to heal after partial pulpotomy with continued root development and dentine wall deposition without the need for apexification procedures. Revascularization or mineral trioxide aggregate (MTA) apexification is recommended when the pulp is completely necrotic, with or without apical periodontitis. Treatment protocols and the use of new materials such as MTA and triple paste, which is a combination of three antibiotics, are discussed here. An understanding of pulp biology is the key to long-term success when teeth with open apex are treated. Treatment has to be aimed at either maintaining the vitality of the pulp or revascularization of pulp-like tissue in the necrotic pulp canal space.

1 Suomessa näitä molempia lääkkeitä on saatavilla, mutta ne vaativat erityisluvan.

2 Myös Suomessa näitä kaikkia antibiootteja on saatavana mm. 500 gramman vahvuisina.

Sivakami Rethnam, overtannlege.
Institutt for klinisk odontologi – seksjon for endodonti, Det medisinsk-odontologiske fakultet,
Universitetet i Bergen
sivakami.rethnam@ok.uib.no
Inge Fristad, professor. Institutt for klinisk odontologi – seksjon for endodonti,
Det medisinsk-odontologiske fakultet,
Universitetet i Bergen
Marit Slåttelid Skeie, førsteamanuensis.
Institutt for klinisk odontologi – seksjon for pedodonti, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen
Asgeir Bårdsen, professor. Institutt for klinisk odontologi – seksjon for endodonti, Det medisinsk-odontologiske fakultet,
Universitetet i Bergen
Tekstin käännös: Kristiina Oikarinen

Kirjallisuutta

  1. Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent Assoc 1966; 72(1): 87–93.
  2. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2(3): 83–9.
  3. Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hidden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering. J Endod 2008; 34(6): 645–51.
  4. Tønder KJ.Vascular reactions in the dental pulp during inflammation. Acta Odontol Scand 1983; 41(4): 247–56.
  5. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod 2009; 35(10): 1343–9.
  6. Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis. Dent Clin North Am 2010; 54(2): 313–24.
  7. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008; 34(10): 1171–6.
  8. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The Effects of Surgical Exposures of Dental Pulps in Germ-Free and Conventional Laboratory Rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 340–9.
  9. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germfree and conventional laboratory rats. J South Calif Dent Assoc 1966; 34(9): 449–51.
  10. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995; 28(1): 12–8.
  11. Kristoffersen Ø, Fristad I. Natriumhypokloritt – anbefaling og praktisk bruk. Nor Tannlegeforen Tid 2007; 117: 656–60.
  12. Garcia-Godoy F, Murray PE. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dent Traumatol 2012; 28(1): 33–41.
  13. Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2007; 33(6): 680–9.
  14. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J 1996; 29(2): 118–24.
  15. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K. ym. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 1996; 29(2): 125–30.
  16. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004; 30(4): 196–200.
  17. Sato T, Hoshino E, Uematsu H, Noda T. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs on bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth. Oral Microbiol Immunol 1993; 8(3): 172–6.
  18. Wang X, Thibodeau B, Trope M, Lin LM, Huang GT. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2010; 36(1): 56–63.
  19. Windley W 3rd, Teixeira F, Levin L, Sigurdsson A, Trope M. Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J Endod 2005; 31(6): 439–43.
  20. Byström A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1985; 1(5): 170–5.
  21. Heithersay GS. Calcium hydroxide in the treatment of pulpless teeth with associated pathology. J Br Endod Soc 1975; 8(2): 74–93.
  22. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995; 21(7): 349–53.
  23. Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, Pitt Ford TR. Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. J Endod 1994; 20(4): 159–63.
  24. Kvinnsland SR, Bårdsen A, Fristad I. Apexogenesis after initial root canal treatment of an immature maxillary incisor – a case report. Int Endod J 2010; 43(1): 76–83.
  25. Moore A, Howley MF, O'Connell AC. Treatment of open apex teeth using two types of white mineral trioxide aggregate after initial dressing with calcium hydroxide in children. Dent Traumatol 2011; 27(3): 166–73.
  26. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod 1978; 4(8): 232–7.
  27. Haug SR, Berggreen E, Heyeraas KJ. The effect of unilateral sympathectomy and cavity preparation on peptidergic nerves and immune cells in rat dental pulp. Exp Neurol 2001; 169(1): 182–90.
  28. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008; 139(3): 305–15; quiz 305–15.
  29. Okiji T, Yoshiba K. Reparative dentinogenesis induced by mineral trioxide aggregate: a review from the biological and physicochemical points of view. Int J Dent 2009; 2009: 464280.
  30. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. I. Follow-up of periapical repair and apical closure of immature roots. Odontol Revy 1972; 23(1): 27–44.
  31. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992; 8(2): 45–55.
  32. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002; 18(3): 134–7.
  33. Tuna EB, Dinçol ME, Gençay K, Aktören O. Fracture resistance of immature teeth filled with BioAggregate, mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. Dent Traumatol 2011; 27(3): 174–8.
  34. Holden DT, Schwartz SA, Kirkpatrick TC, Schindler WG. Clinical outcomes of artificial root-end barriers with mineral trioxide aggregate in teeth with immature apices. J Endod 2008; 34(7): 812–7.
  35. Pace R, Giuliani V, Pini Prato L, Baccetti T, Pagavino G. Apical plug technique using mineral trioxide aggregate: results from a case series. Int Endod J 2007; 40(6): 478–84.
  36. Sarris S, Tahmassebi JF, Duggal MS, Cross IA. A clinical evaluation of mineral trioxide aggregate for root-end closure of non-vital immature permanent incisors in children – a pilot study. Dent Traumatol 2008; 24(1): 79–85.
  37. Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J 2007; 40(3): 186–97.
  38. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 2008; 34(7): 876–87.
  39. Ding RY, Cheung GS, Chen J, Yin XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J Endod 2009; 35(5): 745–9.
  40. Yamauchi N, Nagaoka H, Yamauchi S, Teixeira FB, Miguez P, Yamauchi M. Immunohistological characterization of newly formed tissues after regenerative procedure in immature dog teeth. J Endod 37(12): 1636–41.