Erikoissairaanhoito suun terveydenhuollossa 1996–2013

Terveydenhuoltolaki säätelee suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoitoa, jota järjestetään sairaanhoitopiirien yksiköissä sekä osin myös terveyskeskuksissa ja ostopalveluina. Lain mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa erikoissairaanhoitopalvelujen järjestämisestä alueellaan väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on tuotettava alueensa terveyskeskuksille sellaiset niiden tarvitsemat erikoissairaanhoidon palvelut, joita perusterveydenhuollon ei itse ole tarkoituksenmukaista tuottaa. Lisäksi kuntayhtymän tulee yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa niin, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toimivan kokonaisuuden. Erikoissairaanhoitopalveluja on tarjottava tarkoituksenmukaisesti sekä perusterveydenhuollon yhteydessä että erikoissairaanhoidon yksiköissä (1).

Kuntien ja sosiaali- ja terveydenhuoltoalueiden (sote) yhteisiä tehtäviä varten on säädetty viisi erityisvastuualuetta (erva), jotka vastaavat keskitetysti tietyistä erityisryhmien palveluista sekä alueiden palvelujen koordinaatiotehtävistä.

Vuonna 2011 voimaan astuneen terveydenhuoltolain tavoitteena ovat aikaisempaa paremmin saatavilla olevat, tehokkaasti tuotetut, asiakaskeskeiset ja saumattomat terveydenhuoltopalvelut. Lain avulla pyritään erityisesti tiivistämään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä (1). Tekeillä olevan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen yhteydessä palvelut on tarkoitus järjestää entistä laajemmalla väestöpohjalla ja isompina kokonaisuuksina (2).

Valtakunnallisia tilastotietoja hyödyntävät selvitykset ovat tärkeitä palvelutoiminnan seurannan välineitä. Terveydenhuollon rekistereitä ja tilastoja ylläpitää alan tilastoviranomainen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Erikoissairaanhoidon tilasto sisältää hoitoilmoitusrekisteriin tallennetun informaation pohjalta koottua tietoa erikoissairaanhoidon toiminnasta. Tilastosta löytyy tieto palvelun tuottajasta, potilaan kotikunnasta, hoitoon tulosta ja hoidon päättymisestä sekä tehdyistä toimenpiteistä. Erikoissairaanhoidon tilastosta tehdään vuosittain somaattisen erikoissairaanhoidon tilastoraportti, jossa tiedot on esitetty sairaanhoitopiiri- ja kuntatasolla. Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnetiin taas on koottu kuntatason tilastotietoja suomalaisten hyvinvoinnista ja terveydestä aihealueittain (3). Lisäksi Suomen Kuntaliitto ry tarjoaa kuntakohtaisia ja aihealueittain luokiteltuja tietopalveluja, joita tuottavat tilastoviranomaiset (4).

Suun terveydenhuollon erikoissairaanhoidosta on ennen tätä tutkimusta julkaistu rutiiniluontoiseen tilastointiin perustuvat selvitykset vuosina 1999, 2002 ja 2007 (5, 6, 7). Selvitykset osoittivat, että suu- ja leukasairauksien hoito on vakiinnuttanut asemansa osana erikoissairaanhoitoa. Sekä palvelutarjonta että palvelujen käyttö olivat vuosien 1995 ja 2005 välillä lähes kolminkertaistuneet. Alueelliset erot erikoishammaslääkäreiden sijoittumisessa ja palvelujen käytössä olivat kuitenkin suuria (5, 6, 7). Terveyskeskusten johtavien hammaslääkäreiden mukaan erikoissairaanhoidon suusairauksien yksiköiden resurssit eivät ole riittäneet takaamaan tarpeellisia palveluja kaikissa sairaanhoitopiireissä (8).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää suun terveydenhuollossa annetun erikoissairaanhoidon määrällistä kehitystä, alueellisia eroja ja hammaslääketieteen eri erikoisalojen henkilöstöresursseja käytettävissä olevien tilastotietojen pohjalta.

Aineisto ja menetelmät

Suun terveydenhuollon erikoissairaanhoidon määrällistä kehitystä selvitettiin tässä tutkimuksessa käyttäen tutkimusaineistona THL:n somaattisen erikoissairaanhoidon tilastoraportteja vuosilta 2006–2011, tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnetin tilastotietoja (3) sekä Stakesin tuottamia erikoissairaanhoidon rekisteritietoja vuosilta 1995–2005. Lisäksi poimittiin kuntasektorilla toimivien erikoishammaslääkäreiden ja erikoistuvien hammaslääkäreiden lukumäärät Tilastokeskuksen laatimista kuntasektorin palkkatilastoista vuosilta 2006 ja 2011 (9). Hammaslääkäriliitosta (10) ja kaikilta suusairauksien poliklinikoilta pyydettiin erikoishammaslääkäreiden erikoisalatiedot ja lukumäärät sekä tiedot heidän sijoittumisestaan eri puolille maata. Aineistot luokiteltiin erva-alueittain tai sairaanhoitopiireittäin. Potilaiden ja hoitojaksojen määrät suhteessa alueiden asukasmääriin laskettiin tuhatta asukasta kohti.

Tulokset

Vuodeosastohoidot

Tilastoraporttien mukaan suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoidossa annettiin vuonna 1996 vuodeosastohoitoa 4 504 potilaalle, joilla oli ollut yhteensä 4 980 hoitojaksoa. Sen jälkeen hoitojaksojen määrä on jatkuvasti kasvanut (kuvio «»1). Viisitoista vuotta myöhemmin, vuonna 2011, potilaita oli yhteensä 7 759 ja hoitojaksoja yhteensä 8 619. Hoitojaksojen määrä kasvoi vuosien 1996 ja 2011 välillä noin 39 %.

Kuva 1. Suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoidon hoitojaksot sairaaloissa 1 000 asukasta kohti vuosina 1996, 2001, 2006 ja 2011. (Lähde: Somaattisen erikoissairaanhoidon tilastoraportit 1996–2011, THL)

Avohoitokäynnit

Vuonna 1996 suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoidon avohoidossa oli 36 445 potilaskäyntiä, vuonna 2006 yhteensä 86 314 ja vuonna 2011 jo 100 115. Vuonna 2011 erikoissairaanhoidon avohoitopotilaita oli yhteensä 35 401.

Kuviossa «»2 on tarkasteltu suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien määrää koko maassa vuosina 1996–2011. Käyntien määrä kasvoi tasaisesti ja kolminkertaistui viidessätoista vuodessa.

Kuva 2. Suu- ja leukasairauksien avohoitokäynnit 1 000 asukasta kohti vuodesta 1996 vuoteen 2011. (Lähteet: SOTKAnet, Widström ym. 2007 [7])

Sairaanhoitopiirien välillä oli suuria alueellisia eroja, kun tarkastellaan käyntimääriä tuhatta asukasta kohti (kuvio «»3). Vuonna 2011 eniten käyntejä tehtiin Länsi-Pohjan, Vaasan ja Itä-Savon sairaanhoitopiireissä. Tosin myös eri vuosien välinen vaihtelu oli suurta; esimerkiksi vuonna 2006 Länsi-Pohja kuului niiden viiden sairaanhoitopiirin joukkoon, joissa käyntejä oli vähiten. Vähiten avohoitokäyntejä tuhatta asukasta kohti tehtiin Ahvenanmaan, Etelä-Karjalan ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiireissä. Erityisvastuualueittain tarkasteltuna – vuoden 2013 erva-jakoa noudattaen – avohoitokäyntejä oli vuosina 2006–2011 tuhatta asukasta kohti eniten TYKS:n erva-alueella (keskimäärin 25,3/vuosi), toiseksi eniten OYS:n (22,4) ja kolmanneksi eniten KYS:n alueella (20,6). Vähiten avohoitokäyntejä tuhatta asukasta kohti oli HYKS:n (13,7) ja TAYS:n (16,6) erva-alueilla. Vuodesta 2006 vuoteen 2011 avohoitokäynnit lisääntyivät eniten TAYS:n erityisvastuualueella (lisäys 4,7 käyntiä vuodessa 1 000 asukasta kohti) ja vähiten KYS:n alueella (lisäys 0,6 käyntiä vuodessa 1 000 asukasta kohti).

Kuva 3. Suu- ja leukasairauksien avohoitokäynnit sairaanhoitopiireittäin 1 000 asukasta kohti vuosina 2006 ja 2011. (Lähde: SOTKAnet)

Pohdinta

Tämä tutkimus antaa lisätietoa siitä, miten julkisen suun terveydenhuollon erikoissairaanhoito on rekisteritietojen mukaan kehittynyt viimeisten 17 vuoden aikana. Vaikka suun terveydenhuollon erikoissairaanhoidon asiakaskäynnit ovat lisääntyneet tasaisesti koko tarkastellun ajanjakson, käyntimäärät vaihtelevat suuresti sairaanhoitopiireittäin. Joissakin sairaanhoitopiireissä avohoitokäyntejä oli asukasta kohti vuonna 2011 lähes kolme kertaa enemmän kuin toisissa. Suomen Hammaslääkäriliiton vuonna 2013 teettämässä, erikoishammaslääkäripalvelujen tarvetta kartoittaneessa selvityksessä näiden palvelujen tarjontaa pidettiin monissa sairaanhoitopiireissä riittämättömänä (11). Samansisältöisiä näkemyksiä ovat aiemmin esittäneet terveyskeskusten johtavat hammaslääkärit, ja myös tuorein väestötason epidemiologinen tutkimus, Terveys 2011, tukee tätä arviota (12).

Tämän tutkimuksen perusteella suun terveydenhuollon erikoissairaanhoidon tarve näyttää kasvaneen viime vuosina. Kuten muun muassa Terveys 2011 -tutkimuksen tulokset osoittavat, hoito painottuu entistä enemmän vanhempiin ikäluokkiin, joissa hampaattomuus vähenee nopeasti. Vaikeasti yleissairaiden ja huonokuntoisten ikääntyneiden potilaiden hoito vaatii usein sairaalaolosuhteita ja useiden eri alojen erikoislääkäreiden ja -hammaslääkäreiden yhteistyötä. Erikoishoidon kysyntää lisännee myös se, että terveyskeskuspalvelujen piiriin tuli vuoden 2001–2002 hammashoitouudistuksen yhteydessä paljon uusia, palveluja aiemmin vain vähän käyttäneitä potilaita, jotka eivät aiemmin olleet hakeutuneet kokonaishoitoon (13, 14). Myös potilaiden kohonnut vaatimustaso hoidon suhteen ja hammaslääketieteen eri erikoisalojen kehittyminen ovat osaltaan johtaneet vaativan hoidon kysynnän ja tarjonnan lisääntymiseen.

Erikoishammaslääkärityövoimaa on suu- ja leukasairauksien poliklinikoilla kaiken kaikkiaan melko vähän, sillä vain 19 % kaikista erikoishammaslääkäreistä työskentelee niissä. Lähes kaikilla näillä poliklinikoilla lisäresurssina toimivat erikoistumassa olevat hammaslääkärit. Erikoistumisopintoihin kuuluvan, terveydenhuollon eri toimintayksiköissä toteutettavan kliinisen koulutuksen ansiosta hammaslääketieteen erikoisosaaminen jakaantuu tulevaisuudessa tasaisemmin ympäri maata, mutta muutos vie todennäköisesti vuosia. Erikoistujien määrät pienissä suun erikoishoidon yksiköissä ovat kuitenkin jo kasvaneet.

Suu- ja leukasairauksien poliklinikoiden toiminta on ympäri maata monipuolista; se ei enää keskity yksinomaan suukirurgiaan, vaan saatavilla on kaikkiin muihinkin hammaslääketieteen erikoisaloihin kuuluvaa hoitoa. Kliinisten erikoisalojen hoitoa tarjotaan lähes kaikissa yksiköissä vähintäänkin ostopalveluina. Monissa yksiköissä anestesiahammashoidon ja muun erikoishoidon perushoidon suorittavat peruskoulutetut hammaslääkärit, eikä vähäisiä erikoishammaslääkäriresursseja siten kulu perushoitoon. Kuntasektorilla eli terveyskeskuksissa ja sairaaloissa toimii yhteensä noin 22 % maamme erikoishammaslääkäreistä. Näistä monet työskentelevät päätoimensa ohella yksityissektorilla ja/tai tarjoavat ostopalveluja.

Suomen Hammaslääkäriliiton teettämässä selvityksessä kliinistä työtä tekeviltä hammaslääkäreiltä kysyttiin, millaisia olivat heidän kokemuksensa potilaiden vaativan hoidon tarpeesta ja erikoishammaslääkäritasoiseen jatkohoitoon lähettämisestä (11). Tampereen yliopistosairaalan erityisvastuualue osoittautui resurssien vähäisyyden vuoksi ongelmallisimmaksi. Tämän tutkimuksen tulokset tukevat selvityksessä tehtyä havaintoa: Tampereen yliopistosairaalan alueella on väestömäärään suhteutettuna vähiten erikoishammaslääkäreitä, ja lisäksi suun terveydenhuollon erikoishoidon avohoitokäyntejä oli TAYS:n erva-alueella toiseksi vähiten vuonna 2011. TAYS:n alueella avohoitokäyntien määrä kuitenkin nousi eniten vuosien 2006 ja 2011 välillä, mikä johtunee ainakin osittain alueen aktiivisuudesta uusien erikoishammaslääkäreiden kouluttamisessa. Tampereella aloitti vuonna 2008 toimintansa Tampereen kaupungin ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yhteinen suun terveydenhuollon erikoishoidon ja koulutuksen yksikkö, joka toimii yhteistyössä Turun yliopiston kanssa. Vuoden 2013 alusta myös Tampereen yliopistolla on ollut oma erikoishammaslääkärikoulutusohjelma.

Suun terveydenhuollossa erikoissairaanhoidon palvelut ovat kaiken kaikkiaan jakautuneet hyvin epätasaisesti: eniten erikoishammaslääkäreitä suhteutettuna väkilukuun on erikoissairaanhoidossa tällä hetkellä OYS:n ja TYKS:n erva-alueilla. TYKS:n erva-alueen palveluja käyttävät myös Ahvenanmaan suun erikoishoidon potilaat.

Kun erikoishammaslääkäreiden koulutus aloitettiin Suomessa vuonna 1975, suun terveydenhuollon hoito-organisaatio ja sen eri osapuolten velvoitteet poikkesivat pitkään muusta terveydenhuollosta, sillä lasten ja nuorten suunterveyden hoito kuului terveyskeskuksille ja aikuisten yksityissektorille. Tällä on ollut vaikutusta erikoishammaslääkärikoulutuksen määrään ja sisältöön sekä erikoishammaslääkärien sijoittumiseen. Vuosien 2001–2002 hammashoitouudistuksissa suun terveydenhuolto integroitiin muuhun terveydenhuoltoon, ja samalla myös aikuisväestö otettiin julkisen sektorin suun terveydenhuollon piiriin. Sairaaloissa suupoliklinikat joutuvat kuitenkin kilpailemaan resursseista muun sairaanhoidon kanssa, eikä suun terveydenhuoltoa välttämättä arvosteta.

Kaikissa Pohjoismaissa suun terveydenhuollon erikoissairaanhoito on pääosin samankaltaista siinä suhteessa, että hoitoa tarjotaan kaikille tasapuolisesti ja sitä rahoitetaan julkisin varoin – joskin eri maiden järjestelmissä on myös merkittäviä eroja. Ruotsissa pääosa erikoishammashoidosta on järjestetty julkisen sektorin puitteissa (Folktandvården) jo vuosikymmeniä, ja sairaaloissa tapahtuva hammashoito on laajamittaisempaa kuin Suomessa. Tanskassa taas etäisyydet ovat lyhyitä ja hoitopalvelujen järjestäminen on sen vuoksi ollut helpompaa. Norjassa suun terveydenhuolto on pääosin yksityissektorin vastuulla, ja julkisesti organisoitua erikoishammashoitoa on vähän. Viime vuosina julkiselle sektorille on kuitenkin perustettu muutamia osaamiskeskuksia, ja parissa sairaalassa on aloitettu kokeilu suun terveydenhuoltopalvelujen parantamiseksi. Erityisen vaativaa suusairauksien hoitoa on Norjassakin luonnollisesti ollut tarjolla suurimmissa sairaaloissa.

Suomessa sairaanhoitopiireille keskitetty erikoissairaanhoito on maantieteelliset erityisolosuhteemme huomioon ottaen ollut käytännöllinen ratkaisu sekä muussa terveydenhuollossa että suun terveydenhuollossa (15, 16, 17).

Hallituksen paraikaa käynnissä oleva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus (sote-uudistus) muuttanee tulevaisuudessa myös suun terveydenhuollon erikoissairaanhoitojärjestelyjä. Uutena mallina on esitetty kaksitasoista järjestelmää, jossa erva-alueet huolehtisivat vaativasta suusairauksien erikoishoidosta ja kunnalliset erikoissairaanhoidon yksiköt muusta erikoishoidosta; nykyiset sairaanhoitopiirit lopetettaisiin (18). Järjestelmästä riippumatta tavoitteena tulee olla hyvin toimiva suusairauksien yksikkö, joka tarjoaa suun terveydenhuollon erikoishoitoa kattavasti ja yhdenvertaisin perustein. Potilaiden tulee saada yksiköstä tarvitsemansa erikoishammaslääkärin tutkimukset ja hoidot kaikilla hammaslääketieteen erikoisaloilla, sairautensa edellyttämässä aikataulussa ja kohtuullisin kustannuksin.

Tämä tutkimus perustuu pääasiassa rekisteritietoihin. Rekisteritietoihin pohjautuvaa tutkimusta ja hammaslääkärikunnan aktiivisuutta tarvitaan, jos halutaan saada selville, miten terveyspoliittiset päätökset ovat vaikuttaneet väestön suunterveyteen ja kuinka tasapuolisesti suun terveydenhuollon erikoishoitopalvelut on järjestetty. Rekisteritietoihin perustuvan tieteellisen tutkimuksen haasteena on kattavan ja luotettavan tiedon saaminen: esimerkiksi erikoissairaanhoidossa on maassamme käytössä viisi erilaista potilastietojärjestelmää (Miranda, Effica, ESKO, Pegasos ja Mediatri), ja järjestelmien erilaiset toimintatavat estävät yksityiskohtaisen hoitotietojen keruun. Tässä tutkimuksessa käytetty henkilötunnuspohjainen tiedonkeruu sinällään on luotettava menetelmä; lisäksi rekisteritietoja on saatavissa pitkältä ajalta ja ne on kerätty samoilla kriteereillä kaikista järjestelmistä.

Specialized Oral Care at Finnish Hospitals in 1996–2013

In Finland the aim of graded medical care is to create high quality treatments, where the benefits for a single patient, the interests of the society, and the different healthcare levels are in balance and all available resources are used optimally. The purpose of this study was to analyze specialized oral care provided by Finnish hospitals from 1996 to 2011 based on available register-based information.

The data were collected from the National Institute for Health and Welfare (THL) registers including: specialized somatic health care reports from 2006 to 2011, data from the Sotkanet Statistics and Indicator Bank, and the Stakes registers for 1996–2005. The numbers of specialized and specializing dentists were determined by using the Statistics Finland data collections and the wages and salaries for the local government sector. The Finnish Dental Association and polyclinics for oral diseases of the 20 hospital districts in Finland provided information on specialist dentists and their placements.

Oral care and treatment flow increased by about 39% in Finnish hospitals during the years 1996 to 2011, and the number of outpatient visits tripled. Considerable regional differences existed between hospital districts and the corresponding special hospital districts (erva). Personnel resources were divided unequally. Over the 15 years of this study the number of specialist dentists increased by 12 percent.

Gradation of oral health care in Finnish hospitals should be further developed in order for the population to receive the necessary specialized dental services comprehensively and equally.