Ksylitolipastillien jakaminen päivähoidossa
Lähtökohdat: Päivähoidossa jokapäiväisillä, suunterveyttä edistävillä rutiineilla kannustetaan lapsia huolehtimaan hyvästä suuhygieniasta pienestä pitäen. Säännöllisellä ksylitolin käytöllä päivähoidossa on osoitettu olevan lasten hammasterveyttä edistävä vaikutus, ja Suomessa useissa päivähoitopaikoissa onkin jaettu ksylitolituotteita lapsille ruokailun yhteydessä. Käytännöt kuitenkin vaihtelevat eri paikoissa, ja joskus sekä päivähoidon työntekijät että vanhemmat kokevat tilanteen sekavaksi ja hankalaksi.
Menetelmät: Tässä peruspalvelukuntayhtymä Kallion alueen päiväkodeissa toteutetussa kyselytutkimuksessa selvitettiin lastenhoitohenkilökunnan (n = 142) kokemuksia ksylitolipastillien jakamisesta sekä heidän tietämystään ja asenteitaan liittyen suunterveyteen ja suun sairauksien ehkäisyyn.
Tulokset: Päiväkotien lastenhoitohenkilökunnan kokemukset ksylitolipastillien jakamisesta olivat myönteisiä. Pastillien jakamista ei pidetty hankalana, ja sitä haluttiin jatkaa. Henkilökunnan tietämys suunterveyteen vaikuttavista tekijöistä osoittautui hyväksi, ja asenteet lasten suunterveyden edistämistä kohtaan olivat positiivisia.
Johtopäätökset: Kun päivähoidon lastenhoitohenkilökunnan tietämys suunterveydestä ja asenteet suunterveyden edistämistä kohtaan ovat hyviä ja kun kunta kustantaa jaettavat ksylitolipastillit, pastillien jakamista ei koeta ongelmalliseksi.
Terveyden edistäminen päivähoidossa on tehokas keino parantaa lasten terveyttä. Vanhemmat, päivähoidon henkilökunta ja terveydenhuollon ammattilaiset uskovat terveyden edistämistyön olevan hyödyllistä, ja pienten mutta kokonaisvaltaisten terveydenedistämiskampanjoiden on parhaimmillaan todettu johtaneen sekä terveystiedon että -käyttäytymisen paranemiseen (1). Esimerkiksi harjaamalla lasten hampaat päivähoitopaikassa päivittäin on saatu hampaiden reikiintyminen vähenemään (2). Suurimpia esteitä terveyden edistämiselle ovat rahoituksen ja tiedon puute (1). Vaikka kunnissa päävastuu lasten suun terveydenhuollosta on hammashoitohenkilöstöllä, tehokas lasten suunterveyden edistäminen vaatii myös yhteistyötä päivähoidon kanssa.
Ksylitolin säännöllisen käytön on osoitettu edistävän lasten ja nuorten hammasterveyttä (3–6). Ksylitoli vähentää hampaiden reikiintymistä aiheuttavien bakteerien määrää, hidastaa plakin kasvua hampaiden pinnalla sekä lisää syljeneritystä, ja näin se vahvistaa suun omia puolustusmekanismeja (7, 8). Virossa koululaisilla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että ksylitolipastillit vähentävät hampaiden reikiintymistä yhtä tehokkaasti kuin ksylitolipurukumi (9). Äidin ksylitolinkäytön on todettu vähentävän mutans streptokokki -bakteerien siirtymistä äidiltä lapselle (10) ja siten edistävän lapsen suunterveyttä (11, 12). Äitien ksylitolinkäytöllä on myös havaittu olevan pitkäaikaisvaikutuksia lasten suunterveyteen: ksylitolia käyttäneiden äitien lasten hampaissa on todettu olevan vähemmän reikiä ja korjaavan hoidon tarvetta kuin niillä lapsilla, joiden äidit eivät käyttäneet ksylitolia (13). Lisäksi ksylitolin on huomattu vähentävän lasten korvatulehduksia ja siten antibioottien tarvetta – joskin tähän tarvittava päivittäinen ksylitoliannos on melko suuri (14). Savonlinnassa tehdyssä tutkimuksessa ilmeni, että säännöllinen ksylitolipurukumin pureskelu päivähoidossa vähensi lasten hampaiden reikiintymistä (15). Ksylitolin käyttö voidaan aloittaa jo varhaislapsuudessa, eikä tutkimuksissa ole havaittu muita sivuvaikutuksia kuin ohimeneviä laksatiivisia oireita (16).
Suomessa useissa päivähoitopaikoissa on jaettu ksylitolipastilleja tai -purukumia lapsille lounaan jälkeen. Osa kunnista ja kaupungeista kustantaa jaettavat ksylitolituotteet, kun taas joillakin paikkakunnilla vanhemmat ostavat itse lapsilleen päivähoidossa jaettavat pastillit tai -purukumit. Helsingissä ksylitolipastillien jakaminen alle esikouluikäisille lopetettiin vuoden 2013 alussa käytännön ongelmien vuoksi, mutta myöhemmin samana vuonna jakaminen päätettiin aloittaa uudelleen. Nykyisin pastillit kustantaa Helsingissä kaupunki.
Peruspalvelukuntayhtymä Kallio (PPKY Kallio) on vuonna 2008 toimintansa aloittanut yhteistoimintaorganisaatio, joka vastaa hyvinvointi- ja terveyspalveluista Ylivieskan ja Nivalan kaupungeissa sekä Alavieskan ja Sievin kunnissa. Kuntayhtymän alueella on noin 34 000 asukasta ja päivähoidossa yhteensä noin 2 100 lasta. PPKY Kallion yhtymähallitus on päättänyt edistää lasten suunterveyttä muun muassa jakamalla ksylitolipastilleja kaikille päiväkoti- ja perhepäivähoidossa oleville lapsille vuoden 2013 alusta lähtien. Lapset saavat kaksi ksylitolipastillia lounaan jälkeen. PPKY Kallio vastaa terveydenedistämishankkeen kuluista.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää päiväkotien lastenhoitohenkilökunnan kokemuksia ksylitolipastillien jakamisesta päivähoidossa lounaan jälkeen. Lisäksi tutkimuksessa kartoitettiin hoitohenkilökunnan tietämystä suunterveydestä ja suun sairauksien ehkäisystä sekä asenteita näitä aiheita kohtaan.
Tutkimuksen toteutus ja aineisto
Tutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena PPKY Kallion kaikissa kunnallisissa päiväkodeissa toukokuussa 2013. Kyselyssä kartoitettiin hoitajien käsityksiä ja mielipiteitä suunterveydestä sekä ksylitolipastillien jakamisesta päivähoidossa.
Kyselylomakkeet jaettiin kaikkiin peruspalvelukuntayhtymä Kallion 13 päiväkotiin, joissa lastenhoitohenkilökunta täytti lomakkeet työpaikan palaverin yhteydessä. Kyselyyn vastaaminen oli vapaaehtoista, ja lomake täytettiin nimettömänä. Kaksisivuinen kyselylomake sisälsi väittämiä, jotka pohjautuivat aikaisempiin tieteellisiin tutkimuksiin. Näissä tutkimuksissa oli selvitetty pienten lasten äitien ja päivähoitajien suunterveyskäyttäytymistä ja -tietämystä sekä suunterveyteen liittyviä asenteita (17–20). Väittämiin vastattiin käyttäen viisiportaista Likert-asteikkoa (täysin samaa mieltä / lähes samaa mieltä / en osaa sanoa / hieman eri mieltä / täysin eri mieltä). Taustatietoina kysyttiin ikää, työkokemusta sekä sitä, oliko vastaajalla terveydenhoitoalan koulutusta. Kyselyyn vastasi 95 % (142/150) lastenhoitohenkilökunnasta. Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot on esitetty taulukossa « Päiväkotien lastenhoitohenkilökunnan taustatiedot»1.
Vastaukset koodattiin ensin sähköiseen muotoon. Tämän jälkeen niitä analysoitiin vastanneiden iän, työkokemuksen ja mahdollisen terveydenhoitoalan koulutustaustan mukaan. Suunterveystietämykseen liittyviin väittämiin saatujen vastausten osalta vastaajat jaettiin 'tietävien' ja 'ei-tietävien' ryhmiin. Ensinnä mainittuun ryhmään luettiin ne, jotka olivat vastanneet "täysin samaa mieltä" tai "lähes samaa mieltä", jälkimmäiseen taas ne, jotka vastasivat "täysin eri mieltä", "hieman eri mieltä" tai "en osaa sanoa". Asenteisiin liittyvissä väittämissä vastaukset jaettiin kolmeen ryhmään: 'samaa mieltä' (vastausvaihtoehdon "täysin samaa mieltä" tai "lähes samaa mieltä" valinneet), 'en osaa sanoa' sekä 'eri mieltä' (vaihtoehdon "täysin eri mieltä" tai "hieman eri mieltä" valinneet). Vastausten tilastolliseen analyysiin käytettiin SPSS Statistics 20 (Illinois, USA) -ohjelmaa. Ryhmien välisten erojen tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin khiin neliö -testillä ja Fisherin tarkalla testillä. Ero katsottiin tilastollisesti merkitseväksi, kun p:n arvo oli alle 0,05.
| n | % | ||
|---|---|---|---|
| n = vastausten lukumäärä | |||
| Ikä | alle 30 v. | 25 | 17,6 |
| 31–49 v. | 64 | 45,1 | |
| yli 50 v. | 46 | 32,4 | |
| ei vastannut | 7 | 4,9 | |
| Työkokemus | alle 5 v. | 27 | 19,0 |
| 5–10 v. | 24 | 16,9 | |
| yli 10 v. | 83 | 58,5 | |
| ei vastannut | 8 | 5,6 | |
| Hoitoalan koulutus | kyllä | 43 | 30,3 |
| ei | 87 | 61,3 | |
| ei vastannut | 12 | 8,5 | |
Tulokset
Vastaajat suhtautuivat ksylitolin jakamiseen päiväkodeissa yleisesti ottaen myönteisesti, eikä käytännön koettu vievän liikaa aikaa tai olevan hankala. Ksylitolipastillien jakamista haluttiin jatkaa myös tulevaisuudessa. Vastaajien asenteet päiväkodeissa tapahtuvaa ksylitolin jakamista kohtaan on esitetty kuviossa «»1.
Lastenhoitohenkilökunnan tietämys suunterveydestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä osoittautui hyväksi: väittämiin oikein vastanneiden osuus vaihteli 80 ja 97 prosentin välillä. Vain kysyttäessä, vaikuttaako sokeripitoinen ruokavalio ientulehdukseen, tietämys oli selvästi heikompaa. Tulokset tietämyksen osalta on esitetty taulukossa «Päiväkotien lastenhoitohenkilökunnan tietämys suuterveydestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä»2. Tietämystä tarkasteltiin myös asteikolla, jossa vastaajat oli jaettu viiteen eri luokkaan lastenhoitoalalta saamansa työkokemuksen pituuden mukaan. Tämän jaottelun perusteella yli viisi vuotta lastenhoitoalalla työskennelleet tiesivät selvästi paremmin kuin alalla vähemmän aikaa toimineet, että lapsen suunterveys vaikuttaa yleisterveyteen (p < 0,05) ja että hampaiden reikiintyminen johtuu bakteerien toiminnasta (p < 0,05).
Päivähoitohenkilökunnan asenteet päivähoidossa tehtävää suunterveyden edistämistyötä kohtaan olivat erittäin positiivisia; kaikki vastaajat kokivat lasten suunterveyden edistämisen tärkeäksi. Yli 90 % vastaajista oli sitä mieltä, että on tärkeää pyrkiä vähentämään lasten sokeripitoisten välipalojen ja juomien saantia ruokailuiden välillä. Kuitenkin vain noin joka kolmas vastaajista olisi ollut valmis lopettamaan makeisten jakamisen päiväkodeissa kokonaan. Hoitohenkilöstön asenteet ja mielipiteet lasten hammasterveyteen vaikuttavista tekijöistä on esitetty kuviossa «»2.
Valtaosa vastaajista (71 %) ei kannattanut sitä, että lasten hampaita harjattaisiin päivähoidossa. Päivähoidossa harjaamista kannatti ainoastaan 8 %, ja 21 % ei osannut sanoa kantaansa. Yli viisi vuotta lastenhoitoalalla olleet olivat lyhyemmän aikaa alalla työskennelleitä vahvemmin sitä mieltä, että lasten hampaita ei tulisi harjata päivähoidossa (p = 0,05). Niin ikään terveydenhoitoalan koulutuksen saaneet olivat merkitsevästi muita vastaajia useammin sitä mieltä, että lasten hampaita ei tulisi harjata päivähoidossa (p < 0,01).
| Tietää (%; n) | Ei tiedä (%; n) | Yhteensä (%; n) | |
|---|---|---|---|
| n = vastausten lukumäärä | |||
| Lapsen suunterveys vaikuttaa hänen yleisterveyteensä. | 97 %; 137 | 1 %; 2 | 98 %; 139 |
| Säännöllinen ksylitolin käyttö ehkäisee hampaiden reikiintymistä. | 94 %; 133 | 2 %; 3 | 96 %; 136 |
| Fluorihammastahnan käyttö ehkäisee hampaiden reikiintymistä. | 96 %; 136 | 2 %; 3 | 98 %; 139 |
| Maitohampaiden reikiintymisellä on merkitystä, vaikka ne tippuvat pois joka tapauksessa. | 87 %; 124 | 11 %; 16 | 99 %; 140 |
| Terveelliset ja säännölliset ruokailutottumukset ovat tärkeitä suunterveydelle. | 96 %; 136 | 1 %; 2 | 97 %; 138 |
| Usein toistuva sokerinkäyttö lisää hampaiden reikiintymistä. | 97 %; 137 | 2 %; 3 | 99 %; 140 |
| Hampaiden reikiintyminen johtuu bakteerien toiminnasta. | 90 %; 128 | 8 %; 12 | 99 %; 140 |
| Sokeripitoinen ravinto ei aiheuta ientulehdusta. | 5 %; 7 | 92 %; 130 | 97 %; 137 |
| Verenvuoto ikenistä hampaita harjattaessa ei ole normaalia. | 96 %; 136 | 3 %; 4 | 99 %; 140 |
| Välipalojen nauttimistiheydellä on merkitystä suunterveyden kannalta. | 86 %; 122 | 12 %; 17 | 98 %; 139 |
| Ksylitoli on koivusokeria. | 80 %; 113 | 14 %; 20 | 94 %; 133 |
Pohdinta
Peruspalvelukuntayhtymä Kallion päiväkodeissa lastenhoitohenkilökunta suhtautuu erittäin myönteisesti ja innokkaasti ksylitolipastillien jakamiseen. Koska henkilökunnan tietämys suunterveydestä on hyvä ja asenteet lasten suunterveyden edistämistä kohtaan positiivisia, ksylitolipastillien jakamista ei koeta ylimääräiseksi vaivaksi. PPKY Kallion esimerkki osoittaa, että kun suun terveydenhuollon ja päivähoidon välinen yhteistyö toimii, pastillien jakaminen päivähoidossa voi onnistua ongelmitta.
Uudessa suosituksessaan sosiaali- ja terveysministeriö (STM) kiinnittää huomiota terveellisten elintapojen opettamiseen lapsille jo päivähoidossa. Suosituksen mukaan päivähoitoympäristössä ei tulisi tarjota makeisia tai virvoitusjuomia lainkaan. Lisäksi STM neuvoo antamaan maksuttoman ksylitoliannoksen (1–2 pastillia / purukumityynyä) päivähoidossa oleville lapsille ruokailun jälkeen (21). Tämän suosituksen perusteella esimerkiksi Helsingin kaupunki päätti aloittaa uudelleen jo kerran keskeyttämänsä ksylitolipastillien jakamisen päivähoidossa oleville lapsille. Samalla Helsinki päätti kustantaa pastillit. Aiemmin pastilleja oli jaettu vain niissä päivähoitopaikoissa, joissa vanhemmat olivat erikseen toivoneet näin ja kustansivat pastillit itse. Käytäntö oli sekava, sillä vanhemmilla oli erimielisyyksiä pastillien jakamisesta. Kaikki lapset eivät myöskään saaneet samaa määrää pastilleja, mikä teki jakamisesta hankalaa ja asetti lapset eriarvoiseen asemaan. Jatkossa ksylitolipastillien jakaminen kuitenkin on helpompaa, kun kaupunki kustantaa pastillit.
On tärkeää, että ksylitolipastilleja annetaan esikouluikäisten lisäksi myös pienille lapsille, jotta hyvät suunterveystavat juurtuvat pienestä pitäen. Se päivittäinen ksylitoliannos, joka lapsille jaetaan muun muassa PPKY Kalliossa ja jota STM suosittelee, ei kuitenkaan vielä yksinään riitä ehkäisemään hampaiden reikiintymistä.
Tämän kyselytutkimuksen tulosten perusteella vastaajat pitävät sokeripitoisten välipalojen rajoittamista päivähoidossa tärkeänä. He eivät kuitenkaan halunneet kieltää lapsilta makeisten syöntiä päivähoidossa kokonaan, vaan ajattelivat, että esimerkiksi merkkipäivien yhteydessä makeisia voitaisiin syödä. Jotta STM:n ohjeet päivähoitoympäristöstä, jossa ei tarjota makeisia, toteutuisivat kunnissa nykyistä paremmin, tarvitaan suun tervey-denhuollon ammattilaisten ja päivähoitohenkilökunnan tiivistä yhteistyötä. Asenteita ja tietämystä siitä, miten makeiset ja virvoitusjuomat vaikuttavat paitsi lasten suunterveyteen, myös heidän yleisterveyteensä sekä jatkuvasti lisääntyvään lasten ylipainoisuuteen, tulee pyrkiä parantamaan (22).
Vain pieni osa vastaajista kannatti hampaiden harjausta päivähoidossa. Pitkään lastenhoitoalalla olleet ja ne, joilla oli terveydenhoitoalan koulutusta, vastustivat hampaiden harjausta päivähoidossa vahvemmin kuin muut. STM:n ohjeiden mukaan päivähoitopaikoissa tapahtuva lasten hampaiden harjaus tulisi tehdä valvotusti pienryhmissä, jotta estettäisiin infektioiden leviäminen (23). Tällainen valvottu hampaiden harjaus vaatii henkilökunnalta selvästi enemmän resursseja kuin ksylitolipastillien jakaminen. Suomessa useimmissa päivähoitopaikoissa onkin luovuttu lasten hampaiden harjauksesta kokonaan. Näyttää siltä, että käytännössä lasten hampaiden harjaus on jäänyt vanhempien vastuulle, ja päivähoidossa suunterveyttä edistetään muun muassa antamalla lapsille ksylitolituotteita ruokailun jälkeen. Pienten lasten vanhemmille ja päiväkotien lastenhoitohenkilökunnalle on kuitenkin korostettava, että ksylitolipastillien jakaminen ei korvaa hampaiden harjausta.
Pienen lapsen suunterveyskäyttäytyminen perustuu pitkälti perheen antamaan esimerkkiin. Erityisesti vanhempien tiedoilla, asenteilla ja käyttäytymisellä on suuri merkitys (24–26). Myös lasten päivähoitajien asenteilla ja tiedoilla on havaittu olevan vaikutusta pienten lasten kariesriskiin (18). Yhteistyö päivähoidon, kodin ja terveydenhuollon välillä on tärkeää muun muassa siksi, että päivähoidon hyvät käytännöt kannustavat vanhempia ja lapsia hyvään hampaiden hoitoon myös kotona. Peruspalvelukuntayhtymä Kallion suun terveydenhuollon ja varhaiskasvatuspalveluiden yhteinen terveydenedistämishanke toteuttaa valtioneuvoston asetusta, jossa ohjeistetaan kiinnittämään huomiota lasten kasvu- ja kehitysympäristöihin (27).
Tämä tutkimus osoittaa, että kun lastenhoitohenkilökunnan tietämys ja asenteet suunterveyden edistämistä kohtaan ovat kunnossa, on heillä motivaatiota jakaa ksylitolipastilleja päivähoidossa. Lisäksi pastillien jaon onnistuminen edellyttää toimivaa yhteistyötä varhaiskasvatuspalveluiden ja suun terveydenhuoltopalveluiden välillä. Se, että kunta kustantaa jaettavat ksylitolipastillit, helpottaa käytäntöä. Tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusta selvittämään, onko tämän-kaltaisella terveydenedistämiskampanjalla vaikutusta lasten ja nuorten suunterveyskäyttäytymiseen ja -asenteisiin.
Smart habit in Finnish kindergartens: use of xylitol candies after lunch
Oral health promotion in child care settings is one way to encourage children to take care of their teeth. Previous research has shown that use of xylitol products in kindergarten can promote oral health in young children. In many Finnish kindergartens, children use xylitol products after lunch. The aim of this study was to determine attitudes of kindergarten teachers and nurses towards and knowledge of xylitol use in day care. In addition, other aspects of oral health promotion in kindergarten were evaluated.
The study was carried out in the Ylivieska region of Finland, where all children receive free xylitol candies after lunch. Altogether 142 kindergarten teachers and nurses at 13 municipal kindergartens completed a self-administered questionnaire regarding their knowledge of and attitudes towards oral health promotion and use of xylitol in day care. The background variables were age, work experience and healthcare education, and the chi-square test served for statistical analyses.
Knowledge and attitudes towards children's oral health were generally good among the teachers and nurses. Use of xylitol products in day care was thought to be beneficial (97% of the responses) and the procedure was not perceived to be laborious or troublesome (95%). The teachers and nurses did not, however, endorse children's tooth brushing at day care (71%). The study showed that when the attitudes and knowledge of the day care staff towards children's oral health promotion are good, they are motivated to give children xylitol products and do not perceive it as inconvenient.
Hammaslääketieteen laitos, Oulun yliopisto
Marja-Liisa Laitala
HLT, EHL
Hammaslääketieteen laitos, Oulun yliopisto; Peruspalvelukuntayhtymä Kallio, Ylivieska
marja-liisa.laitala@oulu.fi
Jorma Virtanen, Prof.
Hammaslääketieteen laitos, Oulun yliopisto / Oulun yliopistollinen sairaala
Artikkeli perustuu Emmi Norjan hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon kuuluvien syventävien opintojen kirjalliseen työhön.
Kirjallisuutta
- Gupta RS, Shuman S, Taveras EM, Kulldorff M, Finkelstein JA. Opportunities for health promotion education in child care. Pediatrics 2005; 116(4): e499–505.
- Macpherson LM, Anopa Y, Conway DI, McMahon AD. National supervised toothbrushing program and dental decay in Scotland. J Dent Res 2013; 92(2): 109–13.
- Scheinin A, Bánóczy J. Collaborative WHO xylitol field studies in Hungary. An overview. Acta Odontol Scand 1985; 43(6): 321–5.
- Kandelman D, Bär A, Hefti A. Collaborative WHO xylitol field study in French Polynesia. I. Baseline prevalence and 32-month caries increment. Caries Res 1988; 22(1): 55–62.
- Isokangas P, Alanen P, Tiekso J, Mäkinen KK. Xylitol chewing gum in caries prevention: a field study in children. J Am Dent Assoc 1988; 117(2): 315–20.
- Mäkinen KK, Bennett CA, Hujoel PP, Isokangas PJ, Isotupa KP, Pape HR Jr. ym. Xylitol chewing gums and caries rates: a 40-month cohort study. J Dent Res 1995; 74(12): 1904–13.
- Söderling E, Isokangas P, Tenovuo J, Mustakallio S, Mäkinen KK. Long-term xylitol consumption and mutans streptococci in plaque and saliva. Caries Res 1991; 25(2): 153–7.
- Holgerson PL, Sjöström I, Stecksén-Blicks C, Twetman S. Dental plaque formation and salivary mutans streptococci in schoolchildren after use of xylitol-containing chewing gum. Int J Paediatr Dent 2007; 17(2): 79–85.
- Alanen P, Isokangas P, Gutmann K. Xylitol candies in caries prevention: results of a field study in Estonian children. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(3): 218–24.
- Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J. Influence of maternal xylitol consumption on acquisition of mutans streptococci by infants. J Dent Res 2000; 79(3): 882–7.
- Isokangas P, Söderling E, Pienihäkkinen K, Alanen P. Occurrence of dental decay in children after maternal consumption of xylitol chewing gum, a follow-up from 0 to 5 years of age. J Dent Res 2000; 79(11): 1885–9.
- Thorild I, Lindau B, Twetman S. Caries in 4-year-old children after maternal chewing of gums containing combinations of xylitol, sorbitol, chlorhexidine and fluoride. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7(4): 241–5.
- Laitala ML, Alanen P, Isokangas P, Söderling E, Pienihäkkinen K. Long-term effects of maternal prevention on children's dental decay and need for restorative treatment. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(6): 534–40.
- Uhari M, Kontiokari T, Niemelä M. A novel use of xylitol sugar in preventing acute otitis media. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1): 879–84.
- Kovari H, Pienihäkkinen K, Alanen P. Use of xylitol chewing gum in daycare centers: a follow-up study in Savonlinna, Finland. Acta Odontol Scand 2003; 61(6): 367–70.
- Milgrom P, Ly KA, Tut OK, Mancl L, Roberts MC, Briand K. ym. Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double-blind randomized clinical trial of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163(7): 601–7.
- Grönholm J, Virtanen J, Murtomaa H. Äitien suuterveyskäyttäytyminen, asenteet ja tiedot. Suom Hammaslääkäril 2006; 1(13): 8–12.
- Schroth RJ, Brothwell DJ, Moffatt ME. Caregiver knowledge and attitudes of preschool oral health and early childhood caries (ECC). Int J Circumpolar Health 2007; 66(2): 153–67.
- Arrow P, Raheb J, Miller M. Brief oral health promotion intervention among parents of young children to reduce early childhood dental decay. BMC Public Health 2013; 13: 245.
- Skeie MS, Klock KS, Haugejorden O, Riordan PJ, Espelid I. Tracking of parents' attitudes to their children's oral health-related behavior – Oslo, Norway, 2002–04. Acta Odontol Scand 2010; 68(1): 49–56.
- Sosiaali- ja terveysministeriö. Päivähoitoikäisten lasten hampaiden harjaus ja ksylitolin käyttö. Kuntainfo 7/2013. [http://www.stm.fi/tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/-/view/1866860]. Haettu 16.12.2013.
- Hayden C, Bowler JO, Chambers S, Freeman R, Humphris G, Richards D. ym. Obesity and dental caries in children: a systematic review and meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(4): 289–308.
- Sosiaali- ja terveysministeriö. Infektioriskin vähentäminen päivähoidossa. Helsinki: STM oppaita 2005: 28. [http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3645.pdf&title=Infektioriskin_vahentaminen_paivahoidossa_fi.pdf]. Haettu 16.12.2013.
- Okada M, Kawamura M, Kaihara Y, Matsuzaki Y, Kuwahara S, Ishidori H. ym. Influence of parents' oral health behaviour on oral health status of their school children: an exploratory study employing a causal modelling technique. Int J Paediatr Dent 2002; 12(2): 101–8.
- Poutanen R, Lahti S, Tolvanen M, Hausen H. Parental influence on children's oral health-related behavior. Acta Odontol Scand 2006; 64(5): 286–92.
- Van den Branden S, Van den Broucke S, Leroy R, Declerck D, Hoppenbrouwers K. Oral health and oral health-related behaviour in preschool children: evidence for a social gradient. Eur J Pediatr 2013; 172(2): 231–7.
- Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 6.4.2011 / 338. [http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2011/20110338]. Haettu 16.12.2013.