Suomen Hammaslääkärilehti

Purenta ja puheen kehitys

Suomen Hammaslääkärilehti
2014;10(21):
Marja-Leena Haapanen
purenta

Purentahäiriöitä esiintyy lähes 50 %:lla pikkulapsista, ja ne ovat tavallisesti yhteydessä hampaiston kehitysvaiheeseen. Isommilla lapsilla purentahäiriöt liittyvät yleensä suun ja kasvojen alueen toiminnallisiin häiriöihin.

Suun ja kasvojen alueen toimintahäiriöiden ja purenta- ja puhehäiriöiden välillä on tilastollinen yhteys, mutta tarkkaa tietoa syy- ja seuraussuhteista ei ole. Yksi yhteinen tekijä näyttäisi tutkimusten valossa olevan suun ja kasvojen alueen lihastoimintojen eli oraalimotoriikan poikkeavuudet. Hampaiston ja leukojen horisontaali- ja sagittaalitason kehitykseen vaikuttavat todennäköisesti pitkäaikainen ulkoinen kuormitus sekä pehmytkudosten lepoasentovoimat. Muun muassa kielen ja huulten liikkeillä tai peukalon tai tutin imemisellä voi olla vaikutusta hampaiden ja hammaskaarten kehitykseen.

Joillekin lapsille kehittyy purentahäiriöstä huolimatta normaali puhe, ja toisaalta poikkeavaa puhetta esiintyy myös ilman purennan häiriöitä. Orofakiaalisille toiminnoille, kuten puheentuotolle, on luonteenomaista suuri fysiologinen joustavuus ja sensomotorinen muovautuvuus, minkä vuoksi rakenteellisia ongelmia voidaan jossain määrin kompensoida mm. hyväksyttävän puheen aikaansaamiseksi. Perinnöllisyys, synnynnäiset ja kehitykselliset sekä monet ulkoiset seikat selittänevät, miksi samantyyppiset oraaliset olosuhteet eivät aina johda yhdenmukaisiin dentofakiaalisiin poikkeavuuksiin.

Lasten oraalimotoriset taidot kehittyvät yleensä varsin samankaltaisessa aikataulussa ja yhdenmukaisia liikekaavioita noudattaen, joskin yksilökohtaiset erot voivat toisaalta olla suuria. Suun alueen motoristen toimintojen kehitys alkaa jo sikiökaudella ja on riippuvaista tuntoaistimusten kehittymisestä. Vastasyntyneen tärkeimpiä oraalisia sensomotorisia taitoja on pitää hengitystiet avoinna, vastata suun alueen kosketusärsykkeisiin ja imeä. Lapsen oraalimotoriikka kehittyy vähitellen karkeista ja kokonaisvaltaisista, refleksisistä ja kaavamaisista liikkeistä tahdonalaisiksi, eriytyneiksi ja tarkasti koordinoiduiksi lihastoiminnoiksi. Ravinnon imemisestä lapsi siirtyy vähitellen syömään eriasteisesti kiinteitä ja koostumukseltaan erilaisia ruokia. Syömistaitoihin kuuluvat ruoan ottaminen suuhun huulien avulla ja käsittely suussa sellaiseen muotoon, että se on mahdollista kuljettaa nieluun ja niellä. Syömistaitojen kehittymisen yhteydessä syntyy uusia keskushermostollisia, oraalimotorisia yhteyksiä, ja toiminnot organisoituvat entistä paremmin (1, 2).

Kielen liikkeiden hallinnan kehittymisen kannalta on tärkeää oppia viemään hampaat yhteen. Tällöin kieli pystyy paremmin kontrolloimaan ruoka-annoksen käsittelyä suussa: lajittelemaan ruoasta erilleen syötäväksi kelpaavan ja kelpaamattoman aineksen, siirtämään ruoka-annosta suussa puolelta toiselle hampaiden väliin pureskeltavaksi ja hienonnettavaksi, sekoittamaan ruoan sylkeen ja muotoilemaan sen nieltäväksi (3, 4). Lapsi oppii yleensä kahteen–neljään ikävuoteen mennessä ne hienosäätöä edellyttävät oraalimotoriset taidot, joita tarvitaan kypsään syömiseen ja nielemiseen, kun taas puhumiseen vaadittavat suun alueen toiminnot lapsi hallitsee yleensä vasta 6–7 vuoden iässä (3).

Puhuessa kieli liikkuu ja muotoutuu tarpeen mukaan paljolti samalla tavoin kuin syödessä (5). Syömistaitojen oppiminen kehittääkin lapsen oraalimotoriikkaa erityisesti puheäänteiden tuottamisen kannalta edulliseen suuntaan. Puheäänteiden tuottamiseen tarvittavia taitoja ovat kyky muotoilla huuliota ja eriyttää kielen eri osien liikkeet toimimaan toisistaan ja leukojen liikkeestä riippumatta. Ääntämistä ajatellen keskeisiä kielen osia ovat kärki ja lapa sekä kielen runko, josta voidaan erottaa kovan suulaen alapuolelle sijoittuva etuosa ja pehmeän suulaen alapuolelle sijoittuva takaosa. Erityisen tärkeää artikulaation kannalta on hallita kielen laitojen liike ja nosto suulakea vasten hammaskaarta myötäillen (6). Ääntämistarkkuus ja -täsmällisyys kehittyvät vielä varhaisina kouluvuosina (7). Elektropalatografiset tutkimukset osoittavat, että kielen kontaktialue suulaessa pienenee 6–14 ikävuoden välillä, mikä ilmentää kielen eri osien artikulatorisen eriyttämisen oppimista. Eriytymättömille kielenliikkeille on luonteenomaista se, että alveolaarisia äänteitä tuotettaessa kielen kosketus kovaan suulakeen ei rajoitu vain suulaen etuosaan, vaan kontakti ulottuu samanaikaisesti koko kovan ja jopa pehmeän suulaen alueelle. Tähän liittyviä ilmiöitä ovat vaikeus muodostaa kieleen pituussuunnassa kulkeva kouru sekä pitää alaleukaa paikallaan ääntäessä; tyypillistä on myös leukojen liian suljettu asento (6). Nenäportin sulkemisen lapsi on oppinut nielemisen yhteydessä. Äänteiden muodostamisessa tarvitaan kuitenkin myös kykyä avata ja sulkea nenäporttia tarkoituksenmukaisesti. Nenäportti suljetaan ja avataan pehmeää suulakea nostamalla ja laskemalla, ja tähän sulkuliikkeeseen osallistuvat myös ylänielun kurojat (2). Poikkeava nenäportin toiminta voi aiheuttaa ääntämisvirheitä ja äänen nenäsointisuutta.

Oraalisten myofunktionaalisten häiriöiden arvioidaan haittaavan sekä äänteiden tuottamista että dentofakiaalista kasvua (8). Poikkeava huulten ja kielen asento, syömisvaikeuksia sekä puheen ongelmia on usein kuvattu henkilöillä, joilla on hampaiden ja kasvojen kehityksen häiriöitä ja oikomishoidon tarvetta. Perinnöllisten tekijöiden ohella huulien, poskien ja erityisesti kielen lepoasennon tuottama paine – ei niinkään puhumisen tai nielemisen aikana ilmenevä, lihasten toiminnan aiheuttama lyhytaikainen paine – vaikuttavat purennan kehitykseen (9, 10).

Neurologisia ongelmia

Oraalimotorinen kehitys voi vaikeutua keskus- tai ääreishermoston synnynnäisten tai hankittujen häiriöiden, vaurioiden tai sairauksien seurauksena (11). Keskushermostoperäisiin ongelmiin luetaan myös idiopaattiset eli tuntemattomasta syystä johtuvat oraalimotoriset ongelmat, joita esiintyy esimerkiksi oraalisten dyspraksioiden yhteydessä (12, 13). Näihin voi liittyä tuntoaistimusten ja lihasjänteyden heikkoutta (14, 15). Angle II -alaluokan 1 purennassa huulien yhteenpuristus jää puutteelliseksi (14). Avoimeksi jäävään suuhun on peruskoulun toisluokkalaisilla todettu liittyvän dyspraktiselle oraalimotoriikalle luonteenomaista huulten ja kielen nopeasti vaihtuvien liikkeiden (diadokkokinesia, DDK) hidastuneisuutta ja heikentynyttä koordinaatiota sekä puheäänteiden ääntöpaikan vaihtumista (16, 17). Avopurennan yhteydessä esiintyvään kielen tursotukseen liittyy myös oraalialueen tunnon ja stereognosian heikkoutta (15).

Oikomishoitoa tarvitsevilla lapsilla on havaittu myofunktionaalisia ongelmia. Näitä ovat esimerkiksi kyvyttömyys sulkea huulet ja suu, kielen liian etinen asento lepotilassa tai niellessä sekä ääntämisen dentalisoituminen eli kielen asettuminen kiinni alahampaisiin äänteissä, joissa kielen kärjen tulisi koskettaa ylähammaskaaren etuosaa (8, 16). Avopurennasta kärsiville lapsille, joilla on tapana pitää kieltä liian etisessä asennossa niellessä, voi kehittyä tavallista pidemmät kasvot. Lisäksi heillä on taipumus eteenpäin kallistuviin yläetuhampaisiin, ääntöväylää sulkevien konsonanttien vaihtelevuuteen ja takaisuuteen sekä kielen niukkaan suulakikontaktiin niellessä (18). Sellaisilla lapsilla, jotka ovat tarvinneet ORA-kojehoitoa (19) hammasvalliäänteisiin liittyvien kielen virheliikkeiden korjaamiseksi, on todettu ylähammaskaaren olevan lyhyempi kuin verrokeilla. Sen sijaan ylähammaskaaren leveydessä ei ole havaittu eroja (20).

Fysiologisia ongelmia

Ylähengitysteiden virtausesteet, kuten tukkoinen nenä tai suurentuneet kita- tai nielurisat, lienevät lapsilla tavallisimpia fysiologisia syitä oraalialueen myofunktionaalisiin ongelmiin. Allergiseen nuhaan liittyvä suuhengitys voi lapsilla johtaa purentavikaan (21) – esimerkiksi sivualueen ristipurentaan – ja puheongelmiin. Tähän voi liittyä kielen siirtyminen eteenpäin lepoasennossa, mistä seuraa, että kielen painevaikutus kohdistuu haitallisesti kovaan suulakeen (22). Suuhengityksen ja avoimeksi jäävän suun on todettu altistavan purentahäiriöiden ja pitkien kasvojen lisäksi ylähammaskaaren kapeutumiselle (16). Obstruktiivisesta uniapneasta (OSA) kärsivillä lapsilla esiintyy verrokkeja useammin tilastollisesti merkitsevästi lisääntynyttä horisontaalista ja vähentynyttä vertikaalista ylipurentaa; lisäksi heillä on keskimäärin kapeampi ylähammaskaari ja lyhyempi alahammaskaari. Kuorsaavilla lapsilla ilmenee samantapaisia muutoksia kuin OSA-lapsilla, mutta kuorsaajilla erot eivät poikkea verrokeista merkitsevästi. Sekä OSA-lapsilla että kuorsaajilla esiintyy verrokkeja enemmän avo- ja Angle II -luokan purentaa sekä alaleuan hammaskaarten ahtautta (23).

Avoimeksi jäävä suu ja avopurenta johtavat puheen aerodynamiikan häiriintymiseen, koska ääntöväylän ilmatila väljentyy ääntämisen kannalta haitallisella tavalla. Väljää nenäporttia voidaan kompensatorisesti ahtauttaa siirtämällä kieltä eteenpäin hampaiden väliin tai nostamalla alahuulta. Ääntöväylän/ilmatien tarkoituksenmukainen ahtaus on tärkeää hengityskaasujen vaihdon ja riittävien puheilmanpaineiden säilyttämiseksi. Puheen aerodynamiikkaan liittyvistä syistä avopurenta onkin yhdistetty hammasvalliäänteisiin kuuluvien frikatiiviäänteiden virheisiin (24, 25). Sen sijaan erilaisissa synnynnäisissä orofakiaalisissa anomalioissa esiintyvä nenäportin väljyys ei ole yhteydessä hammasvalliäänteiden artikulaatiovirheisiin (26, 27).

Orofakiaalisia kehityshäiriöitä

Eriasteisesti kireä kielijänne on yleinen lievä, synnynnäinen orofakiaalialueen kehitysanomalia, johon voi liittyä kielen liikerajoituksia. Kielen kärjen taivuttaminen ylähammaskaarelle ja liike taaksepäin saattaa olla mahdoton, mistä seuraa kielen työntyminen eteenpäin alaleuan etuosaa vasten, alaleuan työntyminen eteenpäin ja edelleen kielen matala asento suuontelossa. Tällaiset kielen liikerajoitukset voivat haitata imemistä ja puheentuoton kehittymistä, varsinkin hammasvalliäänteiden osalta. Lisäksi ne saattavat vaikeuttaa purennan kehitystä ja aiheuttaa etenkin avo- tai mesiaalipurentaa. Avo- ja mesiaalipurennan yhteydessä onkin havaittu genioglossuslihaksen lihassäikeiden olevan liian lyhyitä ja sijaitsevan liian alhaalla, mikä liittyy kireään kielijänteeseen (28, 29).

Vaikeammissa orofakiaalisen kompleksin epämuodostumissa, esimerkiksi syndroomisissa ja non-syndroomisissa huuli- ja suulakihalkioissa, purentahäiriöiden yhteys äännevirheisiin lienee selkeämpi. Halkion tyyppi ja vaikeusaste vaikuttavat sekä äännevirheiden esiintymiseen, orofakiaalisiin kefalometrisiin mittoihin että purennan poikkeavuuteen (26, 30). Halkiolapsilla hyvin yleiset R-virheet liittyvät leukojen kasvurotaatioon ja takakasvojen vertikaalisiin mittoihin. Suulakihalkioisilla pojilla R-virhe näyttää olevan yhteydessä normaalia pidempään takakasvokorkeuteen ja alaleuan sulkeutuvaan rotaatioon. Sen sijaan pojilla, joilla on molemminpuolinen huuli-ien-suulakihalkio, R-virhe liittyy alaleuan avautuvaan rotaatioon (31). Hammasvalliäännevirheitä esiintyy halkiolapsilla erityisesti sivualueen ristipurennan yhteydessä. Kun halkion vaikeusaste kasvaa, lisääntyvät myös hammasvalliäänteiden virheet ja ristipurenta (32); todennäköisesti välittävänä mekanismina toimii tässä poikkeavaan anatomiaan liittyvä poikkeava oraalimotoriikka. On mahdollista, että poikkeava purenta ja siihen liittyvät ylä- ja alaleuan dentaaliset ja skeletaaliset mittasuhteet vaikuttavat huulten, kielen ja alaleuan lihastoimintojen koordinaatioon (33, 34).

Yläleuan siirtämisestä eteenpäin purennan korjaamiseksi saattaa olla haittaa puheelle, koska se lisää yläleuan etäisyyttä nielun takaseinästä, mikä voi aiheuttaa honotusta ja johtaa puheenparannusleikkauksen tarpeeseen (35, 36).

Haitalliset oraaliset tavat

Pitkittyneet ravinnonottoon tähtäämättömät, nonnutritiiviset imemistavat ja pulloruokinta ovat sellaisia ulkoisia tekijöitä, jotka voivat haitata ääntämisen, nielemisen, purennan ja hammaskaarten kehitystä (37–43). Länsimaissa huvi-imemisen esiintyvyys on noin 60–90 % 15 kuukauden, 60 % kahden vuoden ja 40 % kolmen vuoden iässä. Tavallisimmin lapset imevät tuttia ja sormia. Tutin imeminen on tavallisempaa kuin sormien. Noin 1 % lapsista jatkaa tutin imemistä 5 vuoden ikään saakka, ja noin 4 % imee sormiaan vielä 7–8-vuotiaana (40, 41, 44, 45).

Purentahäiriöitä esiintyy noin 68 %:lla huvi-imemistä harjoittavista (46) ja 41 %:lla pulloruokinnassa olevista lapsista (47). Tuttia imevillä on useammin purentahäiriöitä kuin sormia imevillä ja tytöillä useammin kuin pojilla. Sivualueen ristipurenta liittyy hyvin usein suuhengitykseen sekä pitkittyneeseen tutin imemiseen (43). Sivualueen ristipurennan esiintyvyys on ilmeisesti terveysneuvonnan ansiosta vähentynyt noin 25 prosentista 6 %:iin 3-vuotiaaksi asti tuttia imeneillä tytöillä (48–50). Kun tutin imeskelyosa on suussa, kieli laskeutuu suun etuosaan. Tästä seuraa, etteivät yläleuan maitokulma- ja -poskihampaat saa riittävästi kielen tukea vastustaakseen poskilihasten painetta, ja ylähammaskaari kapeutuu. Alahammaskaari puolestaan levenee, koska alakulma- ja -poskihampaisiin kohdistuu tavallista enemmän kielen painetta. Tämä voi johtaa sivualueen ristipurennan kehittymiseen (49, 51, 52). Haitalliset oraaliset tavat voivat aiheuttaa myös yläleuan protrusiivisen aseman, ylähammaskaaren ahtauden ja poskihampaiden ristipurennan, alaleuan kasvunaikaisen kiertymisen taakse- ja eteenpäin sekä alaetuhampaiden ahtautumisen (41, 53). Niillä 7–12-vuotiailla lapsilla, jotka työntävät alaleukaa eteen, kielen lihasvoima on suurempi kuin niillä, joilla esiintyy yläleuan eteentyöntymistä (54).

Huvi-imemisen säännöllinen jatkuminen 4.–6. ikävuoteen saakka on tärkeimpiä avopurennan riskitekijöitä. Avopurennan esiintyvyys tässä joukossa on 6-vuotiaana noin 46 % ja sivualueen ristipurennan noin 18 % (55).

Kaikille peukaloa imeville lapsille ei kehity purentahäiriötä. Tämä johtuu ehkä osittain siitä, että peukaloa voi imeä monella eri tavalla (53). Joka toinen lapsi imee peukaloaan siten, että peukalo on syvällä suussa, sen kukkula kiinni suulaessa ja selkäpuoli alaetuhampaissa. Neljännes lapsista imee peukaloa höllemmin – niin, että peukalon kukkula ei kosketa suulakea – ja reilu kuudennes siten, että alaetuhampaat eivät kosketa peukaloa. Pieni osa taas imee peukaloa niin, ettei se ole suussa edes kärjestä katsoen ensimmäiseen niveleen saakka. Peukalonimijöistä noin joka toisella on distaalinen, joka toisella normaali purenta. Kahdelle kolmasosalle niistä lapsista, jotka pitävät peukaloa syvällä suussa ja imevät sitä suhteellisen suurella paineella, kehittyy vertikaalinen avopurenta. Heikkoon mutta jatkuvaan peukalon imemiseen taas voi liittyä sivualueen avopurentaa (53). Lapset eroavat toisistaan myös sen suhteen, miten peukalo ja kieli sijaitsevat suussa toisiinsa nähden ja miten paljon alaleuka liikkuu imemisen aikana. Sekä ala- että yläleuan hampaat kallistuvat labiaalisesti niillä lapsilla, joiden alaleuka liikkuu imiessä vain vähän (56).

Purentahäiriöihin yhteydessä olevat oraalimotoriset dysfunktiot altistavat myös äännevirheille (6, 42).

Hoidollisia näkökohtia

Huulion, kielen, nielun ja leukojen liikkeiden häiriöitä on perinteisesti korjattu puheterapeuttisin keinoin. Näin pyritään parantamaan puheen tuottoa ja syömistä sekä vähentämään kuolaamista. Puheterapian ohella käytetään fysioterapiaa, toimintaterapiaa ja ns. laitehoitoja, joiden avulla pyritään kehittämään sekä oraalialueen motoriikkaa että sensoriikkaa. Hoito edellyttää moniammatillista yhteistyötä, ja työryhmässä on aina mukana neurologi tai foniatri. Mikäli hoidossa käytetään myös laitteita, tiimiin kuuluvat lisäksi hammaslääkäri sekä hammashoitaja tai suuhygienisti.

Tunnetuimpia kuntoutusmenetelmiä on ns. orofakiaalinen regulaatioterapia eli Castillo-Morales-terapia. Tässä kuntoutusmuodossa käytetään huulikilpiä huulion toiminnan parantamiseksi. Kielen liikkeitä pyritään korjaamaan erilaisilla irtokojeilla eli suulakilevyillä (ns. ORA-kojeet), joihin voidaan lisätä nystyjä, kraatereita tai kielen kärjellä työnnettäviä ja vedettäviä tai heiluteltavia helmiä. Tavallisesti aloite kojeen käytön tarpeesta tulee puheterapeutilta, ja tämän jälkeen foniatri yleensä kirjoittaa lähetteen hammaslääkärille. Kojeen järjestää erikoissairaanhoito- tai perusterveydenhuoltotason hammashoito. Mallin kojetta varten voi ottaa (oikoja)hammaslääkäri, hammashoitaja tai suuhygienisti. Kojeen käyttöohjeet potilas saa tavallisesti foniatrilta tai puheterapeutilta ja hoito-ohjeet hammaslääkäriltä tai hammashoitajalta. ORA-kojeeseen liitettävät aktivaattorit valitaan sen mukaan, millainen on kielen liikkeiden korjaamisen tarve. Lisäksi joskus suulakilevyyn voidaan liittää ns. obturaattori eli nenäporttia ahtauttava suulaen kohottajaosa (19, 36, 57).

Ennen ORA-kojehoidon suunnittelemista on tarkistettava, ettei hoidolle ole vasta-aiheita. Tällaisia ovat esimerkiksi kiristävä kielijänne ja hengitysilman virtausesteet. Lapsen hampaiden tulee olla riittävässä määrin puhjenneet, jotta kojeen pinteet pysyvät niissä. Karioituneet hampaat tulee korjata ennen kojehoitoa. Myös joissakin neurologisissa sairauksissa ORA-kojeesta voi olla haittaa (36).

Sekä purennan että puheen kannalta on tärkeää, että terveydenhuollossa pyritään tunnistamaan oraalimotoriset dysfunktiot, poistamaan niiden syyt ja korjaamaan niihin liittyvät oraalimotoriset poikkeavuudet.

Marja-Leena Haapanen
foniatrian erikoislääkäri, dosentti
osastonylilääkäri
HUS korvaklinikka, foniatrian yksikkö
(eläkkeellä 1.4.2014 lähtien)
marja-leena.haapanen@saunalahti.fi

Kirjallisuutta

  1. Steeve RW, Moore CA. Mandibular motor control during the early development of speech and nonspeech behaviours. J Speech Lang Hear Res 2009; 52(6): 1530–54.
  2. Haapanen ML, Markkanen-Leppänen M. Lapsen syömisen kehitys ja imemisen tarve. Duodecim 2013; 5(129): 473–9.
  3. Meyer PG. Tongue lip and jaw differentiation and its relationship to orofacial myofunctional treatment. Int J Orofacial Myology 2000; 26: 44–52.
  4. Delaney AL, Arvedson JC. Development of swallowing and feeding: prenatal through first year of life. Dev Disabil Res Rev 2008; 14(2): 105–17.
  5. Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14(6): 413–29.
  6. Gibbon FE. Undifferentiated lingual gestures in children with articulation/phonological disorders. J Speech Lang Hear Res 1999; 42(2): 382–97.
  7. Fletcher SG. Palatometric specification of stop, affricate, and sibilant sounds. J Speech Hear Res 1989; 32(4): 736–48.
  8. Hale ST, Kellum GD, Bishop FW. Prevalence of oral muscle and speech differences in orthodontic patients. Int J Orofacial Myology 1988; 14(2): 6–10.
  9. Proffit WR, Mason RM. Myofunctional therapy for tongue-thrusting: background and recommendations. J Am Dent Assoc 1975; 90(2): 403–11.
  10. Proffit WR. Equilibrium theory revisited: factors influencing position of the teeth. Angle Orthod 1978; 48(3): 175–86.
  11. Autti-Rämö I. Paediatric neurological aspects on oral motor activity. Kirjassa: Sillanpää M. (toim.). Practices in Orofacial Therapy. Turku: Finnish Association for Orofacial Therapy; 2001. s. 7–10.
  12. Terband H, Maassen B, Guenther FH, Brumberg J. Computational neural modeling of speech motor control in childhood apraxia of speech (CAS). J Speech Lang Hear Res 2009; 52(6): 1595–609.
  13. Mariën P, Vidts A, Van Hecke W, De Surgeloose D, De Belder F, Parizel PM. ym. Mastication dyspraxia: a neurodevelopmental disorder reflecting disruption of the cerebellocerebral network involved in planned actions. Cerebellum 2013; 12(2): 277–89.
  14. Lambrechts H, De Baets E, Fieuws S, Willems G. Lip and tongue pressure in orthodontic patients. Eur J Orthod 2010; 32(4): 466–71.
  15. Premkumar S, Avathvadi Venkatesan S, Rangachari S. Altered oral sensory perception in tongue thrusters with an anterior open bite. Eur J Orthod 2011; 33(2): 139–42.
  16. Gross AM, Kellum GD, Hale ST, Messer SC, Benson BA, Sisakun SL. ym. Myofunctional and dentofacial relationships in second grade children. Angle Orthod 1990; 60(4): 247–53.
  17. Hale ST, Kellum G, Richardson JF, Messer SC, Gross A, Sisakun S. Oral motor control, posturing, and myofunctional variables in 8-year-olds. J Speech Hear Res 1992; 35(6): 1203–8.
  18. Cayley AS, Tindall AP, Sampson WJ, Butcher AR. Electropalatographic and cephalometric assessment of tongue function in open bite and non-open bite subjects. Eur J Orthod 2000; 22(5): 463–74.
  19. Haapanen ML. Suunsisäisen irtokojeen käytön aiheet ja hoitovaste puhehäiriöissä. Suom Lääkäril 2003; 39: 3877–81.
  20. Heliövaara A. Maxillary dental arch dimensions in 6-year-old children with articulatory speech disorders. Folia Phoniatr Logop 2011; 63(5): 242–6.
  21. Möller C, Mygind N. Nasal blockage in children with non-infectious rhinitis: consequences and treatment. Allergy 1997; 52(40 Suppl): 45–51.
  22. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. Br J Orthod 1979; 6(2): 59–71.
  23. Pirilä-Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U, Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered breathing. Eur J Orthod 2009; 31(2): 160–7.
  24. Klechak TL, Bradley DP, Warren DW. Anterior open bite and oral port constriction. Angle Orthod 1976; 46(3): 232–42.
  25. Warren DW, Nelson GR, Allen G. Effects of increased vertical dimension on size of constriction port and fricative sound intelligibility. J Acoust Soc Am 1980; 67(5): 1828–31.
  26. Laitinen J, Haapanen ML, Paaso M, Pulkkinen J, Heliövaara A, Ranta R. Occurrence of dental consonant misarticulations in different cleft types. Folia Phoniatr Logop 1998; 50(2): 92–100.
  27. Pulkkinen J, Haapanen ML, Laitinen J, Paaso M, Ranta R. Association between velopharyngeal function and dental-consonant misarticulations in children with cleft lip/palate. Br J Plast Surg 2001; 54(4): 290–3.
  28. Whitman CL, Rankow RM. Diagnosis and management of ankyloglossia. Am J Orthod 1961; 47(6): 423–28.
  29. Jang SJ, Cha BK, Ngan P, Choi DS, Lee SK, Jang I. Relationship between the lingual frenulum and craniofacial morphology in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139(4 Suppl): e361–7.
  30. Laitinen J, Ranta R, Pulkkinen J, Haapanen ML. The association between dental arch dimensions and occurrence of Finnish dental consonant misarticulations in cleft lip/palate children. Acta Odontol Scand 1998; 5(56): 308–12.
  31. Pulkkinen J, Ranta R, Haapanen ML, Heliövaara A, Laitinen J. Associations between lateral cephalometric dimensions and misarticulations of Finnish dental consonants in cleft lip/palate children. Folia Phoniatr Logop 2002; 54(5): 240–6.
  32. Laitinen J, Ranta R, Pulkkinen J, Haapanen ML. Associations between dental occlusion and misarticulations of Finnish dental consonants in cleft lip/palate children. Eur J Oral Sci 1999; 107(2): 109–13.
  33. Lindblom BE, Sundberg JE. Acoustical consequences of lip, tongue, jaw, and larynx movement. J Acoust Soc Am 1971; 50(4): 1166–79.
  34. Van Dyke DC, Yeager DJ, McInerney JF, Schellinger D, Fox AA. Speech and language disorders in children. Am Fam Physician 1984; 29(5): 257–68.
  35. Haapanen ML. Cephalometric pharyngeal changes after Le Fort I osteotomy in different types of clefts. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 2004; 38: 5–10.
  36. Haapanen ML. Oikomishoidosta myös haittaa puheelle. Impakti 2006; 4: 15.
  37. Labbok MH, Hendershot GE. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 1987; 3(4): 227–32.
  38. Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, Nowak AJ. Effects of oral habits' duration on dental characteristics in the primary dentition. J Am Dent Assoc 2001; 132(12): 1685–93.
  39. Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive sucking behaviors and their effects on the dental arches in the primary dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121(4): 347–56.
  40. Bishara SE, Warren JJ, Broffitt B, Levy SM. Changes in the prevalence of nonnutritive sucking patterns in the first 8 years of life. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130(1): 31–6.
  41. Duncan K, McNamara C, Ireland AJ, Sandy JR. Sucking habits in childhood and the effects on the primary dentition: findings of the Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Int J Paediatr Dent 2008; 18(3): 178–88.
  42. Barbosa C, Vasquez S, Parada MA, Gonzalez JC, Jackson C, Yanez ND. ym. The relationship of bottle feeding and other sucking behaviors with speech disorder in Patagonian preschoolers. BMC Pediatr 2009; 9: 66.
  43. Ovsenik M. Incorrect orofacial functions until 5 years of age and their association with posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136(3): 375–81.
  44. Degan VV, Puppin-Rontani RM. Prevalence of pacifier-sucking habits and successful methods to eliminate them – a preliminary study. J Dent Child (Chic) 2004; 71(2): 148–51.
  45. Lindsten R, Larsson E. Pacifier-sucking and breast-feeding: a comparison between the 1960s and the 1990s. J Dent Child (Chic) 2009;76(3): 199–203.
  46. Katz CR, Rosenblatt A, Gondim PP. Nonnutritive sucking habits in Brazilian children: effects on deciduous dentition and relationship with facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126(1): 53–7.
  47. Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child 2004; 89(12): 1121–3.
  48. Larsson E. Dummy- and finger-sucking habits in 4-year-olds. Swed Dent J 1975; 68(6): 219–24.
  49. Ogaard B, Larsson E, Lindsten R. The effect of sucking habits, cohort, sex, intercanine arch widths, and breast or bottle feeding on posterior crossbite in Norwegian and Swedish 3-year-old children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106(2): 161–6.
  50. Larsson E. Sucking, chewing, and feeding habits and the development of crossbite: a longitudinal study of girls from birth to 3 years of age. Angle Orthod 2001; 71(2): 116–9.
  51. Luffingham J. A study of the buccal forces exerted upon teeth during finger-sucking. Dent Pract Dent Rec 1970; 21(3): 95–9.
  52. Larsson E. The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur J Orthod 1986; 8(2): 127–30.
  53. Yokota R, Mishiro M, Abe T, Miyake A, Shiina N, Sueishi K. ym. Pressure on anterior region of palate during thumb-sucking. Bull Tokyo Dent Coll 2007; 48(2): 57–66.
  54. Mishiro M, Miyake A, Abe T, Yokota R, Sueishi K, Yamaguchi H. Measurements of the tongue pressures in the anterior region of the palate in children – About the difference arising from the occlusion and the existence of the tongue habit. J Tokyo Orthod Soc 2004; 14: 153–62 (japaniksi). Siteerattu artikkelissa Yokota R. ym. 2007 (viite 53).
  55. Peres KG, Barros AJ, Peres MA, Victora CG. Effects of breastfeeding and sucking habits on malocclusion in a birth cohort study. Rev Saude Publica 2007; 41(3): 343–50.
  56. Subtelny JD, Subtelny JD. Oral habits – studies in form, function, and therapy. Angle Orthod 1973; 43(4): 349–83.
  57. Haavio ML, Autti-Rämö I, Murtomaa H, Sillanpää M. Oraalimotoriset häiriöt ja kuntoutus. Suom Lääkäril 2006; 48(61): 5043–9.