Suomen Hammaslääkärilehti

Varhainen oikomishoito ja tutkimusnäyttö

Suomen Hammaslääkärilehti
2015;2(22):
Heidi Kersuo

Suomessa oikomishoito aloitetaan keskimäärin nuorempana kuin muissa Pohjoismaissa. Toiminnallisen ristipurennan ja luustoperäisen Angle III -luokan virhepurennan hoidon varhaisesta aloittamisesta vallitsee tutkimusnäyttöön perustuva yksimielisyys, mutta distaalipurennan varhaishoito jakaa mielipiteitä. Varhaishoitoa puoltaa ulkonevien etuhampaiden lisääntynyt traumaalttius, mutta haittana on pidentynyt hoitoaika. Varhais- ja myöhäishoidon kokonaishoitoaikoja vertailtaessa tulisi ottaa huomioon myös tarvittavan retention pituus.

Pelkkään varhaishoitoon perustuvia kliinisiä tutkimuksia on julkaistu vähän. Purennanohjaimen toimivuudesta erilaisten purentavirheiden hoidossa hampaiden 1. vaihduntavaiheessa on olemassa näyttöä, mutta pitkäaikaistulokset puuttuvat. Varhaiseen hoitoon perustuva seurantatutkimus suomalaisessa terveyskeskuksessa osoitti, että suuri oikomishoidon tarve pystyttiin tutkimusryhmässä hoitamaan pois lähes kokonaan teknisesti yksinkertaisin kojein. Pitkän aikavälin hoitotulokset olivat kansainvälisesti vertailukelpoisia, ja tulosten pysyvyys osoittautui paremmaksi kuin aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa.

Myös aikaisemmasta kirjallisuudesta löytyy viitteitä siitä, että varhaishoito saattaa edesauttaa hoitotuloksen pysyvyyttä.

Suomessa kunnallinen hammashoito on maksutonta alle 18-vuotiaille ja sisältää myös oikomishoidon. Kuntien erilaiset taloudelliset resurssit ovat kuitenkin vaikuttaneet hoidon saatavuuteen ja laajuuteen (1). Erikoishammaslääkärien harvalukuisuus ja epätasainen jakautuminen ovat Suomessa edistäneet yksinkertaisten hoitomuotojen kehittelyä ja käyttöä, mikä takaa mahdollisimman monelle oikomishoidon tarpeessa olevalle lapselle ja nuorelle tasavertaisen pääsyn hoitoon. Hoitostrategiat, jotka perustuvat aikaiseen aloitukseen ja teknisesti yksinkertaisten kojeiden – niskavedon, quad helixin, linguaali- ja palatinaalikaarien sekä funktionaalisten kojeiden – käyttöön, ovat lisänneet oikomishoidon kattavuutta ja mahdollistaneet sen, että terveyskeskusten yleishammaslääkärit pystyvät osallistumaan aktiivisesti hoitojen toteuttamiseen yhteistyössä erikoishammaslääkärien kanssa (2). Suomessa oikomishoito aloitetaan keskimäärin noin 9,5 vuoden iässä eli nuorempana kuin Pohjoismaissa yleensä (2–4).

Varhaishoidon käsite ei ole yksiselitteinen. Meillä sillä tarkoitetaan yleensä ensimmäisessä vaihduntavaiheessa, n. 5–8-vuotiaana, aloitettua hoitoa. Monissa tutkimuksissa varhaishoitona pidetään kuitenkin myös myöhemmin, 9–11-vuotiaana, aloitettua hoitoa, jolloin hampaiden toinen vaihduntavaihe on jo meneillään.

Varhaishoito rajataan usein omaksi hoitojaksokseen, jonka jälkeen tehdään varsinainen oikomishoito, yleensä kiinteillä kojeilla. Tämä kaksivaiheisen hoidon konsepti on hallinnut tutkimusasetelmia erityisesti distaalipurennan osalta (5–6). Sen sijaan yksivaiheisena toteutettua varhaishoitoa, joka tarvittaessa jatkuu retentiona tai pelkkänä seurantana kasvun päättymiseen saakka, on toistaiseksi tutkittu vain vähän. Suomessa yksivaiheinen hoito on kuitenkin ollut yksi vallitsevista hoitokäytännöistä (2).

Tällä hetkellä meillä on mahdollisuus hyödyntää oikomishoidossa monia, hyvinkin erilaisia hoitomalleja. Valitun hoitostrategian tulisi kuitenkin perustua näyttöön. Lisäksi hoitomuodon valintaa ohjaavat olemassa olevat hoitokäytännöt ja resurssit, hoitavan (oikoja)hammaslääkärin kliininen kokemus ja mahdollisesti myös potilaiden omat toivomukset.

Vain harvojen purentavirheiden varhaishoidosta vallitsee tällä hetkellä laaja, tutkimusnäyttöön perustuva yksimielisyys. Näihin kuuluvat toiminnalliset etu- ja sivualueen ristipurennat, joiden kohdalla varhaishoidon etuja pidetään kiistattomina verrattuna myöhemmin, purennan kehityksen loppuvaiheessa, aloitettuun hoitoon (7–8). Myös luustoperäisen Angle III -luokan virhepurennan tapauksessa suositellaan hoidon aloittamista aikaisin. Tämä on nykytiedon valossa hyvin perusteltua siitä huolimatta, että tulosten pitkän aikavälin ennuste on usein epävarma ja riippuvainen leukojen myöhemmästä kasvusta, ja kasvun päättymiseen saakka jatkuva seuranta tekee hoidosta pitkän (9–10).

Distaalipurennan varhaishoidosta käydään yhä keskustelua, vaikka tähänastinen tutkimusnäyttö ei näytä puoltavan varhaista aloitusta. Distaalipurennan hoidosta on 2000-luvulla julkaistu useita satunnaistettuja, kliinisiä tutkimuksia, mukaan lukien Oulun yliopistossa tehty, varhaisen niskavedon vaikutuksia käsitellyt seurantatutkimus. Kaikkien näiden tutkimusten tulokset ovat viitanneet samaan suuntaan: varhaishoidolla aluksi saavutettu merkittävä, luustosuhteen ja ylipurennan korjaantumiseen liittyvä etu tasaantui lopullisissa tuloksissa, eikä varhaisesta aloituksesta ole voitu osoittaa olevan pysyvää hyötyä myöhemmin aloitettuun hoitoon verrattuna (5–6, 11–12). Kaikissa tutkimuksissa käytettiin samanlaista tutkimusasetelmaa: varhaishoidon sisältävää kaksivaiheista hoitoa verrattiin murrosiän kasvuspurtin aikana kiinteillä kojeilla tehtyyn yksivaiheiseen hoitoon. Myös varhaishoitoryhmässä hoidon toinen vaihe toteutettiin lähes säännönmukaisesti kiinteillä kojeilla (5–6, 11). Ainoaksi eroksi ryhmien välille jäi lopulta kaksivaiheisesta hoitostrategiasta johtuva pitempi hoitoaika, mistä johtuen distaalipurennan varhaishoitoa ei voitu pitää perusteltuna (11).

Hoidon kesto ei kuitenkaan ole ainoa eikä edes merkittävin kriteeri distaalipurennan hoitoa suunniteltaessa. Distaalipurentaan yleisesti liittyvä suurentunut horisontaalinen ylipurenta lisää tutkimusten mukaan etuhampaiden traumariskiä merkitsevästi, erityisesti 7–12-vuotiailla lapsilla (13–14). Nguyen tutkimusryhmineen (13) totesi systemaattisessa katsausartikkelissaan, että lapsilla, joilla mitattiin yli 3 mm:n horisontaalinen ylipurenta, etuhammastraumojen riski oli kaksinkertainen verrattuna lapsiin, joiden ylipurenta oli tätä pienempi. Kun ylipurentaa oli yli 3 mm, etuhammastraumojen riski kasvoi suorassa suhteessa ylipurennan määrään. Årtun tutkimusryhmineen (14) puolestaan havaitsi 13–14-vuotiailla nuorilla tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessaan, että jokainen yhden millimetrin lisäys horisontaalisessa ylipurennassa kasvatti etuhampaiden traumariskiä keskimäärin 13 %. 6,5–9,0 mm:n horisontaalinen ylipurenta tuotti nuorelle tämän tutkimuksen mukaan 2,8-kertaisen ja yli 9 mm:n ylipurenta 3,7-kertaisen traumariskin verrattuna niihin koehenkilöihin, joiden ylipurenta oli alle 3,5 mm. Myös ulkonevien yläetuhampaiden ortodonttista hoitoa käsittelevässä systemaattisessa Cochrane-kirjallisuuskatsauksessa – joita pidetään näyttöarvoltaan painavimpina kirjallisuuskatsauksina – kirjoittajat totesivat johtopäätöksessään, että verrattuna kasvuspurtin aikaan aloitettuun hoitoon varhaishoito vähensi merkitsevästi etuhampaiden trauma-alttiutta (15). Tämä tulisi ottaa huomioon distaalipurennan varhaishoidon tarvetta arvioitaessa, ja varhaisen aloituksen hyödyt ja haitat onkin punnittava jokaisen potilaan kohdalla erikseen.

Kiinteäkojehoidon kestoksi lasketaan kojeiden suuhun asentamisen ja niiden purkamisen välinen aika. Lopputuloksen kannalta retentio on kuitenkin olennainen osa hoitoa. Nykyään suositaan kiinteäkojetekniikoita, jotka mahdollistavat hammaskaarien tasoittamisen laajentamalla myös kasvun päättymisen jälkeen. Samalla joudutaan hyväksymään se tosiasia, että tuloksen pysyvyys perustuu elinikäiseen retentioon, joka tavallisesti toteutetaan kiinteillä retentiokaarilla. Retentio vaatii kojeiden huoltoa ja seurantaa, mutta sitä ei katsota oikomishoidoksi; näin oikomishoidon laskennallinen pituus saadaan pysymään kohtuullisena. Ensi vuosikymmenen haasteena tuleekin olemaan sen ratkaiseminen, kenen vastuulle jää huolehtia elinikäisistä retentiokaarista ja kasvavista retentiopotilaiden joukoista1.

Varhaishoidon kohdalla aktiivihoidon ja retention raja on häilyvämpi, koska varsinaisessa hoidossa käytetty koje toimii usein myös retentiokojeena – tosin sillä erotuksella, että retentiossa kojeen päivittäinen tai esim. viikoittainen käyttöaika on lyhyempi. Toisin kuin kiinteäkojehoidossa, varhaishoidossa retentioon myös siirrytään asteittain, ja siksi sen alkamisajankohta on tulkintakysymys. Varhaishoidossa käytetyn kojeen käyttö hoitotuloksen ylläpitotarkoituksessa voikin käytännössä lisätä tilastollista hoitoaikaa (2). Nämä erilaiset hoidon keston tulkintatavat saattavat johtaa harhaan, mikä tulisi muistaa vertailtaessa hoitomuotojen kestoa toisiinsa.

1 Kuijpers-Jagtman A-M. Sheldon Friel Memorial Lecture, 88th Congress of EOS 2012, Santiago de Compostela, Espanja.

Onko varhaishoito pääasiallisena hoitostrategiana todellinen vaihtoehto?

Suomessa yleisestä hoitomallista, jossa oikomishoito on perustunut pelkkään varhaishoitoon ilman myöhempää kiinteäkojevaihetta, on julkaistu joitakin kliinisiä tutkimuksia. Keski-Nisula työryhmineen seurasi tutkimuksessaan purennanohjaimen vaikutuksia lasten virhepurentoihin ensimmäisessä vaihduntavaiheessa. Sivualueen ristipurennat ja luustolliset kolmannen luokan virhepurennat oli suljettu tutkimuksen ulkopuolelle, koska purennanohjaimen ei katsottu soveltuvan niiden hoitoon. Tulokset osoittivat, että ylipurennat, distaalipurenta ja etuhampaiden ahtaus korjaantuivat hoidetussa ryhmässä tehokkaasti, ja valtaosalla tutkituista ei esiintynyt myöhempää oikomishoidon tarvetta. Sen sijaan hoitamattomassa vertailuryhmässä tapahtui spontaania purennan korjautumista vain poikkeustapauksissa (16). Purennanohjaimella on myös muualla maailmassa saavutettu samansuuntaisia tuloksia, vaikkakin raportoidut hoitotulokset ovat jääneet teholtaan jonkin verran heikommiksi kuin suomalaistutkimuksessa (17). Yhtenä mahdollisena selityksenä tähän eroon voidaan pitää sitä, että suomalaistutkimuksessa hoito aloitettiin aikaisemmin. Tromssan yliopistossa on hiljattain aloitettu satunnaistettu seurantatutkimus purennanohjaimen vaikutuksista 7–8-vuotiaiden lasten purentavirheiden hoidossa, ja lyhyen aikavälin tulokset tukevat aiemmin julkaistuja suomalaisia tuloksia (18). Tutkimustieto pelkällä purennanohjaimella toteutetun oikomishoidon pitkäaikaistuloksista kuitenkin puuttuu toistaiseksi.

Suomalaisessa terveyskeskuksessa toteutetun, järjestelmällisen varhaishoidon vaikutuksista on äskettäin julkaistu kaksi pitkän aikavälin tutkimusta, jotka perustuvat Kälviän kunnan yhdelle ikäluokalle (n = 89) tehtyyn oikomishoitoon ja seurantaan 8-vuotiaasta 20-vuotiaaksi. Tavoitteena oli selvittää, miten paljon aikaisin aloitetulla, järjestelmällisesti toteutetulla oikomishoidolla pystytään vähentämään suurta oikomishoidon tarvetta väestössä (19–20). Hoidetulle ikäluokalle tehtiin purentatarkastukset kipsimalleineen 8, 12, 15 ja 20 vuoden iässä. 20-vuotiaana tehtyyn seurantatarkastukseen osallistui 76 % alkuperäisistä tutkituista. Niillä lapsilla, joilla oli suuri oikomishoidon tarve (DHC 4–5), hoito aloitettiin pääsääntöisesti heti 8 vuoden iässä. Myöhemmissä tarkastuksissa sovellettiin samoja hoidontarverajoja kuin 8-vuotiaana. Erikoishammaslääkäri Marjo Väkiparta vastasi hoitosuunnitelmista, ja yleishammaslääkärit toteuttivat hoidot käyttäen pelkästään yksinkertaisia oikomiskojeita. Vasta 12-vuotistarkastuksen jälkeen alettiin käyttää kiinteitä kojeita harkinnan mukaan. Hoitotuloksia arvioitiin erilaisilla purennan mittareilla (IOTN DHC, PAR, Little's Irregularity Index). Tutkitussa ikäluokassa selvä hoidontarve pieneni seuranta-aikana 37 prosentista 4 % :iin (kuva «»1). Hoidettujen ja hoitamattomien purennassa ei ilmennyt merkitseviä eroja millään käytetyllä indeksillä arvioituna, mikä osoittaa, että hoitoonvalinta oli tehty tasapuolisesti. 20-vuotistarkastuksessa mitatuissa PAR-keskiarvoissa – hoidetuilla 7,3 ja hoitamattomilla 5,5 – ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, ja luvut osoittavat, että purenta oli hyvä koko tutkimusryhmänä toimineessa ikäluokassa. Lisäksi PAR-indeksin perusteella voidaan todeta, että hoidetuista yli puolella purenta oli korjaantunut hyvin ja kolmasosalla osittain; 16 %:lla ei todettu muutosta tai purenta oli huonontunut (taulukko « Purennan korjaantuminen oikomishoitoa saaneilla tutkimushenkilöillä (N = 37) PAR (%) -indeksillä arvioituna.a»1). Runsas puolet ikäluokasta (54 %) oli saanut jotakin oikomishoitoa, ja 79 % hoidoista (30/38) oli toteutettu pelkästään yksinkertaisilla kojeilla. Hoitotulokset kestävät mainiosti kansainvälisen vertailun ja ovat selvästi parempia kuin aiemmin raportoidut yksinkertaisilla kojeilla aikaansaadut tulokset. Nämä suomalaiset pitkän aikavälin tulokset eivät tue useimpien varhaishoitotutkimusten tarjoamaa käsitystä, jonka mukaan varhaishoidolla ei saavuteta lopullista ja hyväksyttävää tulosta ilman kiinteillä kojeilla tehtyä jatkohoitoa (21–22).

Kuva 1. Hoidon tarve (IOTN DHC) tutkitussa ikäkohortissa 8, 15 ja 20 vuoden iässä. DHC 1–2 = ei hoidon tarvetta, DHC 3 = kohtalainen/valinnainen hoidon tarve, DHC 4–5 = suuri/selkeä hoidon tarve. (Kuva perustuu aiemmin julkaisuun kuvaan [ks. viite 20, Kerosuo ym. 2013].)

Tutkimukset ovat selvästi osoittaneet, että oikomishoidolla saavutetut muutokset purennassa pyrkivät palautumaan. Palautuminen on voimakkainta 1–2 vuoden ajan retention loputtua mutta jatkuu senkin jälkeen (23–25). Kälviän tutkimuksessa suurin osa hoidetuista (82 %) oli 20-vuotistarkastuksen aikaan ollut jo pitkään poissa oikomishoidosta ja retentiosta: keskimääräinen aika retention loppumisesta oli 6,9 v. Mielenkiintoista oli, että 15 ja 20 ikävuoden välillä hoitoryhmän PAR-korjaantumisprosentti aleni vain 4 %; tämä on nimellinen muutos verrattuna aikaisemmin julkaistuihin, 5 vuotta retention loppumisen jälkeen mitattuihin 13–18 %:n muutoksiin, joita voidaan pitää jo kliinisesti merkittävinä (23, 25). Alaetuhampaiden epäjärjestyksen muutos 15–20 ikävuoden välillä oli Littlen indeksillä mitattuna yhtä vähäistä hoidetuilla ja hoitamattomilla, mikä viittaisi siihen, että muutokset ovat lähinnä oikomishoidosta riippumattomia fysiologisia muutoksia (20).

Voiko aikainen aloitus edistää hoitotuloksen pysyvyyttä?

Eräs varhaishoidon keskeinen tavoite on, että hoitotulos pysyisi ilman erillistä retentiovaihetta kasvun jälkeen. Jo 50-luvulla Reitan totesi, että kun hammasta siirretään ortodonttisesti sen puhkeamisen aikana, palautumista ei juurikaan tapahdu, koska hampaan tukikudokset ovat puhkeamisen takia proliferaatiotilassa. Juuren kehittyessä uusia, hammasta kiinnittäviä sidekudossäikeitä muodostuu parodontaalialueelle ja supragingivaalisesti jatkuvasti, mikä auttaa säilyttämään hampaan uuden asennon (26–27). Ajatus ei siis ole uusi, mutta toistaiseksi kliinistä näyttöä sen tueksi on vähän ja tutkitut potilasryhmät ovat olleet pieniä. Kuitenkin esim. Kälviän tutkimuksessa varhaishoitoon perustunut hoitostrategia voisi osaltaan selittää sen, miksi oikomishoidon tulokset olivat pitkällä aikavälillä pysyvyydeltään paremmat kuin vastaavien, aiemmin julkaistujen tutkimusten tulokset. Samansuuntainen, varhaista hoitoa puoltava havainto tehtiin kahdessa 90-luvulla toteutetussa amerikkalaisessa tutkimuksessa. Niissä huomattiin, että kun etuhampaat tasoitettiin oikomishoidon keinoin jo vaihduntahampaiston aikana, ne ahtautuivat retention jälkeen vähemmän kuin silloin, jos oikomishoito tehtiin myöhemmin pysyvässä hampaistossa (28–29). Myös Floridassa toteutetussa, satunnaistetussa distaalipurennan hoito- ja seurantatutkimuksessa raportoitiin hiljattain, että varhaishoidolla on pieni mutta merkitsevä positiivinen vaikutus purennan hoidonjälkeiseen pysyvyyteen (30).

Taulukko 1. Purennan korjaantuminen oikomishoitoa saaneilla tutkimushenkilöillä (N = 37) PAR (%) -indeksillä arvioituna.a
PAR-keskiarvo (SD)PAR-korjaantumisprosenttib
a Taulukko perustuu aiemmin julkaistuun taulukkoon (ks. viite 21, Kerosuo ym. 2013) b PAR-korjaantuminen = pre-treatment PAR – post-treatment/post-retention PAR
Ennen hoitoa20,8 (9,4)
15 v. iässä8,1 (7,2)65 (SD 30,2)
20 v. iässä7,3 (6,6)63 (SD 31,3)
PAR-korjaantumisprosenttibN (%)
< 306 (16)
30–7012 (32)
> 7019 (52)
Yhteensä37 (100)

Johtopäätökset

Toiminnallisia ristipurentoja ja luustoperäistä A III -luokan virhepurentaa lukuun ottamatta pitävä tutkimusnäyttö varhaisen oikomishoidon mahdollisista eduista myöhäisempään hoitoon verrattuna puuttuu toistaiseksi. Lapsilla, joilla on suuri horisontaalinen ylipurenta, varhaishoidon on kuitenkin osoitettu alentavan etuhampaiden traumariskiä. Tähän mennessä on saatu vain vähän kliinistä tutkimusnäyttöä siitä, että varhaishoidolla saavutetut hoitotulokset pysyisivät paremmin kuin myöhäishoidolla aikaansaadut, ja tämänsuuntaisia tuloksia voidaankin toistaiseksi pitää lähinnä ajatuksia herättävinä. Joka tapauksessa se, että hoitotulokset palautuvat herkästi ja vaativat siksi pitkän retentioajan, haastaa oikojia etsimään vaihtoehtoisia hoitokäytäntöjä pysyvyyden parantamiseksi.

Is there Evidence that Early Treatment in Orthodontics is Advantageous?

The reported mean age of patients starting orthodontic treatment is lower in Finland than in other Nordic countries. According to the available evidence, early treatment is generally recommended for patients with functional crossbites or skeletal Class III malocclusion, while early treatment of Class II patients is still controversial. Excess overjet is often considered to be an indication for early treatment in children because of the risk of trauma to the incisors, although increased treatment time can be regarded a disadvantage. The distinction between active treatment and retention is more diffuse in early than in late treatment; and this may be a source of bias in comparing total treatment times of these two treatment strategies.

Few clinical studies that deal with early treatment strategies as the primary treatment method have been published. An eruption guidance appliance has been shown to be effective in treatment of several different malocclusions in the early mixed dentition stage, but long-term results are still lacking. A recent follow-up study from a Finnish public health center has shown that definite need for treatment in the population could be mainly eliminated by applying a systematic early treatment strategy with technically simple appliances. The long-term results of this study, measured with Peer Assessment Index and Little's Irregularity Index, were comparable to treatment results from other countries where various treatment methods were used, and the treatment outcome showed better long-term stability than had been reported previously.

So far the number of studies suggesting that early start of treatment may enhance the stability of orthodontic treatment results is limited.

Kiitos HLT Kaisa Heikinheimolle ja dos. Marjatta Nyströmille hyödyllisistä keskusteluista ja asiantuntevista kommenteista kirjoitusprosessin aikana.
Heidi Kerosuo, professori
Institutt for klinisk odontologi,
Det helsevitenskapelige fakultet
UiT Norges arktiske universitet
heidi.kerosuo@uit.no

Kirjallisuutta

  1. Pietilä I, Pietilä T, Varrela J, Pirttiniemi P, Alanen P. Trends in Finnish public orthodontic care from the professionals' perspective. Int J Dent 2009; 2009: 945074. Epub 2009 Feb 1.
  2. Pietilä I, Pietilä T, Svedström-Oristo AL, Varrela J, Alanen P. Orthodontic treatment practices in Finnish municipal health centres with differing timing of treatment. Eur J Orthod 2009; 31(3): 287–93.
  3. Evjen G, Grytten J, Ramstad T, Ødegaard J, Stenvik A. Malokklusjoner og søknad til folketrygd. Nor Tannlegeforen Tid 2001; 111: 18–21.
  4. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU rapport 2005, Nr 176. Mölnlycke 2005.
  5. O'Brien K, Wright J, Conboy F, Appelbe P, Davies L, Connolly I. ym. Early treatment for class II Division 1 malocclusion with the Twin-block appliance: a multi-center, randomized, controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135(5): 573–9.
  6. Tulloch JF, Proffit WR, Phillips C. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125(6): 657–67.
  7. Hesse K L, Årtun J, Joondeph DR, Kennedy DB. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111(4): 410–8.
  8. Pirttiniemi P, Kantomaa T, Lahtela P. Relationship between craniofacial and condyle path asymmetry in unilateral cross-bite patients. Eur J Orthod 1990; 12(4): 408–13.
  9. Toffol LD, Pavoni C, Baccetti T, Franchi L, Cozza P. Orthopedic Treatment Outcomes in Class III Malocclusion. A Systematic Review. Angle Orthod 2008; 78(3): 561–73.
  10. Ngan PW, Hägg U, Yiu C, Wei SH. Treatment Response and Long-Term Dentofacial Adaptations to Maxillary Expansion and Protraction. Semin Orthod 1997; 3(4): 255–64.
  11. Harrison JE, O'Brien KD, Worthington HV. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth in children (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007; 18(3): CD003452.
  12. Krušinskiene V, Kiuttu P, Julku J, Silvola AS, Kantomaa T, Pirttiniemi P. A randomized controlled study of early headgear treatment on occlusal stability – a 13 year follow-up. Eur J Orthod 2008; 30 (4): 418–24.
  13. Nguyen QV, Bezemer PD, Habets L, Prahl-Andersen B. A systematic review of the relationship between overjet size and traumatic dental injuries. Eur J Orthod 1999; 21(5): 503–15.
  14. Årtun J, Behbehani F, Al-Jame B, Kerosuo H. Incisor traumas in an adolescent Arab population: prevalence, severity and occlusal risk factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128(3): 347–52.
  15. Thiruvenkatachari B, Harrison JE, Worthington HV, O'Brien KD. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD003452.
  16. Keski-Nisula K, Hernesniemi R, Heiskanen M, Keski-Nisula L, Varrela J. Orthodontic intervention in the early mixed dentition: A prospective, controlled study on the effects of the eruption guidance appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133(2): 254–60.
  17. Janson GR, da Silva CC, Bergersen EO, Henriques JF, Pinzan A. Eruption Guidance Appliance effects in the treatment of Class II, Division 1 malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117(2): 119–29.
  18. Myrlund R, Dubland M, Keski-Nisula K, Kerosuo H. One-year treatment effects of the eruption guidance appliance in 7- to 8-year-old children. A randomized clinical trial. Eur J Orthod 2014 Jul 8. pii: cju014.
  19. Kerosuo H, Väkiparta M, Nyström M, Heikinheimo K. The seven-year outcome of an early orthodontic treatment strategy. J Dent Res 2008; 87(6): 584–8.
  20. Kerosuo H, Heikinheimo K, Nyström M, Väkiparta M. Outcome and long-term stability of an early orthodontic treatment strategy in public health care. Eur J Orthod 2013; 35(2): 183–9.
  21. King GJ, Brudvik P. Effectiveness of interceptive orthodontic treatment in reducing malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137(1): 18–25.
  22. King GJ, Spiekerman CF, Greenlee GM, Huang GJ. Randomized Clinical Trial of Interceptive and Comprehensive Orthodontics. J Dent Res 2012; 91 (7 Suppl): 59S–64S.
  23. Al Yami EA, Kuijpers-Jagtman AM, van ‘t Hof MA. Stability of orthodontic treatment outcome: follow-up until 10 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115(3): 300–4.
  24. Little RM, Riedel RA, Artun J. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93(5): 423–8.
  25. Birkeland K, Furevik J, Bøe OE, Wisth PJ. Evaluation of treatment and post-treatment changes by the PAR Index. Eur J Orthod 1997; 19(3): 279–88.
  26. Reitan K. Tissue rearrangement during retention of orthodontically rotated teeth. Angle Orthod 1959; 29(2): 105–113.
  27. Reitan K. Principles of retention and avoidance of posttreatment relapse. Am J Orthod 1969; 55(6): 776–90.
  28. Dugoni SA, Lee JS, Varela J, Dugoni AA. Early mixed dentition treatment: postretention evaluation of stability and relapse. Angle Orthod 1995; 65(5): 311–20.
  29. Haruki T, Little RM. Early versus late treatment of crowded first premolar extraction cases: postretention evaluation of stability and relapse. Angle Orthod 1998; 68(1): 61–8.
  30. Pavlow SS, McGorray SP, Taylor MG, Dolce C, King G J, Wheeler TT. Effect of early treatment on stability of occlusion in patients with Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133(2): 235–44.