Plasebo ja nosebo

Miten plasebo vaikuttaa?

Plasebon takana on kaksi pääasiallista mekanismia: ehdollistuminen ja odotus. Ehdollistuminen perustuu oppimiseen assosiaation kautta Pavlovin mukaan. Oletetaan, että ehdollinen reaktio on vahvempi kuin odotus. Ehdollistuminen on tiedostamaton prosessi, joka syntyy autonomisen hermoston kautta. Yksi esimerkki ehdollistumisesta on se, että aspiriinia muistuttavilla tehottomilla tableteilla voi olla kipua lievittävä vaikutus aikaisemmin aspiriinia käyttäneillä potilailla. Konteksti on siis ratkaiseva. Sekä sanavalinnat että näkö-, kuulo- ja hajuärsykkeet voivat synnyttää tämänkaltaisen plasebovaikutuksen. Tämä tarkoittaa sitä, että hoitohenkilökunnalla, vastaanottotiloilla, hoitovälineillä ja yleisillä tutkimusrituaaleilla voi olla ratkaiseva merkitys. Odotus on samankaltainen, tietoinen prosessi, johon vaikuttaa usko hoidon tai lääkkeen tiettyihin vaikutuksiin. Rajat näiden psykologisten mekanismien (ehdollistuminen ja odotus) välillä ovat kuitenkin epäselvät, sillä odotus voidaan myös luoda oppimisen kautta (4). Plasebovaste voi siis kehittyä sekä tiedostamattomasti että tietoisesti. Ehdollistumisessa oppimisprosessi tapahtuu siten, että spesifiset avainsanat tai ilmiöt yhdistetään toisiinsa, koska ne esiintyvät yhdessä. Tietyn avainsanan tai ilmiön ja tietyn lopputuloksen väliset toistuvat assosiaatiot synnyttävät tietoisen odotuksen.

Plasebovaikutus liittyy tiettyihin keskushermoston välittäjäaineisiin. Kaksi mekanismia on tärkeässä osassa: opioidien kuten endorfiinien ja enkefaliinien muodostuminen sekä dopamiini, joka on toinen aivojen hermosolujen välinen välittäjäaine. Scott työryhmineen (5) osoitti, että sekä opioidit että dopamiini aktivoituvat tietyillä aivoalueilla kokeellisen kivun aiheuttamisen jälkeen sekä standardoidussa analgesiassa että plasebolla aikaansaadussa analgesiassa. Plaseboanalgesia on ollut tärkeä osa plasebotutkimusta (6), katso yksinkertaistettu kuvaus kuvio «»1.

Opioidivaikutus

Odotukseen perustuva plasebomekanismi liittyy erityisesti endogeenisten opioidien stimuloitumiseen. Endogeeniset opioidit ovat yhteisnimitys aineille, jotka sitoutuvat keskushermoston kipua, pelkoa ja epämiellyttävyyden tunnetta välittäviin reseptoreihin ja estävät niiden toimintaa. Ne ovat samoja reseptoreja, joihin eksogeeniset opioidit (esimerkiksi morfiini, heroiini ja kodeiini) sitoutuvat ja aiheuttavat päihtymisen. Eräs tunnettu endogeeninen opioidi on endorfiini, jonka nimitys muodostuu sanoista endogeeninen ja morfiini. Se stimuloituu muun muassa fyysisessä harjoituksessa aivotoiminnan useiden vaiheiden kautta, minkä vuoksi olo on miellyttävä rasituksen jälkeen. Opioidien vaikutusta estää naloksoni, opioidireseptoriantagonisti, jota käytetään muun muassa estämään heroiinin yliannostuskuolemia. Tutkimustarkoituksessa naloksonin estävä vaikutus tulkitaan todisteeksi opioidimekanismin vaikutuksesta (4).

Kivun kokeellista aiheuttamista on käytetty esimerkiksi selventämään, miten plaseboindusoitu kivunlievitys syntyy. Kipua on aiheutettu injisoimalla kirvelyä aiheuttavaa valmistetta (kapsaisiini) käsivarsiin ja jalkoihin, minkä jälkeen tehotonta voidetta on levitetty alueelle ja kerrottu voiteen olevan hyvä paikallispuudute. Tuloksena oli selvä analgeettinen vaikutus siinä raajassa, johon voidetta levitettiin. Kun koe toistettiin laskimoon annetun naloksonipistoksen (opioidiantagonisti) jälkeen, ei samaa vaikutusta saatu. Tämä tulkittiin todisteeksi siitä, että plasebovaikutuksen takana oli endogeeninen opioidijärjestelmä. Vastaavia kokeita on tehty menetelmin, joissa voitiin tehdä ero opioidi- ja dopamiinijärjestelmän välillä (7).

Dopamiinivaikutus

Toinen plasebomekanismi liittyy dopamiiniin, joka on tärkeä välittäjäaine hermosolujen välisissä impulsseissa aivojen tietyillä alueilla. Dopamiini vaikuttaa myös tahdonalaisten liikkeiden hallintaan. Parkinsonin taudin aiheuttamat motoriset ongelmat johtuvat dopamiinin puutteesta, koska tietyt hermosolut aivoissa tuhoutuvat. Dopamiini on merkityksellinen palkitsemisjärjestelmänä ja sitä vapautuu sekä mielihyvää tuottavassa toiminnassa että joitakin päihteitä, kuten kokaiinia, amfetamiinia ja metamfetamiinia käytettäessä. Opioidiantagonistien tapaan on myös dopamiinireseptoriantagonisteja, joita käytetään muun muassa dopamiinia vapauttavien päihteiden yliannostuksessa. Esimerkiksi haloperidoli on dopamiiniantagonisti. Opioidi- ja dopamiinijärjestelmät liittyvät todennäköisesti toisiinsa (4). Odotus jonkin hoidon lopputuloksesta saattaa vapauttaa dopamiinia, joka puolestaan vaikuttaisi opioidijärjestelmään ja päinvastoin. Molemmissa tapauksissa saavutetaan mitattava vaikutus, joka perustuu lääketieteellisesti tehottomiin tekijöihin (plasebo). Esimerkiksi akupunktio voi toimia vapauttamalla endogeenisia opioideja (8).

Miten nosebo vaikuttaa?

Nosebovaikutuksen voidaan katsoa olevan yksinomaan psykologisten mekanismien lopputulos. Solunsalpaajahoitoa saaneet potilaat saattavat tulla huonovointisiksi pelkästään nähdessään sairaalan tai hoitoon osallistuneen henkilön. Noseboilmiötä tutkitaan sekä biokemian että neuroendokrinologian alalla. Jakovlevicin (9) mukaan terminologia ei kuitenkaan ole aina yksiselitteinen mielen ja kehon välisen suhteen kuvaamisessa. Jakovlevic tekee itse eron spesifisen ja yleisen nosebon välillä. Termiä spesifinen nosebo käytetään silloin, kun henkilö odottaa kielteistä lopputulosta tietystä ilmiöstä ja kokee juuri sen. Yleinen nosebo aiheutuu, kun henkilö on epämääräisesti pessimistinen ja huolestunut luonteeltaan. Tällaiset persoonallisuustyypit näyttävät olevan muita alttiimpia noseboilmiöille (10). Jakovljevic rinnastaa ilmiön antropologiaan, jossa rituaali, mahdollisesti yhdessä luonnonlääkkeen kanssa, otetaan käyttöön vahingoittamistarkoituksessa. Aikaansaatu pelko voi olla hengenvaarallista ja sitä käytetään esimerkiksi voodoossa (9). Samanlainen perinne saamelaiskulttuurissa ovat loitsut.

Scott ryhmineen (5) osoitti, että kun potilas odotti kokevansa kipua ja odotuksensa mukaisesti koki sitä, vaikka kipua ei tutkimuksessa tuotettukaan, nosebovaikutus liittyi opioidien ja dopamiinin vapautumisen estymiseen samoilla aivojen alueilla, jotka aktivoituivat plasebovaikutuksessa. Tämä voisi viitata siihen, että plasebo ja nosebo perustuvat samoihin reaktioihin, mutta päinvastaisesti, eli nosebo on plasebon "paha kaksonen". Tämä on kuitenkin vain osa totuutta. Muut tutkijat ovat osoittaneet, että huolestuneisuus (anxiety) odotetusta kivusta, eli nosebovaikutus, voi myös aiheuttaa suoran kivun lisääntymisen hermostovälittäjäaine kolekystokiniinin vaikutuksesta aivoissa. Kolekystokiniini on suolistosta erittyvä hormoni, joka vaikuttaa rasva-aineiden pilkkoutumiseen, mutta sitä esiintyy myös kivun välittäjäaineena tietyissä aivosoluissa (11). Lisäksi aiheutettu huoli voi johtaa hypotalamus-hypofyysi-lisämunuaiskuori- (HPA-) akselin lisääntyneeseen aktiivisuuteen, mikä lisää adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) ja kortisolin tuotantoa. ACTH ja kortisoli vaikuttavat moniin kehon toimintoihin kuten endokriini- ja immuunijärjestelmään ja ne ovat keskeisiä stressiin liittyvien sairauksien kehittymisessä.

Aivot ja keho

Teoriat plasebo- ja nosebomekanismeista perustuvat reseptoriantagonistitutkimuksiin. Reseptoriantagonistit voivat estää hermovälittäjäaineita, kuten opioideja (naloksoni), dopamiinia (haloperidoli) ja kolekystokiniinia (proglumidi). Niiden avulla voidaan hoitaa myös ahdistusta (bentsodiatsepiinit), katso yksinkertaistettu kuvaus kuvio «»2. Lisäksi edistyneiden tomografiavarianttien, esimerkiksi funktionaalisen magneettikuvauksen (fMRI) avulla on mahdollista havaita, mitkä aivojen osat aktivoituvat erilaisissa kokeellisissa olosuhteissa. Samat aivojen alueet aktivoituvat plaseboon pohjautuvassa kivunlievityksessä kuin lääkkeellisessä kivunlievityksessä. Havainnot vahvistavat neurofarmakologiset tutkimustiedot, joissa on osoitettu, miten kognitiivinen vaikutus voi vaikuttaa fyysisesti (11). Sekä eläinkokeet että ihmisillä tehdyt havainnot viittaavat siihen, että plasebo- ja nosebomekanismit vaikuttavat myös immunologiseen ja hormonaaliseen vasteeseen, minkä vuoksi ne on syytä huomioida etiologisina tekijöinä ja osana hoitosuhdetta. Yhteenvetona voidaan todeta, että plasebo-nosebovaikutus on konkreettinen psykososiaalinen mekanismi, joka muuttaa kemiaa ja signaaleja tietyissä osissa aivoja, ja muutokset voidaan havaita fMRI:ssä. Plasebo-noseboaktiivisuus riippuu yleisestä aivotoiminnasta ja tämä havainnollistuu siinä, että vaikutus on vähentynyt tai kadonnut Alzheimerin taudissa, jossa otsalohkot ovat vakavasti vaurioituneet (12).

Kuva 2. Huoli (1) aktivoi hermostovälittäjäaine kolekystokiniinin (2), joka aiheuttaa kipua (3). Huoli stimuloi myös HPA-akselin (hypotalamus, hypofyysi, lisämunuaiskuori) (4), joka johtaa stressiin liittyviin reaktioihin ja vaikuttaa immuuni- ja endokriinijärjestelmään. Kortisolipitoisuus kertoo HPA-akselin aktiivisuudesta. Proglumidi (5) estää vain kolekystokiniinivälitteisen kivun, kun taas ahdistusta alentava diatsepaami (6) vaikuttaa sekä kipuun että HPA-akseliin. Kivun ja kortisolipitoisuuden mittaaminen suhteessa erilaisiin nosebovaikutuksiin auttaa tutkijoita mekanismien selvittämisessä. (Viitteen 10 mukaan.)

Plasebo ja nosebo potilaskontakteissa ja kliinisissä kokeissa

Plasebo vaikuttaa paljon hoitohenkilökunnan arjessa. Vaikutuksen syntymisessä sekä kommunikaatio potilaan kanssa että potilaskontaktin konteksti ovat tärkeitä. Potilas saattaa murehtia mahdollisia, mutta epätodennäköisiä hoidon lopputulokseen liittyviä ennakkokäsityksiä, ja tämä voi laukaista nosebomekanismit. Myös vastaanottotilat ja välineet vaikuttavat potilaan reagointiin. Tutkimusten mukaan pienet vaihtelut injektionesteen antamistavassa (laskimoon tai lihakseen) tai tabletin muoto, koko ja väri voivat vaikuttaa siihen, miten potilas kokee parantumisen. Konkreettisista diagnooseista on myös apua. Esimerkiksi yskän, kivun ja väsymyksen hoitotulos on parempi, kun niillä on diagnoosi, oikea tai väärä (13). Plaseboilmiö liittyy hoitohenkilökunnan viestintäkoulutukseen ja se voi vaikuttaa myös nykykäytäntöihin, aivan kuten lääkärit toimivat ennen sitä lääketieteellistä osaamista, johon nykyiset hoitokäytännöt perustuvat. Tähän voi kuitenkin liittyä eettisiä ongelmia: Onko oikein salata tunnettu sivuvaikutusriski tai antaa potilaalle tehotonta lääkettä hänen tietämättään siinä toivossa, että voitaisiin estää nosebovaikutus tai aikaansaamaan plasebovaikutus? Joka tapauksessa lääkärin on pidettävä mielessä, että onnistunut hoitotulos koostuu kolmesta osasta: luonnollinen paraneminen, plaseboperusteinen paraneminen ja paraneminen aktiivisen hoidon seurauksena (kuvio «»3).

Plasebo- ja nosebo-ongelmat koskevat myös kliinisiä tutkimuksia, joissa pyritään selvittämään jonkin hoitomuodon tai lääkkeen vaikutusta. Potilastiedotteen muotoilu tutkimussuostumuksen yhteydessä on erittäin tärkeä nosebovaikutusten välttämiseksi (14). Yhtä tärkeää on kyetä arvioimaan plasebovaikutus. Kultainen standardi on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja plasebokontrolloitu tutkimus, jossa sen enempää potilas kuin tutkijakaan ei tiedä, kuka saa oletetun vaikuttavan aineen ja kuka saa farmakologisesti tehottoman aineen, plasebon. Plasebovaikutus voidaan saada sekä farmakologisen vaikutuksen lisäksi tai pelkästään farmakologisesti tehottomassa ryhmässä. Mahdollisuuksien mukaan vertailu hoitoa saamattomaan ryhmiään olisi hyödyllistä. Kipulääkkeiden tehoa on tutkittu usein viisaudenhampaan poiston jälkeiseen kipuun (15).

Kuva 3. Potilaan hoidossa tapahtuva paraneminen koostuu kolmesta osatekijästä: luonnollinen paraneminen, paranemisen odotuksen tulos (plasebo) ja aktiivisen hoidon tulos. Tekijöiden suhteellinen merkitys vaihtelee olosuhteiden mukaan. (Viitteen 8 mukaan.)

Vaihtoehtoiset hoitomuodot ja plasebo

Vaihtoehtoisilla hoitomuodoilla tarkoitetaan hoitoja, jotka eivät perustu perinteiseen lääketieteelliseen tietoon, kuten akupunktio, homeopatia tai kansanparannus eri muodoissaan. Niiden vaikutuksia tutkittaessa plasebovaikutus on yksi mahdollinen selitys. Erityisesti akupunktion vaikutusta kivunlievitykseen on tutkittu. Länsimaiset tutkijat eivät kiistä akupunktion mahdollista tehoa, mutta heillä on vaikeuksia hyväksyä oletuksia, joihin tekniikka pohjautuu, kuten energiavirtaa, akupunktiopisteitä ja meridiaaneja, koska ne eivät ole havainnoitavia fysiologisia yksiköitä. Tutkijat ajattelevat, että neulanpistot laukaisevat hermoimpulsseja, jotka kulkevat keskushermoston kautta aivoihin, mikä puolestaan vapauttaa kipua hillitseviä hermovälittäjäaineita. Useat tutkimukset osoittavat, että akupunktio saattaa vapauttaa endogeenisiä opioideja (8). Ongelmana on, että sekä erilaisin "lumepistoin" että akupunktiolla voidaan saada jokseenkin samankaltainen kivunlievitys esimerkiksi myofaskiaaliseen kipusyndroomaan (16) tai selkäkipuun. Selkäkivun hoitoon annetulla akupunktiolla, olipa kyse "lumepistoista" tai ei, on saavutettu parempi kivunlievitys kuin perinteisen konservatiivisen hoidon keinoin: fysioterapialla ja tarvittaessa kipulääkityksellä. Haaken ja hänen ryhmänsä mukaan akupunktiota voidaan pitää plasebon hienostuneena muotona, joka perustuu odotukseen (17). Samaa ajatusta voidaan soveltaa tutkittaessa muiden vaihtoehtoisten hoitomuotojen, esimerkiksi homeopatian myönteisiä vaikutuksia (18). Vaihtoehtoisia hoitomuotoja edustavat järjestöt eivät ole yhtä mieltä näistä näkökohdista.

Ympäristö, media ja mahdolliset nosebotekijät

Moderneissa yhteiskunnissa jaetaan kasvava huoli ympäristökysymyksistä ja potentiaalisesti myrkyllisten tekijöiden valvontaan panostetaan paljon etenkin elintarvikkeiden, käyttöesineiden ja elinympäristön osalta. Medialla on hyödyllinen tiedonantajan rooli, mutta se voi joskus olla mukana levittämässä virheellistä tietoa yksittäisistä ilmiöistä. Virheellinen tieto esimerkiksi vesisuoniin, voimalinjoihin tai matkapuhelimiin liittyvistä riskitekijöistä voi aiheuttaa noseboreaktioita (19). Göthe ryhmineen kutsuu tällaisia sairauksia "ympäristöllisiksi somatisaatiohäiriöiksi" (19). Potilaat voivat saada oireita, kuten väsymystä, huimausta, päänsärkyä, sydämentykytystä ja kipuja eri puolilla kehoa sekä uni- ja keskittymisvaikeuksia. Oireita aiheuttavat tekijät vaihtelevat ajanjakson mukaan. Toisessa maailmansodassa, jolloin käytettiin puuta ja hiiltä lämmitykseen, Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmä joutui kovan paineen alle, kun potilaat luulivat saaneensa häkämyrkytyksen. 1980-luvulla ihmiset sairastuivat päätelaitteiden sähkökentistä, kun järjestelmät otettiin käyttöön (19). Tämän lisäksi myös monien muiden sähkölaitteiden ajatellaan aiheuttavan reaktioita. Myös massapsykoosia on esiintynyt epäiltäessä myrkyllistä kaasua. Eräs opettaja oli tuntenut kaasun hajun luokkahuoneessa ja teki hälytyksen. Monet oppilaat sairastuivat todistettavasti, mutta kaasua ei voitu osoittaa ympäristössä, ei myöskään mitään myrkyllisiä aineita oppilaiden veressä tai virtsassa (20).

Nosebo- ja plaseboreaktiot hammaslääketieteessä

Juomaveden fluoraukseen mahdollisesti liittyvät sairaudet herättivät 1950-luvulla kiivasta keskustelua. Amerikkalaisessa pikkukaupungissa viranomaiset ilmoittivat, että fluoraus alkaisi tiettynä päivänä. Ihmiset sairastuivat välittömästi. Myöhemmin selvisi, että fluoridia ei ollutkaan vielä lisätty. Jälkeenpäin on houkuttelevaa kutsua tätä nosebovaikutukseksi, joka perustui sairastumisen riskin odotukseen, ennen kuin nosebon käsite oli otettu käyttöön. Pohjoismaissa keskusteltiin 1980-luvulla paljon galvaanisesta virrasta hampaiden paikoissa käytettyjen eri metallien välillä. Ihmiset saivat epämääräisiä oireita suuhun ja muualle kehoon "suugalvanismin" seurauksena (19).

Toisaalta myös plaseboilmiöillä on paikkansa kliinisessä hammaslääketieteessä. Keskeisessä asemassa keskustelussa on ollut leukanivelvaivat tai myofaskiaalinen kipusyndrooma. Seurantatutkimuksessa, jossa tutkittiin tällaisten oireiden takia hoidettuja naisia, osoitettiin jo 1980-luvulla, että kaikki hoitomuodot auttoivat, olipa kyse sitten purentakiskoista, hampaiden hiomisesta tasapainoisen okkluusion aikaansaamiseksi, fysioterapiasta tai biopsykososiaalisesta hoidosta. Tämä voisi viitata siihen, että plasebotekijä vaikutti lopputulokseen (21). Tämä näkemys sai myöhemmin tukea muilta tutkijoilta, jotka huomauttivat, että sekä lääkärin että potilaan persoonallisuudella, verbaalisella ja ei-verbaalisella kommunikaatiolla ja koko vastaanottoympäristöllä voi olla merkitystä. Kalliit toimenpiteet eivät olleet parempia kuin muut (22). Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että vain suulakea peittävä plasebopurentakisko voi vähentää kipua lähes yhtä paljon kuin purentaan sovitettu kisko (8, 23). Eettiset näkökulmat rajoittavat kuitenkin tämän tyyppisten kliinisten tutkimusten tekemistä, joissa plasebovaikutus tulee selvästi esiin.

Amalgaami- ja elohopeaongelmat

Suugalvanismi-ilmiön jälkeen keskustelunaiheeksi nousi amalgaamitäytteistä vapautuva elohopea ja potilaiden riski altistua elohopean myrkyllisille vaikutuksille. Tässä yhteydessä ei ole olennaista pohtia koko monimutkaista ongelmaa vaan määritellä tarkasti tilanteet, joissa nosebo voi vaikuttaa. Muutamien viime vuosikymmenten aikana on tehty paljon tutkimus- ja selvitystyötä potilaiden riskistä sairastua amalgaamipaikkojen elohopeavuodon takia. Hammaslääketieteessä käytettävien biomateriaalien sivuvaikutusryhmässä Bergenissä tehtiin psykologinen tutkimus sellaisten potilaiden persoonallisuusprofiilista, jotka väittivät sairastuneensa amalgaamin takia. Tutkimuksessa todettiin tiettyjen persoonallisuuspiirteiden vallitsevan: hypokondrisuus, masentuneisuus, ahdistuneisuus ja voimattomuus (24). Tämä voisi viitata suurempaan nosebovaikutuksen riskiin. Moniammatillinen tiimi on myöhemmin tutkinut terveydellisiä indikaattoreita potilailla, joiden amalgaamipaikat oli vaihdettu verrattuna potilaisiin, joiden paikkoja ei ollut vaihdettu. Strukturoituun kyselylomakkeeseen perustuva tutkimus osoitti subjektiivisten oireiden, kuten väsymyksen, päänsäryn, nivelkipujen ja muistivaikeuksien paranevan jonkin verran pitkäksi aikaa vaihdon jälkeen (25). Kun hammashoitohenkilöstö huomioi potilaan eikä hänen tarvitse olla huolissaan amalgaamipaikoista, voidaan saada aikaan plasebovaikutus. Nimenomaan elohopeaan ja amalgaamiin liittyvä huoli terveydestä ja tämän huolen häviäminen paikan vaihtamisen jälkeen voi havainnollistaa sekä nosebo- että plaseboilmiötä.

Hammashoitopelko

Hammashoitoa pelkäävä potilas voi sairastua fyysisesti jo pelkästä ajatuksesta hammaslääkärille menemisestä. Olo huononee odotushuoneessa ja voi kehittyä ylitsepääsemättömäksi, kun hammaslääkäri yrittää lähestyä suuta. Tutkimukset viittaavat siihen, että taustalla voi olla ulkoisten tekijöiden aiheuttamia ehdollistumismekanismeja esimerkiksi traumaattisista kokemuksista aikaisemmilla hammashoitokerroilla. Pelko on voinut syntyä opittuna läheisiltä, kuten vanhemmilta. Myös endogeeniset tekijät, kuten perinnöllisyys ja persoonallisuuspiirteet voivat vaikuttaa (26, 27). Etiologia on monitekijäinen, mutta moni asia viittaa siihen, että noseboilmiö on osa ongelmaa.

Keskustelu

Edellä oleva katsaus plasebosta ja nosebosta perustuu vanhoihin ja uusiin tutkimusraportteihin ja katsauksiin, jotka on valittu kirjoittajien harkinnan mukaan ja esitetty yksinkertaistetussa muodossa. Suuren yleisön keskuudessa plasebo tunnetaan suhteellisen hyvin tehottomana hoitona, joka kuitenkin parantaa. Vähitellen plasebokäsitettä on kuitenkin laajennettu kattamaan koko potilasta ympäröivä psykososiaalinen konteksti. On siis mahdollista, että lääkäreiden ja hammaslääkäreiden verbaalisella ja ei-verbaalisella vaikutuksella voi olla suotuisat ja epäsuotuisat seuraukset (28). Se tarjoaa myös mahdollisuuden ymmärtää vaihtoehtoisten hoitojen hyvin onnistuneita lopputuloksia.

Vähitellen myös tämän ilmiön negatiivisesta puolesta keskustellaan ammattipiirien ulkopuolella. "Worried sick" on The Scientist Magazine -lehden (29) nosebo-teeman paljon kertova otsikko. On tiedetty jo kauan, että ruusuallergikko voi saada reaktion muoviruususta. Uutta on, että tutkijat voivat nyt eritellä ja kuvata fysiologisia "ylhäältä alaspäin" -reaktiomalleja farmakologisella tiedolla ja aivotoiminnan osalta magneettiangiografian mahdollistamalla kuvakielellä. Konkreettisella tasolla tulee selväksi, että aivot ja keho ovat yksi yhdessä toimiva järjestelmä. Tämä tarkoittaa sitä, että tiedotusvälineistä tulevat emotionaaliset vaikutukset, kuten amalgaamiin liittyvässä koetussa sairaudessa tai vanhojen traumojen aktivoituessa kuten hammashoitopelko, voivat laukaista hyvin todellisia sairausreaktioita. Hoitohenkilökunnan on hyvä muistaa, että "luulosairas" ei vain tunne olevansa sairas, vaan voi myös olla sairas, vaikka määrätyt persoonallisuuspiirteet olisivatkin hallitsevia.

Kipututkimus on antanut paljon arvokasta tietoa nosebomekanismeista. Adrenokortikaalisen hormonijärjestelmän ja immuunijärjestelmän sisällyttäminen näihin pohdintoihin on kuitenkin avannut näkymän laajempaan noseboperusteisten reaktioiden kirjoon. Haasteena on suunnitella kliinisiä tutkimusasetelmia, jotka voivat antaa vastauksia olennaisiin kysymyksiin eettiset näkökohdat huomioiden. Plaseboa on syytä pitää sekä lääkäreiden että hammaslääkäreiden apuvälineenä, kun taas noseboilmiö voi sekä tuoda mukanaan diagnostisia haasteita että auttaa ymmärtämään näennäisesti selittämättömiä sairausilmiöitä. Tieto mekanismeista kehittyy jatkuvasti. Hammaslääkärille on ajatuksia herättävää, että kielen ja kehonkielen kaltaiset tekijät, hoitorutiinit ja vastaanoton tilat voivat olla merkityksellisiä potilaan reaktioille. On mahdollista, että kosmeettisella hammashoidolla voi olla terveyttä edistävä merkitys kosmeettisen hyödyn lisäksi. Toisaalta voidaan ajatella, että hammaslääkärin hyvää tarkoittavat kannanotot amalgaamipaikkoja vastaan ovat voineet tuottaa kielteisiä mielleyhtymiä ja johtaa nosebon kehittymiseen. Voidaan myös ajatella, että hammaslääkäri, joka tunnollisesti ilmoittaa yksittäisen hoidon kaikki mahdolliset sivuvaikutukset, tekee oikeastaan potilaalle karhunpalveluksen. Tällaisiin harkintoihin liittyy helposti eettisiä ongelmia. Mutta on myös syytä uskoa, että kokenut hoitohenkilökunta pystyy intuitiivisesti huomioimaan plasebo- ja nosebovaikutukset joutumatta pohtimaan niiden mekanismeja.

Placebo / nocebo

Placebo was originally defined as an inactive medication giving a positive effect, whereas nocebo gives the opposite result. Both situations are based on positive or negative expectations. Experimental data from pain research indicate that placebo responses are caused by stimulation of endogenous opioids and release of endogenous dopamine-inhibiting receptors for pain and discomfort in the central nervous system – or elicits well-being. On the contrary, nocebo may lead to deactivation of the opiod/dopamine mechanisms or may increase the perception of pain by way of the nerve transmitter substance cholecystokinin. At the same time, anxiety and negative expectations may cause nocebo-related increased activity of stress related hormones and affect the endocrine- and immune systems.

The placebo response is now considered as a factor in traditional medical treatment and is proposed as an explanation for positive effects experienced by alternative medicine. Nocebo responses may follow events such as media discussions about allegedly toxic environmental factors. In the dental clinic placebo effects have been noticed in treatment of myofacial pain syndrome. Nocebo responses may be responsible for the notion of poisoning by mercury from dental amalgam or fearing dental treatment after earlier traumatizing experiences in a dental office. It is generally accepted that the quality of patient communication, rituals and treatment surroundings is important for the placebo/nocebo response.

Kiitos Jan Tore Samuelsenille, joka piirsi kuvat.