Psykologiset havainnot ja diagnoosit hammaslääkärin vastaanotolla
Laadukkaan hammashoidon edellytys on mahdollisimman toimiva kommunikaatio potilaan kanssa. Hammaslääkärin tekemään potilastyöhön sisältyy paljon psykologiaa: potilaan pelon, kivun ja suun hyvinvointiin liittyvien henkisten tekijöiden havainnointia. Lisäksi hammaslääkärillä on vastuu ehkäistä ja käsitellä omassa hoitotiimissään ilmenevää stressiä. Kliinisessä työssä onkin ensiarvoisen tärkeää tehdä psykologisia havaintoja ja myös kirjata ne muistiin. Tätä tarkoitusta varten on kehitetty lukuisia kyselylomakkeita, joita voidaan hyödyntää vastaanotolla toteutettavassa diagnostisessa haastattelussa. Diagnostisessa haastattelussa tehdään sekä laadullisia että määrällisiä havaintoja, ja sitä pidetään nykyään parhaimpana keinona kerätä psykologista tietoa.
Hammaslääkärit ja hammashoito ovat olennainen osa nykyaikaista terveydenhuoltoa. Väestön suunterveyttä koskeviin tarpeisiin ja toiveisiin kuuluvat suun optimaalinen toiminta, hyvinvointi, kauneus sekä vetovoimainen hymy. Suu ja hampaat ovat tärkeitä ruumiinkuvamme osatekijöitä, ja niiden terveys on olennainen elämänlaatumme kannalta.
Toimiva kommunikaatio hammaslääkärin ja potilaan välillä on potilastyöstä suoriutumisen edellytys. Vastuu mahdollisimman toimivasta kommunikaatiosta on hammaslääkärillä.
Hammaslääkärin on tämän vuoksi kyettävä huomaamaan ja ymmärtämään niitä tunteita, ajatuksia ja toimintapoja, joita potilaalla on liittyen hammashoitoon ja hammashoitotoimenpiteisiin, ja sopeutettava oma viestintänsä niiden mukaiseksi. Kielen – olipa se sitten suullista tai kirjoitettua – avulla ei välitetä pelkästään tietoa, vaan kieli myös kantaa mukanaan arvoja ja ihmiskäsityksiä; tämän vuoksi on tärkeää, että hammaslääkäri hallitsee ammattikielen.
Hammaslääkäri laatii ammatillisen toimintasuunnitelman eli tekee diagnoosin, hoitosuunnitelman, ennaltaehkäisysuunnitelman tai kuntoutussuunnitelman akateemisen tietämyksensä ja teknisen osaamisensa perusteella. Ennen suunnitelman toteuttamista se on punnittava eettisestä näkökulmasta, ja potilaan sosiaaliset, taloudelliset, kulttuuriset ja psykososiaaliset olosuhteet on otettava huomioon. Kuvassa «»1 esitetään mallinnos siitä, miten hammaslääkäri laatii toimintasuunnitelman henkilökohtaisten havaintojensa, arvioidensa, etiikkansa ja osaamisensa pohjalta.
Lisäksi nykyään ollaan yleensä sitä mieltä, etteivät hammashoitotoimenpiteet saisi ahdistaa tai tuottaa kipua. Kuitenkin monet ihmiset kokevat ahdistuvansa hammashoidosta ja pelkäävät, että heillä havaitaan parodontiitti tai kariesta. Hammaslääkärin voi olla vaikea arvioida, kuinka suuri potilaan ahdistus on ja liittyykö se persoonallisuuteen vai sosiaalisiin tai kulttuurisiin tekijöihin – vai onko kenties kyse poikkeavasta reaktiosta. Hammaslääkärin tekemät toimenpiteet ovat jo sinänsä iso psykologinen haaste, koska ne suoritetaan siinä kehonosassa, jolla ilmaistaan suurimmat ja herkimmät psyykkiset ja somaattiset reaktiot. Hammaslääkärin kontakti potilaaseen on siis sekä intensiivinen että intiimi (1).
Tämän artikkelin tarkoituksena on esitellä joitakin yksinkertaisia psykologisia periaatteita, diagnooseja ja menetelmiä, joilla voidaan edistää kommunikointia ja parantaa kooperaatiota – ja tämän myötä potilaidemme hampaiden ja suun terveyttä.
Psykologia kliinisessä työssä
Jokaiseen hammaslääkärin ja potilaan väliseen kommunikaatiotilanteeseen sekä hammaslääkärin tekemään toimenpiteeseen sisältyy psykologinen elementti, jossa ovat mukana niin empatia, tunteet, asenteet kuin elämänlaatukin. Hammaslääkärin on ymmärrettävä potilaansa tila; tässä ymmärryksessä on kyse empaattisesta kommunikaatiosta. Tunteista on kyse silloin, kun potilas päättää lähteä tai jättää lähtemättä hammaslääkäriin kivun tai fobian takia. Ehkäisevässä hammashoidossa erityisen keskeisiä ovat asenteet ja elämänlaatu: henkilökohtaiset hammashoitotottumukset juontavat juurensa pitkälti asenteista, ja arvio omasta suunterveydestä taas on läheisessä yhteydessä yleiseen elämänlaatuun. Hammashoidon esteettisellä puolella taas ollaan tekemisissä sekä potilaan että hoitavan henkilön tunteiden, ajatusten ja toiminnan kanssa. Näin ollen eettisiä pohdintoja, jotka kuuluvat hoitosuunnitelman tekoon, onkin pidettävä tunneperäisinä päätöksinä, vaikka hammaslääkäri yleensä perusteleekin eettiset pohdintansa järkisyillä.
Psykologiaa ja psykologisia ongelmanasetteluja voidaan tarkastella kolmella toisistaan suuresti eroavalla tavalla. Ensinnäkin, itse kunkin henkilökohtaisilla positiivisilla ja negatiivisilla kokemuksilla, jotka on saatu ihmisten välisessä kanssakäymisessä, on olennainen merkitys. Tämä on yksilön psykologian subjektiivinen lähtökohta, josta kumpuavat henkilön tunnetasolla todellisiksi ja oikeiksi kokemat havainnot ja käsitykset.
Toinen tärkeä psykologian lähtökohta on kulttuuri. Jokainen elää tietyssä kulttuurissa, kuuluu tiettyihin sosiaalisiin viiteryhmiin ja saa vaikutteita esim. lehdistöstä, muusta mediasta sekä omasta ammatillisesta piiristään. Tällöin henkilön omat arviot ja arvot käytännössä joko muodostuvat yhdenmukaisiksi ympäröivässä kulttuurissa vallitsevien arvojen ja arvioiden kanssa, tai sitten nämä ainakin vaikuttavat henkilön arvoihin ja näkemyksiin voimakkaasti.
Näistä kahdesta äsken mainitusta lähtökohdasta syntyy se "arjen psykologia", jonka ansiosta voimme seurustella, ymmärtää ja auttaa toisiamme suhteellisen ennakoitavilla tavoilla. Me kaikki saamme jatkuvasti palautetta ympäristöstämme – esimerkiksi potilailtamme –, ja tämän kautta meille rakentuu yleensä sellainen käsitys, että psykologinen osaamisemme on hyvä. Meidän täytyy kuitenkin aina pitää mielessä, että käyttämämme kieli ja usein jopa terminologia ovat lähtökohtaisesti epätarkkoja ja ei-ammatillisia.
Viimeinen psykologian ja henkilökohtaisten psykologisten havaintojen lähtökohta on ammatillinen tai akateeminen. Siinä havainnot, tulkinnat ja (hoito)-toimenpiteet perustuvat hyvin kuvattuihin psykologisiin teorioihin ja psykologian koulukuntiin. Terveydenhoitohenkilökunnan on toiminnassaan pyrittävä tähän, jotta myös psykologisesti haasteelliset ja toisaalta suuria psykologisia haasteita omaavat potilaat voisivat saada parhaan mahdollisen hoidon. Tätä tehtävää varten on oma tutkimus- ja opetusalansa, jota kutsutaan terveyspsykologiaksi1. Se on kiinteä osa muun muassa Kööpenhaminan yliopiston hammaslääketieteen opintoja, ja sitä opiskellaan koko opintojen ajan nimellä "terveyspsykologia, kommunikaatio ja etiikka" (2).
1 Toim. huom. Terveyspsykologiaa ja kirjoittajien mainitsemia asioita opetetaan myös suomalaisessa hammaslääketieteen peruskoulutuksessa eri vaiheissa opintoja. Terveyspsykologia ei käsittele pelkästään psykologisesti haastavia tai psykologisia haasteita omaavia potilaita, vaan kyseessä on paljon laajempi tutkimus- ja opetusala, joka pyrkii ymmärtämään esim. sitä, miten terveyskäyttäytyminen muodostuu.
Laadulliset ja määrälliset havainnot
Psykologisia havaintoja ja diagnooseja voidaan tehdä joko kvalitatiivisesti tarkkailun tai dialogin – arkisemmin keskustelun ja haastattelun – avulla, tai kvantitatiivisesti. Kvantitatiivinen havainnointi tapahtuu käyttämällä kyselylomakkeita ja niihin sisältyviä arviointiasteikkoja; kyselylomakkeen voi täyttää joko havainnoinnin kohde itse tai ulkopuolinen havainnoitsija. Jos tietoa on tarkoitus kerätä väestötasolla – käytettäväksi epidemiologissa tutkimuksissa, hypoteesien ja selitysmallien laadinnassa tai taloudellisissa ja terveyspoliittisissa päätöksissä –, ovat kvantitatiiviset havainnointimenetelmät parhaita ja helppokäyttöisimpiä. Jos taas tarvitaan yksilötason tietoa esimerkiksi diagnoosin, hoitosuunnitelman tai ennusteen laatimiseksi, on paras käyttää kvalitatiivista menetelmää.
Diagnostinen haastattelu
Menetelmää, jossa kerätään yhtä aikaa sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia havaintoja, kutsutaan diagnostiseksi haastatteluksi. Diagnostista haastattelua pidetään nykyään pätevimpänä keinona kerätä psykologisia havaintoja ja tietoa. Tässä metodissa lääkäri esittää potilaalle syventäviä kysymyksiä tämän täyttämän kyselylomakkeen perusteella tai erityisen tarkistuslistan mukaan.
Nykyään psykologisten ja psykiatristen havaintojen keräämiseen käytettävien kyselylomakkeiden kehittäminen ja validoiminen on oma tieteenalansa, jota kutsutaan kliiniseksi psykometriikaksi. Tieteenalan kehittyminen on merkittävästi lisännyt psyykkisten häiriöiden diagnosoinnin ja hoidon varmuutta ja parantanut psykologisten testien luotettavuutta (3, 4).
Kommunikaatio
Empatia ja aktiivinen kuuntelu
Hyvään kommunikaatioon liittyy aina keskeisesti kaksi käsitettä: empaattinen kommunikointi ja aktiivinen kuuntelu. Empatia, kuten se tänä päivänä ymmärretään terveydenhuollossa, on hoitavan henkilön emotionaalista herkkyyttä huomata ja havainnoida potilaan tunteita, kognitiivista kykyä ymmärtää potilaan tarpeet sekä kykyä näyttää tämä herkkyys ja kyky potilaalle.
Hoitavan henkilön empaattista kommunikaatiota voidaan arvioida kuusiportaisella asteikolla: taso 0 kuvaa täydellistä torjuvuutta ja taso 5 taitavaa potilaan tunteiden jakamista ja osallistumista niiden käsittelyyn (5). Aktiivisen kuuntelun ja empaattisen kommunikoinnin välinen ero on se, että aktiivisessa kuuntelussa hoitava henkilö antaa potilaalle palautetta kuulemastaan potilaan omilla sanoilla, eikä tämä palaute sisällä arviointia, analyysia tai kysymyksiä. Tilannetta, jossa hoitava henkilö vastaanottaa viestin, mutta ei anna siitä palautetta, kutsutaan passiiviseksi kuunteluksi; jos taas lääkäri vain odottaa potilaan vaikenemista, jotta voi ilmaista oman viestinsä, kysymys on strate-gisesta kuuntelusta. Rauhoittamiseen tai ahdistuksen lieventämiseen tähtäävässä keskustelussa sekä empatia että aktiivinen kuuntelu ovat keskeisiä, ja hammaslääkärin odotetaankin nykyään hallitsevan nämä molemmat riittävässä määrin (6).
Suunterveyteen liittyvä elämänlaatu
Suunterveyteen liittyvä elämänlaatu tarkoittaa suun tilan vaikutusta henkilön elämään, ja näin ollen kyseessä on asia, johon hammaslääkäri törmää päivittäin. Jotta potilaan ongelmat voitaisiin diagnosoida mahdollisimman tarkasti ja löytää kuhunkin tilanteeseen tehokkain hoito, on potilasta ja tämän kokemuksia suun ja hampaiden toiminnasta tarkasteltava suhteessa siihen sosiaaliseen kontekstiin, jossa potilas elää – siis pohdittava suunterveyteen liittyvää elämänlaatua. On olemassa erilaisia tapoja arvioida tai "mitata" suunterveyteen liittyvää elämänlaatua; tyypillisimpiä ovat standardoidut kyselylomakkeet. Yleisimmin käytetty ja tarkimmin testattu on Oral Health Impact Profile (OHIP) -kyselylomake (taulukko « Suunterveyteen liittyvän elämänlaadun osa-alueet OHIP-kyselyn mukaan. Jokaisesta osa-alueesta on mukana kysymysesimerkki. OHIP-kysely koostuu joko 14:sta (OHIP-14) tai 49:stä (OHIP-49) kysymyksestä (»1). OHIPissa suunterveyteen liittyvä elämänlaatu on jaoteltu dynaamisesti seitsemään osa-alueeseen. Ensimmäinen osa-alue kattaa toiminnalliset rajoitukset liittyen mm. purentaan, puhumiseen, ulkonäköön, makuaistiin ja ruuansulatuksen, ja toinen osa-alue taas käsittää suussa, hampaissa ja leuassa ilmenevät kivut ja haitat. Kolmannessa selvitetään suun ja kasvojen alueeseen liittyvää psyykkistä epämukavuutta. Neljäs, viides ja kuudes osa-alue kartoittavat asioita, joista henkilö oman arvionsa mukaan suoriutuu aiempaa heikommin suuhun ja kasvoihin liittyvien ongelmien takia. Nämä osa-alueet mittaavat sitä, miten henkilö itse kokee selviytyvänsä arjestaan fyysisesti, psyykkisesti ja sosiaalisesti. Seitsemäs osa-alue taas pyrkii mittaamaan, miten vaikeita koetut toimintarajoitteet ovat (7).
Suun todellinen tila ja suunterveyteen liittyvä elämänlaatu eivät korreloi keskenään suoraan. Henkilöt, joilla on objektiivisesti arvioiden suuri korjaavan ja/tai kuntouttavan hammashoidon tarve, eivät välttämättä tunne, että se vaikuttaa paljonkaan heidän elämäänsä; toisaalta taas joillakin ihmisillä pienetkin suu- ja hammasongelmat voivat viedä ison osan psyykkisistä voimavaroista. Potilaan täyttämää OHIP-lomaketta ei tulisikaan pitää valmiin ajatusketjun lopputuotteena, josta voi tehdä suoria päätelmiä. Kuten aiemmin on todettu, OHIP-kyselyn pohjalta tehty diagnostinen haastattelu voi kuitenkin auttaa selvittämään, millä ongelmilla on merkitystä juuri kyseiselle potilaalle ja millä hoidolla saadaan paras lopputulos.
| Onko teillä ollut / Kuinka usein Teillä on ollut seuraavia suunterveyteen liittyviä ongelmia viimeksi kuluneen kuukauden aikana? |
|---|
Toimintarajoite
|
Kipu
|
Psyykkinen epämukavuus
|
Fyysinen haitta
|
Psyykkinen haitta
|
Sosiaalinen haitta
|
Vajaakykyisyys
|
| Pisteet ja vastausvaihtoehdot: 0. Ei koskaan. 1. Hyvin harvoin. 2. Joskus. 3 Melko usein. 4. Hyvin usein. |
Ahdistus ja pelko
Nykyaikaisissa psykologisissa ahdistusteorioissa korostetaan, että pelko liittyy luontaiseen hälytysjärjestelmäämme, joka konkreettisissa – siis aistittavissa – vaaratilanteissa mobilisoi kehon taistelemaan tai pakenemaan. Ahdistus sen sijaan on yhteydessä odotuksiin, jotka koskevat tulevaisuudessa häämöttäviä ja ennakoituja vaaratilanteita, joihin pyrimme näin valmistautumaan tunnetasolla (9). Ahdistus ja pelko eroavat toisistaan myös siinä, kuinka paljon hallinnan ja aktiivisen toiminnan mahdollisuuksia niihin liittyy. Taisteleminen tai pakeneminen esimerkiksi akuutin kivun kohdatessa ovat todellisia toimintamahdollisuuksia ja liittyvät sitä kautta pelkoon, kun taas ajatus siitä, että tulossa olevaa epämiellyttävää tilannetta ei pysty välttämään, on yhteydessä pikemminkin ahdistukseen ja huolestuneisuuteen (10). Biopsykologiset tutkimukset osoittavat, että pelkoon liittyy voimakkaampi fysiologinen aktiviteetti kuin ahdistukseen, joka puolestaan ilmenee vahvemmin kognitiivisina toimintoina (11). Taulukossa « Pelon ja ahdistuksen osatekijöiden sekä niihin liittyvien reaktioiden kuvaus.»2 esitellään ja vertaillaan toisiinsa ahdistukseen ja pelkoon kuuluvia psykologisia ja somaattisia reaktioita.
| Osatekijät | Ahdistus | Pelko |
|---|---|---|
| Kohde/tilanne | Epäselvä/Epäkonkreettinen | Konkreettinen/Rajattu |
| Havainnon tyyppi | Ennakoiva | Hetkellinen |
| Reaktio | Ilman itsehillintää | Spesifinen |
| Fysiologinen reaktio | Ei kovin voimakas | Voimakas |
| Kognitiivinen reaktio | Voimakas | Ei kovin voimakas |
| Toimintamahdollisuuden aste | Matala | Korkea |
| Aikasuhde | Tuleva (odotettu, edessä oleva) | Välitön |
Kommunikoitaessa ahdistuneen potilaan kanssa ahdistus voidaan havaita välittömästi tietyistä kognitiivisista, kielellisistä ja muuhun käytökseen liittyvistä merkeistä tai reaktioista. Taulukossa «Kvalitatiiviset ahdistusreaktiot jaoteltuina kogniitivisiin, kielellisiin ja käyttäytymiseen liittyviin reaktioihin (12).»3 luetellaan tällaisia reaktioita, jotka voivat ilmetä joko enemmän tai vähemmän selkeästi ja jotka tarkkaavainen lääkäri huomioi heti ottamalla käyttöön ahdistusta lieventävän hoitostrategian.
Yksi yleisimpiä ahdistuksen arviointiin käytettyjä mittareita on Spielberger State and Trait Anxiety Inventory (STAI), jossa havainnoidaan ahdistusta sekä kvalitatiivisesti (tässä ja nyt esiintyvän ahdistuksen voimakkuus, "State-anxiety") että kvantitatiivisesti (ahdistusoireiden esiintymistiheys, "Trait-anxiety"). Tämän mittarin kohdat havainnollistavat ahdistuskäsitteen monimutkaisuutta, koska ne jaotellaan yhteensä 29 tilaan viidellä eri alueella (taulukko «STAI-kyselyyn kuuluvat 2 x 20 vaihtoehtoa jaettuina 29 olotilaan 5 eri alueella. 20 vaihtoehtoa kuvaa ahdistusta kvalitatiivisesti ja 20 kvantitatiivisesti. Kullakin alueella on merkitty yksi kysymyse»4). Näihin tiloihin on keskityttävä silloin, kun halutaan arvioida potilaan ahdistustasoa kvalitatiivisesti eli diagnostisen haastattelun keinoin. Diagnosoinnin lisäksi ahdistusta mittaavan havainnointilomakkeen käyttö ja kliinisen ahdistustason selvittäminen voivat olennaisesti edesauttaa ahdistusta lieventävää keskustelua klinikalla.
Hammashoitoon liittyvää pelkoa ja ahdistusta käsittelevässä kirjallisuudessa pidetään voimakasta epämukavuuden tunnetta usein todellisena riskinä. Yllä kuvatun jaottelun mukaisesti voimakkaasta, välittömästä epämukavuuden tunteesta käytetään termiä hammashoitopelko ("dental fear"), kun taas epämiellyttäviä "kuvitteellisia" käsityksiä ja epämääräisiä kielteisiä kokemuksia kutsutaan hammashoitoahdistukseksi ("dental anxiety").
Psyykkisten häiriöiden kansainvälisessä luokittelussa (14) pelkoa ei käsitellä erillisenä tapauksena, vaan se sisältyy erilaisten ahdistustilojen ja fobioiden kuvaukseen. Tavallisessa kielenkäytössä esimerkiksi sana "kauhu" taas kattaa sekä ahdistuksen että pelon.
On syytä korostaa, että ahdistuksen, stressin ja depressiivisten tilojen kuvauksia ja niistä tehtyjä diagnooseja on aina arvioitava suhteessa sosiaalisiin ja kulttuurisiin konteksteihin, joissa ne on laadittu. Terveydenhoidon ammattilaisten ja maallikkojen välillä, eri väestöryhmien ja kansakuntien sekä eri kielien välillä on suuria eroja pelon ja ahdistuksen kuvauksessa ja arvioinnissa (15).
Koska ahdistuksen luokitteleminen vaatii ahdistuneelta tiettyä kognitiivista kehitys- ja kypsyysastetta, lasten hammashoitoon liittyvät pelko- ja ahdistusreaktiot luokitellaan pelkästään ulkoisen käyttäytymisen perusteella ilman, että käytettäisiin asteikkokuvauksen ahdistus-termiä (taulukko « Kuvaus lapsen hammashoitoon liittyvistä reaktioista ja hyväksynnän asteesta Rudin mukaan (16). Arviointi perustuu käyttäytymisen – puhekontaktin, lihasjännityksen ja silmien ilmeen – havainnointiin.»5).
| Kvalitatiiviset ahdistusreaktiot |
|---|
Kognitiiviset reaktiot:
|
Kielelliset reaktiot:
|
Käyttäytymiseen liittyvät reaktiot:
|
| Ahdistuksen kuvaus |
|---|
| • Positiiviset tunteet (8 vaihtoehtoa) Tunnen oloni levolliseksi (Levolliseksi / hyväksi /mukavaksi / turvalliseksi / iloiseksi / tyytyväiseksi / vakaaksi / onnelliseksi) |
| • Negatiiviset tunteet (8 vaihtoehtoa) Tunnen olevani hermostunut (Hermostunut / kiihtynyt / suunniltani / huolestunut / ahdistunut / jännittynyt / masentunut / itkuun puhkeamaisillani) |
| • Itsetunto (3 vaihtoehtoa) Luotan itseeni (Luotan itseeni / Tunnen syyllisyyttä / Olen herkkä ja hermostunut) |
| • Ajatusreaktiot (5 vaihtoehtoa) Otan asiat raskaasti (Otan raskaasti asiat / ongelmat / ajatukset / kriisit / rasitteet) |
| • Fyysiset reaktiot (5 vaihtoehtoa) Tunnen oloni levänneeksi (Levänneeksi / rennoksi/ levottomaksi / jännittyneeksi / väsyneeksi) |
| Pisteet ja vastausvaihtoehdot: 1. En ollenkaan. 2. Jossain määrin. 3. Melko paljon. 4. Erityisen paljon. Pisteytys: 20–80. Pisteet 50 tai enemmän vastaa kliinistä ahdistustilaa. |
| Lapsen reagointi hammashoitoon |
|---|
| Hyväksynnän aste 3 (yhteistyöhaluinen hyväksyntä): Halukas keskustelemaan ja vastaamaan kysymyksiin, osoittaa kiinnostusta. On rentona tuolissa, käsivarret lepäävät käsinojilla. Katse selkeä ja rauhallinen, silmät mahd. vilkkuvat, eivät harhaile. |
| Hyväksynnän aste 2 (välinpitämätön hyväksyntä): Epäröivä vastaaminen puhutteluun tai liian nopea, hermostunut puhe. Epäröivät liikkeet, hieman välinpitämättömyyttä, mutta asento rento. Välinpitämättömät silmänliikkeet. |
| Hyväksynnän aste 1 (vastahakoinen hyväksyntä): Ei keskustele, ei vastaa. Ei osoita kiinnostusta, esittää mahd. heikkoja vastaväitteitä. Ei rennossa asennossa. Harhaileva tai kyräilevä katse. |
| Hyväksynnän aste 0 (ei hyväksyntää): Äänekäs sanallinen protesti, fyysinen protesti tai itku. |
Hammashoitofobia
Sekä psykologian että psykiatrian alan kirjallisuudesta löytyy validoituja ja hyvin kuvattuja fobian kriteereitä. Hammashoitofobia voidaan määritellä ja luokitella joko kvalitatiivisesti WHO:n kriteerien mukaan (taulukko «Spesifin fobian diagnostiset kriteerit – foobinen ahdistus yksittäisissä tilanteissa WHO:n ICD-10-luokittelun mukaan (14).»6) tai kvantitatiivisesti Corah Dental Anxiety Scale (CDAS) -asteikon (taulukko « Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) -kyselyn kysymykset, pisteytys, vastausvaihtoehdot ja pisteytyksen kuvaus (17).»7) mukaan.
Hammaslääkärille menoon liittyvää epämiellyttävää tunnetta ei ole pakko määritellä joko ahdistuneisuudeksi, peloksi tai fobiaksi; sen sijaan voidaan yksinkertaisesti mitata tämän tunteen voimakkuus käyttämällä Visual Analogue Scale (VAS) -asteikkoa (kuva «»2).
| Fobian kriteerit |
|---|
| A: Tietyn tilanteen/kohteen pelko tai sen välttäminen. |
| B: ≥ 2 ahdistusoiretta samanaikaisesti; näistä ainakin toinen esiintyy itsenäisesti. |
| C: Pelosta tai välttämiskäyttäytymisestä aiheutuu merkittävää haittaa. |
| D: Henkilö ymmärtää, että ahdistus/välttämiskäyttäytyminen on liioiteltua/kohtuutonta. |
| E: Oireet rajoittuvat pelkoa aiheuttaviin tilanteisiin tai ajatuksiin niistä. |
| F: Psykoottiset häiriöt ja orgaaninen etiologia voidaan sulkea pois. |
| Fysiologiset reaktiot: Autonomiset: (1) sydämentykytys, (2) hikoilu, (3) vapina, (4) suun kuivuminen. Muut: (5) hengitysvaikeudet, (6) tukehtumisen tunne, (7) puristava tunne rinnassa, (8) pahoinvointi, vatsavaivat, (9) huimaus, (13) kuumuuden tunne tai vilunväristykset, (14) kuolemanpelko tai parestesiat. |
| Emotionaaliset reaktiot: (10) epätodellisuuden tunne, (11) itsehillinnän menettämisen pelko, (12) kuolemanpelko. |
| MDAS-kysely hammashoitopelosta |
|---|
| Kysymykset: 1. Jos olisit huomenna menossa hammaslääkärin vastaanotolle hoidettavaksi, miltä sinusta tuntuisi? 2. Jos istuisit odotushuoneessa, miltä sinusta tuntuisi? 3. Miltä sinusta tuntuisi, jos hammaslääkäri olisi juuri aloittamassa hampaasi poraamisen? 4. Jos sinulta oltaisiin poistamassa hammaskiveä, miltä sinusta tuntuisi? 5. Jos ylätakahampaan aluetta oltaisiin puuduttamassa, miltä sinusta tuntuisi? |
| Pisteet ja vastausvaihtoehdot: 1. En tuntisi itseäni hermostuneeksi. 2. Olisin hieman hermostunut. 3. Olisin kohtalaisen hermostunut. 4. Olisin erittäin hermostunut. 5. Olisin äärimmäisen hermostunut. |
| Pisteytyksen kuvaus: 5–9: Ei ahdista tai ei juurikaan ahdista. 10–14: Ahdistaa lievästi. 15–20: Ahdistaa kohtalaisen voimakkaasti. 21–25: Foobinen reaktio. |
Asenteet
Asenteet ovat ammatillisesti ja tieteellisesti monimutkainen asia, johon liittyy sekä kognitiivisia, emotionaalisia että käytöksellisiä tekijöitä. Silloin kun havainnoidaan yksilön asenteita, huomiota pitää kiinnittää mm. asenteiden suuntaan, voimakkuuteen, vakauteen sekä siihen, mikä vaikutus niillä on kyseiseen yksilöön. Lisäksi on huomioitava esim. yksilön vastuu sekä asenteen johdonmukaisuus ja todennettavuus. Niinpä asenteiden luotettava havainnointi ja mittaaminen edellyttää kattavaa kyselylomaketta, joka on kehitetty pitkälle vietyjen tilastollisten ja matemaattisten analyysien perusteella. Usein asenteita mitataan kyselyllä, johon on kehittämisvaiheessa valittu 60–80 kysymystä, jotka lopuksi on karsittu 20–30 kysymykseen. Tätä lopullista kysymyspatteristoa käytetään yleensä yhdessä Lickertin asteikon kanssa. Toisaalta taas arkielämässä meillä on tapana havainnoida toistemme asenteita liittyen muihin ihmisiin, asioihin, käsitteisiin tai tilanteisiin ilman sen kummempaa pohdintaa tai havaintojen keräämistä.
Jos asenteita rekisteröivää kysymyspatteristoa ei ole laadittu siten, että se täyttää menetelmälliset vaatimukset, on kyse yksinkertaisesti vain asenteiden arvioinnista.
Hammaslääkäreihin kohdistuvien asenteiden mittaamisessa laajasti käytetty kysely on Dental Belief Survey (taulukko « Esimerkkejä Getzin Dental Belief Survey (DBS)-kyselyyn kuuluvista väittämistä. Kysymyspatteristoon kuuluu 28 väittämää, ja niitä käytetään yhdessä Lickertin asteikon kanssa mittaamaan potilaan hammas»8). Sitä hyödynnetään erityisesti niillä potilailla, joita hammashoito ahdistaa, koska heille on ominaista epäilys ja epäluottamus hammaslääkäreitä kohtaan (19).
Kipu
Yleisin kivun laadun mittaamiseen käytetty kysely on McGill Pain Questionnaire (MPQ) (20, 21). Kivun määrää tai intensiteettiä taas mitataan enimmäkseen VAS-asteikolla, ja tulos voidaan kirjata yksinkertaisesti esim. muotoon "kipu VAS 80" (kuva «»2). Viimeksi mainittua mittaustapaa käytetään muun muassa purentaelimen lihaskivun mittaamisessa, kun taas MPQ:ta on käytetty kuvaamaan suun akuuttia kipua suhteessa ahdistuneisuuteen. Potilaat, joilla on alhainen ahdistuneisuustaso, käyttävät erityisesti aistiperäisiä sanoja – esim. "jyskyttävä", "jomottava" ja "kalvava" – kuvaamaan kipuaan, kun taas potilaat, joiden ahdistuneisuustaso on korkea, käyttävät erityisen affektiivisia sanoja (esim. "kivulias", "inhottava" ja "kamala") (22).
| Kysely suhtautumisesta hammaslääkäreihin |
|---|
Etiikka ja ammattitaito
|
Kommunikaatio
|
Hallinnan tunteen menetys
|
Stressi
Stressin käsitettä käytetään ja kuvataan monella tavalla. Yhteiskunnallisesta näkökulmasta stressi on suuri hoidollinen ja taloudellinen ongelma. Hammaslääketieteellisessä kirjallisuudessa stressiä tarkastellaan ja kuvataan paitsi potilaan, myös koko hammashoitohenkilökunnan osalta (23), ja tähän tarkoitukseen on kehitetty erilaisia kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia mittareita sisältäviä stressimalleja (24). Kliinisessä työssä hammaslääkäri kohtaa kolmelta eri taholta tulevaa stressiä: potilaan stressin, klinikan henkilökunnan stressin ja itse omassa työssään kokemansa stressin. On siis tärkeää, että hammaslääkäri osaa havainnoida, mitata ja käsitellä stressiä sekä lääkärinä, tiiminvetäjänä että yksityishenkilönä. Virastoilla ja laitoksilla, jotka seuraavat kansanterveyttä, valvovat työympäristöjä, hoitavat stressitiloja tai tutkivat stressiä, on kullakin omat kyselylomakkeensa stressin mittaamiseen, mikä osoittaa, että stressistä on olemassa monenlaisia käsityksiä. Taulukossa «Cohenin (25) Perceived Stress Scale (PSS-10)-kyselyn kysymykset, vastausvaihtoehdot ja pisteasteikon kuvaus»9 esitellään eräs yksinkertainen, monella eri kielellä validoitu ja laajalti käytetty kyselylomake. Lomakkeen kysymystä 3 käytetään usein yksinään stressin mittaamiseen varsin yksinkertaisella tavalla – muotoiltuna siten, että vastausvaihtoehtoina ovat yksinkertaisesti "kyllä" tai "ei".
| Kysely stressistä |
|---|
| Kuinka usein viimeisen 14 päivän aikana |
| 1. olet ollut järkyttynyt jostain, mikä tapahtui täysin odottamatta? |
| 2. olet tuntenut, että et pystynyt hallitsemaan tärkeitä asioita elämässäsi? |
| 3. olet tuntenut olosi hermostuneeksi ja stressaantuneeksi? |
| 4. olet tuntenut itsesi varmaksi siitä, että kykenet käsittelemään henkilökohtaisia ongelmiasi? |
| 5. olet tuntenut asioiden menevän siten kuin olet suunnitellut? |
| 6. olet huomannut, ettet selviä kaikesta mistä pitäisi? |
| 7. olet pystynyt käsittelemään arjen ikävyyksiä? |
| 8. olet tuntenut, että hallitset asioita? |
| 9. olet suuttunut asioista, joita et voinut hallita? |
| 10. olet tuntenut, että vaikeudet kasaantuvat niin paljon, että et voi niille mitään? |
| Pisteet ja vastausvaihtoehdot: 0. En koskaan. 1. Tuskin koskaan. 2. Joskus. 3. Usein. 4. Hyvin usein. (Kohdissa 4, 5, 7 ja 8 käänteiset pisteet). Pisteytyksen kuvaus: 0–10: Ei stressiä. 11–17: Kevyt stressi. 18–40: Kliininen stressi. |
Keskustelu ja johtopäätökset
Jotta tunteiden ja kognitioiden mittaamista ja havainnointia voisi ymmärtää oikein ja saada näistä mittauksista asianmukaista hyötyä, on oltava selvillä mittausmenetelmien virhelähteistä. Nämä voidaan karkeasti jakaa kuuteen sisäiseen ja ulkoiseen virhelähteeseen. Sisäisiä virhelähteitä ovat seuraavat: mittauksen kohde ei tunne itseään riittävästi antaakseen riittävän hyvän vastauksen; käynnissä on jatkuva muutos, jossa tunteet ja kognitiot muodostuvat ja hajoavat; mittauksen kohteen on vaikea "muistaa" tunteita ja kognitioita yksityiskohtaisesti, jollei hän tee niistä välittömästi "muistiinpanoja". Ulkoiset virhelähteet taas syntyvät siitä, että on vaikeaa ilmaista tunteita ja kognitioita suullisesti tai vielä enemmän kirjallisesti, ja että kerättyjen havaintojen analyysiin ja tulkintaan liittyy suuria semanttisia ongelmia. Lisäksi aikatekijä on merkittävä virhelähde. Tämän vuoksi on tärkeää kysellä potilaalta olennaisista tunteista ja kognitioista ja myös kuunnella tarkkaan, mitä hän vastaa – eli toimia juuri niin kuin diagnostisessa haastattelussa kuuluu. Potilaalle kyselylomake toimii eräänlaisena tukirakenteena, jonka avulla hän voi jäsentää tunteiden ja ajatusten koettua "kaaosta", kun taas lääkärille kysely tarjoaa keinoja kommunikoinnin ja sen kautta hoidon suunnitteluun. Potilaan ja lääkärin välisessä suhteessa kyselylomakkeen tulisi välittää ammatillista läsnäoloa, luottamusta ja osaamista.
On suositeltavaa pitää hammaslääkärin vastaanotolla MDAS-kyselyä (taulukko « Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) -kyselyn kysymykset, pisteytys, vastausvaihtoehdot ja pisteytyksen kuvaus (17).»7) saatavilla uusien potilaiden hammashoitopelon seulomiseksi ja PSS-10-kyselyä (taulukko «Cohenin (25) Perceived Stress Scale (PSS-10)-kyselyn kysymykset, vastausvaihtoehdot ja pisteasteikon kuvaus»9) henkilökunnan kokeman stressin seulomiseksi. On myös kohtuullista olettaa, että hammaslääkärillä on välitön kliininen valmius havainnoida ja mitata lasten hyväksynnän astetta (taulukko « Kuvaus lapsen hammashoitoon liittyvistä reaktioista ja hyväksynnän asteesta Rudin mukaan (16). Arviointi perustuu käyttäytymisen – puhekontaktin, lihasjännityksen ja silmien ilmeen – havainnointiin.»5) ja spesifejä fobioita (taulukko «Spesifin fobian diagnostiset kriteerit – foobinen ahdistus yksittäisissä tilanteissa WHO:n ICD-10-luokittelun mukaan (14).»6). Hammaslääkärin on osattava kysellä vastaanotolla potilaalta suunterveyteen liittyvästä elämänlaadusta (taulukko « Suunterveyteen liittyvän elämänlaadun osa-alueet OHIP-kyselyn mukaan. Jokaisesta osa-alueesta on mukana kysymysesimerkki. OHIP-kysely koostuu joko 14:sta (OHIP-14) tai 49:stä (OHIP-49) kysymyksestä (»1) ja ahdistuneisuudesta (taulukko «STAI-kyselyyn kuuluvat 2 x 20 vaihtoehtoa jaettuina 29 olotilaan 5 eri alueella. 20 vaihtoehtoa kuvaa ahdistusta kvalitatiivisesti ja 20 kvantitatiivisesti. Kullakin alueella on merkitty yksi kysymyse»4) sekä kyettävä tulkitsemaan ja havainnoimaan kvalitatiivisia ahdistusreaktioita (taulukko «Kvalitatiiviset ahdistusreaktiot jaoteltuina kogniitivisiin, kielellisiin ja käyttäytymiseen liittyviin reaktioihin (12).»3); lisäksi hänen on pystyttävä tulkitsemaan potilaan hammaslääkäriin kohdistuvaa epäluuloa tai epäluottamusta (taulukko « Esimerkkejä Getzin Dental Belief Survey (DBS)-kyselyyn kuuluvista väittämistä. Kysymyspatteristoon kuuluu 28 väittämää, ja niitä käytetään yhdessä Lickertin asteikon kanssa mittaamaan potilaan hammas»8). Kommunikoitaessa potilaan kanssa empatiaa ja aktiivista kuuntelua tulee jatkuvasti arvioida kriittisesti. Nopea ja yksinkertainen keino havainnoida ja mitata ahdistuneisuutta, kipua ja stressiä on käyttää VAS-asteikkoa (kuva «»2). Tämä onnistuu helposti sekä odotushuoneessa että hammaslääkärin tuolissa.
Psychological observations and diagnoses in clinical dentistry
The prerequisite for optimal dental treatment is optimal communication with the patient. The dental profession therefore deals with many psychological aspects including registration and observation of the patient's anxiety, pain and oral well-being as well as responsibility for the working environment, including prevention and handling of stress in the dental team. For these purposes a number of questionnaires have been developed for use in the clinic as part of the diagnostic interview, which is a combination of quantitative and qualitative observations currently considered the most valid method for registration of psychological data
lektor emeritus, dr.odont. et cand.art.psych., Sektion for Cariologi, Endodonti og Pædodonti, Odontologisk Institut,
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet,
Københavns Universitet
Esben Boeskov Øzhayat
adjunkt, ph.d., Sektion for Oral Rehabilitering, Dentalmaterialer og Oral Diagnostik,
Odontologisk Institut,
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet,
Københavns Universitet
Käännös: Juha-Matti Auvinen
Kirjallisuutta
- Friis-Hasché E, Willumsen T, Jensen HH. Hvorfor giver tandpleje angst? Tandlægebladet 2003; 1(107): 22–32.
- Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A. (toim.). Klinisk sundhedspsykologi. 2. painos. Kööpenhamina: Munksgaard; 2013.
- Bech P. Klinisk psykometri. Kööpenhamina: Munksgaard; 2011.
- Bech P. Rating Scales for Psychopathology, Health Status and Quality of Life: A Compendium on Documentation in Accordance with the DSM-III-R and WHO Systems. Berliini: Springer-Verlag; 1993.
- Bylund CL, Makoul G. Empathic communication and gender in the physician-patient encounter. Patient Educ Couns 2002; 48(3): 207–16.
- Friis-Hasché E, Witt K. Behandleren. Kirjassa: Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A (toim.). Klinisk sundhedspsykologi. 2. painos. Kööpenhamina: Munksgaard; 2013. s. 237–59.
- Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dent Health 1994; 11(1): 3–11.
- Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dent Health 1988; 5(1): 3–18.
- Gray JA. The neuropsychology of anxiety: an inquiry into the functions of the septo-hippocampal system. Oxford: Clarendon Press; 1982.
- Nielsen T. Depression: psykologiske og biologiske teorier. Kööpenhamina: Dansk Psykologisk Forlag; 1990.
- Durand VM, Barlow DH. Abnormal psychology: an introduction. 2. painos. Belmont: Wadsworth; 2000.
- Rosenberg N, Rosenberg R. Angst – krise og stress. Klinik, teori, diagnose og terapi. Kööpenhamina: Munksgaard; 1989.
- Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. State-trait anxiety inventory (STAI). Palo Alto: Consulting Psychologist Press; 1970.
- WHO (Maailman terveysjärjestö). WHO ICD-10 – psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: klassifikation og diagnostiske kriterier. Kööpenhamina: Munksgaard; 1994.
- Kleinknecht RA. Mastering anxiety: the nature and treatment of anxious conditions. New York: Plenum Press; 1999.
- Rud B. Den mentale udviklings indflydelse på børns accept af tandbehandling. Lisensiaatintyö. Kööpenhamina: Københavns Tandlægehøjskole; 1971.
- Humphris GM, Morrison T, Lindsay SJ. The Modified Dental Anxiety Scale: validation and United Kingdom norms. Community Dent Health 1995; 12(3): 143–50.
- Milgrom P, Weinstein P, Heaton LJ. Treating fearful dental patients: a patient management handbook. 3. painos. Seattle: University of Washington Press; 2009.
- Friis-Hasché E, Engelbrecht M. Tandlægeskræk: 10 gode råd. Tandlægebladet 2007; 15(111): 1176–83.
- Drewes AM, Helweg-Larsen S, Petersen P, Brennum J, Andreasen A, Poulsen LH. ym. McGill Pain Questionnaire translated into Danish: experimental and clinical findings. Clin J Pain 1993; 9(2): 80–7.
- Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1(3): 277–99.
- Friis-Hasché E. Patienters beskrivelse af akutte orale smerter i relation til angst. Tandlægebladet 2010; 3(114): 216–23.
- George JM, Milone CL, Block MJ. Stress management for the dental team. Philadelphia: Lea & Febiger; 1986.
- Hendrix WH. Dental Stress Model and Assessment Questionnaire. Dent Clin North Am 1986; 30(4 Suppl): S1–10.
- Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav 1983; 24(4): 385–96.