Suomen Hammaslääkärilehti

Tavallisimpien temporomandibulaaristen toimintahäiriöiden uusi diagnostiikka yleishammashoitoon – DC/TMD

Suomen Hammaslääkärilehti
2015;5(22):
Thomas List, EwaCarin Ekberg, Malin Ernberg, Peter Svensson ja Per Alstergren

Temporomandibulaarista toimintahäiriötä ja orofakiaalista kipua tavataan noin 10–15 %:lla väestöstä. Hammaslääkäri on usein ensimmäinen ammattilainen, joka kohtaa temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä ja orofakiaalisesta kivusta kärsivän potilaan. Siten on tärkeää paitsi pystyä tunnistamaan ja diagnostisoimaan kyseinen tila, myös kyetä tekemään perusteltu päätös hoidosta tai lähetteen kirjoittamisesta erikoishammaslääkärille, jotta kivun krooniseksi kehittymisen riskiä voidaan pienentää.

Artikkelin tarkoituksena on esittää teoreettista tietoa yleishammaslääkäreille ja muille kuin purentafysiologian erikoishammaslääkäreille temporomandibulaarisen toimintahäiriön (TMD) ja orofakiaalisen kivun diagnostiikasta, joka sisältää myös uuden diagnostisen luokituksen (DC/TMD). Sen lisäksi tarkoituksena on kehittää hoidon suunnittelun ja prognoosin arvioinnin kliinistä perustaa samanaikaisella kliinisten tilojen diagnostiikalla ja psykososiaalisen tilan arvioinnilla.

Temporomandibulaariseen toimintahäiriöön ja orofakiaaliseen kipuun liittyy muutamia riskitekijöitä kuten naissukupuoli, psyykkinen sairaus, bruksismi, stressi, trauma ja muut krooniset kivut sekä geenit. Hammaslääkärille, joka useimmiten ensimmäisenä kohtaa temporomandibulaarisesta toimintahäiriöistä ja orofakiaalisesta kivusta kärsivän potilaan, on tärkeää kiputilan tunnistus ja diagnostisointi, mutta tarvittaessa täytyy antaa myös hoitoa tai kirjoittaa lähete erikoishammaslääkärille, jotta kivun kehittyminen krooniseksi kivuksi tai sen leviäminen muualle kehoon voitaisiin estää (1).

Temporomandibulaarista toiminta-häiriötä ja orofakiaalista kipua tavataan noin 10–15 %:lla aikuisväestöstä ja noin 4–7 %:lla nuorista (2–4). Mainituista toimintahäiriöistä ja kivusta kärsivistä noin joka toinen haluaa hoitoa (2, 5). Temporomandibulaarinen toimintahäiriö ja orofakiaalinen kipu rajoittavat usein yksittäisen henkilön päivittäistä toimintaa, huonontavat elämänlaatua ja lisäävät henkilökohtaista kärsimystä. Niistä on myös seurauksia yhteiskunnalle hoidoista ja tuottavuuden menetyksestä johtuvien suurten taloudellisten kustannusten muodossa (2). Vaikka temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä ja orofakiaalisesta kivusta kärsivät potilaat saavat moniammatillista hoitoa, yleishammaslääkäri on yleensä se, joka alkuvaiheessa hoitaa potilaan. Ongelmana on, että yleishammaslääkäri usein tuntee epävarmuutta diagnostisoidessaan temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä ja orofakiaalisesta kivusta kärsiviä potilaita (6). Sen vuoksi tarvitaan helppokäyttöinen ja luotettava diagnostinen luokitus selkeine ohjeineen siitä, miten kliininen tutkimus tehdään ja mitä kysymyksiä asetetaan kokonaiskuvan saamiseksi potilaan ongelmista ennen asianmukaisen hoidon valintaa. Samasta syystä on tärkeää, että subjektiivisten oireiden tutkimisen ja kliinisten löytöjen perusteella asetettavan diagnoosin lisäksi arvioidaan myös potilaan psykososiaalinen tilanne ja kroonisen kivun seuraukset. Kliininen tila (akseli I) ja psykososiaalinen arviointi (akseli II) luovat yhdessä tarvittavan perustan asianmukaisen hoidon suunnittelulle ja toteuttamiselle sekä optimaaliselle prognoosille.

Diagnostiset luokitukset

Temporomandibulaariselle toimintahäiriölle on muutamia diagnostisia luokituksia (7–9). Näistä kansainvälisesti käytetyimmät ovat temporomandibulaarisen toimintahäiriön tutkimuskriteerit (RDC) ja AAOP:n (American Academy of Orofacial Pain) mukainen temporomandibulaarisen toimintahäiriön luokitus (7, 8). RDC sisältää standardisoidun arvion tavallisimmista temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnooseista. AAOP:n diagnoosit eivät ole niin ankarasti määriteltyjä, mutta kattavat sen sijaan suuremman määrän eri kiputiloja. RDC sisältää selkeästi määritellyn tutkintamenetelmän ja erityiset diagnostiset kriteerit. Se on tunnetusti diagnostisesti luotettava ja arvioi subjektiiviset oireet, kliiniset löydökset sekä potilaan psykososiaaliset olosuhteet. Kyseiset tutkimuskriteerit on käännetty yli 20 kielelle ja ne ovat yksi eniten siteeratuista odontologisen kirjallisuuden artikkeleista (7, 10). Vuoden 1992 julkaisun jälkeen tutkimuskriteereitä on käytetty hyvin monissa kokeellisissa, kliinisissä ja epidemiologisissa aikuisiin ja nuoriin liittyvissä tutkimuksissa ympäri maailmaa (11–19). Kriteerien rajoitteet on tunnistettu ja julkistettu, esimerkiksi tiettyjen alueiden palpaation epävarmuus ja leukanivelten välilevyjen dislokaatioiden diagnostiikka (18, 20, 21). Edellisen johdosta RDC-kriteereistä on nyt julkaistu tarkistettu laitos ja uusi temporomandibulaarisen toimintahäiriön luokitusjärjestelmä (DC), jonka kehittämiseen monet kansainväliset tutkijat ja kliinikot ovat antaneet panoksensa. Kriteerien jatkokehittäminen perustuu ennen kaikkea laajoihin kliinisiin tutkimuksiin, joita muun muassa Yhdysvaltain terveysvirasto ja konsensuskonferenssit ovat rahoittaneet (22). Kriteerien koko kehitysprosessin seuraamisesta kiinnostuneille suosittelemme muita julkaisuja (10, 22).

Tässä kohdin on tärkeää huomauttaa, että DC-kriteerien tarkoituksena on kattaa temporomandibulaarisen toiminta- häiriön tavallisimmin esiintyvät tilat ja orofakiaalinen kipu. Epätavallisemmat kiputilat vaativat näillä näkymin muunlaisen diagnostiikan, ja nyt onkin meneillään suuri kansainvälinen yhteistyö, jossa laaditaan diagnostinen luokitus myös näille kiputiloille (ks. kappale Epätavalliset TMD-diagnoosit – laajennettu taksonomia).

Hoito ja ennuste

Temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä kärsivien potilaiden hoidon tarkoitus on vähentää kipua tai poistaa se kokonaan, palauttaa normaali leukojen toiminta ja elämänlaatu sekä vähentää tulevaa hoidon tarvetta. Näyttöön perustuvalla temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä kärsivien potilaiden tutkimuksella, hoidolla ja seurannalla on keskeinen merkitys, ja se on tieteellisen dokumentoinnin, kliinisen kokemuksen ja potilaan preferenssien yhdistelmä. Ruotsin valtion lääketieteellisen arvioinnin valmistelukunta (SBU) ja sosiaalihallitus ovat laatineet kansalliset suuntaviivat ja suositukset TMD-kivun ja toimintahäiriöiden tutkimisesta ja hoidosta (23). SBU painottaa kroonisen kivun hoidosta antamassaan päätelmässä bio-psykososiaalisen kipumallin tärkeyttä, minkä pitäisi olla lähtökohtana diagnostiikassa ja tutkimuksessa kokonaiskuvan saamiseksi potilaan ongelmista (23). DC-kriteerit täyttävät edellisen erinomaisesti.

Yleishammashoidossa yllä oleva voitaisiin soveltaa hoitomalliin, johon sisältyvät seuraavat alustavat hoidot: 1) informaatio- ja muut käyttäytymisterapian muodot, 2) leukojen liikeharjoittelut, 3) purentakisko, 4) lääkehoito eli tulehdusta ehkäisevä ja kipua lievittävä hoito. Vaikeamman kipuongelman yhteydessä pitäisi laatia lähete purentafysiologian erikoishammaslääkärille tai temporomandibulaariseen toimintahäiriöön ja orofakiaaliseen kipuun erikoistuneeseen ylipistolliseen sairaalaan.

Kliininen arvio

Temporomandibulaarisen toimintahäi-riön diagnostisissa kriteereissä suositellaan seuraavaa arviointimallia helpottamaan potilaan hoitoa: 1) yleishammashoidossa toteutettu seulontatutkimus, jossa tunnistetaan temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä kärsivät potilaat, 2) yleishammaslääkärin toteuttama lyhytkestoinen ja tarkka seulontatutkimuksessa tunnistettujen potilaiden tutkimus, 3) erikoishammaslääkärin toteuttama perusteellinen tutkimus. Artikkelissa käsitellään yllä mainittuja kahta ensimmäistä vaihetta. Aiheesta syventävää tietoa kaipaaville lukijoille suositellaan lisäkirjallisuutta (22).

Seulontatutkimus

Temporomandibulaarisesta toimintahäi-riöstä ja orofakiaalisesta kivusta kärsivien potilaiden tunnistamiseen voidaan käyttää helposti toteutettavaa kolmen kysymyksen seulontamenetelmää (4). Seulonnassa riittää jo yksi positiivinen vastaus temporomandibulaarisen toimintahäiriön tunnistamiseksi. Menetelmää on käytetty monissa tutkimuksissa ja se on osoittautunut hyvin luotettavaksi ja päteväksi (reliabiliteetti ja valideetti) (24). Suurin osa kysymyksiin positiivisesti vastanneista henkilöistä on myös ilmoittanut hoidon tarpeensa, mikä tekee menetelmästä kliinisesti merkityksellisen ja käyttökelpoisen. Kyselytutkimuksia on käytetty monissa epidemiologisissa tutkimuksissa Ruotsissa ja ne on rutiininomaisesti otettu käyttöön joissakin Ruotsin terveydenhoidosta vastaavissa maakäräjissä, kuten myös monissa Pohjoismaiden hammaslääkärikoulutuksissa (taulukko « Jos henkilö vastaa positiivisesti yhteen tai useampaan kysymykseen, hänellä on temporomandibulaarinen toimintahäiriö.»1). Menetelmä täydentää temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteereitä.

Taulukko 1. Jos henkilö vastaa positiivisesti yhteen tai useampaan kysymykseen, hänellä on temporomandibulaarinen toimintahäiriö.
TMD-kivunseulontaKylläEi
1. Esiintyykö kipua ohimoissa, kasvoissa, leukanivelissä tai leuoissa kerran viikossa tai useammin?
2. Esiintyykö kipua suuta avattaessa tai purressa kerran viikossa tai useammin?
3. Lukkiutuuko tai jumiutuuko leuka kerran viikossa tai useammin?

Yleishammashoidossa tehtävä tutkimus

Tällä tasolla tehty tutkimus sisältää kliinisen tilan diagnostiikan (akseli I) sekä yleisen arvion potilaan psykososiaalisesta tilasta ja kivun seurauksista (akseli II). Akseli I:n diagnostiikka edellyttää kysymyslomakkeeseen perustuvan anamneesin ja strukturoidun kliinisen tutkimuksen, mikä kuvataan alla. Potilaan psykososiaalisen tilanteen ja kivun seurausten arvio perustuu validoituun menetelmään (kysymyslomake) ja kuvataan otsikon Akseli II alla.

Akseli I: Kliininen tila

Jotta temporomandibulaarisen toimintahäiriön tutkimuskriteerien mukainen diagnoosi (akseli I) voidaan asettaa, täytyy potilaasta osoittaa tietyt sekä subjektiiviset oireet että kliiniset löydökset. Kyselykaavake (Leukojen kipu ja toimintahäiriöt) antaa akseli I:n diagnoosien mukaista tietoa kivusta, leukaniveläänistä, suun avaamiskyvystä ja päänsärystä. Neljätoista kysymystä sisältävä kyselykaavake yhdessä kliinisten löydösten kanssa antaa tarpeeksi tietoa tavallisimpien orofakiaalisten kiputilojen ja intra-artikulaaristen häiriöiden diagnostisointiin.

Taulukoissa « Yleisimmät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»2 ja «Yleisimmät intra-artikulaariset temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»3 näkyvät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit anamneesi- ja tutkimuslöydösten perusteella.

Anamneesi: leukojen kipu ja toimintahäiriöt

Kyselykaavakkeen leukojen kipua ja toimintahäiriöitä koskevien kysymyksien vastaukset ja kliinisen tutkimuksen tulokset ovat perustana temporomandibulaarisen toimintahäiriön kliinisten tilojen diagnostiikalle (taulukot « Yleisimmät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»2, «Yleisimmät intra-artikulaariset temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»3).

Taulukko 2. Yleisimmät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.
1 Arviossa käytettävä aikaraja on "viimeisten 30 päivän aikana".
Myalgia (ICD-9 729.1)
KriteeritAnamneesi1. Kipua1 leuassa, ohimossa, korvassa tai korvan etuosassa, JA
2. Kipuun vaikuttavat leuan liikkeet, toiminta tai parafunktio.
JA
Tutkimus1. Kipukohta paikallistettu ohimo- tai puremalihakseen, JA
2. Kipu, joka tunnistetaan temporalis tai masseterlihaksessa vähintään YHDESSÄ seuraavista provokaatiotesteistä:
a. Temporalis- tai masseterlihaksen palpaatio, TAI
b. Maksimaalinen passiivinen tai aktiivinen suun avaus.
ValiditeettiHerkkyys 0,90; tarkkuus 0,99
Artralgia (ICD-9 524.62)
KriteeritAnamneesi1. Kipua1 leuassa, ohimossa, korvassa tai korvan etuosassa, JA
2. Kipuun vaikuttavat leuan liikkeet, toiminta tai parafunktio.
JA
Tutkimus1. Kipukohta paikallistettu leukaniveleen/leukaniveliin, JA
2. Kipu, joka tunnistetaan leukanivelessä vähintään YHDESSÄ seuraavista provokaatiotesteistä:
a. Lateraalisen osan tai sen ympäristön palpaatio, TAI
b. Maksimaalinen suun passiivinen tai aktiivinen avaus, laterotruusio oikealle tai vasemmalle, tai protruusio.
ValiditeettiHerkkyyys 0,89; tarkkuus 0,98
TMD-johteinenpäänsärky (ICD-9 339.89)
KriteeritAnamneesi1. Ohimon alueen kattava päänsärky1, JA
2. Kipuun vaikuttavat leuan liikkeet, toiminta tai parafunktio.
JA
Tutkimus1. Kipukohta paikallistettu temporalislihakseen, JA
2. Päänsärky, joka tunnistetaan ohimon alueella vähintään YHDESSÄ seuraavista provokaatiotesteistä:
a. Temporalislihaksen palpointi, TAI
b. Maksimaalinen suun passiivinen tai aktiivinen avaus, laterotruusio oikealle tai vasemmalle, tai protruusio
ValiditeettiHerkkyys 0,89; tarkkuus 0,87

Kliininen tutkimus

Kliininen tutkimus sisältää tarkat suulliset ohjeet potilaalle sekä yksityiskohtaisen kuvauksen kliinisten rekisteröintien laatimisesta. Esimerkki suullisesta informaatiosta voisi olla seuraavanlainen: "avaa suuta niin paljon kuin voit ilman että se aiheuttaa kipua tai että nykyinen kipu lisääntyy". Tarkoituksena on saavuttaa korkea reliabiliteetti, mikä myös on voitu osoittaa tutkimuksissa (22).

Temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteereissä on kaksi keskeistä käsitettä, jotka pitää selvittää potilaalle ennen tutkimusta: se, että kipu on henkilökohtainen kokemus ja potilaan pitää vastata kyllä tai ei kysymykseen kivun esiintymisestä, ja toisaalta se, tuntuuko kipu uudelleen eli onko kyseessä samanlainen kipu, kuin mitä potilas on kokenut kyseisellä alueella viimeisten 30 päivän aikana.

Kliinisessä tutkimuksessa tunnistettu rekisteröitäväksi kelpaava kipu on osoittautunut hyvin tärkeäksi, koska sillä voidaan suodattaa pois epäoleellinen kipu. Samalla tavoin aikaraja "viimeisten 30 päivän aikana" painottaa kliinisesti oleellisen ja potilaalle merkityksellisen kivun, jonka vuoksi potilas hakeutuu hoitoon. Käsitettä käytetään kivun provokaatiossa, esimerkiksi leukoja liikuteltaessa tai palpaatiossa. Kyseinen kriteeri minimoi väärien positiivisten löydösten määrää.

Kliiniset rekisteröinnit sisältävät kivun paikallistamisen, leukojen liikkumiskyvyn (avaamiskyky, sivuliikkeet, protruusio) liikekivun, leukaniveläänien sekä palpaatiokivun puremalihaksissa ja leukanivelissä. Temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteereissä vain temporalis- ja masseterlihaksen sekä leukanivelien ekstraoraalinen palpaatio on pakollinen. Syynä on se, että muiden aluei- den palpaatio on epäluotettava (25) eikä lisää diagnoosin herkkyyttä tai tarkkuutta.

Lukijat, jotka haluavat seurata tutkimusprosessia, voivat ladata kuvalliset ohjeet ja opetusfilmin osoitteesta http://goo.gl/VNNU12.

Temporomandibulaarisen toimintahäiriön tutkimus sisältää ainoastaan tarpeelliset rekisteröinnit toimintahäiriön diagnoosin toteamiseksi. Täydentävät esimerkiksi niskan ja tunnon tutkimukset, kraniaalihermon status, purennan rekisteröinti tai pterygoideus lateralis- tai temporalislihaksen kiinnityskohdan intra-oraalinen palpaatio saattavat olla tarpeellisia erotusdiagnoosin kannalta, mutta eivät kuulu temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteereihin.

Taulukko 3. Yleisimmät intra-artikulaariset temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.
1 Arviossa käytettävä aikaraja on "viimeisten 30 päivän aikana".
2 Kuvantamisdiagnostiikkaa vaaditaan diagnoosin vahvistamiseksi.
Välilevyn palatuva dislokaatio (ICD-9 524.63)
KriteeritAnamneesi1. Leukanivelääniä1 leuan liikkeiden tai toiminnan yhteydessä, TAI
2. Potilas raportoi leukaniveläänistä tutkimuksen yhteydessä.
JA
Tutkimus1. Naksuvia, poksahtelevia tai pamahtelevia ääniä sekä suun avaamisen että sulkemisen yhteydessä vähintään yhdessä kolmesta avaamisen tai sulkemisen toistosta, TAI
2 a. Naksuvia, poksahtelevia tai pamahtelevia ääniä sekä, suun avaamisen että sulkemisen yhteydessä vähintään yhdessä kolmesta toistosta, JA
2 b. Naksuvia, poksahtelevia tai pamahtelevia ääniä vähintään yhdessä kolmesta oikealle tai vasemmalle suuntautuvan laterotruusion, tai protruusion yhteydessä.
ValiditeettiIlman kuvantamisdiagnostiikkaa: herkkyys 0,34; tarkkuus 0,92. Kuvantamisdiagnostiikka on kyseisen diagnoosin standardireferenssi2.
Välilevyn palautuva dislokaatio ja intermittoiva lukkiutuminen (ICD-9 524.63)
KriteeritAnamneesi1 a. Leukanivelääniä1 leuan liikkeiden tai toiminnan yhteydessä, TAI
1 b. Potilas raportoi leukaniveläänistä tutkimuksen yhteydessä, JA
2. Leukanivelen lukkiutuminen1, josta seuraa väliaikainen suun rajoittunut avaus, joka on sen jälkeen palautunut.
JA
Tutkimus1. Naksuvia, poksahtelevia tai pamahtelevia ääniä sekä suun avaamisen että sulkemisen yhteydessä vähintään yhdessä kolmesta avaamisen tai sulkemisen toistosta, TAI
2 a. Naksuvia, poksahtelevia tai pamahtelevia ääniä vähintään yhdessä kolmesta suun avaamisen tai sulkemisen toistosta, JA
2 b. Naksuvia, poksahtelevia tai pamahtelevia ääniä vähintään yhdessä kolmesta oikealle tai vasemmalle suuntautuvan laterotruusion, tai protruusion yhteydessä.
ValiditeettiIlman kuvantamisdiagnostiikkaa: herkkyys 0,38; tarkkuus 0,98. Kuvantamisdiagnostiikka on kyseisen diagnoosin standardireferenssi2.
Välilevyn palautumaton dislokaatio, rajoittunut suun avaamiskyky (ICD-9 524.63)
KriteeritAnamneesi1. Leukanivelen lukkiutuminen tai jumiutuminen, jonka jälkeen suuta ei voi avata kokonaan, JA
2. Rajoittunut avausliike; tarpeeksi vakava rajoittamaan avausta ja häiritsemään syömistä.
JA
TutkimusMaksimaalinen suun passiivinen avaus (passiivinen venytys), sisältää vertikaalisen ylipurennan < 40 mm.
ValiditeettiIlman kuvantamisdiagnostiikkaa: herkkyys 0,80; tarkkuus 0,97. Kuvantamisdiagnostiikka on kyseisen diagnoosin standardireferenssi2.
Välilevyn palautumaton dislokaatio, rajoittamaton suun avaus (ICD-9 524.63)
KriteeritAnamneesi1. Leukanivelen lukkiutuminen tai jumiutuminen, jonka jälkeen suuta ei voi avata kokonaan, JA
2. Rajoittunut suun avausliike tarpeeksi vakava rajoittamaan avausta ja häiritsemään syömistä.
JA
TutkimusMaksimaalinen passiivinen avaus (passiivinen venytys), sisältää vertikaalisen ylipurennan ≥ 40 mm.
ValiditeettiIlman kuvantamisdiagnostiikkaa: herkkyys 0,54; tarkkuus 0,79. Kuvantamisdiagnostiikka on kyseisen diagnoosin standardireferenssi2.
Degeneratiivinen niveltauti (ICD-9 715.18)
KriteeritAnamneesi1. Leukanivelääniä1 leuan liikkeiden tai toiminnan yhteydessä, TAI
2. Potilas raportoi leukaniveläänistä tutkimuksen yhteydessä
JA
TutkimusKrepitaatioita suun avaamisen, sulkemisen, laterotruusion tai protruusion yhteydessä.
Validiteettillman kuvantamisdiagnostiikkaa: herkkyys 0,55; tarkkuus 0,61. 2 Kuvantamisdiagnostiikka on kyseisen diagnoosin standardireferenssi2.

Diagnoosit (akseli I)

Myalgia

Lihaskipu, myalgia, on tavallisin temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosi ja sitä esiintyy 80 prosentilla potilaista (13, 26). Myalgia määritellään puremalihaksissa esiintyväksi kivuksi, joka muuttuu leukojen liikkeisiin, toimintaan tai parafunktioihin liittyen, ja jossa kipu voidaan toistaa provokaatiolla. Provokaatiotestit sisältävät suun avaamisen sekä temporalis- ja masseterlihaksen palpaation (kuva «»1). Provokaatiossa potilaan täytyy ilmoittaa, että hän tunnistaa kivun. Myalgiadiagnoosin herkkyys ja tarkkuus on osoitettu hyviksi (taulukko « Yleisimmät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»2).

Artralgia

Leukanivelkipu, artralgia, määritellään leukanivelissä olevaksi kivuksi, johon vaikuttavat leukojen liikkeet, toiminta tai para- funktiot (taulukko « Yleisimmät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»2). Kipu pitäisi voida toistaa leukanivelen provokaatiolla (leuan liikkeet tai nivelen palpaatio) (kuva «»1).

Artralgia esiintyy usein yhdessä myalgian diagnoosin kanssa ja vain poikkeuksellisesti, noin 2 %:ssa tapauksista, se on ainoa diagnoosi (26). Primaarinen leukanivelen herkistyminen esimerkiksi jatkuvien mikrotraumojen tai tulehduksen vuoksi lisää ärsytystä sekä ääreis- että keskushermostossa. Tämä saattaa myös lisätä lähialueiden kudosten (lihasten) herkkyyttä (nk. sekundaarinen sensitisaatio) ja on normaali fysiologinen reaktio kivun yhteydessä.

Hoito on konservatiivista, ja mahdollisen tulehduksen yhteydessä suositellaan tulehdusta estävää NSAID-lääkitystä tai intra-artikulaarista kortisonia.

Kuva 1. A. Masseterlihaksen palpaatio. B. Leukanivelen palpaatio.

Temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä johtuva päänsärky

Päänsärky on tavallista niin aikuisilla kuin lapsillakin (27, 28). Jännityspäänsärkyä ja temporomandibulaarista toimintahäiriötä/orofakiaalista kipua esiintyy päällekkäin.Molemmat ovat kolmoishermoon liittyviä ja niille on ominaista pään ja kasvojen särky sekä palpaatioarkuus (11, 29). Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kipujen taustalla olisi identtinen patofysiologia (30).

Temporomandibulaarisesta toimintahäiriöstä johtuva päänsärky määritellään ohimon alueen päänsäryksi, joka liittyy sekundaarisesti TMD-kipuun, ja johon vaikuttavat leukojen liikkeet, toiminta tai parafunktiot. Päänsärky pitäisi voida toistaa purentajärjestelmän provokaatiolla (taulukko « Yleisimmät temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»2). Kyseinen diagnoosi edellyttää, että muut mahdolliset päänsärkydiagnoosit on poissuljettu. Diagnoosin herkkyys- ja tarkkuusarvot ovat suuret. Tämä uusi diagnoosi helpottaa hammaslääkärien, neurologien ja päänsäryn erikoisasiantuntijoiden välistä kommunikointia.

Leukanivelen välilevyn dislokaatio

Välilevyn palautuva dislokaatio (naksuminen) on tavallista sekä potilailla että terveillä yksilöillä. Välilevyn palautuva dislokaatio on nivelpussin sisäinen bio-mekaaninen häiriö, joka käsittää nivelnasta-välilevykompleksin. Esiintyvyys kliinisissä tutkimuksissa on noin 10 % terveillä nuorilla ja noin 30 % terveillä aikuisilla, ja noin 20 %:lla nuorista ja noin 40 %:lla aikuisista potilaista on välilevyn palautuva dislokaatio (13, 31, 32). Enemmistöllä yksilöistä leukanivelen naksuminen ei aiheuta seurauksia arkipäivässä, mikäli siihen ei liity kipua tai toiminnallisia rajoitteita, kuten jumiutumista leuan liikkeiden yhteydessä. Diagnoosi asetetaan potilaan raportoitua naksumisen, joka todetaan kliinisen tutkimuksen yhteydessä (taulukko «Yleisimmät intra-artikulaariset temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»3). Kliiniseen tutkimukseen perustuva herkkyysarvo on alhainen ja tarkkuusarvo korkea, toisin sanoen diagnoosikriteerit tunnistavat vain osan kaikista välilevyn dislokaatiosta kärsivistä yksilöistä, mutta tunnistavat absoluuttisen enemmistön niistä, joilla kyseistä diagnoosia ei ole. Jos diagnoosi täytyy vahvistaa, se voidaan tehdä magneettikuvauksella.

Välilevyn palautuva dislokaatio ja intermittoiva lukkiutuminen sisältävät naksumisen lisäksi myös jumiutumisen ja ajoittaiset lukkiutumiset. Potilaalla on usein kipua jumiutumisen yhteydessä. Kyseisellä ryhmällä on huomattavan suuri vaara, että välilevyn dislokaatio muuttuu pysyväksi.

Välilevyn palautumaton dislokaatio on tila, jossa välilevy on siirtynyt paikaltaan pysyvästi. Palautumattomaan välilevyn dislokaatioon voi liittyä joko rajoittunut (< 40 mm) tai rajoittamaton suun avaus. Diagnoosin asettamiseksi on molemmissa tapauksissa joskus täytynyt esiintyä rajoittunutta suun avausta, joka on vaikuttanut syömiseen. Välilevyn palautumattoman dislokaation ja rajoittuneen suun avauksen herkkyys ja tarkkuus ovat hyvät, mutta herkkyys- ja tarkkuusarvot ovat pienet välilevyn palautumattoman dislokaation ja rajoittamattoman suun avauksen yhteydessä. Molemmissa tapauksissa diagnoosi voidaan tarvittaessa vahvistaa magneettikuvauksella. Koska kyseinen ongelma hoidetaan konservatiivisesti ja oireenmukaisesti, magneettikuvausta ei suositella ensimmäisenä toimenpiteenä. Syynä on se, että magneettikuvaus ei useimmissa tapauksissa kuitenkaan muuttaisi diagnoosia tai hoitoa. Mutta jos konservatiivinen hoito ei tuo toivottavaa tulosta ja ongelmaan tarvitaan invasiivista hoitoa, vaaditaan tarkka diagnostiikka magneettikuvauksen avulla.

Degeneratiivinen niveltauti (artroosi)

Leukanivelten artroosimuutokset lisääntyvät iän myötä, mutta eivät ole yhteydessä kipuun. Artroosi on degeneratiivinen niveltauti, jonka tunnusmerkkinä on nivelruston ja luun häviäminen ja samanaikainen rustonalaisen luukudoksen remodellaatio. Diagnostisena kriteerinä on, että potilas on raportoinut rahinaa (krepitaatiota) leukanivelestä leukojen liikkeiden yhteydessä ja että kliininen tutkimus vahvistaa tämän (taulukko «Yleisimmät intra-artikulaariset temporomandibulaaristen kiputilojen diagnostiset kriteerit.»3). Herkkyys- ja tarkkuusarvot ovat suuria kliinisessä diagnostiikassa. Leukanivelen tietokonetomografia voi vahvistaa kliinisen diagnostiikan, jos havaitaan skleroosia, osteofyyttejä, tasoittuminen tai nivelraon kaventuminen (33).

Epätavalliset TMD-diagnoosit – laajennettu taksonomia

Temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteerit kattavat nykyään tavallisimmat kyseisen häiriön kiputilat. Kriteereistä on myös julkaistu laajennettu taksonomia, johon on sisällytetty useampia kliinisesti relevantteja kiputiloja. Laajennettu taksonomia on yhdistetty versio temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteereistä ja AAOP:n tutkimuskriteerien luokitusjärjestelmästä. Siinä on määritelty epätavallisten temporomandibulaaristen toimintahäiriöiden diagnostiset kriteerit ja taksonomiaan on lisätty 37 diagnoosia, esimerkiksi systeemisten tulehdustautien yhteydessä esiintyvä leukanivelartriitti, paikallinen leukanivelartriitti, ankyloosi, myosiitti ja orofakiaalinendyskinesia (34). Tässä kohdin voidaan huomauttaa, että tällä hetkellä ei ole saatavilla tietoa kyseisten tilojen herkkyys- ja tarkkuusarvoista, reliabiliteetista tai validiteetista, mutta artikkeli on perustana kyseisten kiputilojen tieteellisessä tutkimuksessa. Asiasta kiinnostuneille suositellaan Peckin ym. artikkelia vuodelta 2014 (34).

Akseli II: Psykososiaalinen arvio

Krooninen kipu vaikuttaa potilaan kognitiivisiin, emotionaalisiin, sensorisiin ja käyttäytymisreaktioihin. Tämä puolestaan saattaa vaikeuttaa ja ylläpitää kroonista kipua. Kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla esiintyy esimerkiksi keskittymisvaikeuksia, muistitoiminnan heikkenemistä, ahdistuneisuutta, alavireisyyttä, huimausta, puutumisia, lisääntynyttä kipuherkkyyttä ja motoriikan heikkenemistä (esim. purenta- ja suun avaamisen ongelmia), sosiaalista syrjäytyneisyyttä ja sairauspoissaoloja. On hyvin tärkeää, että kroonisen kivun yhteydessä potilaan psykososiaalinen tila arvioidaan ja otetaan huomioon hoidon suunnittelussa ja prognoosin arvioinnissa. Potilaan psykologista kuormitusta arvioitaessa käytetään kyselykaavaketta, joka sisältää strukturoituja kysymyksiä ja validoidun tulkintamallin. Potilashyöty kyselykaavakkeen käytöstä hoidon suunnitteluun ja prognoosin arvioon on suuri (35, 36).

Akseli II:n temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteerit sisältävät uudet kipukäyttäytymisen, leukojen toiminnan, psyykkisen sairauden ja psykososiaalisen toiminnan arviointivälineet (22). Yleishammashoidosssa käytettäviin arviointivälineisiin kuuluvat demografia, kipu ja sen seuraukset (GCPS), leuan toiminta (JFLS), mielentila ja ahdistuneisuus (PHQ-4), parafunktiot (OBCL) ja kipuasteikko.

Anamneesi: demografinen informaatio

Demografinen informaatio otetaan esille kyselykaavakkeessa (kohta Yleiset kysymykset). Temporomandibulaarista toimintahäiriötä ja orofakiaalista kipua esiintyy kaikissa ikäluokissa, mutta suurin esiintyvyys on hedelmällisessä iässä olevilla 20–50-vuotiailla (3). Eräässä nuorten keskuudessa tehdyssä epidemiologisessa tutkimuksessa ei havaittu sukupuolten välisiä eroja TMD-kivussa 12–13-vuotiailla, mutta erot kasvoivat iän myötä (4). Kliinisten tutkimusten mukaan TMD-kipu on merkittävästi yleisempää naisilla kuin miehillä. Usein ilmoitetaan suhdeluku 3:1, mikä osoittaa naissukupuolen olevan riskitekijä temporomandibulaarisen toimintahäiriön ja orofakiaalisen kivun kehittymiselle.

TMD-kipu on yleisempi henkilöillä joilla on heikko sosioekonominen asema kuin ylemmissä sosioekonomisissa ryhmissä (37). TMD-kipua esiintyy luultavasti kaikissa kansanryhmissä, mutta sen suuremmasta esiintyvyydestä jossain tietyssä kansanryhmässä ei ole todisteita. Sen sijaan eroja esiintyy kivun kuvailemisessa ja ilmaisemisessa riippuen yksilön kulttuurillisesta taustasta (38).

Kipu ja päivittäinen toiminta (graded chronic pain scale, GCPS)

GCPS arvioi kivun voimakkuuden ja sen vaikutusasteen päivittäisiin toimiin. Sitä on käytetty moniin eri kiputiloihin, ei pelkästään orofakiaalisen alueen kipuihin (39). Kivun voimakkuus rekisteröidään sellaisena kuin se on kovimmillaan, keskiarvona ja juuri tällä hetkellä, käyt-täen asteikkoa 0–10.

Keskiarvo ilmoittaa tyypillisen kivun voimakkuuden. Kun keskiarvo on yli 5,0, sen katsotaan olevan hyvin voimakas. Kivun vaikutus päivittäisiin toimiin perustuu niiden päivien lukumäärään, joina kipu häiritsee päivittäisiä toimia sekä siihen, kuinka paljon se rajoittaa sosiaalista kanssakäymistä, työtä tai tavallisia päivittäisiä toimia asteikolla 0–10. Kova kipu ja kipuasteen suuri vaikutus päivittäisiin toimiin viittavat huomattavasti heikentyneeseen ennusteeseen ja motivoivat lisätutkimuksiin ja mahdollisen lähetteen kirjoittamiseen erikoisasiantuntijalle.

Asteikko on osoittautunut hyvin käyttökelpoiseksi hoidon suunnittelussa ja prognoosin arvioinnissa. Vähemmän arkipäivän rajoituksista kärsivät potilaat (helpot potilastapaukset) voidaan hoitaa yksinkertaisin menetelmin, kun taas enemmän arkipäivän rajoituksista kärsivien potilaiden (vaikeat potilastapaukset) pitäisi saada enemmän moniammatillista hoitoa.

Leukojen toiminta (jaw function limitation scale, JFLS)

Leuoilla on monipuoliset käyttöalueet, jotka liittyvät toimintoihin (pureminen, nieleminen, syöminen, haukottelu jne.) ja emotionaaliseen ilmaisuun ja kommunikointiin (hymyileminen, nauraminen, huutaminen, suutelu jne.). JFLS mittaa leukojen kokonaisvaltaisen toiminnan kuvaten suun avaamis- ja purentakyvyn sekä kommunikointikyvyn. Asteikkoa voidaan käyttää myös pitemmän ajan muutosten dokumentointiin (40).

Mieliala ja ahdistuneisuus (patient health questionnaire-4, PHQ-4)

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että psyykkiset sairaudet kuten depressio, ahdistuneisuus ja stressi ovat yleisiä kroonisen TMD-kivun yhteydessä (13, 26). Koska kipu ja psyykkinen sairaus esiintyvät samaan aikaan ja vaikuttavat toisiinsa, on hyvin tärkeää, että depression ja ahdistuneisuuden aste otetaan huomioon potilaan kokonaisarviossa (22).

PHQ-4 on lyhyt ja luotettava mittausväline ja perustuu kahteen alavireisyyttä koskevaan kysymykseen ja kahteen ahdistuneisuutta koskevaan kysymykseen. Kyselykaavake osoittaa, onko kyseessä lievä vai vakava depressio tai ahdistuneisuus.

Mittausvälineen käyttö temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosi-kriteerien mukaisesti ei luonnollisestikaan anna psykiatrista diagnoosia, vaan käsityksen psyykkisen sairauden asteesta. Kyseisellä tiedolla on puolestaan merkitystä hoidon suunnittelussa ja ennusteen arvioinnissa. Se saattaa myös kertoa lähetteen laatimisen tarpeesta tai antaa potilaalle suosituksen lääkäriin hakeutumisesta psyykkisen sairauden hoitamiseksi. Sekä depression että ahdistuneisuuden enimmäispistemäärä on 6 pistettä. Jos depression tai ahdistuneisuuden pistemäärä on enemmän kuin 3, se kertoo mainittujen tilojen lisääntyneestä todennäköisyydestä. Jos pistemäärä on yhteensä enemmän kuin 6, se osoittaa lievän depression tai ahdistuneisuuden, kun taas 9 kokonaispistettä osoittaa vakavan depression tai ahdistuneisuuden (41).

Parafunktiot (oral behaviour checklist, OBCL)

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että bruksismi tai muut parafunktiot ovat yhteydessä temporomandibulaariseen toiminta- häiriöön ja orofakiaaliseen kipuun (42). Tietyt bruksismin tai parafunktion tyypit saattavat todennäköisesti johtaa leukojen ylikuormitukseen ja näin käynnistää temporomandibulaarisen toimintahäiriön ja orofakiaalisen kivun tai ylläpitää sitä. Itsetarkkailu potilaan tai läheisen taholta on tavallisin menetelmä bruksismin ja parafunktion tunnistamiseen, ja se on yleisesti luotettavampi kuin kliininen arvio, paitsi yksittäisten vakavien hampaan kulumisten ja lihashypertrofioiden tapauksissa.

OBCL osoittaa parafunktioiden yleiskuvan päiväsaikaan sekä yöllä (42, 43). Tulokset osoittavat, milloin parafunktioiden hoitotoimenpiteet pitää suunnata yölliseen aikaan (esim. purentakisko) tai päiväsaikaan (esim. käyttäytymisen muuttaminen).

Kipukohdan merkintä

Kipukohdan merkintä antaa hyvän kuvan potilaan kivun paikallistamisesta ja sen laajuudesta. Kivun merkintä käsittää koko kehon, joten sillä tavoitetaan myös muita kiputiloja kuin temporomandibulaarinen toimintahäiriö ja orofakiaalinen kipu. Tavallisimmat samanaikaiset (komorbidit) kiputilat ovat päänsärky sekä niska- ja selkäkivut. Samanaikaisten kiputilojen esiintyminen on hyvin tavallista ja lisää TMD-kivun ja orofakiaalisen kivun kehittymisen riskiä (44–46). Toinen tärkeä näkökulma on, että lisääntyneet kipualueet saattavat osoittaa lääketieteellisen lisäarvion tarpeen esimerkiksi systeemisistä sairauksista tai sentraalisesta sensitisaatiosta.

Ei ole selvitetty, että miksi kroonista orofakiaalista kipua esiintyy samanaikaisesti muiden kiputilojen kanssa, mutta on selvää, että komorbidit kiputilat ylläpitävät orofakiaalista kipua (12, 44, 47, 48). Tämä tapahtuu todennäköisesti sentraalisen sensitisaation vaikutuksesta ja saattaa huomattavasti vaikeuttaa diagnostiikkaa ja heikentää hoidon tehoa (49).

Miten diagnostiikkaa käytetään nykyisin?

Temporomandibulaarisen toimintahäi-riön diagnoosikriteereitä opetetaan nykyään useimmissa hammaslääkärien peruskoulutuksissa Pohjoismaissa. Sen vuoksi vastavalmistuneet hammaslääkärit ovat oppineet diagnostisoimaan tavallisimmat TMD-kiputilat sekä tekemään psyykkisen sairauden arvion. Ruotsissa useimmilla purentafysiologian erikoishammaslääkäreillä on temporomandibulaaristen toimintahäiriöiden diagnostisten kriteerien koulutus ja monilla erikoishammaslääkärien vastaanotoilla menetelmä on sisälletty kliinisiin rutiineihin.

Miten pääsen alkuun?

1) Lataa koneellesi opetusvideo, dokumentti ja kyselykaavake osoitteesta http://goo.gl/VNNU12.

2) Käytä seulontakysymyksiä tunnistamaan TMD-kivusta ja orofakiaalisesta kivusta kärsivät potilaat (taulukko « Jos henkilö vastaa positiivisesti yhteen tai useampaan kysymykseen, hänellä on temporomandibulaarinen toimintahäiriö.»1).

3) Suorita temporomandibulaarisen toimintahäiriön diagnoosikriteerien, akseli I:n ja akseli II:n mukaiset tutkimukset potilaille, jotka olet tunnistanut seulontavastausten avulla.

New diagnostics for the most common temporomandibular (TMD)disorders for use in general dentistry – DC/TMD.

Temporomandibular disorders and orofacial pain occur in about 10-15% of the population. For the dentist, the professional who usually first meets the patient with TMD and orofacial pain, it is not only important to be able to identify and diagnose the condition, it is also important to be able to make a well-grounded decision as to whether to treat or to refer to a specialist in order to limit the chance that the pain will develop into chronic pain.

The purpose of this article is to provide theoretical knowledge to general-practitioner dentists in the diagnosis of TMD and orofacial pain, including the new diagnostic criteria DC/TMD. DC/TMD will improve the clinical basis for treatment planning and prognosis by simultaneously diagnosing clinical conditions and assessing psychosocial health.

Thomas List
Avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö, Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Avdelningen för Specialiserad smärtrehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Skånes universitets sjukhus, Lund
thomas.list@mah.se
EwaCarin Ekberg
Avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö,Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON)
Malin Ernberg
Scandinavian Center for Orofacia Neurosciences (SCON), Sektionen för Orofacial smärta och käkfunktion, Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge
Peter Svensson
Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Sektionen för Orofacial smärta och käkfunktion, Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge, Sectionof Clinical Oral Physiology, Department of Dentistry, HEALTH, Aarhus University, Aarhus
Per Alstergren
Avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö, Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Avdelningen för Specialiserad smärtrehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Käännös: Laura Koskela

Kirjallisuutta

  1. Macfarlane TV, Blinkhorn AS, Davies RM, Kincey J, Worthington HV. Predictors of outcome for orofacial pain in the general population: a four-year follow-up study. J Dent Res 2004; 83(9): 712–7.
  2. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial pain. [http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/]. Haettu 9.6.2012.
  3. Drangsholt M. Temporomandibular pain.Kirjassa: Crombie I, Croft P, Linton S, LeResche L, Von Korff M (toim.). Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press; 1999. s. 203–34.
  4. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005; 19(2): 144–50.
  5. Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Impact of temporomandibular disorder pain in adolescents: differences by age and gender. J Orofac Pain 2009; 23(2): 115–22.
  6. Tegelberg A, List T, Wahlund K, Wenneberg B. Temporomandibular disorders in children and adolescents: a survey of dentists' attitudes, routine and experience. Swed Dent J 2001; 25(3): 119–27.
  7. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J CraniomandibDisord 1992; 6(4): 301–55.
  8. De Leeuw R. The American Academy of Orofacial Pain.Orofacial pain.Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago: Quintessence; 2008.
  9. International Headache Society. The international classification of headache disorders.Cephalalgia 2004; 24 (supplement 1): 37–43, 118.
  10. List T, Greene CS. Moving forward with the RDC/TMD. J Oral Rehabil 2010; 37(10): 731–3.
  11. Ballegaard V, Thede-Schmidt-Hansen P, Svensson P, Jensen R. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study.Cephalalgia 2008; 28(8): 832–41.
  12. LeResche L, Mancl LA, Drangsholt MT, Huang G, Von Korff M. Predictors of onset of facial pain and temporomandibular disorders in early adolescence. Pain 2007; 129(3): 269–78.
  13. List T, Dworkin SF. Comparing TMD diagnoses and clinical findings at Swedish and US TMD centers using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1996; 10(3): 240–53.
  14. Lobbezoo F, van Selms MK, John MT, Huggins K, Ohrbach R, Visscher CM ym. Use of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for multinational research: translation efforts and reliability assessments in The Netherlands. J Orofac Pain 2005; 19(4): 301–8.
  15. Ohlmann B, Rammelsberg P, Henschel V, Kress B, Gabbert O, Schmitter M. Prediction of TMJ arthralgia according to clinical diagnosis and MRI findings. Int J Prosthodont 2006; 19(4): 333–8.
  16. Svensson P, List T, Hector G. Analysis of stimulus-evoked pain in patients with myofascial temporomandibular pain disorders. Pain 2001; 92(3): 399–409.
  17. Tchivileva IE, Lim PF, Smith SB, Slade GD, Diatchenko L, McLean SA ym. Effect of catechol-O-methyltransferase polymorphism on response to propranolol therapy in chronic musculoskeletal pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover pilot study. Pharmacogenet Genomics 2010; 20(4): 239–48.
  18. Naeije M, Kalaykova S, Visscher CM, Lobbezoo F. Evaluation of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for the recognition of an anterior disc displacement with reduction. J Orofac Pain 2009; 23(4): 303–11.
  19. Complete Axis II assessment instruments. [http:// www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/protocolDC-TMD/DC-TMD Axis II- Screen.pdf ]. Haettu 9.6.2012.
  20. Steenks MH, de Wijer A. Validity of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Axis I in clinical and research settings. J Orofac Pain 2009; 23(1): 9–16; diskussio 17–27.
  21. Visscher CM, Naeije M, De Laat A, Michelotti A, Nilner M, Craaneym. Diagnostic accuracy of temporomandibular disorder pain tests: a multicenter study. J Orofac Pain 2009; 23(2): 108–14.
  22. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP ym. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28(1): 6–27.
  23. SBU. Methods of treating chronic pain.Kirjassa: Axelsson S, Boivie J, Eckerlund I, Gerdle B, Johansson E, Kristiansson M ym. (toim.). SBU-Report no 177: 1 + 2. Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health and Care (SBU); 2006.
  24. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006; 20(2): 138–44.
  25. Türp JC, Minagi S. Palpation of the lateral pterygoid region in TMD – where is the evidence? J Dent 2001; 29(7): 475–83.
  26. Schiffman EL, Truelove EL, Ohrbach R, Anderson GC, John MT, List T ym. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. I: overview and methodology for assessment of validity. J Orofac Pain 2010; 24(1): 7–24.
  27. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A ym. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007; 27(3): 193–210.
  28. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007; 68(5): 343–9.
  29. Ciancaglini R, Radaelli G. The relationship between headache and symptoms of temporomandibular disorder in the general population. J Dent 2001; 29(2): 93–8.
  30. Svensson P. Muscle pain in the head: overlap between temporomandibular disorders and tension-type headaches. CurrOpinNeurol 2007; 20(3): 320–5.
  31. Anastassaki Kohler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms indicative of temporomandibular disorders in adults: cross-sectional epidemiological investigations covering two decades. ActaOdontolScand 2012; 70(3): 213–23.
  32. List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF. TMD in children and adolescents: prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. J Orofac Pain 1999; 13(1): 9–20.
  33. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL ym. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2009; 107(6): 844–60.
  34. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC ym. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014; 41(1): 2–23.
  35. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002; 16(1): 48–63.
  36. Dworkin SF, Turner JA, Mancl L, Wilson L, Massoth D, Huggins KH ym. A randomized clinical trial of a tailored comprehensive care treatment program for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2002; 16(4): 259–76.
  37. Plesh O, Adams SH, Gansky SA. Temporomandibular joint and muscle disorder-type pain and comorbid pains in a national US sample. J Orofac Pain 2011; 25(3): 190–8.
  38. Zborowski M. Cultural components in responses to pain. J Soc Issues 1952; 8(4): 16–30.
  39. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992; 50(2): 133–49.
  40. Ohrbach R, Larsson P, List T. The jaw functional limitation scale: development, reliability, and validity of 8-item and 20-item versions. J Orofac Pain 2008; 22(3): 219–30.
  41. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Lowe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics 2009; 50(6): 613–21.
  42. Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109(6): e26–50.
  43. Ohrbach R, Markiewicz MR, McCall WD, Jr. Waking-state oral parafunctional behaviors: specificity and validity as assessed by electromyography. Eur J Oral Sci 2008; 116(5): 438–44.
  44. Lim PF, Smith S, Bhalang K, Slade GD, Maixner W. Development of temporomandibular disorders is associated with greater bodily pain experience. Clin J Pain 2010; 26(2): 116–20.
  45. Marklund S, Wiesinger B, Wanman A. Reciprocal influence on the incidence of symptoms in trigeminally and spinally innervated areas. Eur J Pain 2010; 14(4): 366–71.
  46. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Headache and co-morbid pains associated with TMD pain in adolescents. J Dent Res 2013; 92(9): 802–7.
  47. Rammelsberg P, LeResche L, Dworkin S, Mancl L. Longitudinal outcome of temporomandibular disorders: a 5-year epidemiologic study of muscle disorders defined by research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2003; 17(1): 9–20.
  48. Velly AM, Look JO, Schiffman E, Lenton PA, Kang W, Messner RP ym. The effect of fibromyalgia and widespread pain on the clinically significant temporomandibular muscle and joint pain disorders – a prospective 18-month cohort study. J Pain 2010; 11(11): 1155–64.
  49. Velly AM, Fricton J. The impact of comorbid conditions on treatment of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 2011; 142(2): 170–2.