Suomen Hammaslääkärilehti

Kuorsaus ja obstruktiivinen uniapnea – diagnostiikka ja hoito yhteistyössä

Suomen Hammaslääkärilehti
2015;5(22):
Åke Tegelberg ja Eva Lindberg

Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä on yleinen ja potentiaalisesti vakava, pitkäaikainen ja usein etenevä sairaus. Hoidon tavoitteena on auttaa potilasta saamaan terveytensä takaisin – moniammatillisella yhteistyöllä.

Uniapnean ja siihen liittyvän päiväväsymyksen esiintyvyys on naisilla 2 % ja miehillä 4 %, joten uniapnea on jokseenkin yhtä yleinen kuin muutkin kansantaudit. Uniapneaan liittyvien unihäiriöiden ja väsymyksen seurauksena tapaturmien ja onnettomuuksien riski kasvaa moninkertaisesti. Vaikutukset sydän- ja verenkiertoelimistöön voivat aiheuttaa liitännäissairauksia ja ennenaikaisia kuolemia.

Uniapneadiagnoosin tekemiseksi on näyttöön perustuvia toimintaohjeita. Ylipainehengityshoito (CPAP) on hyvin dokumentoitu ja sen on todettu vähentävän hengityshäiriöitä ja päiväväsymystä, parantavan elämänlaatua sekä pienentävän sydän- ja verisuonisairauden riskiä.

Uniapneakiskohoidon positiiviset vaikutukset hengityshäiriöihin on osoitettu lievissä tiloissa, mutta hoitovaste vaikeassa uniapneassa ei ole yhtä hyvä kuin CPAP:n. Hoidon on voitu osoittaa parantavan elämänlaatua, alentavan verenpainetta ja kohentavan kognitiivista toimintaa. Uniapneakiskohoito on paremmin siedettyä kuin CPAP-hoito.

Suurin haaste uniapneahoidossa on tunnistaa varhain hoidosta hyötyvät henkilöt ja tarjota heille neuvontaa ja hoitoa.

Kuorsaus ja obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä ovat viime vuosikymmenen aikana herättäneet suurta kiinnostusta myös tiedotusvälineissä. Kuorsausääni on häiritsevin ääni läheisille; hiljaisempia hengityskatkoksia ei huomata yhtä usein.

Uniapnea on yleinen ja potentiaalisesti vakava, krooninen ja usein etenevä sairaus. Se on yleislääketieteellinen ongelma, jonka yksi yleinen hoitomuoto on hammaslääkärin valmistama uniapneakisko, joten haasteena on moniammatillisen yhteistyön avulla auttaa potilasta.

Nykytieto osoittaa, että sairastuneelle ja tämän läheisille on saatavilla apua. Vuonna 2007 Ruotsin terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU) laati yhdessä pohjoismaisten yhteistyöjärjestöjensä kanssa katsauksen nykytiedosta raportissaan Obstructive Sleep Apnoea Syndrome. Katsaus on edelleen suurelta osin ajankohtainen, vaikka uusiakin tutkimustuloksia on julkaistu (1).

Ruotsin sosiaalihallitus on kansallisissa aikuisten hammashoidon hoitosuosituksissaan arvioinut, että uniapneakiskohoidon tieteellinen perusta on hyvä (2). Erilaisia uniapnean hoitolinjauksia on julkaistu, mutta ne vaihtelevat terveydenhuoltojärjestelmittäin (3).

Pitkäaikainen unenpuute aiheuttaa aivoissa muutoksia, jotka johtavat loogisen ajattelukyvyn häiriintymiseen, perseptiohäiriöihin ja persoonallisuushäiriöihin. Unen puute tai unihäiriöt vaikuttavat myös konkreettisesti elämän sisältöön ja laatuun, mikä osoittaa sairauden monimutkaisen luonteen (4).

Unihäiriöt – erityisesti hengitysongelmat

Unihäiriöiden kansainvälisessä luokituksessa (5) on satakunta erilaista sairaustilaa, joista yleisimmät ovat unettomuus (insomniat), uneen liittyvä hengityshäiriö ja parasomniat. Tämä artikkeli keskittyy kuorsaukseen ja obstruktiiviseen uniapneaan.

Kuorsaus

Kuorsaus määritellään sisäänhengityksen aikana esiintyväksi häiritseväksi ääneksi, jonka aiheuttaa ylähengitysteiden ahtautuminen. Äänet ovat usein voimakkaampia selällään maatessa. Tyypillinen kuorsausääni syntyy, kun lihasjänteys nielun seinämillä vähenee ja kitapurje (velum) alkaa värähdellä, koska ilmavirtaus on suurempi kuin kapea nielu pystyy välittämään keuhkoihin (6). Kuorsausääni voi ennustaa uniapnean kehittymistä. Kuorsaavia miehiä tutkittaessa 36 prosentille kehittyi uniapnea 10 vuoden jälkeen (7).

Ylähengitysteiden vastusoireyhtymä

(Upper airway resistance syndrome, UARS)

Ylähengitysteiden vastusoireyhtymälle on ominaista osin ahtautuneet ilmatiet, minkä vuoksi hengittäminen aiheuttaa lyhyitä heräämisiä ja pinnallisen unen mutta ei apneoita (8). Tämä on yleisempää naisilla kuin miehillä. Unen katkonaisuus ja päiväväsymys ovat tyypillisiä oireita. Määritelmä on epätarkka, koska patologisia raja-arvoja ei ole määritelty (9).

Uniapnea

Uniapneaa esiintyy kolmea muotoa. Obstruktiivisille uniapneoille on ominaista nielun ilmatilan täydellinen tai osittainen ahtautuminen, joka vähentää ilmavirtausta tai keskeyttää sen unen aikana, mikä puolestaan aiheuttaa lisääntynyttä hengitystyötä eli hengittämistä ahtautuneiden hengitysteiden vastusta vastaan. Guilleminault ryhmineen määritteli käsitteen vuonna 1976 (10).

Sentraalisia apneoita esiintyy useammin iäkkäillä potilailla sydämen vajaatoiminnan ja aivohalvauksen jälkitilan yhteydessä (11). Hengityskatkoksille on tyypillistä, että hengitystyö keskeytyy kokonaan hetkeksi jatkuakseen taas (12).

Viimeisessä ryhmässä, seka-apneoissa, hengityshäiriö alkaa useimmiten sentraalisella apnealla, ja kun hengitys taas käynnistyy, nielun kudokset ovat painuneet kasaan ja apnea etenee obstruktiiviseen vaiheeseen. Diagnostisesti on tärkeää erottaa eri apneamuodot, koska niiden hoidot eroavat toisistaan.

Taulukko 1. Termien määritelmiä
Apnea (A)Yli 10 sekuntia kestävä katkos ilmavirtauksessa
Hypopnea (H)Ilmavirtauksen vähentyminen vähintään 50 % samalla kun veren happipitoisuus laskee vähintään 3 %
AHIApnea-hypopneaindeksi;
apneat ja hypopneat nukuttua tuntia kohden.
Tuntimäärä = rekisteröity tai mitattu uniaika riippuen rekisteröintilaitteesta.
AHI on vakiintunein mitta uniapnean vaikeusasteen määrittämiseen.
ODIHapen desaturaatioindeksi;
happikyllästeisyyden laskut (desaturaatiot) vähintään 3 % nukuttua tuntia kohden.

Obstruktiivinen uniapnea

Obstruktiiviselle uniapnealle on ominaista useat täydelliset (apneat) tai osittaiset ahtaumat (hypopneat) nielussa, jotka vähentävät ilmavirtausta ja johtavat toistuviin täydellisiin tai osittaisiin hengityskatkoksiin unen aikana. Apneat määritellään täydellisiksi, vähintään 10 sekunnin mittaisiksi hengityskatkoksiksi ja hypopneoissa ilmavirtaus laskee vähintään 50 prosenttia, samalla kun veren happipitoisuus laskee vähintään 3 prosenttia. Yön aikana tehtävän hengitysrekisteröinnin tulokset kootaan apnea-hypopneaindeksiin (AHI), joka ilmaisee hengityskatkosten lukumäärän nukuttua tuntia kohden.

Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä

Obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän määritelmään kuuluu päiväväsymys, toisin kuin obstruktiiviseen uniapneaan.

Kansantauti, jolla on terveydellisiä seurauksia

Koska obstruktiivinen uniapnea on etenevä vakava sairaus, hyvä diagnostiikka ja asianmukainen hoito vähentävät komplikaatioita, sairastuvuutta ja ennenaikaisia kuolemia.

Kuorsaus on kaksi kertaa yleisempää miehillä kuin naisilla ja se on yleisintä 50–60-vuotiailla. Kuorsausta ja uniapneaa esiintyy 30–60-vuotiaiden ikäryhmässä naisista 12 prosentilla ja miehistä 22 prosentilla (13, 14). Eräässä tutkimuksessa esitetään kuorsaavien naisten yleisimpien oireiden olevan AHI:sta riippumatta lisääntynyt päiväväsymys, tahattomat nukahtamiset päivällä, väsynyt olo, fyysinen väsymys, aamupäänsärky, suun kuivuminen ja tiheä yöllinen virtsaamistarve (nokturia) (15). Nämä oireet vastaavat hyvin miesten oireita. Esiintyvyysarvot ovat epävarmoja, koska ei ole hyvää objektiivista menetelmää mitata usein toistuvaa tai tavanmukaista kuorsausta. Kuorsaus häiritsee läheisten unen laatua ja pituutta (16, 17).

Uniapneaoireyhtymän ja selvän päiväväsymyksen esiintyvyys on 2 prosenttia naisilla ja 4 prosenttia miehillä, mikä on verrannollinen muihin kansantauteihin (13).

Riskitekijät

Yleisimmät riskitekijät ovat:

Ylipaino

Yleinen rasvan kertyminen kehoon ja kaulaan liittyy läheisesti lisääntyneeseen kuorsaustaipumukseen ja uniapneaan. Ylipaino on uneen liittyvän hengityshäiriön suurin yksittäinen riskitekijä. Ylipainoisista miehistä 40 prosentilla on uniapnea-oireyhtymä ja 70 prosenttia uniapnea-oireyhtymäpotilaista on ylipainoisia. Kaulan ulkoinen paksuus on yleisempää näillä potilailla (18, 19).

Ikä ja sukupuoli

Kuorsaus lisääntyy iän myötä (20). Miehet ovat yliedustettuina nuoremmissa ikäluokissa (13, 21). Yksi mahdollinen selitys on, että naisen sukupuolihormonin estrogeenin vapautuminen vaikuttaisi tasapainottavasti hengitysteihin (22). Raskaus lisää kuorsauksen riskiä. Joka viides nainen kuorsaa raskautensa loppuvaiheessa verrattuna kolmeen prosenttiin ennen raskautta. Kuorsaavilla naisilla on kaksinkertainen korkean verenpaineen ja raskausmyrkytyksen riski (23). Sukupuolten väliset erot ovat suurimmat ennen vaihdevuosia ja tasoittuvat sen jälkeen (21, 23). Muita syitä, jotka voivat selittää sukupuolten välisiä eroja, ovat miesten pidemmät ylähengitystiet, genioglossuslihasten vähäisempi toiminta ja nielun seinämien paksumpi rasvakerros.

Tupakointi

Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä kuorsaus että uniapnea ovat yleisempiä tupakoitsijoilla ja että tämä riskitekijä häviää 6 kuukautta tupakoinnin lopettamisen jälkeen (24, 25).

Alkoholi ja lääkkeet

Alkoholi ja lääkkeet, jotka vähentävät lihasjänteyttä, pahentavat uniapneaa ja johtavat useampiin ja pidempiin hengityskatkoksiin (26).

Kuva 1. Uniapnean kehittymisen erilaiset riskitekijät.

Anatomiset tekijät

Sairauden kehittymistä mahdollisesti edistäviä ja hoidon suunnittelussa huomioon otettavia tavallisia altistavia tekijöitä ovat suuret nielurisat, iso uvula, nuha, nenäpolyypit ja nenän väliseinän poikkeamat, mikro- ja retrognatia ja makroglossia. Osin altistavat tekijät voivat olla myös perinnöllisiä, kuten kasvojen morfologia ja joissakin tapauksissa ylipaino (27).

Hoitamattomuuden seuraukset

Uniapneaoireyhtymä johtaa päiväväsymykseen ja kohonneeseen onnettomuusriskiin työssä ja liikenteessä (28). Uniapnea aiheuttaa päiväväsymystä ja väsymykseen liittyviä onnettomuuksia noin 20 prosentilla potilaista, joilla on keskivaikea tai vaikea sairaus.

Toistuvat unihäiriöt aiheuttavat ajan mittaan kielteisiä vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistöön nostaen patologisten muutosten riskiä selvästi (29).

Verenpainetauti on yleinen uniapneapotilailla. Korkeaa verenpainetta sairastavista 30–83 prosentilla esiintyy uniapneaa ja kääntäen uniapnea lisää korkean verenpaineen riskiä (30). Tämä johtuu luultavasti toistuvista heräämisistä, minkä vuoksi sydän- ja verenkiertoelimistö ei ehdi palautua ja verenpaine on koholla päivälläkin. Uniapneaan sairastuneilla oli viisinkertainen riski sairastua sydän- ja verisuonisairauteen verrattuna uniapneaa sairastamattomiin (31).

Kuorsaus yhdessä selvän päiväväsymyksen kanssa lisäsi sydän- ja verisuonisairauskuoleman riskiä kolminkertaisesti (32). Aivohalvauksen lisääntynyt riski on kolme kertaa suurempi verrattuna terveisiin henkilöihin, jotka eivät kuorsaa ja joilla ei ole apneoita (33). Koska useat uniapneoista kärsivät henkilöt ovat epänormaalin väsyneitä, liikenneonnettomuuksien riski on kolminkertainen. Yhden ajoneuvon onnettomuuksissa uniapneaa sairastavat ovat yliedustettuina 5–10-kertaisesti (28).

Etiologia

Kuorsauksen ja uniapnean taustalla olevia patofysiologisia mekanismeja ei täysin tunneta (8). Kuorsauksen ja uniapnean on arveltu olevan saman perussairauden eri vaikeusasteita. Yksi hypoteesi on, että uniapneaoireyhtymä on etenevä tila, mikä on osoitettu seuraamalla hoitamattomia potilaita, joista yli puolella veren happikyllästeisyys laski huomattavasti (35). Toinen hypoteesi on, että hoitamattomilla uneliailla kuorsaavilla miehillä on suuri riski sairastua uniapneaoireyhtymään 10 vuoden aikana (25).

Kuorsauksen aikaansaamat värähtelyt aiheuttavat neurologisia vaurioita lihaskudokseen sekä nielun kudosten turvotusta, mikä voi pahentaa kuorsaamista ajan mittaan. Vaurion aste korreloi hyvin obstruktiivisen hengityksen määrään (36).

Myös ylähengitysteiden lihasten toiminta vaikuttaa ilmavirtaukseen. Normaalisti muun muassa kielilihakset ja ylemmät nielun lihakset toimivat koordinoidusti sisäänhengityksessä, minkä ansiosta hengitystie ei painu kasaan. Obstruktiivisissa apneoissa EMG-aktiivisuus vähenee genioglossuslihaksissa ja tämä voi johtaa kudoksen ahtautumiseen nielussa.

Monet potilaat ovat ylipainoisia ja nielun kudoksen rasvakerros aiheuttaa hengitysteiden lisääntyneen ulkoisen paineen, joka kohdistuu nielun pehmytkudoksiin ja vaikeuttaa ilman kulkua kaventuneessa kulkutiessä. Ylipainoon liittyy myös suurempi vatsan ympärysmitta, mikä puolestaan lisää painetta palleaa kohtaan aiheuttaen sen, että keuhkot laajenevat hengitysliikkeissä vähemmän. Venytysreseptorien toiminta keuhkokudoksessa vähenee ja nielulihasten jänteyskontrollin signaali heikkenee.

Uniapnea ja siihen liittyvä unen katkonaisuus ja hypoksia on yhdistetty myös paikalliseen verisuonitulehdukseen, lisääntyneeseen autonomisen hermoston aktiivisuuteen ja veren hyytymishäiriöihin (37).

Potilaiden tunnistaminen on diagnostinen haaste

Uniapnea aiheuttaa oireita sekä unen että hereilläolon aikana, minkä vuoksi sairauden tunnistaminen ja diagnoosiin päätyminen on monimutkaista. Huono unen laatu ja toistuvat heräämiset ja veren happikyllästeisyyden pieneneminen hengityskatkosten yhteydessä aiheuttavat useita oireita. Kuorsaus on yleisin yöaikainen oire, mutta myös yöhikoilu, kuiva ja haavainen kurkku, levoton uni, vilkkaat kehon liikkeet ja tiheä virtsaaminen kuuluvat oireisiin.

Yleisimmät oireet päivällä ovat epänormaali päiväväsymys, aamupäänsärky, muistihäiriöt ja keskittymisvaikeudet. Pitkäaikaiset hengityskatkoksiin liittyvät oireet voivat vaikuttaa persoonallisuuteen, mikä johtaa ahdistukseen ja masennukseen.

Esitietolomakkeissa esitettävät kysymykset potilaille, joilla epäillään olevan uniapnea:

Suurin positiivinen ennustearvo katsotaan olevan esitiedolla todistetuista apneoista. Yksinkertaisia, yleisesti saatavilla olevia objektiivisia menetelmiä päiväväsymyksen arvioimiseksi ei ole, mikä vaikeuttaa muun muassa ajoterveyden arvioimista. Potilas voi arvioida nukahtamisen todennäköisyyttä Epworth Sleepiness Scale (ESS) -asteikolla, joka on kansainvälisesti tunnustettu ja validoitu itsearviointiasteikko (38).

Taulukko 2. Esitiedot epäiltäessä uniapneaa
Esitietokysymykset epäiltäessä uniapneaa
Todistetut apneat
Kuorsaus
Yöllinen hengenahdistus, haukkova hengitys
Lisääntynyt päiväuneliaisuus ilman muuta selitystä
Herääminen huonosti nukkuneena
Kokonaisuniaika
Unen katkonaisuus, nukahtamisvaikeudet
Nokturia
Aamupäänsärky
Keskittymisvaikeudet
Muistiongelmat
Vähentynyt libido
Ärtyneisyys, ahdistus ja masennus

Kuinka häiritsevä yö oli? – kliininen tutkimus

Monet potilaat hakeutuvat hoitoon, koska heidän läheisensä on häiriintynyt kuorsausäänistä ja hengityskatkoksista yön aikana. Koska uniapnea liittyy vahvasti ylipainoon, punnituksen on sisällyttävä tutkimukseen. Ylipainoisten potilaiden omat painoarviot voivat olla epäluotettavia. Uniapnean vuoksi hoidettavilta potilailta on myös mitattava verenpaine, koska uniapnean ja korkean verenpaineen välillä on yhteys (30).

Korvien, nenän ja kurkun alueen tutkimus on tärkeä, jotta voidaan sulkea pois muut tekijät ennen hoitoa. Kliininen tutkimus ei yksin riitä unihäiriöiden diagnosoimiseksi, vaan uni tulee arvioida myös objektiivisesti.

Kun kliinisesti on syytä epäillä uniapneaa, tulee tutkimukseen sisältyä unirekisteröinti, jossa arvioidaan ilmavirtaus, hengitysliikkeet, pulssioksimetria ja kehon asento. Nykyään tutkimus suoritetaan useimmiten kannettavalla tutkimuslaitteistolla kotona, koska sitä pidetään riittävänä ja luotettavana menetelmänä (1). Joskus vaaditaan kattavampi rekisteröinti, polysomnografia (PSG), joka on kliininen neurofysiologinen menetelmä unen ja joidenkin uneen liittyvien ilmiöiden tutkimiseksi. Sitä pidetään unen rekisteröinnin "kultaisena standardina" ja siihen sisältyy myös unen syvyyden (EEG) ja silmien liikkeiden (EOG) tutkiminen.

Tie diagnoosiin

Tällä hetkellä ei ole olemassa standardoitua mittausmenetelmää kuorsauksen mittaamiseksi, joten diagnoosi perustuu esitietoihin. Hyvin yönsä nukkuville kuorsaajille, joilla ei ole päiväaikaisia oireita, ei tarvitse tehdä lisätutkimuksia. Poikkeuksena ovat kuorsaajat, joilla on vaikeahoitoinen korkea verenpaine tai muu sydän- ja verisuonitauti, esimerkiksi yöllinen angina pectoris tai rytmihäiriöitä, joiden voidaan epäillä liittyvän yölliseen ylähengitysteiden ahtautumiseen. Uniapnean ja uniapneaoireyhtymän diagnosoinnin osalta on olemassa näyttöön perustuvia suosituksia, joissa tiettyjen kriteerien on täytyttävä (1).

Uniapneaoireyhtymädiagnoosin osalta potilaan on täytettävä joko kriteeri A tai B sekä C:

AEpänormaali merkittävä päiväaikainen uneliaisuus, jota ei voida selittää muilla syillä
BAinakin kaksi seuraavista oireista, joita ei voida selittää muilla tekijöillä:
päiväväsymys
tukehtumisen tunne tai haukkova hengitys unen aikana
toistuvia heräämisiä unen aikana
väsynyt olo aamulla herätessä
heikentynyt keskittymiskyky
CYöllinen rekisteröinti osoittaa vähintään viisi obstruktiivista apneaa tai hypopneaa nukutun tunnin aikana, AHI ≥ 5

Tilan vaikeusaste määritetään arvioimalla uniapneasta johtuvan uneliaisuuden aste ja hengityshäiriöiden määrä (AHI) unen aikana. Osatekijät tarkennetaan erikseen ja tilan vaikeusaste ratkaistaan korostuneimman osatekijän perusteella.

Taulukko 4. 1. Uneliaisuuden aste, vaikeusaste
LieväEi-toivottu uneliaisuus tai tahaton nukahtaminen yksitoikkoisissa tilanteissa. Oireilla on vain vähän vaikutusta jokapäiväiseen elämään.
Oireilla on vain rajallinen kielteinen vaikutus potilaan toimintaan työssä tai sosiaalisissa yhteyksissä.
KohtalainenEi-toivottu uneliaisuus tai tahaton nukahtaminen myös toimissa, jotka vaativat tiettyä tarkkaavaisuutta.
Oireilla on kohtalainen vaikutus päivittäiseen elämään.
Oireilla on kohtalaisia kielteisiä vaikutuksia potilaan toimintaan työssä tai sosiaalisissa yhteyksissä.
VaikeaEi-toivottu uneliaisuus tai tahaton nukahtaminen myös aktiivisemmissa tilanteissa.
Oireet vaikuttavat merkittävästi potilaan toimintaan työssä tai sosiaalisissa yhteyksissä.
Oireilla on laaja kielteinen vaikutus potilaan toimintaan työssä tai sosiaalisissa yhteyksissä.
Taulukko 5. 2. Hengityshäiriöiden määrä unen aikana, vaikeusaste
Lievä5–15 hengityshäiriötä nukutun tunnin aikana (AHI 5–15)
KohtalainenAHI 15–30
VaikeaAHI 30 tai yli

Pelkkää oksimetriaa ei pidetä hyvänä kliinisenä käytäntönä (1).

Hoitoyhteistyö – hoitoon hakeutuminen

Yhteistyö eri hoitoyksiköiden välillä on ensiarvoisen tärkeää oikean diagnoosin asettamiseksi ja hyvän hoitovaihtoehdon löytämiseksi. Unenaikaisten hengityshäiriöiden diagnostiikka ei kuulu hammaslääkärin asiantuntemukseen tai vastuulle, minkä vuoksi yhteistyö on välttämätöntä. Hoitoon hakeudutaan useimmiten häiritsevien äänien ja väsymyksen takia, ja monesti hoitoon hakeutujan läheiset ovat kiinnittäneet ongelmaan huomiota. Muita syitä hoitoon hakeutumiseen voivat olla muiden sairauksien epätyydyttävät hoitotulokset tai niiden seuraukset.

Muun muassa lääkäreiden ja hammaslääkäreiden on tehtävä yhteistyötä, jotta potilaalle löydetään sopivin hoitovaihtoehto. Kuvassa «»2 on esimerkki potilaan tiestä hoitoon.

Eri puolilla Ruotsia on alettu luoda yhteistyömuotoja erityisissä uniapneakeskuksissa. Alan yhteinen järjestö, Svensk förening för sömnforskning och sömnmedicin (SFSS), on käynnistänyt koulutuksia tieto- ja taitotason nostamiseksi.

Tällä hetkellä Ruotsissa ei ole kansallista hoitosuositusta, joka yhdistäisi alueellisten hoito-ohjelmien ja paikallisten hoitokäytäntöjen välisiä eroja kattavalla tavalla. Suositus voisi johtaa tasa-arvoisempaan hoitoon. (Toim. huom. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim on julkaissut Käypä hoito -suosituksen Uniapnea vuonna 2010, www.kaypahoito.fi.)

Hoito

Uniapnean hoito on tarpeen kahdesta pääsyystä.

Lyhyellä aikavälillä uniapnean aiheuttama huono elämänlaatu saa potilaan hakeutumaan hoitoon. Monella uniapneapotilaalla esiintyy hankalaa uneliaisuutta, joka aiheuttaa sosiaalisen toimintaesteen ja tekee potilaasta vaaran liikenteessä. Vaikea päiväuneliaisuus hoitamattoman tai hoitoon reagoimattoman uniapnean yhteydessä estää ajokorttiluvan terveysedellytysten täyttymisen.

Pitkällä aikavälillä uniapnea aiheuttaa sydän- ja verisuonisairauksien komplikaatioita, kuten aivoverenkiertohäiriöitä, joiden vuoksi hoito on tarpeen. Hoitamaton uniapnea liittyy ylisairastavuuteen ja ennenaikaiseen kuolemaan.

Hoidon on oltava yksilöllistä ja perustuttava tekijöihin, jotka ovat potilaalle tärkeitä. Eri hoitojen yhdistelmä voi olla tarpeen parhaan tuloksen saavuttamiseksi. Ennen hoitoa on tärkeää, että kuunnellaan potilaan odotuksia ja hänelle annetaan tietoa siitä, mitä hoidolta on odotettavissa.

Mikäli apneoiden taustalta löytyy tunnistettava syy, se tulee hoitaa; esimerkiksi voimakkaasti laajentuneet risat (lähinnä lapsilla ja nuorilla aikuisilla). Muuten hoito on oireenmukaista ja pitkäkestoista.

Nykyään käytetään neljää pääasiallista hoitomenetelmää.

Ei-kirurginen hoito

Painolla on merkitystä, koska ylipainon ja uniapnean (vaikeusasteen) välillä on vahva yhteys. Ylipainoisen henkilön nielun ilmatila on usein kapea, minkä vuoksi painonpudotus on suositeltavaa. Pitkäaikaistulokset ovat kuitenkin huonoja ja oireiden uusiutuminen tavallista. Muiden elintapamuutosten vaikutusta ei ole tutkittu riittävästi.

Lihavuusleikkausten vaikutukset ovat usein huomattavat uniapneaoireyhtymäpotilailla. Uniapnean hoitaminen ennen lihavuuskirurgiaa voi olla tarpeen, koska muutoin leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski kasvaa.

Myös nukkuma-asento voi vaikuttaa hengityskatkosten määrään. Selällään maatessa kieli painuu taaksepäin kohti nielun takaseinää ja ahtauttaa hengitysteitä. Asentohoidon tieteellinen dokumentaatio on kuitenkin vähäistä ja tulokset vaihtelevat.

Kuva 2. Uniapnean hammaslääketieteellinen hoito.

Ylipainehengitys (CPAP, continuous positive airway pressure) on tekniikka, jota voidaan käyttää monipuolisesti hengityshoidossa. CPAP-laitteessa on virtausgeneraattori (pumppu) ja unen aikana käytettävä nenämaski. Laitteella ylläpidetään jatkuvaa ylipainetta hengitysteissä. Menetelmää käytetään useimmiten keskivaikeiden tai vaikeiden oireiden hoitoon. CPAP:n käyttöön liittyvien haittojen, kuten hengitysmaskin muodon, ilmavuodon, klaustrofobian ja nenän limakalvojen kuivumisen vuoksi hoito ei sovi noin 30 prosentille (39).

Kuva 3. Monoblokki-tyyppinen uniapneakisko akryylista ja elastisesta materiaalista.
Kuva 4. Lämpömuotoiltava uniapneakisko.

Hoito uniapneakiskolla

Uniapneakiskot yleistyivät voimakkaasti uniapnean hoitomuotona Ruotsissa 1990-luvun alussa. Hoidon tavoitteena on vähentää ahtautumista stabiloimalla kudosta ja laajentaa nielun ilmatilaa tuomalla alaleukaa eteenpäin. Uniapneakisko lisää lihasjänteyttä suun ja nielun pehmytkudoksissa ja pitää kielen pois uvulaosasta ja nielun seinämiltä. Kiskojen valmistuksessa on käytetty erilaisia tekniikoita ja niitä on nimitetty eri tavoin. Kansainvälisesti käytetään tavallisesti termejä mandibular advancement device (MAD), mandibular advancement appliance (MAA) ja mandibular protruding device (MPD).

Uniapneakiskojen pääryhmät ovat:

  • tongue retaining device (TRD), kieltä ohjataan imupaineella eteenpäin
  • alaleukaa protruusioon ohjaava laite.

Jälkimmäinen laite on miellyttävämpi käyttää ja sen merkitys hoitomuotona on siksi suurempi.

Ennen uniapneakiskohoitoa hoitavan hammaslääkärin tulee selvittää esitiedot täsmällisesti ja arvioida tilanne kliinisesti.

Esitietoja kirjattaessa on huomioitava erityisesti:

  • purentaelimen toiminnallisten häiriöiden tai kiputilojen esiintyminen
  • päänsäryn esiintyvyys
  • tietoisuus bruksismista, uniapneakiskon retentio huomioiden
  • kuivan suun oireet ja mahdolliset lääkkeet, jotka saattavat aiheuttaa tai ylläpitää suun kuivumista
  • tunnetut materiaaliyliherkkyydet
  • potilaan aikaisempi kokemus ja todennäköinen kyky pitää kojetta suussa.

Kuorsauksen ja uniapneaoireyhtymän uniapneakiskohoito merkitsee purentaelimen lisärasitusta, minkä vuoksi nivel-, lihas-, purenta- ja hammasongelmia voi ilmetä. Hengitysolosuhteiden parantamiseksi kiskolla luodaan suuri purenta-interferenssi, jolla saadaan aikaan paikallista kudosjännitystä. Hoidon seuranta on välttämätöntä.

Kliinisestä tutkimuksesta tulee kirjata:

  • purentaelimen toiminta
  • kariologisen, parodontaalisen ja endodonttisen tilanteen kliininen ja röntgenologinen tutkimus, koska uniapneakisko useimmiten kiinnittyy hampaisiin
  • mahdolliset limakalvovauriot ja kielen muutokset erityisesti parafunktiot huomioiden.

Kun uniapneakisko on valmistettu ja potilas on tottunut siihen, on huolehdittava seurannasta. Hoitotulosta arvioidaan muun muassa potilaan kokemusten ja uuden unirekisteröinnin perusteella.

Leikkaushoito

Yleisin nielukirurginen hoitomenetelmä on uvulopalatofaryngoplastia (UPPP), jossa poistetaan kudosta ja modifioidaan anatomiaa pehmeän suulaen ja risojen alueella. Menetelmää käytetään tavallisesti lievässä ja keskivaikeassa uniapneassa ja sen hyöty arvioidaan parhaaksi, kun AHI on alle 30 ja BMI on alle 30 (40). Trakeostomiaa ja ortognaattista kirurgiaa käytetään erityistilanteissa. Trakeostomiassa kanyyli toimii ilmavirtauksen ohivirtausväylänä ja on auki potilaan nukkuessa.

Hoitotuloksia

Vaikutukset uneen ja hereillä olemiseen

Päiväuneliaisuuden muutoksia arvioidaan tavallisesti Epworth Sleepiness Scale (ESS) -asteikon arvon muutoksessa ennen hoitoa ja sen jälkeen. Maksimiarvo on 24 ja normaaliarvo on yleensä alle 10. ESS-arvon laskua vähintään kolmella yksiköllä verrattuna lähtötasoon tai arvon laskua alle kymmenen voidaan pitää hoidon vaikutuksen mittana.

Ei ole luotettavasti osoitettu, että aivoissa tapahtuisi korjausprosesseja unen aikana, mutta pitkäaikaisessa unen puutteessa aivojen kuorikerroksessa tapahtuu patologisia muutoksia. Pitkäaikainen unettomuus johtaa psyykkisiin häiriöihin ja kognitiiviseen dysfunktioon (41).

Vaikutukset hengityshäiriöihin

CPAP-hoito on hyvin dokumentoitu ja sillä on myönteisiä vaikutuksia hengityshäiriöiden vähentymiseen päiväväsymykseen, elämänlaatuun (1) ja se vähentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä (42).

Uniapneakiskohoidolla on dokumentoitu vaikutus uniapneaan ja hengityshäiriöihin. Se ei ole yhtä tehokas vaikean uniapnean hoidossa kuin CPAP, mutta potilaat sietävät hoitoa paremmin (40). Kiskohoito vaikuttaa myös uniapneaan liittyvään uneliaisuuteen ja kohonneeseen verenpaineeseen (1, 43, 44).

Kirurgisen hoidon on meta-analyysissä todettu vaikuttavan positiivisesti joka toisen potilaan hoitotulokseen (45). Ylipainoisten (BMI yli 30) potilaiden hoidon ennuste on huonompi. Nielemisvaikeudet ja nesteen virtaaminen nenään ilmoitetaan yleisimmiksi leikkauksen jälkeisiksi komplikaatioiksi 1–4 vuoden seurannassa leikkauksen jälkeen (46). Nielukirurgiaa käytetään nykyään harvemmin, mutta uusimmat tutkimukset viittaavat siihen, että vaikutus voi olla pitkäaikainen ja nielun tilavuuden lisääntyminen vaikeimmissa tilanteissa on odotettavissa (47).

Kardiovaskulaariset ja metaboliset vaikutukset

Uniapneahoidon vaikutukset ovat hyvin verrattavissa sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyyn esimerkiksi verenpainetta tai veren rasva-aineita alentavin lääkkein.

Vaikutukset elämänlaatuun

Elämänlaatuarvioinnit ovat osoittaneet, että nykyiset hoidot ovat lisänneet potilaiden tyytyväisyyttä, kohentaneet vireystilaa ja unen laatua (48, 49), mutta myös heidän läheistensä elämänlaatu on parantunut (17).

Tulevaisuuden näkökohdat

Tulevaisuudessa suurin haaste lienee potilaiden tunnistamisessa ja neuvonnan ja hoidon tarjoamisessa ajoissa, jotta pystyttäisiin vähentämään tai välttämään uniapneaoireyhtymään liittyvät vakavat komplikaatiot. Sairaus on siis tulevaisuudessa kyettävä diagnosoimaan tehokkaasti ja luotettavasti, ja teknologian kehitys ja sen sovellukset voivat luoda siihen uusia ja parempia mahdollisuuksia. Myös hoidon prosesseja on kehitettävä potilaan näkökulma huomioiden. Diagnostiikan ja hoitomahdollisuuksien osalta määrät tulevat kasvamaan: nykyisin hoidettujen määrä ei vastaa todellisiksi arvioituja esiintyvyyslukuja. Myös yöllisten häiriöiden määrää on aliarvioitu.

Uniapnean hoidon vuosittaisiksi kustannuksiksi on arvioitu Ruotsissa tällä hetkellä CPAP:n osalta 150 miljoonaa kruunua ja uniapneakiskohoidon osalta 120 miljoonaa kruunua sekä noin 50 miljoonaa kruunua tarvikekuluihin. Kirurgisten toimenpiteiden kustannukset eivät ole mukana näissä laskelmissa.

Luotettavien tutkimustulosten käyttöönoton on ohjattava hoidon kehittämistä. Potilaan hoitopolun seuraaminen voi antaa toimijoille uutta tietoa.

Uniapneahoidon hoitorakenteen kartoittamisen tarpeen lisäksi katse on käännettävä myös hoidon vaikutuksiin huomioiden liikenneturvallisuus, sydän- ja verisuonisairaudet, oireiden ja sairauksien yhteisesiintyvyys sekä elämänlaatu tässä suuressa potilasryhmässä. Tiedot voidaan kerätä olemassa olevan kansallisen laaturekisterin kautta.

Kansallinen yksituumaisuus potilaan hoitopolussa avaa tien tasavertaisempaan hoitoon.

Snoring and obstructive sleep apnea, diagnostics and treatment in collaboration

Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS, is a common and potentially serious chronic illness, often a progressive process. Since this is a medical problem and one of the treatment modalities is commonly performed by the dentist with an intraoral appliance, OA, it is a challenge for collaborative efforts in helping the sick patient to become healthy.

The prevalence of OSAS that includes pronounced daytime sleepiness is 2% among females and in 4% among men, which is comparable to that of other public health diseases. The impact of OSAS is that the disturbed sleep, fatigue and influences of the disease increase the risk of accident in work and in traffic. In the longer term, the adverse effects on the cardiovascular system make the patient overly prone to pathological changes and early death.

In decisions about OSA/S diagnoses, evidence-based guidelines have been developed in which the patient must meet various criteria. Treatment with CPAP is well documented, with positive effects on the reduction of respiratory disorders, daytime sleepiness, improvement of quality of life and decreasing risk of cardiovascular disease.

OA treatment has been proven to have a positive effect on respiratory disorders, although not to the same degree as CPAP in the more severe condition, but patient tolerance is greater. Effects can also be found on associated sleepiness and elevated blood pressure.

The greatest challenge for the future lies in identifying prospective patients and being able to offer advice and treatments in a timely fashion. Implementation of valid research results must be used to develop future patient care.

Åke Tegelberg
professor, övertandläkare
Centrum för specialisttandvård
Örebro, Sverige
ake.tegelberg@regionorebrolan.se
Eva Lindberg
professor, överläkare
Lung- och allergikliniken
Akademiska sjukhuset
Uppsala, Sverige
Käännös: Juha-Matti Auvinen
Toimitus: Ani Lakoma

Kirjallisuutta

  1. Franklin K, Rehnqvist N, Axelsson S. Obstructive sleep apnoea syndrome - report of a joint Nordic project. A systematic review. Steering group of the project: Mäkelä M, Kristensen FB, Morland B, Rehnqvist N. Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke, Sweden, 2007.
  2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård – stöd för styrning och ledning. Västerås: Edita Västra Aro; 2011.
  3. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22(5): 667–89.
  4. Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ, O´Connor GT, Walsleben JA, Redline S. The association of sleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality of life in Sleep Heart Health Study. Sleep 2001; 24(1): 96–105.
  5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2001.
  6. Hoffstein V, Mateika S. Differences in abdominal and neck circumferences in patients with and without obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1992; 5(4): 377–81.
  7. Lindberg E, Janson C, Gislason T, Svärsudd K, Hetta J, Boman G. Snoring and hypertension: a 10 year follow-up. Eur Respir J 1998; 11(4): 884–9.
  8. Guilleminault C, Stoohs R, Shiomi T, Kushida C, Schnittger I. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring, and borderline hypertension. Chest 1996; 109(4): 901–8.
  9. Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev 2000; 4(5): 411–33.
  10. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976; 27: 465–84.
  11. Bixler EO,Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(1): 144–8.
  12. Franklin K. The heart and brain in obstructive sleep apnea and cheyne-stokes respiration Väitöskirja. Uumaja: Umeå University; 1997.
  13. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230–5.
  14. Jennum P, Sjøl A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in a Danish population, age 30-60. J Sleep Res 1992; 1(4): 240–4.
  15. Svensson M, Franklin KA, Theorell-Haglöw J, Lindberg E. Daytime sleepiness relates to snoring independent of the apnea-hypopnea index in women from general population. Chest 2008; 134(5): 919–24.
  16. Beninati W, Harris CD, Herold DL, Shepard JW Jr. The effect of snoring and obstructive sleep apnea on the sleep quality of bed partners. Mayo Clin Proc 1999; 74(10): 955–8.
  17. Tegelberg A, Nohlert E, Bergman LE, Andrén A. Bed-partners' and patients' experiences after treatment of obstructive sleep apnoea with an oral appliance. Swed Dent J 2012; 36(1): 35–43.
  18. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol (1985) 2005; 99(4): 1592–9.
  19. Mortimore IL, Marshall I, Wraith PK, Sellar RJ, Douglas NJ. Neck and total body fat deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in control subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(1): 280–3.
  20. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(9): 1217–39.
  21. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Ten Have T, Rein J, Vela-Bueno A, ym. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(3 Pt 1): 608–13.
  22. Popovic RM, White DP. Upper airway muscle activity in normal women: influence of hormonal status. J Appl Physiol (1985) 1998; 84(3): 1055–62.
  23. Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H, Lindberg E. Sleep apnoea is a common occurrence in females. Eur Respir J 2013; 41(3): 610–5.
  24. Bloom JW, Kaltenborn WT, Quan SF. Risk factors in a general population for snoring. Importance of cigarette smoking and obesity. Chest 1988; 93(4): 678–83.
  25. Franklin KA, Gíslason T, Omenaas E, Jõgi R, Jensen EJ, Lindberg E, ym. The influence of active and passive smoking on habitual snoring. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(7): 799–803.
  26. Scanlan MF, Roebuck T, Little PJ, Redman JR, Naughton MT. Effect of moderate alcohol upon obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2000; 16(5): 909–13.
  27. Lundkvist K, Sundquist K, Li X, Friberg D. Familial risk of sleep-disordered breathing. Sleep Med 2012; 13(6): 668–73.
  28. Young T, Blustein J, Finn L, Palta M.Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep 1997; 20(8): 608–13.
  29. Gharibeh T, Mehra R. Obstructive sleep apnea syndrome: natural history, diagnosis, and emerging treatment options. Nat Sci Sleep 2010; 2: 232–55.
  30. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342(19): 1378–84.
  31. Peker Y, Hedner J, Norum J, Kraiczi H, Carlson J. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(2): 159–65.
  32. Lindberg E, Janson C, Svärdsudd K, Gislason T, Hetta J, Boman G. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. Thorax 1998; 53(8): 631–7.
  33. Valham F, Mooe T, Rabben T, Stenlund H, Wiklund U, Franklin KA. Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea: a 10-year follow-up. Circulation 2008; 118(9): 955–60.
  34. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev 2010; 90(1): 47–112.
  35. Svanborg E, Larsson H. Development of nocturnal respiratory disturbance in untreated patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1993; 104(2): 340–3.
  36. Friberg D. Heavy snorer's disease: a progressive local neuropathy. Acta Otolaryngol 1999; 119(8): 925–33.
  37. Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005; 9(3): 211-24.
  38. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14(6): 540–5.
  39. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(4 Pt 1): 1108–14.
  40. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Novara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006; 29(2): 244–62.
  41. Naëgelé B, Thouvard V, Pépin JL, Lévy P, Bonnet C, Perret JE, ym. Deficits of cognitive executive functions in patients with sleep apnoea syndrome. Sleep 1995; 18(1): 43–52.
  42. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365(9464): 1046–53.
  43. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD004435.
  44. Hoekema A, Stegenga B, De Bont LG. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systematic review. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15(3): 137–55.
  45. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD001004.
  46. Walker-Engström ML, Tegelberg A, Wilhelmsson B, Ringqvist I. 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnoea: a randomized study. Chest 2002; 121(3): 739–46.
  47. Browaldh N, Friberg D, Svanborg E, Nerfeldt P. 15-year efficacy of uvulopalatopharyngoplasty based on objective and subjective data. Acta Otolaryngol 2011; 131(12): 1303–10.
  48. Walker-Engström ML, Wilhelmsson B, Tegelberg A, Dimenäs E, Ringqvist I. Quality of life assessment in treatment of obstructive sleep apnea with a dental appliance and uvulopalatopharyngoplasty. J Sleep Res 2000; 9(3): 303–8.
  49. Browaldh N. Upper airway surgery in obstructive sleep apnoea – descriptive, observational and randomised controlled studies. Väitöskirja. Tukholma: Karolinska Institutet; 2013.