Suun limakalvojen diagnostiikka: histologia ja mikrobiologia – kliininen merkitys

Bakteerit

Tärkeimpien suun infektioiden, eli karieksen ja parodontiitin taustalla olevat bakteerit kuuluvat suun mikrobistoon, ja vain pieni osa niistä aiheuttaa isännälleen vahinkoa. Niiden osuutta suun limakalvomuutosten syntyyn ei tunneta kovin hyvin. Hyvän suuhygienian on osoitettu vähentävän punajäkälän aiheuttamia oireita ikenissä, mikä viittaa siihen, että plakilla on osuutta muutosten syntyyn (43). Plakilla näyttää olevan oleellisempi rooli kuin täytemateriaalilla lichenoidien muutosten laukaisevana tekijänä (44). Bakteerien osuutta oireettomassa suun punajäkälätaudissa selvittäneessä tutkimuksessa havaittiin eroja tiettyjen bakteerien määrässä samalta henkilöltä terveistä ja sairaista kohdista otetuista näytteistä, samoin potilaiden ja verrokkien välillä (45). Erityisesti stafylokokkien ja Streptococcus agalactiae -bakteerien määrä oli suurempi punajäkäläleesioissa. Toistuvista aftahaavaumista kärsivillä henkilöillä suun mikrobiston on ajateltu olevan merkittävästi erilainen kuin terveillä henkilöillä; erityisesti Prevotella-suvun bakteerien on todettu olevan yleisiä aftoissa (46). Suun haavaumissa, puremajäljissä ja kielen selkäpuolella esiintyy suuria määriä anaerobeja, kuten Prevotella- ja F. nucleatum -bakteereja (47).

Mikrobiston tasapaino voi häiriintyä isäntäympäristössä tapahtuvan "ekologisen katastrofin" seurauksena (11). Tasapainotilan häiriintymisen syynä voi olla mikrobilääkitys ja systeemisen sairauden tai lääkityksen aiheuttama immuunivasteen heikentyminen. Nekrotisoiva ulseratiivinen gingiviitti on akuutti infektio, jossa ienpapilloihin kehittyy nopeassa tahdissa kivuliaita, runsaasti verta vuotavia haavaumia. Tautia esiintyy lähinnä nuorilla aikuisilla, joiden immuunipuolustus on heikentynyt. Tähän ienkudosta tuhoavaan tautiin liittyy tyypillisesti kohonneet määrät pigmentoivia Prevotella-lajeja, fusiformeja, Selenomonas-lajeja ja spirokeettoja (48). Immuunipuutospotilailla ja vanhuksilla muualta kuin suusta peräisin olevat bakteerit, kuten aerobiset gramnegatiiviset sauvat tai stafylokokit, aiheuttavat infektioita suun limakalvoilla (49). Taulukkoon «Tekijöitä, jotka muuttavat suuontelon mikrobikantaa ja altistavat suun limakalvon infektioille.»3 on koottu limakalvoinfektioille altistavia tekijöitä.

Stafylokokit kuuluvat tyypillisesti ihmisen ihon mikrobistoon. Staphylococcus aureus on saanut osakseen huomiota suuontelon opportunistisena patogeenina (49, 50). Näissä tapauksissa S. aureus esiintyy suurina määrinä aiheuttaen oireita. Kliinisiä tilanteita, joihin liittyy yleisesti S. aureus, ovat erityisesti angulaarikeiliitti sekä epämukavuutta ja polttelua aiheuttavat punoittavat limakalvomuutokset (47, 49, 51). Irtoproteesin käyttäjillä voi esiintyä proteesistomatiittia, jonka taustalla on S. aureus, joskus yhdessä Candidan kanssa. Kolme vuotta kestäneessä retrospektiivisessä tutkimuksessa (51) viidesosa mikrobiologiseen määritykseen lähetetyistä suusta otetuista näytteistä (n = 5 005) oli S. aureus -positiivisia. Merkille pantavaa on, että 6 %:lta kaikkiaan 615 potilaasta eristettiin metisilliiniresistentti S. aureus. Nämä multiresistentit isolaatit olivat usein peräisin kielestä otetuista näytteistä, ja ne liittyivät erityisesti punoitukseen, turvotukseen, kipuun tai poltteluun (50). On ehdotettu, että metisilliiniresistentti S. aureus viihtyisi hyvin akryylista valmistettujen proteesien pinnalle muodostuvissa biofilmeissä (51, 52). Näin kolonisaatio suuontelossa voi uusiutua, mikäli mikro-organismin häätöhoitoon ei ole sisältynyt tehokasta hammasproteesin desinfiointia (52, 53). Orofakiaalista granulomatoosia sairastavilla potilailla sekä Crohn-potilailla, joiden taudinkuvaan liittyy suuoireita, on raportoitu muutamia tapauksia, joissa stafylokokin aiheuttama mukosiitti on levinnyt suurimpaan osaan suun limakalvoja (54).

Opportunistista suun infektioista eristetään usein aerobisia gramnegativiisia sauvoja, mukaan lukien ns. koliformiset bakteerit (laktoosipositiviset enteeriset sauvabakteerit, kuten Escherichia coli, ja Klebsiella-lajit) sekä Pseudomonas-lajit. Immuunipuutospotilailla ne esiintyvät suuontelon limakalvomuutoksissa, usein yhdessä Candidan kanssa (47, 49). Enterokokeista Enterococcus faecalis on yhdistetty suun limakalvon opportunistisiin infektioihin erityisesti suun kuivumisesta tai vähentyneestä syljenerityksestä kärsivillä potilailla (49). Aerobiset enteeriset sauvabakteerit, Pseudomonas-lajit ja enterokokit, ja usein myös näiden yhdistelmät, ovat yleisiä löydöksiä henkilöillä, joilla on suun limakalvo-ongelmia (47). Näitä ei-suuperäisiä bakteereja löytyy myös usein aikuisten syöpäpotilaiden suun limakalvolta solunsalpaajahoidon jälkeen (55). Koska solunsalpaajahoitoon liittyvä mukosiitti vahingoittaa suun limakalvoa, on mahdollista, että limakalvon pinnalla olevat mikrobit vaikuttavat tavalla tai toisella kyseisen tilan kehittymiseen. Suun mikrobistossa mahdollisesti tapahtuvista muutoksista tiedetään toistaiseksi melko vähän. Hiljattain toteutetussa prospektiivisessa pitkittäiskohorttitutkimuksessa, jossa käytettiin 16S rRNA -geenin 454-pyrosekvensointimenetelmää, seurattiin bakteeriyhteisöjen dynamiikkaa ennen ja jälkeen solunsalpaajahoitoa lapsipotilailla, joilla oli vastikään diagnosoitu syöpä (56). Potilailla, joille kehittyi solunsalpaajahoidon aikainen mukosiitti, todettiin suurempi mikrobiston monimuotoisuus ja enemmän Capnocytophaga-suvun bakteereja sekä fusobakteereita ja spirokeettoja kuin potilailla, joille ei kehittynyt mukosiittia. Kaikilla potilailla havaittiin solunsalpaajahoidon aikana muutoksia suun limakalvon mikrobiston koostumuksessa. Lactobacillus-, Mycoplasma- ja Peptostreptococcus-sukujen määrien todettiin lisääntyneen suun limakalvomuutoksissa (56). Suun mukosiitti tarjoaa mikro-organismeille pääsyn muualle elimistöön sekä verenkiertoon, jolloin bakteremian riski on merkittävä.

Sekä perinteisiä viljelymenetelmiä että molekyyliteknologiaa hyödyntävä intensiivinen tutkimus on valottanut suun mikrobilajien osuutta suun levyepiteelisyövässä. Terveen suun limakalvon biofilmeihin verrattuna syöpämuutoksen pinnalla näyttäisi olevan runsaammin monia anaerobisia lajeja, kuten fusobakteereja sekä Porphyromonas-, Prevotella- ja Veillonella-bakteereja (57). Myös mikroaerofiilisen Streptococcus anginosus -bakteerin on todettu olevan tärkeä löydös suun levyepiteelisyöpäkudoksessa, toisin kuin muissa suusyövissä (58). Näissä tapauksissa plakki arvioitiin tärkeimmäksi S. anginosus -lähteeksi. Pushalkarin ja työryhmän tuoreessa tutkimuksessa (59) otettiin näytteitä kasvainkudoksesta ja terveestä kudoksesta kymmeneltä suun levyepiteelisyöpää sairastavalta tutkittavalta. Tarkastelun kohteena olivat bakteeriprofiilien erot ja niiden mahdollinen osuus kasvaimen patogeneesissä. Kehittyneen molekyylimenetelmän avulla pystyttiin osoittamaan bakteerikolonisaation muutos: monilla streptokokkilajeilla (S. salivarius, S. gordonii, S. parasanguinis), Gemella-lajeilla (G. haemolysans, G. morbillorum, G. sanguinis), Johnsonella ignava ja Peptostreptococcus stomatis -bakteereilla sekä joillakin viljelemättömillä suun taksoneilla todettiin olevan voimakas yhteys kasvainkudokseen, kun taas Granulicatella adiacens liittyi terveeseen kudokseen (59). Vaikka yllä mainitut lajit ovat osa suun mikrobistoa, ne voivat toimia patogeenien tavoin, kun mikrobiston homeostaasi häiriintyy ja muuttuu dysbioottiseksi. Muutokset bakteeristossa näkyvät merkittävästi kohonneina bakteerien määrinä suun levyepiteelisyöpäpotilaiden syljessä. Tiettyjen bakteerien määrää syljessä voitaisiin näin ollen mahdollisesti käyttää diagnostisena indikaattorina (60).

Eräät suun ulkopuoliset bakteeri-infektiot, kuten tuberkuloosi, tippuri ja kuppa, voivat aiheuttaa myös limakalvo-oireita, mikä on syytä pitää mielessä erotusdiagnostiikassa (49). Kyseisiä tauteja aiheuttavien bakteerien (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae ja Treponema pallidum) esiintyminen suun haavaumissa ja syljessä voi aiheuttaa tartuntavaaran. Länsimaissa näitä tartuntatauteja on jouduttu viime vuosina arvioimaan uudelleen. Esimerkiksi Saksassa ja Sveitsissä kupan ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi viimeisten kymmenen vuoden aikana, ja ensimmäiset epäilykset raportoiduista tapauksista tulivat nimenomaan hammaslääkäreiltä potilailla havaittujen suumuutosten perusteella (61).

Sienet

Valtaosa suun sienitulehduksista on Candida-hiivasienten aiheuttamia (62). Yleisin on C. albicans, mutta suussa tavataan myös muita lajeja, kuten C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis ja C. parapsilosis (63). Candida kasvaa limakalvopinnoilla, minkä lisäksi se muodostaa biofilmejä hampaiden ja keinotekoisten materiaalien kuten hammasproteesien pinnalle. Paikallisen tai systeemisen immuunipuolustuksen häiriöt altistavat Candida-infektiolle (taulukko «Tekijöitä, jotka muuttavat suuontelon mikrobikantaa ja altistavat suun limakalvon infektioille.»3). Sieni-infektiolle altistavia tekijöitä ovat mm. antibioottien tai inhaloitavien kortikosteroidien käyttö. Ne voivat häiritä suun bakteeriston homeostaasia. Myös systeemiset immuunivajesairaudet, kuten pitkälle edennyt HIV-infektio, voivat mahdollistaa suun limakalvon opportunistisia infektioita. Vakavasta immuunipuutoksesta kärsivillä potilailla myös jotkut saprofyyttiset sienet, kuten Aspergillus- ja Mucor-lajit, voivat aiheuttaa suun limakalvon infektion ja levitä ympäröiviin kudoksiin (62).

Tyypillisiä Candida-infektion oireita ovat suun polttelu ja kipu sekä makuaistimuksen muutokset. Kliinisesti on syytä epäillä akuuttia kandidiaasia, jos potilaan limakalvot punoittavat tai jos punoittavan limakalvon pinnalla on pseudomembranoottista peitettä (sammasta) (62). Kielen Candida-infektio voi aiheuttaa kielinystyjen atrofiaa. Krooninen kandidiaasi voi ilmetä leukoplakisena tai hyperplastisena muotona, joiden tyypillinen piirre on leukoplakian tai fibrooman kaltainen limakalvon paksuuntuminen. Krooninen mukokutaaninen kandidiaasi on harvinainen suun hiivasieni-infektion ilmenemismuoto. Kroonisiin Candida-infektioihin on liitetty malignisoitumisriski, mikä voi ainakin osittain johtua siitä, että hiivat tuottavat karsinogeenistä asetaldehydiä (62, 63). Candidaa todetaan myös usein yhdessä bakteerien, erityisesti stafylokokkien kanssa erilaisissa infektioissa, kuten angulaarikeiliitissä, mediaanisessa romboidisessa glossiitissa ja proteesistomatiitissa (47, 49, 50). Candidalla on yhteys myös lineaariseen gingivaaliseen eryteemaan, jota tavataan etupäässä HIV-infektiota sairastavilla (62).

Virukset

Virusinfektiot voivat ilmetä suuontelossa rakkuloina tai haavoina, hyperkeratoottisina leesioina tai vaskulaarisina kasvaimina.

Tyypin 1 herpes simplex -virus (HSV-1) tarttuu yleensä lähikontaktissa infektoituneisiin eritteisiin tai limakalvomuutoksiin. Suun alueella HSV-1-ensi-infektio (ensimmäistä HSV-1-kontaktia seuraava infektio) on yleensä subkliininen tai niin lievä, että se jää huomaamatta. Vain noin 1–10 %:lla tartunnan saaneista infektio ilmenee kivuliaana ien- ja suutulehduksena, jossa suunielun alueella nähdään pieniä haavaumia ja rakkuloita ja muina oireina on yleensä kuume ja kaulan alueen lymfadenopatia (64). Lapsuusiän HSV-1-tartunnat ovat viime vuosina harvinaistuneet (65), ja ensi-infektioita todetaan siten yhä useammin lasten sijasta teini-ikäisillä tai aikuisilla.

Ensi-infektion aikana virus kulkeutuu infektiopaikkaa vastaavaan sensoriseen hermosolmuun, jonne virus jää hermosolujen tumiin latentissa eli piilevässä muodossa. Kun herpesvirus aktivoituu latenssista (reaktivaatio), virusta erittyy sylkeen joko oireettomasti tai aktivoitumista seuraa uusi infektio. Uusiutuessaan infektio on paikallisesti rajoittuneempi, ja se ilmenee joko huuliherpeksenä tai paikallisena limakalvo- tai ihotulehduksena. HSV:n reaktivaatiolle altistavat mm. immuunivasteen heikentyminen, stressi, UV-valo, kudosvauriot ja hormonaaliset muutokset. Myös tyypin 2 herpes simplex -virusta (HSV-2) todetaan harvinaisesti suunielun alueella (66). Sekä HSV-1 että HSV-2 ovat tunnettuja erythema multiformen laukaisevia tekijöitä (67).

Toinen herpesvirus, varicella-zostervirus (VZV), voi aiheuttaa suun limakalvolle rakkuloita tai haavaumia VZV-ensi-infektion eli vesirokon aikana. Vyöruusu (zoster) on VZV-infektion ilmentymä, kun sensoriseen hermosolmuun piilevänä jäänyt virus reaktivoituu (68). Vyöruusun todennäköisyys kasvaa iän myötä. Sen puhkeamista voi edeltää voimakas hammassärkyä muistuttava kipu kohdassa, johon infektio kehittyy. Vyöruusuun liittyvä ihottuma rajoittuu tyypillisesti kehon keskiviivaan, ja ilmenee 1–3 tuntohermohaaran alueella kerrallaan. Joillekin potilaille kehittyy infektion jälkeen hermosärky, joka voi kestää viikkoja tai jopa kuukausia. Särkyä hoidetaan neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä.

Sekä HSV- että VZV-reaktivaation oireet ilmenevät yleensä kiinnittyneellä limakalvolla, mikä helpottaa niiden erottamista esimerkiksi aftoista. Diagnostiset testit ovat kuitenkin tarpeen näiden kahden virusinfektion erottamiseksi luotettavasti toisistaan. Erotusdiagnostisesti huomioitavia muita virusinfektioita ovat suun alueen enterovirusinfektiot, enterorokko ja herpangiina (66). Herpangiinassa rakkuloita ja haavaumia on ainoastaan pehmeässä suulaessa ja nielurisoissa, kun taas enterorokossa niitä voi olla koko suunielun limakalvojen alueella, minkä lisäksi näppylöitä ja rakkuloita voi olla myös iholla, erityisesti käsissä ja jaloissa. Muita oireita ovat kuume, huonovointisuus ja ripuli. Rakkuloiden ja haavaumien erotusdiagnostiikassa huomioitavia muita sairauksia ovat mm. aftat, erythema multiforme, neutropeeniset haavaumat, rakkulainen punajäkälä, pemfigoidi ja pemfigus.

Ihmisen papilloomaviruksia (HPV) on tunnistettu yli 150 genotyyppiä. Ne jaetaan pienen ja suuren riskin tyyppeihin sen mukaan, millainen syöpäriski niihin liittyy. HPV-genotyypit eroavat toisistaan myös kyvyssä infektoida limakalvon, ihon tai näiden molempien epiteelisoluja. Määritysmenetelmästä riippuen HPV on todettu suuontelosta noin 1–20 %:lta oireettomista potilaista (69, 70). HPV-infektio voi olla joko oireeton tai se voi aiheuttaa hyvänlaatuisia syyliä, papilloomia tai kondyloomia. HPV-genotyypit 13 ja 32 aiheuttavat geneettisesti alttiilla henkilöillä sileäpintaisia, limakalvon värisiä papulonodulaarisia tai pinnaltaan mukulakivimäisiä, valkoisia papillomatoottisia muutoksia, jotka tunnetaan nimellä fokaalinen epiteelinen hyperplasia (71).

HPV aiheuttaa noin 20 % suusyövistä ja 60–80 % suunielun syövistä (72). HPV-infektioon liittyvän suusyövän riski on useimmiten yhteydessä genotyyppeihin 16 ja 18, mutta suusyövässä on todettu myös muita genotyyppejä, mukaan lukien pienen riskin genotyypit HPV 6 ja 11 (70). Niillä potilailla, joilla on HPV-infektioon liittyvä pään ja kaulan alueen syöpä, ei yleensä ole klassisia suusyövän riskitekijöitä (pitkäkestoinen tupakointi ja alkoholin runsas käyttö) ja he ovat iältään nuorempia (74). HPV-negatiivisiin potilaisiin verrattuna heidän ennusteensa on parempi. HPV:ta on todettu myös suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävissä muutoksissa, kuten osassa leukoplakia- ja punajäkäläleesioista (33).

Kaikkia yllä mainittuja virusinfektioita tavataan yleisesti immunokompetenteilla henkilöillä, mutta niitä esiintyy runsaammin ja taudinkulku on normaalia vaikeampi immuunivajepotilailla (taulukko «Tekijöitä, jotka muuttavat suuontelon mikrobikantaa ja altistavat suun limakalvon infektioille.»3), kuten edennyttä HIV-infektiota sairastavilla (75), elinsiirtopotilailla tai pahanlaatuista hematologista tautia sairastavilla henkilöillä (66). Myös oireeton herpesvirusten erittyminen sylkeen on heillä tavallista runsaampaa.

Tiettyjä virusinfektioiden suuilmentymiä todetaan käytännössä ainoastaan immuunivajepotilailla (66). Näitä ovat mm. karvainen leukoplakia (oral hairy leukoplakia), Kaposin sarkooma sekä sytomegaloviruksen (CMV) aiheuttamat suun haavaumat. Karvainen leukoplakia on Epstein–Barrin viruksen (EBV) reaktivaation ilmentymä. Sille tyypillinen löydös on valkoinen pinnaltaan poimuileva leukoplakia molemminpuolin kielen sivuilla. Tila on yleensä oireeton eikä vaadi hoitoa. Candidan aiheuttaman sekundaari-infektion mahdollisuus on kuitenkin olemassa. EBV on onkogeeninen virus, ja sillä tiedetään olevan yhteyttä tiettyihin lymfooman ja nenänielun syövän alatyyppeihin (66). Kaposin sarkooma on imukudoksen vaskulaarinen neoplasia, jonka aiheuttaja on ihmisen herpesvirus-8 eli Kaposin sarkooman herpesvirus. Suuontelossa Kaposin sarkooma ilmenee väriltään sinipunaisina tai ruskehtavina kasvaimina. Jos aiemmin terveenä tunnetulla potilaalla diagnosoidaan karvainen suun leukoplakia, Kaposin sarkooma tai CMV-infektioon liittyvä haavauma, on tällöin aina selvitettävä taustalla olevan immuunivasteen heikentymisen syy.

Kliininen tutkimus

Suun limakalvojen systemaattinen ja tarkka tutkimus aina hammashoitojakson alussa on olennaisen tärkeää (76). Kieli tulee vetää ulos, jotta sen tyviosan lateraalireunat ja kielirisat saadaan näkyviin. Suun limakalvomuutoksista otettavat kliiniset valokuvat helpottavat konsultointia erikoislääkärin kanssa. Myös suun ulkoiset alueet on tutkittava. Poikkeamat kasvojen ja pään alueella, suurentuneet imu-solmukkeet ja sylkirauhaset sekä huulten ja kasvojen ihon muutokset tulee huomioida. Hammasproteesin huono istuvuus tai syömiseen ja nielemiseen liittyvät vaikeudet voivat olla ensimmäinen merkki suun alueen maligniteetista.

Limakalvomuutosten toteamiseksi on kehitetty polarimetrisiin mittauksiin perustuvia ei-invasiivisia menetelmiä (77). Ne soveltuvat esimerkiksi pienten limakalvomuutosten tutkimiseen sekä leikkausmarginaalien määritykseen. Suun limakalvomuutospotilaan tutkimus saattaa myös edellyttää veri- ja ihonäytteiden ottoa. Potilaan ohjaaminen iho- tai sisätautilääkärin vastaanotolle voi olla aiheellista.

Biopsianäytteet histologista tutkimusta varten

Yleishammaslääkäri voi diagnosoida monia limakalvomuutoksia. Kun potilaalla on vaikeaoireinen limakalvosairaus tai epäily pahanlaatuisesta muutoksesta, tai mikäli potilaan diagnoosi on epävarma, hänet on lähetettävä erikoishammaslääkärin tai erikoislääkärin tutkimukseen. Taulukkoon «Suun biopsian aiheet.»4 on koottu suun alueen biopsian aiheita. Näytepala tulee ottaa suun limakalvon muutoksista, jotka eivät parane 2–3 viikon kuluessa. Mikäli muutos on laaja, tarvitaan useampi kuin yksi näyte, jotta saadaan riittävän kattava histologinen kuva muutoksesta. Biopsia tulee ottaa erityisesti punoittavasta, haavautuneesta tai kovasta muutosalueesta. Myös suurikokoiset (läpimitaltaan ≥ 2 cm) ja multifokaaliset muutokset tulisi tutkia tarkoin maligniteetin poissulkemiseksi. Haavaumien kohdalla biopsianäytteeseen tulee sisältyä myös haavaumaa ympäröivää limakalvoa. Läpimitaltaan alle 1 cm:n muutokset tulisi poistaa kokonaan biopsiaa varten. Instrumentin valinta (stanssi vai kirurginen veitsi) riippuu muutoksen anatomisesta sijainnista ja kliinikon omasta mieltymyksestä. Tavalliset histologiset näytteet laitetaan formaliiniin. Ohutneulanäytteet voivat olla hyödyllisiä esimerkiksi sylkirauhaskasvainten diagnosoinnissa.

Punajäkälän kliininen diagnoosi pitää varmistaa kudosnäytteen avulla, erityisesti jos limakalvolla on punoitusta tai haavaumia (32). Punajäkälästä otetussa histologisessa näytteessä on nähtävissä runsas lymfosyytti-infiltraatti epiteelin alla sidekudoksessa sekä epiteelin basaalikerroksen degeneraatiota. Lichenoidien muutosten yhteydessä nähdään erityisesti tiettyjä histologisia piirteitä, kuten syvälle ulottuvaa tulehdussoluinfiltraatiota, perivaskulaarista tulehdussoluinfiltraatiota sekä plasmasoluja ja eosinofiileja. Haavaisen punajäkälätaudin kliininen ja histologinen kuva voi muistuttaa limakalvopemfigoidia, pemfigusta, epidermolysis bullosaa, ihokeliakiaa, erythema multiformea tai lupusta (32). Immunofluoresenssitutkimus soveltuu erityisesti ihosairauksiin liittyvien suun limakalvomuutosten erotusdiagnostiikkaan (taulukko « Systeemisiin sairauksiin liittyvät suun limakalvon muutokset.»2).

Limakalvopemfigoidipotilailla elimistö erittää autovasta-aineita tyvikalvoproteiineille. Histologisessa tutkimuksessa tulee esille subepiteelisiä rakkuloita ja krooninen tulehdus. Pemphigus vulgariksessa elimistön vasta-aineet suuntautuvat epiteelisolujen desmosomaalisia adheesioproteiineja vastaan. Lupukselle on tunnusomaista epiteelinalaisen sidekudoksen turvotus ja lymfosyyttien esiintyminen syvällä sidekudoksessa sekä perivaskulaarisesti. Limakalvomuutosten säännöllinen seuranta on ihotauteja ja muita yleissairauksia sairastavilla potilailla hyvin tärkeää. Uusintakoepalat ovat erityisesti tarpeen, jos taudin kliininen kuva muuttuu tai limakalvomuutoksiin on liittynyt aikaisemmin dysplasiaa. Potilaat, joilla on useita uusiutuvia suun haavaumia, ikenien turvotusta ja punoitusta ja/tai limakalvon mukula-kivimäisiä muutoksia, pitäisi tutkia erityisen huolellisesti suun alueen muutosten taustalla mahdollisesti olevan systeemisen sairauden selvittämiseksi.

Orofakiaalisen granulomatoosin diagnoosi varmistetaan kudosnäytteen avulla (37). Histologisessa tutkimuksessa nähdään granuloomia, joiden alueella nähdään lymfosyyttejä, epiteloidisoluja ja monitumaisia jättisoluja. Potilaat ohjataan gastroenterologian poliklinikalle jatkotutkimuksiin, esim. suoliston tähystystutkimusta varten. Granulomatoottiseen polyangiittiin (aikaisemmin Wegenerin graulomatoosi) liittyy granulomatoottista tulehdusta ja nekrotisoivaa vaskuliittia.

Leukoplakia- tai erytroplakiadiagnoosin jälkeen pitäisi kaikki muutokselle altistavat tekijät poistaa. Tupakoinnin aiheuttama leukoplakia saattaa parantua potilaan lopetettua tupakoinnin. Myös nuuskan aiheuttamat limakalvomuutokset voivat parantua, jos nuuskan käyttö lopetetaan. Jos leukoplakia tai erytroplakia ei ole hävinnyt 2–3 viikkoa kestävän seurannan jälkeen, muutoksesta pitää ottaa biopsia. Leukoplakian histologinen kuva saattaa vaihdella hyvänlaatuisesta epiteelin hyperkeratoosista dysplasiaan ja suun levyepiteelikarsinoomaan. Dyplasia voi olla vaikeusasteeltaan lievää, kohtalaista tai vaikeaa. Kliinikon kannalta on haastavaa ennustaa, mitkä leukoplakiamuutokset kehittyvät pahanlaatuisiksi. Leukoplakian syöväksi muuttumisen tärkeimpiä riskitekijöitä ovat miessukupuoli, muutoksen pitkä kesto, epäyhtenäinen ulkonäkö, sijainti kielessä/suun pohjassa/pehmessä suulaessa, koko ≥ 200 mm2 sekä muutokseen liittyvä dysplasia (78). Erytroplakiaan ja erytroleukoplakiaan liittyy epiteelin ohenemista, ja histologiset piirteet voivat sopia myös dysplasiaan tai jopa levyepiteelikarsinoomaan (39, 40). Mitä vaikea-asteisempi dysplasia muutokseen liittyy, sitä suurempi on niiden todennäköisyys kehittyä syöväksi. Proliferatiiviseen verrukoottiseen leukoplakiaan liittyy suuri riski muuttua pahanlaatuiseksi. Potilaita, joilla todetaan verrukoottista hyperplasiaa, on seurattava tarkasti.

Useimmat suun levyepiteelisyövät ovat joko hyvin tai kohtalaisesti erilaistuneita. Tyypillisiä histologisia löydöksiä ovat kasvainsolusaarekkeiden invaasio kasvaimen alla ja vieressä oleviin kudoksiin sekä keratiinihelmien muodostuminen. Verrukoottiselle karsinoomalle on tyypillistä paksujen epiteeliharjanteiden työntyminen syvälle alla olevaan sidekudokseen. Pahanlaatuisten muutosten histopatologinen diagnosointi voi joskus olla erittäin haastavaa. Esimerkiksi kroonisen Candida-infektion yhteydessä todettava pseudoepiteliaalinen hyperplasia voi muistuttaa erehdyttävästi syöpämuutosta. On myös mahdollista, että vaikka muutos herättää kliinisesti epäilyn syövästä, ei patologin lausunnon mukaan kyseessä ole kuitenkaan pahanlaatuinen muutos. Histologisen näytteen uudelleen tutkiminen ja/tai uuden näytteen otto on tällöin tarpeen.

Mikrobiologiset näytteet

Mikrobiologinen tutkimus on usein aiheellinen, kun potilaalla on sekä oireita että limakalvomuutos (taulukko «Suun limakalvon mikrobien diagnostiikka.»5). Sylki- ja suuhuuhdenäytteitä voidaan käyttää, kun tavoitteena on selvittää tiettyjen suun ja systeemisten infektioiden aiheuttajia (49, 79). Kyseiset näytteet eivät kuitenkaan ole parhaita mahdollisia vaihtoehtoja paikallisten suun limakalvomuutosten diagnosointiin. Parhaimmat vaihtoehdot ovat tällöin raaputusnäyte, suodatinpaperille imeytettävä näyte tai limakalvosta näytetikulla otettava sivelynäyte (49, 80; taulukko «Suun limakalvon mikrobien diagnostiikka.»5).

Vaikka Candida-infektiot voidaan diagnosoida pelkän kliinisen tutkimuksen avulla, on suositeltavaa varmistaa diagnoosi viljelynäytteen avulla ja tarvittaessa käyttää diagnostiikkaa sieni- ja bakteeri-infektion erottamiseksi toisistaan. Viljelynäytteen ottoa Candida-lajin määrittämiseksi sekä mahdollista herkkyystestausta varten suositellaan erityisesti silloin, kun hoito ei tehoa, kyseessä on immuunivajepotilas tai mikäli potilas tarvitsee toistuvasti sieni-infektioiden hoitoa. Sively- tai imupaperinäytteitä otetaan niistä limakalvomuutoksista, joiden aiheuttajaksi epäillään Candida-infektiota, kun taas sylki- ja suuhuuhdenäytteitä käytetään yleistyneen suun infektion diagnoosin määritykseen (63). Viljelyn avulla saadaan selville näytteen sisältämä Candida-hiivasienen määrä. Lisätutkimuksia, kuten kromogeenisen elatusaineen avulla tehtävää viljelyä, voidaan käyttää isolaattien tarkkaan lajityypitykseen. Viljelyn tulosta on tulkittava oireet ja löydökset huomioiden, jotta kolonisaatio voidaan erottaa infektiosta. Hyperplastisen kandidiaasin ja muiden sienten kuin Candidan aiheuttamien infektioiden kohdalla suositellaan viljelyyn otettavan sivelynäytteen lisäksi biopsianäytteen ottoa, mikroskopiaa ja histologisia tutkimuksia. Epiteelin ylimpiin kerroksiin tunkeutuvat Candida-sienirihmat ja tulehdusreaktio histologisessa näytteessä ovat merkkejä siitä, että kyseessä on hiivasieni-infektio. Myös muut suun sairaudet, kuten punajäkälä tai jopa suu-syöpä, voivat aiheuttaa hiivasieni-infektiota muistuttavia oireita. Kyseisiin sairauksiin liittyvät limakalvomuutokset voivat toisaalta olla Candidan kolonisoimia tai infektoimia. On siis tärkeää huomata, että taustalla oleva limakalvosairaus saattaa tällaisessa tapauksessa jäädä havaitsematta, jos taudinmääritys perustuu pelkästään mikrobiologisiin viljelynäytteisiin.

Virusviljelyyn sekä virusantigeenin ja -nukleiinihappojen osoitustutkimukseen käytettävät näytteet otetaan sivelynäytteenä haavaumasta tai rakkulasta. On tärkeää, että näytteessä on mukana riittävästi infektoituneita soluja. Puutteellinen näytteenottotekniikka heikentää merkittävästi erityisesti virusviljelyn ja antigeeninosoitusmenetelmien herkkyyttä. Virusviljely on käyttökelpoinen menetelmä HSV-, VZV- ja enterovirusten diagnostiikassa. Joissakin laboratoriossa HSV- ja VZV-diagnostiikkaan käytetään immunofluoresenssimikroskopiaan perustuvaa antigeeninosoitusmenetelmää. Nukleiinihappojen osoitusmenetelmä soveltuu kaikkien virusten tutkimiseen sively- tai biopsianäytteistä. Erityisesti sivelynäytteiden kohdalla on kuitenkin huolehdittava siitä, ettei viruksen oireetonta eritystä tulkita virheellisesti infektioksi. Limakalvon virusinfektiot voidaan todeta histologisesti myös biopsianäytteestä. Menetelmä soveltuu erityisen hyvin HPV-infektioon liittyvien syylien ja papilloomien, CMV-infektion aiheuttamien haavaumien, EBV-infektioon liittyvän karvaisen leukoplakian ja Kaposin sarkooman diagnosointiin. Myös HPV-genotyypitykseen voidaan käyttää kudos- ja sivelynäytteitä. Koska HPV:hen liittyvissä hyvänlaatuiseltakin vaikuttavissa persistoivissa limakalvokasvaimissa voi olla dysplastisia muutoksia, ne on aiheellista poistaa kirurgisesti histologista tutkimusta varten.

Diagnostics of oral mucosae: Histology and microbiology – clinical relevance

A wide variety of benign lesions and diseases are detected on the oral mucosa. Such lesions can also be associated with an underlying systemic disease. The correct diagnosis of mucosal lesions, which may have clinical and demographic features in common, is a challenge for the dentist and general practitioner. Diagnostics of oral mucosal lesions is based on thorough investigation of the patient and careful anamnesis. In addition, for making a proper diagnosis, diagnostic tests, including biopsies and microbiologic samples, are usually required. This is particularly important for early detection of premalignant lesions and oral cancer, because their prognosis is mainly dependent on the stage of the disease at the time of diagnosis. Since bacteria, fungi, and viruses are causative agents in a number of mucosal lesions and diseases, microbiologic samples are needed, if any infectious etiology is suspected. Blood tests are often helpful for diagnosis of systemic diseases.