Kuinka tehdään hyvä hammashoidon suunnitelma?
Hyvin tehty hoitosuunnitelma on aina edellytys hoidon parhaalle ennustettavissa olevalle lopputulokselle. Useimmiten on olemassa useita hoitovaihtoehtoja. Potilaan ja hammaslääkärin yhdessä tekemään valintaan vaikuttavat useat tekijät. Suunnitelman toteuttaminen on nähtävä dynaamisena prosessina, jota tulee säätää sen mukaan, millainen potilaan hoitovaste on edeltävissä vaiheissa. Usein kyse on molempien osapuolien hyväksymästä kompromissista, joka perustuu taloudellisiin ja ennusteeseen liittyviin seikkoihin. Hoitosuunnitelman tulee olla potilaan ja hammaslääkärin välinen sopimus.
Kun tapaa potilaita, joilla on laajoja ja monimutkaisia hammasongelmia, voi olla vaikea päättää, kuinka hoito tulee aloittaa. Vielä vaikeampaa on hahmottaa, millainen lopputulos on mahdollista saavuttaa. Ongelman ratkaisemiseksi on usein olemassa useita mahdollisia hoitovaihtoehtoja, ja hoidon valinta riippuu hammaslääkärin kokemuksesta ja taidoista sekä siitä, mitkä käytettävissä olevat menetelmät hammaslääkäri hallitsee. Usein tunnistamatta jää tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa oleellisesti siihen, onko hoidosta potilaalle hyötyä, ongelmien syyt ja ennen kaikkea se, kuinka hoito tulee toimimaan ajan kuluessa. Restoratiiviselle hoitofilosofialle on luonteenomaista se, että hammaslääkäri pyrkii mielellään ratkaisemaan potilaan ongelmat keskittyen puuttuvien hampaiden korvaamiseen. Ajatukset siitä, miksi potilas on joutunut nykyiseen tilanteeseen ja mitkä ovat potilaan pitkän tähtäimen tarpeet, voivat usein jäädä toissijaisiksi.
Kliininen käytäntö on viime aikoina siirtynyt restoratiivisesta enemmän terveysorientoituneen mallin suuntaan. Terveysorientoitunut malli ottaa vahvemmin lähtökohdaksi yksittäisen potilaan ajankohtaiset diagnoosit. Huomiota kiinnitetään enemmän syyhyn perustuvaan hoitoon, jotta voidaan varmistaa hyvä pitkän tähtäimen tulos. Tämä tarkoittaa, että hammaslääkärin tulee käyttää enemmän aikaa potilaan ongelmien syyn tai syiden tunnistamiseen ja mikäli mahdollista, pystyä eliminoimaan taustalla olevat syyt ennen restoratiivisen hoidon aloittamista. Hoitomuoto tulee valita huomioiden potilaan tämän hetkiset ongelmat ja elämäntilanne sekä ylläpitohoidon mahdollisuus.
Omat hampaansa säilyttävien ikääntyvien osuus väestöstä kasvaa voimakkaasti. Terveysorientoitunut malli tulee olemaan tärkeä tälle potilasryhmälle. Geriatristen potilaiden hoitoon voi liittyä monia riskitekijöitä, jotka vaikeuttavat hampaiden hoitamista. Potilaiden somaattiset ja psyykkiset vaivat saattavat vaikuttaa merkittävästi mahdollisen restauroinnin onnistumiseen ja siitä selviytymiseen. Samanaikaisesti, terveyden näkökulmasta katsottuna, hampaiden hoito voi vaikuttaa positiivisesti tämän potilasryhmän elämänlaatuun.
Useimmissa lääketieteen koulukunnissa fokus on nykyään hoitosuunnitelmien potilaskeskeisessä lähestymisessä. Potilaskeskeinen hoitosuunnitelma on kokonaissuunnitelma, jossa potilas itse osallistuu käytettävissä olevien tutkimusmenetelmien ja hoitojen valintaan. Potilaan täysipainoinen osallistuminen tähän prosessiin varmistaa sen, että hänen tarpeensa ja toiveensa sekä hoitomotivaatio ja hoidon tavoite on otettu huomioon.
Tietoon perustuva suostumus tarkoittaa, että päätökset tehdään potilaan kanssa yhdessä. Hammaslääkärillä on tieto diagnostisista menetelmistä, sairauksista, ennusteista, hoitovaihtoehdoista, ehkäisevistä toimenpiteistä jne., mutta ei pidä unohtaa, että monilla potilailla on paljon taustatietoa. Potilailla on tänä päivänä usein omiin aikaisempiin sairauksiin liittyvää lisätietoa, sosiaalisia suhteita, tapoja ja tottumuksia, riskinsietoa, omia arvoja ja preferenssejä. Monet potilaat etsivät nykyään tietoa internetistä ja ovat valveutuneita täysin eri tavalla kuin aikaisemmin (1).
Hoitosuunnitelman tekemisen pitäisi siksi olla prosessi, jossa hammaslääkäri ja potilas yhdessä tunnistavat ja arvottavat ongelmat, jotka voidaan ja pitää ratkaista, pääsevät yhteisymmärrykseen lyhyen ja pitkän tähtäimen tavoitteista ja näiden perusteella päättävät hoitomenetelmistä ja käytettävistä resursseista. On olemassa useita kaavioita ja taulukoita hoidon suunnitteluprosessin helpottamiseksi. Monet näistä ovat spesifisiä, eivätkä riittävän yleistasoisia antaakseen kokonaiskuvan. Se ei välttämättä tarkoita, että ne olisivat epäsopivia, mutta yleisessä käytössä ne jäävät liian kapeiksi ja puutteellisiksi. On tärkeää erottaa yksittäiseen hampaaseen keskittyvä hoitosuunnitelma pitkäaikaisesta suunnitelmasta, joka sisältää päätöksiä yksittäisten hampaiden hoitamisesta osana koko hampaistoa. Koko hampaisto tulee nähdä yhtenä toiminnallisena kokonaisuutena (2).
Onnistuneeseen lopputulokseen pääsemiseksi jotkut hoitosuunnitelmat on jaettava lyhyen tähtäimen, keskipitkän tähtäimen ja pitkän tähtäimen suunnitelmiin. Hammaslääkärin tulee kuitenkin koko ajan säilyttää kokonaisnäkemys ja ottaa huomioon yksittäisen potilaan erityistarpeet. Käytössä oleva strukturoitu hoitosuunnitelma on laadittu Langia ja Bräggeriä mukaillen (3) ja se on jaoteltu viiteen vaiheeseen: systeeminen vaihe, valmisteleva vaihe, korjaava vaihe, kunnostusvaihe ja ylläpitovaihe.
Systeeminen vaihe
Systeemisessä vaiheessa hammaslääkärin tulee ensisijaisesti kerätä ja yhdistellä tietoa. Tämä on tärkeää sekä akuuteissa tilanteissa että tarkemmin suunnitelluissa hoitojaksoissa, jotta potilas ja hammaslääkäri voidaan suojata mahdollisen hoidon ei-toivotuilta seuraamuksilta. On selvitettävä, onko potilaalla sairauksia ja käyttääkö hän sellaisia lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa ei-toivottuja ja jopa vakavia seurauksia hoidon yhteydessä. Tämä asia koskee esimerkiksi syöpähoitojen jälkeen sädehoitoa saaneita potilaita, ja potilaita jotka ovat systeemisessä bisfosfonaattihoidossa, ja nämä molemmat on tunnistettava ennen mahdollista kirurgista hoitoa. Ennen kirurgisia toimenpiteitä hammaslääkärin tulee kaikissa tapauksissa tehdä perusteellinen anamneesi kartoittamalla potilaan terveydentila ja lääkkeiden käyttö siten, että odottamattomat tapahtumat hoidon yhteydessä voidaan välttää.
Ensimmäinen kysymys, joka potilaalle tulee esittää, on yksinkertainen ja avoin, mutta ratkaiseva: "Miten voin auttaa sinua?". Tämä on paljon enemmän kuin vain tiedon hankkimista. Se osoittaa, että hammaslääkäri on ennen kaikkea asennoitunut auttamaan potilasta. Se luo luottamusta ja turvallisuuden tunnetta – nämä ovat tärkeitä tekijöitä hammaslääkärin ja potilaan välisessä suhteessa. On tärkeää tunnistaa potilaan pääasiallinen ongelma, mikä saattaa usein vaatia useamman vastaanottokäynnin. Potilaalle tulee antaa aikaa oman tilanteensa ja ongelmansa selittämiseen omin sanoin. Tämän oman kuvailun yhteydessä tulee kirjoittaa muistiin myös kyseisen henkilön odotukset mahdollisista hoitotuloksista. Muistiin kirjoitetaan myös potilaalle esitellyt hoitovaihtoehdot ja potilaan palaute niistä. Potilaalla voi odontologisten ongelmien lisäksi olla yleislääketieteellisiä, psykologisia, sosiaalisia ja taloudellisia ongelmia, jotka tulee ottaa huomioon. Anna potilaalle tilaa kertoa kaikki! On olemassa vaara, että lääketieteellinen henkilökunta antaa potilaalle liian vähän aikaa ongelmiensa syvempään avaamiseen ja jää siten herkästi paitsi tärkeästä informaatiosta.
Hoitoa ei voida katsoa täysin onnistuneeksi, ellei potilas ole tyytyväinen. Monet hammaslääkärit ovat kyllä kokeneet tehneensä työn hyvin ja hyvällä omallatunnolla, mutta eivät ole silti onnistuneet täyttämään potilaan odotuksia. Siksi nämä odotukset tulee kartoittaa prosessin varhaisessa vaiheessa, ennen kaikkea silloin, kun ne ovat epärealistisia. Vaikka tehdyn työn ammatillisella laadulla on suuri merkitys restauroinnin elinajalle, se ei usein vaikuta mitenkään potilaan suhtautumiseen. Hoidon kivuttomuus, esteettisesti tyydyttävä lopputulos ja mukavalta tuntuva suu ovat usein ratkaisevia potilaan hyväksynnälle ja palautteelle.
Joillakin potilailla on suuret ja osittain epärealistiset odotukset hoitotulokselle. Yksi tavoitteista, johon hammaslääkäri usein keskittyy, on potilaiden tyytyväisyys ja heidän toiveidensa täyttäminen. On kuitenkin tärkeää, että hammaslääkäri ymmärtää myös omat rajoituksensa, kun kyse on monimutkaisen hoidon suorittamisesta. Jos kommunikaatio on huonoa tai puutteellista, ja jos samanaikaisesti pyritään tyydyttämään potilaan epärealistiset odotukset, seurauksena voi olla ongelmallinen konflikti potilaan kanssa. Mikäli hammaslääkärillä on tunne, että potilas ei tule olemaan tyytyväinen tarjottuun hoitoon, tulee asia ottaa esille mahdollisimman varhain. On kaikesta huolimatta parempi vaihtoehto menettää potilas ennen hoidon aloittamista kuin päättyneen hoidon jälkeen.
Anamneesi ja kliininen tutkimus ovat kaksi tärkeää tekijää systeemisessä vaiheessa. Ne täydentävät toisiaan siinä määrin, että on vaikea tehdä optimaalista hoitosuunnitelmaa yhdistämättä tietoja molemmista. Mahdollinen diagnoosi voi näyttää päivänselvältä pelkän tutkimuksen perusteella, mutta ilman perusteellista anamneesia tärkeitä seikkoja voi jäädä huomioimatta. Jotkut "näkyvät" sairaudet/sairaustilat voivat helposti peittää toiset. Vaikka potilas on ennestään tuttu, on kuitenkin tärkeää päivittää aiemmat anamneesitiedot, koska uudet sairaudet tai uusi lääkitys edellisen hammaslääkärikäynnin jälkeen voivat vaikuttaa hoitovalintoihin ja -mahdollisuuksiin. Monet potilaat eivät kerro tai unohtavat kertoa näistä ilman kehotusta, joten hammaslääkärin itse tulee aktiivisesti kysyä potilaalta mahdollisista muutoksista viime käynnin jälkeen.
Anamneesista saadun informaation yhdistäminen kliiniseen tutkimukseen antaa mahdollisuuden 1) tehdä tentatiivinen diagnoosi potilaan tärkeimmistä odontologisista ongelmista, 2) varmistaa mahdolliset systeemiset tekijät, jotka voivat vaikuttaa tähän diagnoosiin ja 3) varmistaa, vaatiiko mahdollinen hoito erityisiä varotoimia ennen prosessia ja/tai prosessin aikana.
Tentatiivinen diagnoosi
Usein on mahdollista tehdä alustava diagnoosi jo ensimmäisen konsultaation yhteydessä kerätyn informaation perusteella, kun taas varman diagnoosin tekeminen voi olla vaikeaa ilman yhtä tai useampaa lisätestiä tai -tutkimusta. Esimerkiksi syvä karies hampaassa voi vaikuttaa olevan kivun ilmeinen syy, mutta jotta voidaan sulkea pois muu patologia kivun päälähteenä, tarvitaan täydentävät röntgenkuvat.
Panoraamatomografia (OPG) on ilmeisen tarkoituksenmukainen lisätutkimus, joka voi paljastaa puhkeamattomat/retinoituneet hampaat ja juuret, juurifragmentit sekä oireettomat patologiset tilat. Se antaa hyvän yleiskuvan ja voi edelleen vahvistaa hampaiden, alveolaariharjanteen ja leukanivelten tilan ja morfologian. Verikokeita voidaan käyttää samalla tavalla sekä erityisen diagnoosin varmistamiseen että yleiseen seulontaan havaitsematta jääneiden tilojen tunnistamiseksi. Kipsimallit artikulaattorissa voivat olla korvaamaton apu purennan nykytilan tutkimiseen ja potilaan mahdollisten purennan ja artikulaation muutosten arvioimiseen.
Lopullinen diagnoosi
Lopulliset diagnoosit, riippumatta siitä ovatko ne yksinkertaisia tai monimutkaisempia, voidaan tehdä anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja erilaisten asianmukaisten täydentävien tutkimusten suorittamisen jälkeen.
Valmisteleva vaihe
Valmisteleva vaihe on ehkä kaikkein tärkein osa syyhyn perustuvaa hoitoa. Päämääränä on saada aikaan puhtaat ja terveet olosuhteet suuontelossa. Tämän vaiheen vaatima aika riippuu tarvittavan hoidon laajuudesta, mutta se tulee aina suorittaa ennen lopullisen hoitosuunnitelman tekemistä. Tarvittavat kohdat ovat:
- Informaatio ja potilaan motivaatio
- Ohjeet omaan karieksen ja parodontaalisen tilan ehkäisyyn
- Ammattimainen profylaksia ja plakkia ylläpitävien tekijöiden poistaminen
- "Menetettyjen" hampaiden poisto
- Väliaikaisten paikkojen valmistaminen
Tehokas syyhyn perustuva esihoito tuottaa yhdessä muiden toimenpiteiden kanssa optimaaliset ja paremmin ennustettavissa olevat olosuhteet jatkohoidolle. Aina on olemassa useampi kuin yksi hoitovaihtoehto. Eri vaihtoehtojen läpikäynnin yhteydessä koko hampaistoa tulee arvioida toiminnallisena yksikkönä, vaikka potilaan suurin ongelma liittyisi vain yksittäisiin hampaisiin. Potilas tulee aina ottaa mukaan eri vaihtoehtojen arviointiin, ja informaatio tulee antaa siten, että hän pystyy ilman rajoituksia ottamaan kantaa niihin liittyviin taloudellisiin, prognostisiin ja ajallisiin tekijöihin. Hammaslääkärin tulee välttää yhden hoitovaihtoehdon nostamista toisen yläpuolelle, jos se ei perustu tieteelliseen dokumentaatioon vaan ainoastaan henkilökohtaiseen preferenssiin (4). Evidence-based medicine (EBM) -käsitteen perustaja David L. Sackett määrittelee EBM:n lähestymistavan seuraavasti: "the integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research" (5). Kaikkien hammaslääkäreiden tulee olla perehtyneitä käsitteeseen EBM, tai EBD eli näyttöön perustuva hammashoito (evidence-based dentistry). EBD edellyttää kliinisesti relevantin tieteellisen dokumentaation järkevää yhdistämistä hoitotyöntekijän kliiniseen ymmärrykseen ja potilaan preferensseihin ja hammashoidon tarpeeseen. EBD-lähestymistavan ongelmana on, että se ei kykene ottamaan huomioon potilaiden toiveita, käsityksiä ja asenteita. Katsaukset jättävät sitä paitsi huomiotta sen, että kaikilla hoitoehdotuksilla voi olla sekä etuja että haittoja. Lisäksi on tutkimuksia, jotka osoittavat suuren variaation eri hammaslääkäreiden samalle potilaalle tekemissä diagnooseissa ja hoitosuunnitelmissa. Se mikä on oleellista tai merkityksellistä yhdelle hammaslääkärille, ei välttämättä ole sitä toiselle. Vastauksen potilaan esittämään luonnolliseen kysymykseen siitä, mikä vaihtoehto hammaslääkärin mielestä on paras, tulee perustua tietoon, joka on kerätty anamneesin ja kliinisen tutkimuksen yhteydessä systeemisessä vaiheessa.
| Vaihe | Sisältö |
|---|---|
| Systeeminen vaihe | Akuuttien kipujen, infektioiden, fraktuurojen, ienverenvuodon ja muiden patologisten tilojen tarkastus. Lääketieteelliset konsultaatiot, mikäli tarpeen. |
| Valmisteleva vaihe | Informaatio ja motivaatio. Hygieniaohjeet, hammaskiven poisto ja profylaksia. Kustannusanalyysi. Fluorihoito. Menetettyjen hampaiden ja jäännösjuurten poisto. Väliaikaiset täytteet, proteesit. |
| Korjausvaihe | Yksinkertaiset restauraatiotyöt, juurikanavanastat. Endodonttiset, parodontaaliset, proteettiset, ortodonttiset jne. konsultaatiot. |
| Kunnostusvaihe | Lopullinen hoidon tarpeen ja mahdollisuuksien arviointi. Vertikaalisen korkeuden muutos? Kaikki vaihtoehdot tulee arvioida ja informoida niistä. Operatiivinen hoito. |
| Ylläpitovaihe | Kutsu uuteen tarkastukseen, uudelleenohjaus, uudelleenmotivointi. Parodontaalisen terveyden, kariesaktiivisuuden, purennan, kiinteiden ja irrotettavien proteesien ja implanttien tarkastus. Täydentävät röntgenkuvat ja mahdolliset tarvittavat testit. |
Yleisiä havaintoja
Potilaan ja hammaslääkärin välinen suhde
Todennäköisyys hammaslääkärin ja potilaan yhteneväisille hoito-odotuksille ei ole kovin suuri. Potilaan toiveiden ja todellisten tarpeiden välillä voi myös olla ristiriitoja. Potilailla voi olla vahvoja, mutta virheellisiä ajatuksia hammasongelmiensa syistä, he voivat hämmentyä hammaslääketieteen terminologiasta tai ammattislangista, heillä voi olla ongelmia ymmärtää selitettävä asia ja se, miksi hoitoa ehdotetaan. Hammaslääkärillä on viime kädessä vastuu siitä, että potilas ymmärtää esitettyjen tutkimus- ja hoitosuunnitelmien sisällön.
Potilaan käsitykset hampaidensa terveydestä ja asennoituminen siihen
Yhdelle potilaalle hyvin sopiva hoito voi olla sopimaton toiselle. Esimerkiksi potilaan aiemmat kielteiset kokemukset määrätyn tyyppisestä hoidosta vaikuttavat hänen käsityksiinsä ja asenteisiinsa. Useimmissa tapauksissa kuitenkin se, että hammaslääkäri lähestyy asiaa huolellisesti ja selittää sen perusteellisesti riittää siihen, että potilas hyväksyy hoidon.
Potilaan ikä
Potilaan iällä voi olla merkitystä hoidon valinnassa. Lapsipotilailla edelleen jatkuva hampaiden puhkeaminen tai suuri hampaan ydinontelo voivat vaikuttaa hoidon valintaan esimerkiksi hampaan restauroinnin yhteydessä. Vanhempien potilaiden suurella parodontaalisen sairauden riskillä tai vähentyneellä syljenerityksellä voi myös olla tärkeä merkitys hoitosuunnitelman rakentamisessa. Molemmissa tapauksissa suositukset pitää esittää potilaan ikään ja terveydentilaan sopivalla tavalla. Hyvä hoitosuunnitelma voi epäonnistua, jos potilas ei kestä pitkiä hoitosessioita tai hänen suunavauskykynsä on rajoittunut. Vastaavasti yleiset lääketieteelliset tilat voivat tehdä varsinaisesta hoidosta vaikean. Näitä olosuhteita pitää myös arvioida suhteessa potilaan kykyyn ja mahdollisuuteen huoltaa monimutkaisia restaurointeja. Kaikki hoito tulee suunnitella ennusteen arvioinnin kanssa, potilaan ylläpitohoidon mahdollisuuksien pohjalta. Puutteellisesta suuhygieniasta aiheutuvat biologiset komplikaatiot ovat yksi tärkeimmistä syistä kiinteiden proteettisten restauraatioiden irtoamiseen.
Se, tuleeko hammaslääkärin suositella määrättyä hoitoa vai valitseeko hän mahdollisen sairauden kehittymisen seurannan, riippuu siitä onko potilas asennoitunut ja motivoitunut tulemaan säännöllisiin tarkastuksiin.
Potilaan talous
Talous on monille hoitovalintaa rajoittava tekijä. Kustannusten merkitys on sitä suurempi mitä monimutkaisempia hoito-vaihtoehdot ovat, esimerkiksi hampaan poisto vai juurihoito, yhdistelmämuovitäyte vai kruunu ja irrotettava proteesi vai kiinteä silta tai implantti. Yksi perustavaa laatua oleva periaate on, että potilaalle tulee antaa kirjallinen kustannusarvio ennen hoidon aloittamista. Muutoin on olemassa vaara, että julkiset tukijärjestelyt kannustavat hoidon aloittamiseen, mikä voi johtaa ylihoitoon.
Hammaslääkärin ammattitaito
Hammaslääkärin puuttuva kokemus ja ammattitaito eivät saa sulkea potilasta määrätyn hoidon ulkopuolelle. Tuttu esimerkki on implanttien asentaminen. Potilaat, joilla on niiden tarve, tulee luonnollisesti ohjata eteenpäin osaaville kollegoille.
Korjausvaihe
Kun kaikki valmistelevan vaiheen toimenpiteet on suoritettu, seuraa vaihe, jossa tavoitteena on hoitaa suusairauden seuraukset tai viat ja samanaikaisesti valmistella oikeat olosuhteet lopulliselle hoidolle. Tässä korjausvaiheessa toimenpiteitä ohjaa tehty hoitosuunnitelma, joka sisältää seuraavia tekijöitä:
- Potilaan motivaatio ja yhteistyö
- Hygieniastatus
- Kariesstatus
- Parodontaalinen status
- Preproteettinen kirurgia, implantit
- Endodonttinen status
- Toiminnalliset purennan tilat, purentavoimat ja rasitukset, hampaiden kuluminen
- Ortodonttis-kirurgisen hoidon tarve
Koska useimmiten on mahdollisuus valita useiden hoitovaihtoehtojen välillä, tätä vaihetta tulee tarkastella kokonaisvaltaisen hoitosuunnitelman yhtenä askeleena ja sen pitää aina tulla syyhyn perustuvan hoitosuunnitelman jälkeen. Jatkuva riskinarviointi on tärkeää, ja ennen kuin lopullinen hoitosuunnitelma muotoillaan, on arvioitava eri hoitovaihtoehtojen ennusteet. Ensisijaisesti tulee hakea tukea näyttöön perustuvista tutkimuksista, jotta voidaan varmistaa, että potilas ymmärtää täysin jokaiseen vaihtoehtoon liittyvän todennäköisen pitkäaikaisennusteen.
Useimmissa julkaistuissa tutkimuksissa on vain rajallisesti tietoa terveystaloudellisista hyödyistä. Ruotsalaisessa sosiaalihallituksen julkaisussa "Nationella riktlinjer för vuxentandvård" annetaan kuitenkin asiantuntijaryhmän tekemä luokitus jokaiselle yksittäiselle tapaukselle ja siten hyödyllistä tietoa niin potilaalle, hammaslääkärille kuin toimivaltaisille terveysviranomaisille.
Kunnostusvaihe
Kunnostusvaiheessa otetaan tavoitteeksi toiminnallisten ja esteettisten olosuhteiden parantaminen sekä negatiivisen kehityksen estäminen. Hoidon tärkein tavoite on saada potilaalle toimiva hampaisto, johon ei liity aktiivista sairautta tai epämukavuutta ja joka on esteettisesti tyydyttävä. Kaikkein tarkoituksenmukaisin hoitovaihtoehto on todennäköisesti se, jossa hammaslääkäri voi säilyttää ammattieettisen standardinsa samalla tyydyttäen potilaan tarpeet ja vaatimukset. Useimmissa tapauksissa tähän päästään helposti, mutta kuten on jo todettu, kun nämä kaksi vaatimusta ovat vastakkaisia, aiheutuu ristiriita. Mikäli hammaslääkäri epäilee, onko suunniteltu hoito oikea tai kykeneekö hän suorittamaan hoidon, hoitoa ei tule jatkaa, vaikka potilas painostaisi siihen. Silloin kun hoitovalinta ei ole aivan ilmeinen, hyvä sääntö on valita hoito, joka on biologisesti ja taloudellisesti vähiten vahinkoa aiheuttava ja kuormittava, tunnetun moton mukaan: "niin vähän kuin mahdollista, mutta niin paljon kuin on tarpeellista".
Hyvin mietityn ja dokumentoidun sekä potilaan tarpeisiin ja odotuksiin räätälöidyn hoitosuunnitelman tulisi antaa seuraavat hyödyt:
- Tasainen ja looginen eteneminen eri hoitovaiheiden läpi
- Vähemmän stressiä potilaalle, hammaslääkärille ja vastaanoton henkilökunnalle
- Tehokkaampi vastaanottoajan käyttö
- Vähemmän haittoja potilaalle
- Suurempi todennäköisyys tyydyttää potilaan odotukset
- Pienempi riski, että potilas jättää maksamatta
- Kollegan helpompi ottaa tehtäväkseen/jatkaa hoitoa, jos tarpeellista
Kun hammaslääkäri on nyt käynyt läpi yllä olevat vaiheet ja on valmis esittelemään potilaalle useita mahdollisia hoito-vaihtoehtoja niihin liittyvine etuineen ja haittoineen, on toivottavasti muodostunut määrätyn asteinen ammatillinen kunnioitus ja luottamus. Kommunikoinnissa potilaan kanssa tulee välttää teknisiä termejä ja tarpeettoman suurta määrää yksityiskohtia. Hammaslääkärin tulee ennen kaikkea käyttää aikaa kertoakseen potilaalle syy-yhteyksistä ja mahdollisten tulevien ongelmien ehkäisystä. Valokuvat, röntgenkuvat ja diagnostiset mallit voivat auttaa informaation antamisessa ja selittämisessä siitä, mitä seuraavaksi tehdään. Hammaslääkärin tulee painottaa ehdotetun hoidon etuja ja sitä, miten se tulee auttamaan potilasta. Aina tulee varmistua siitä, että potilas ymmärtää annetun informaation, ja että hän on vähintään tietoinen hoidosta kieltäytymisen ja ehkäisevien hoito-ohjeiden laiminlyönnin seurauksista. Hoidon hyväksymiseen liittyvät mahdolliset riskit pitää luonnollisesti myös selittää. Potilaan pitää voida luottaa siihen, että hoito ratkaisee tämänhetkiset hammasongelmat tyydyttävällä tavalla ja varmistaa onnistuneen tuloksen pitkällä tähtäimellä. On annettava tietoa hoidon tärkeistä puolista, kuten kustannuksista, aika-aspektista, kivusta ja epämukavuudesta, ja potilaalta (tai holhoojalta) tulee aina pyytää tietoon perustuva suostumus ennen hoidon aloittamista. Suurissa töissä, joissa hoidon odotetaan olevan kallista ja ulottuvan pidemmälle ajanjaksolle, on erityisen tärkeää, että potilas allekirjoituksellaan hyväksyy kaikki ehdotettuun hoitosuunnitelmaan liittyvät seikat, mukaan lukien mahdolliset osamaksujärjestelyt. Kaikissa potilastapauksissa ei luonnollisesti ole yhtä kattavan ennakkoarvioinnin ja yhtä laajan hoitosuunnitelman laatimisen tarvetta. Jotkut potilaat hakevat ehkä vain akuuttihoitoa eivätkä odota muuta kuin kivun ja epämukavuuden lievennystä. Potilaalla on usein oma hammaslääkäri, joka luonnollisesti seuraa jatkohoidon tarvetta. Perusteellinen anamneesi tulee kuitenkin tehdä, jotta varmistetaan, että olemassa olevat systeemiset olosuhteet eivät aiheuta ongelmia edes akuuttihoidon yhteydessä. Potilaan omalle hammaslääkärille osoitettu lyhyt epikriisi voi olla perusteltua antaa potilaan mukaan.
Kun kyseessä ovat oman vastaanoton tutut potilaat, normaalisti on tarpeellista ainoastaan päivittää anamneesi viimeisen normaalin konsultaation jälkeen. Tavallisesti on riittävää kysyä mahdollisista muutoksista potilaan lääketieteellisessä statuksessa ja lääkkeiden käytössä, kun taas monet yllämainituista asioista voidaan jättää huomiotta tai käydä vain lyhyesti läpi. Yksittäinen hammaslääkäri kohtaa useimmat päivittäisistä hoitohaasteistaan juuri tässä potilasryhmässä.
Ylläpitovaihe
Ylläpitovaihe on vaihe, jonka tulee varmistaa hoidon optimaalinen toiminta-aika. Puhtaasti teknisen restauraatioiden ja paikkojen huollon lisäksi on tärkeää huolehtia hyvästä gingivaalisesta ja parodontaalisesta terveydestä. Kuten todettu, karieksen uusiutuminen, sekundaarinen karies ja parodontiitti ovat biologisten komplikaatioiden tärkeimmät syyt. Seuranta tulee räätälöidä yksittäiselle potilaalle yksilöllisesti huomioiden riskiolosuhteet ja suoritetun hoidon tyyppi. Potilaiden seuranta on integroitu osa kokonaista hoitoprosessia. Usein tätä hoitovaihetta aliarvostetaan. Erityisen tärkeä se on lähetteellä tulleille potilaille, kun suurimman osan hoidosta on tehnyt eri hammaslääkäri kuin se, joka normaalisti huolehtii potilaan säännöllisestä tarkastuksesta. Sellaisissa tapauksissa tulee lähettää epikriisi lähetteen antaneelle hammaslääkärille ylläpitosuositusten kanssa. Riippumatta siitä, onko hoitoon kuulunut proteettisia hampaiden rakenteita tai implantteja, mutta ehkä erityisesti juuri silloin, potilaan säännöllinen oma panostus supragingivaalisen plakin poistamiseen on edellytys hyvälle pitkäaikaisennusteelle. Jotta tähän tavoitteeseen päästään, säännöllinen kliininen uudelleenarviointi on sopivan interseptiivisen hoidon ohella välttämätöntä, samoin kuin informaation antaminen ja potilaan uudelleenmotivointi. Ylläpitovaihe alkaa tavallisesti välittömästi syyhyn perustuvan hoidon toteuttamisen jälkeen ja se ei periaatteessa pääty koskaan.
How to make a good treatment plan
A well-considered and well-prepared treatment plan will always be a basic platform for the best predictable result of treatment. Usually several alternative treatment options are chosen. The final decision is made by the dentist and the patient together and will be influenced by a number of factors. The process of fulfilling the treatment plan is a dynamic one that allows modifications, depending on patient responses to treatment actions during the first steps (phases). Often the outcome of the final treatment is a compromise which is acceptable for both parties with regard to prognosis and cost. The treatment plan should always be based on mutual agreement between the patient and the dentist.
spesialist i oral protetikk, førsteamanuensis
Avdeling for protetikk og bittfunksjon,
Institutt for klinisk odontologi,
Det odontologiske fakultet,
Universitetet i Oslo
h.j.ronold@odont.uio.no
Erik Saxegaard, Dr. odont.,
spesialist i oral protetikk, førsteamanuensis
Avdeling for protetikk og bittfunksjon,
Institutt for klinisk odontologi,
Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo
Jan Eirik Ellingsen, Dr. odont.,
spesialist i oral protetikk, professor
Avdeling for protetikk og bittfunksjon,
Institutt for klinisk odontologi,
Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo
Käännös: Kristiina Oikarinen
Kirjallisuutta
- Woolever DR. The art and science of clinical decision making. Fam Pract Manag 2008; 15(5): 31-6.
- Ørstavik J. Examination. Kirjassa: Nilner K, Karlsson S, Dahl BL (toim.). Fixed Prosthodontics. The Scandinavian Approach. Gothia; 2013: 14-27.
- Lang NP, Brägger U. Principles of prosthetic treament planning. Kirjassa: Öhwall B, Käyser AF, Carlsson GE (toim.). Prosthodontics. Principles and management strategies. St Louis: Mosby-Wolfe; 1996: 135-48.
- Kay EJ, Nuttall NM. Clinical decision making: An art or a science? London: BMJ Publishing Group; 1997.
- Kronsröm M, Palmqvist S, Söderfeldt B. Prosthodontic decision making among general dentist in Sweden. II: The choice between fixed and removable partial dentures. Int J Prosthodont 1996; 12(6): 527-33.
- Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312(7023): 71-2.
- Newsome P, Smales R, Yip K. Oral diagnosis and treatment planning: part 1. Introduction. Br Dent J 2012; 213(1): 15-9.