Furkaatioleesioiden etiologia, diagnostiikka ja hoito

Etiologia

Hampaan sijainti hammaskaarella vaikuttaa sen puhdistettavuuteen, sillä esimerkiksi taka-alueiden hampaita on hankala puhdistaa ja näköyhteys taka-alueille on rajoittunut. Hampaiden ahtaus ja asentojen muutokset tekevät hampaistosta vaikeasti puhdistettavan, jolloin plakkia ja hammaskiveä pääsee kertymään etenkin, jos suuhygieniassa on puutteita. Tämä johtaa kroonisen ientulehduksen ja mahdollisesti parodontiitin kehittymiseen, jolloin furkaatioleesioiden syntymisen riski kasvaa. Ei ole kuitenkaan osoitettu, että hampaiden ahtaudella ja alveoliluukadolla olisi yhteyttä, jos suuhygienia on erinomainen (1). Muita furkaatioleesioiden kehittymisen etiologisia tekijöitä ovat tupakointi, purennalliset sekä endodonttiset syyt. Näistä erityisesti tupakointi altistaa parodontiitin kehittymiselle, mikä puolestaan on tärkein furkaatioleesioiden synnyn etiologinen tekijä.

Tupakoitsijoilla on korkea riski sairastua parodontiittiin, ja tupakointi on tärkein yksittäinen parodontiitin riskitekijä. Tupakoitsijoilla esiintyy useammin pitkälle edennyttä parodontiittia ja aggressiivisia parodontiitin muotoja kuin tupakoimattomilla (2). Tupakoinnin vaikutus parodontiumiin riippuu poltettujen savukkeiden määrästä päivässä ja siitä, kuinka kauan henkilö on tupakoinut. Parodontiitti on ikenenalaisiin biofilmeihin (plakkiin) rikastuneiden virulenttien bakteereiden aiheuttama infektio, jossa syntyvää kudostuhoa elimistön puolustustekijät ja erilaiset riskitekijät muokkaavat (3). Tupakointi altistaa syventyneiden ientaskujen muodostumiselle, furkaatioleesioiden lisääntymiselle, kiihtyneelle kiinnityskudosten tuhoutumiselle sekä luukadolle (4). Tupakalla on välitön vaikutus kiinnityskudoksiin, jolloin tupakoinnin haitalliset vaikutukset ovat olemassa potilaan suuhygieniasta ja plakki-indeksistä riippumatta (5). Tupakoivilla henkilöillä on vähemmän ienverenvuotoa kuin tupakoimattomilla (6). Tupakoinnin vaikutus parodontiumiin näyttää olevan vahvempi miehillä kuin naisilla (7). Savukkeiden lisäksi sikarin ja piipun polton on huomattu aiheuttavan samankaltaisia vaikutuksia parodontiumin terveyteen (8). Mullally ja Linden (9) tutkivat tupakoinnin vaikutusta furkaatioleesioiden esiintyvyyteen hampaiston molaarialueilla. Tutkimukseen osallistui tupakoivien ryhmä (50 henkilöä) ja ryhmä, jonka osallistujat eivät olleet ikinä tupakoineet (50 henkilöä). Ryhmien keski-ikä oli lähes sama (44,2 vuotta ja 45,9 vuotta) ja sukupuolijakauma oli sama (72 % naisia ja 28 % miehiä). Tupakoivat polttivat keskimäärin 18 savuketta päivässä ja olivat tupakoineet keskimäärin 20,7 vuotta. Suuhygieniassa ei ollut paljon eroa: harjaustottumukset olivat samanlaiset, mutta tupakoimattomat olivat ahkerampia hammasvälien puhdistajia (76 %) kuin tupakoivat (60 %). Kuitenkin vain 14 % tupakoivista kertoi säännöllisestä ienverenvuodosta, kun taas 36 % tupakoimattomista raportoi siitä. Pieniä eroja oli myös hampaiden lukumäärissä ja molaareiden lukumäärissä. Tupakoivilta henkilöiltä löytyi enemmän furkaatioleesioita sekä ylä- että alamolaareista kuin tupakoimattomilta. Kun kaikki molaarihampaat otettiin huomioon, tupakoivilta henkilöiltä löytyi lähes kaksi kertaa enemmän furkaatioleesioita (74 %) kuin tupakoimattomilta henkilöiltä (40 %). Tässä tutkimuksessa diagnoosit perustuivat yksinomaan radiologisiin löydöksiin, mikä käytännössä tarkoittaa furkaatioleesioiden alidiagnosointia (10). Tarkemmin furkaatioleesioiden röntgendiagnostiikkaa käsitellään omassa kappaleessaan myöhemmin tässä artikkelissa.

Paikalliset etiologiset tekijät

Furkaatioleesio saattaa kehittyä jo vähäisen kiinnitysmenetyksen seurauksena hampaaseen, jossa on matala juurisokkeli. Juurisokkeleiden korkeutta voidaan vertailla sitä varten kehitetyn luokittelun mukaan, missä juurisokkelin korkeutta verrataan juurien pituuksiin (11). A-tyyppiin kuuluvat matalat juurisokkelit, jolloin sokkelin korkeus on enintään 1/3 juuren pituudesta (kuva «»1), kun taas B-tyypin sokkelin korkeus on noin puolet ja C-tyypin sokkelin korkeus noin 2/3 juuren pituudesta (kuva «»2). Yläleuan ensimmäiset molaarit kuuluvat yleensä joko B- (47,1 %) tai A-tyyppiin (41,0 %). Alaleuan ensimmäisissä molaareissa A-tyypin sokkeli on yleisin (83,5 %). Toiset molaarit sekä yläleuassa että alaleuassa kuuluvat yleensä B-tyyppiin (60,8 % ja 52,6 %). (12.) Tämän luokittelun mukaan voidaan arvioida parodontiittisen hampaan ennustettakin. Esimerkiksi horisontaalisen luukadon määrän ollessa pieni on todennäköisempää, että A-tyypin hampaaseen muodostuu furkaatioleesio kuin B- tai C-tyypin hampaaseen. Toisaalta jos C-tyypin hampaalle muodostuu furkaatioleesio, on sen ennuste heikompi kuin A- tai B-tyypin hampaalla, sillä silloin vain 1/3 hampaan juuresta on alveoliluun ympäröimänä (12). Kliinisessä työssä juurisokkelin korkeutta voidaan arvioida esimerkiksi panoraamakuvasta.

Kuva 1. Tyypin A juurisokkeli. Juurisokkelin korkeus noin 1/3 tai vähemmän juurten pituudesta. Kuva: Marjut Nieminen 2011.

Kuva 2. Tyypin B ja C juurisokkelit. Tyypissä B juurisokkelin korkeus noin puolet juurten pituudesta ja tyypissä C juurisokkelin korkeus noin 2/3 juurten pituudesta. Kuva: Marjut Nieminen 2011.

Koverat juuripinnat furkaation alueella tai furkaation suuaukon kapeus voivat vaikeuttaa furkaatioalueen ammattimaista instrumentointia vastaanotolla sekä puhdistusta kotona. Hampaiden kaikenlaiset plakkiretentiot lisäävät furkaatioleesion syntymisen riskiä. Tällaisia retentiokohtia ovat mm. paikkaylimäärät, kiilleulokkeet tai kiillehelmet. Wangin ja työtovereiden (13) tekemän tutkimuksen mukaan molaareissa, joissa on kruunuja tai paikkoja hampaiden approksimaalipinnoilla, furkaatioleesioiden esiintyvyys ja kiinnityskudosten kato on suurempi kuin intakteissa molaareissa. Tutkimuksessa poimittiin 771 koehenkilön joukosta henkilöt, joilla oli paikkoja hampaiden approksimaalipinnoilla tai kruunuja sekä henkilöt, joilla ei ollut kumpiakaan. Jos hampaissa ei ollut kruunuja eikä approksimaalipintojen paikkoja, furkaatioleesioita löytyi 39,10 %:sta molaareja. Jos molaareissa oli approksimaalipintojen paikkoja, furkaatioleesioita löytyi niistä 52,84 %:sta. Eniten furkaatioleesioita (63,27 %) esiintyi molaareissa, joissa oli kruunuja (13).

Kiillereunan kulku lähellä furkaatioaluetta tai jopa ulottuminen furkaatioon saakka (kiilleuloke) toimii etiologisena tekijänä furkaation paljastumiselle, sillä hampaan säiekiinnitystä ei muodostu kiilteeseen samalla tavalla kuin hampaan juuren pinnalle (kuvat «»3 ja «»4). Kiilleulokkeita esiintyy yleisimmin molaarien bukkaalipinnoilla (14).

Kuva 3. Pieni kiilleuloke. Kuva: Marjut Nieminen 2011.

Kuva 4. Kiilleuloke hampaan furkaatioonsaakka. Kuva: Marjut Nieminen 2011.

Kiillehelmet ovat kiilteen kehityksellisiä epämuodostumia. Ne ovat pieniä, valkoisia, lasimaisia ja tavallisesti pyöreitä kiillerakeita, joiden läpimitta vaihtelee 0,3 mm:stä 4 mm:iin. Niitä löytyy yleensä pysyvistä hampaista, mutta joskus myös maitohampaista. Usein ne esiintyvät yksittäin, mutta 8,7 %:ssa kiillehelmihampaita on löydetty useampiakin kiillehelmiä samasta hampaasta (15). Eniten kiillehelmiä esiintyy toisissa ja kolmansissa ylämolaareissa, mutta vain harvoin premolaareissa, kulmahampaissa tai etuhampaissa. Jos hampaistosta havaitsee kiillehelmen, niitä kannattaa etsiä myös useammasta hampaasta, sillä kiillehelmien löytyessä 20 %:lla niitä esiintyy useassa hampaassa (15). Radiologisesti kiillehelmet näkyvät hyvin muodostuneina, pyöreinä, radiopaakkisina muodostumina. Kiillehelmien muodostuminen saattaa johtaa paikalliseen kiinnitysmenetykseen, sillä sidekudoksen säiekiinnitys puuttuu kiillehelmen pinnasta. Lisäksi kiillehelmi toimii plakkiretentiona ja vaikeuttaa subgingivaalista instrumentointia. Myös hampaan sijainti hammaskaarella vaikuttaa furkaation syntyyn. Erityisesti hampaiden approksimaaliväleistä furkaatioleesioiden diagnosointi vaatii tarkkuutta sekä kliinisesti että röntgenologisesti.

Furkaatioleesioiden diagnostiikka ja jaottelu

Parodontiittipotilailta on tutkittava furkaatiokohdat käyrää ientaskumittaria eli furkaatiokoetinta käyttäen (kuvat «»5 ja «»6). Kaksijuurisia hampaita ovat yleisimmin alamolaarit ja yläpremolaarit, kolmijuurisia ylämolaarit. Muut hampaat ovat yleensä yksijuurisia, mutta variaatioita juurten määrissä kuitenkin löytyy. Ensimmäisistä alapremolaareista 10 %, toisista alapremolaareista 5 % ja alakulmahampaista 5–6 % on kaksijuurisia (16). Sekä ylä- että alaetuhampaiden juurten pinnalla oleva pitkittäissuuntainen kehitysuurre voi antaa vaikutelman kaksijuurisesta etuhampaasta etenkin toisten etuhampaiden kohdalla (17). Kliinisen tutkimuksen lisäksi voidaan käyttää apuna röntgentutkimusta, joskaan sen antama informaatio ei useinkaan tuo lisähyötyä approksimaalisesti sijaitsevien furkaatioiden diagnostiikassa. Furkaatioleesiot voidaan jakaa alaluokkiin horisontaalisen ja vertikaalisen kiinnityskadon perusteella. Horisontaalisen kiinnityskadon mukaan alaluokkia on neljä, ja tämä vaikeusaste (I-IV) kirjataan potilaan hoitokertomukseen.

Kuva 5. Furkaatiokoetin. Kuva: Marjut Nieminen 2013.

Kuva 6. Furkaatiokoettimen käyttö. Kuva: Marjut Nieminen 2012.

Furkaatioleesioiden röngendiagnostiikka

Furkaatioleesioiden kliininen ja röntgenologinen tutkimus on haasteellista. Kliinisesti furkaatioleesion aste pystytään määrittämään leikkaustilannetta vastaavasti noin 56 %:ssa tapauksista ja röntgenkuvalla päästään lähes samaan tulokseen (55 %:ssa leikkaustilannetta vastaavasti) (10). Furkaatioleesion aste ja kliinikon kokemus vaikuttavat diagnostiikan onnistumiseen. Vaikeimmin diagnosoitavia ovat II ja III asteen furkaatioleesiot.

Röntgenkuvissa ylämolaarien ja -premolaarien furkaatioleesiot jäävät usein palatinaalisen juuren vuoksi havainnoimatta. Tästä syystä eri projektioista otetuista röntgenkuvista furkaatioalueen kirkastuman voi havaita helpommin. Yhdistämällä kliininen tutkimus röntgenkuvaukseen saadaan usein riittävä informaatio furkaation asteesta ja hampaan luutuesta. Kartiokeilatomografiakuvauksella (KKTT) pystytään määrittämään furkaatioleesioiden aste 82 %:ssa tapauksista leikkaustilannetta vastaavasti (22). KKTT-tutkimuksen säteilyannos on suurempi ja sen kustannukset korkeammat, joten sitä ei voi pitää furkaatioleesioiden diagnostiikan rutiinimenetelmänä. On hyvä pitää mielessä, että furkaatioalueen kirkastuma voi olla merkki myös purennan aiheuttamasta traumasta tai pulpan sairaudesta, joka on levinnyt parodontaalitilaan.

Prognoosi ja hoitovaihtoehdot

Prognoosi eli ennuste määritetään toisaalta hoidon suunnittelemiseksi ja toisaalta hoitotuloksen arvioimiseksi. Diagnoosin perusteella määritetään prognoosi koko hampaiston osalta. Sitä voidaan täydentää ilmoittamalla yksittäisten hampaiden prognoosi, mikäli se poikkeaa muun hampaiston ennusteesta. Tämän perusteella tehdään hoitosuunnitelma potilaan toiveet huomioiden. Prognoosi jaotellaan karkeasti hyvään, kohtalaiseen ja huonoon. Sen määrittelyyn vaikuttavat potilaan ikä, yhteistyökyky, suuhygienia, parodontaalisen luutuen määrä ja muoto, hampaiden muun hoidon tarve sekä potilaan sitoutuminen säännölliseen ylläpitohoitoon. Systeemiset tekijät, kuten yleissairaudet tai niiden huono hoitotasapaino sekä tupakointi, huonontavat ennustetta. Koska tupakoivien hoitovaste on huonompi kuin tupakoimattomien, tupakoinnin lopettamiseen kannustaminen ja lopettamisen tukitoimenpiteisiin opastaminen ovat keskeinen osa parodontologista hoitoa (23). Yksittäisen hampaan prognoosia heikentävät vähäinen luutuen määrä (alle 50 % juuren pituudesta), suuri liikkuvuus, sijainti yksinään hammaskaarella, voimakkaasti kovera tai uurteinen juuren pinta, pitkälle edennyt furkaatioleesio, traumaattinen purenta-asema ja epäsuotuisa juuren poikkileikkaus (munuaisen tai sydämen muotoinen). Furkaatiohampaan epäedullinen kruunun ja juuren välinen suhde, suppujuurisuus, matala juurisokkeli ja kiilleulokkeet heikentävät myös hampaan ennustetta.

Furkaatioleesioiden hoitovaihtoehtoja on esitetty taulukossa « Hoitovaihtoehdot furkaatioleesion asteen mukaan. Kaikkien furkaatioleesioasteiden hoito pitää sisällään myös omahoidon opetuksen yksilöllisesti sopivilla välineillä ja potilaan motivoinnin (20).»1. I asteen furkaatioleesion hoito onnistuu tutkimusten perusteella ilman kirurgisia toimenpiteitä puhdistamalla hammaskivi, siloittamalla juurten pinnat sekä muotoilemalla hammas ja mahdolliset paikat helposti puhdistettavaksi (24). Jos leesio etenee I asteesta pidemmälle ja kiinnityskudoksia menetetään lisää, sekä ammattimainen puhdistus että omahoito hankaloituvat. Pitkälle edenneitä furkaatioleesioita (II, III ja IV aste) on vaikea puhdistaa täydellisesti ilman kirurgiaa tai muotoilematta hampaan anatomiaa. Tuolloin ennustetta voidaan parantaa resektiivisillä tai regeneratiivisilla menetelmillä sekä säännöllisellä ylläpitohoidolla. Gingivektomia on resektiivinen menetelmä, joka soveltuu III asteen furkaatioleesion paljastamiseen alta puhdistettavaksi, mikäli kiinnittyneen ikenen leveys on riittävä. Muita resektiivisiä menetelmiä ovat radektomia (hampaan 1–2 juuren poisto) ja hemisektio (hampaan halkaisu). Nämä vaativat aina juurihoidon ennen toimenpiteen suorittamista. Radektomiaa ja hemisektiota suositellaan etenkin III ja IV asteiden, mutta joskus myös II asteen furkaatioleesioiden hoitoon. Hampaan anatomian perusteella valitaan poistettavat tai eroteltavat juuret. Päätös perustuu esimerkiksi seuraaviin seikkoihin: luukadon määrä, juurisokkelin korkeus, juuren pituus, juurihoidon ja korjaavan hoidon mahdollisuudet jäljelle jäävässä juuressa. Poistettava juuri valitaan siten, että furkaatio saadaan eliminoiduksi, jolloin päästään mahdollisimman edulliseen lopputulokseen hampaan ennusteen kannalta. Regeneratiivisilla menetelmillä tarkoitetaan kudosohjaustekniikoita (Guided tissue regeneration, GTR) eli resorboituvia ja resorboitumattomia kalvoja sekä kiillematriksijohdannaisia (Enamel matrix derivative, EMD). Hoitomenetelmiä ei voida yksiselitteisesti laittaa paremmuusjärjestykseen, vaan niin resektiivisillä kuin regeneratiivisilla hoitomenetelmillä voidaan parhaimmillaan päästä 99–100 % ennusteeseen 5–10 vuoden ajanjaksolla (25-29) (taulukko « Furkaatioleesioiden hoitomenetelmien ennusteita.»2). Resektiivisillä hoitomenetelmillä tosin hoitotulos on useimmiten luukadon etenemisen pysähtyminen, kun taas regeneratiivisilla menetelmillä voidaan II asteen furkaatioleesioissa saada aikaan myös uudisluun muodostusta (taulukko « Furkaatioleesioiden hoitomenetelmien ennusteita.»2).

Hoitotuloksen ylläpitäminen

Ylläpitohoitoon kuuluu potilaan tutkimus ja tutkimustulosten kirjaaminen hoitotietoihin. Anamnestiset tiedot päivitetään ja parodontologinen tutkimus tehdään kuten hoidon alussa. Furkaatioleesioihin ja hampaiden liikkuvuuteen kiinnitetään erityistä huomiota, ja muutokset niiden tilassa rekisteröidään. Kliinistä tutkimusta täydennetään tarvittaessa radiologisella tutkimuksella, mikäli hampaan tilassa on tapahtunut muutosta, joka antaa aiheen kuvaukseen. Panoraamatomografian lisäksi tarvitaan usein lisäkontrolliksi periapikaalikuvia varsinkin furkaatioleesioista. Mikäli on tehty resektiivistä kirurgiaa ja furkaatioleesio on alta puhdistettava, varmistetaan, että omahoito sujuu. Regeneratiivisen kirurgian jälkeen kontrolloidaan hoitotulos röntgenkuvalla 3-6 kk:n kuluttua ja kliinisellä furkaatiomittauksella 6 kk:n kuluttua (30, 31). Tärkeää on myös purennan tarkastus ja mahdollisten interferenssien eli normaalia purentaa häiritsevien hampaiden esikontaktien hoito.

Jos ylläpitohoito on puutteellista, saavutettavissa olevat hoitotulokset huonontuvat pitkällä aikavälillä oleellisesti (32). Ylläpitohoidon käyntivälien tiheyteen vaikuttavat erityisesti potilaan omahoidon toimivuus ja yleiset riskitekijät kuten diabetes tai tupakointi. Lisäksi siihen vaikuttavat erityisesti verenvuoto ientaskuja mitattaessa (BOP-% eli Bleeding On Probing) ja jäännöstaskujen lukumäärä sekä luukadon määrä ikään suhteutettuna, menetettyjen hampaiden lukumäärä, hammaskiven muodostumistaipumus ja potilaan ikä. Ylläpitohoitokäynnillä furkaatioleesiot puhdistetaan siihen tarkoitetuilla välineillä: ultraääni, kyretit, furkaatiohaat, furkaatio- ja konkaviteettiviilat, kolmoistaivutetut ekskavaattorit, furkaattori, kuten perushoidossakin. Paljastuneet juurten pinnat voivat aiheuttaa vihlontaa (24). Paljastuneiden juurten pinnat käsitellään klooriheksidiinillä ja fluorilla huolellisesti säännöllisin väliajoin karioitumisen estämiseksi. Potilaan hoitomyöntyvyyttä eli komplianssia arvioidaan sillä perusteella, kuinka tarkasti potilas noudattaa saamiaan hammaslääketieteellisesti (tai lääketieteellisesti) perusteltuja ohjeita. Arviointi tehdään sekä ennen hoidon aloittamista että ylläpitohoitokäynneillä. Hyvä hoitomyöntyvyys edellyttää potilaan sitoutumista läpi elämän kestävään ylläpitohoitoon ja motivoitumista hyvään omahoitoon. Hammaslääkärin antama positiivinen palaute potilaan hyvästä omahoidosta lisää hoitomyöntyvyyttä. Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan parantaa yksinkertaistamalla hoito-ohjeita ja antamalla potilaalle hoito-ohjeet myös kirjallisena. Hammaslääkärin ja suuhygienistin tehtävänä on suunnitella yksilöllinen ja toimiva omahoito siten, että potilas jaksaa toteuttaa sitä. Kahdesti päivässä tehtävän hampaiden harjauksen lisäksi hammasvälien puhdistus kerran päivässä yhdellä tai kahdella hammasvälien puhdistukseen soveltuvalla välineellä on useimmiten riittävä. Taulukossa « Furkaatioleesioiden hoitomenetelmien ennusteita.»2 on esitetty eri hoitomuodoilla hoidettujen furkaatioleesioiden paranemisennusteita.

Potilastapaus

Tilanne 10/2011

Parodontiumin tilanne:

Kliininen tutkimus: Purennassa on useita liikkuvia hampaita: 1-asteen liikkuvuutta hampaissa dd17, 16, 15, 12, 11, 21, 22, 35, 34, 32, 31, 41, 42, 45. Hampaiston kulumisen seurauksena havaitaan ryhmäkontakteja sivuliikkeissä. Todetaan supra- ja subgingivaalista hammaskiveä sekä tiukassa olevaa tupakoinnin aiheuttamaa värjäytymää kauttaaltaan hampaistossa, etenkin alaetualueella. Syventyneitä ientaskuja (4–8 mm) on paljon, etenkin molaarialueella (kuva «»7). Plakkia on lähinnä hammasväleissä molaarialueilla, BOP 42 %, märkävuotoa d36 bukkaalisesti. Todetaan II asteen furkaatioleesiot d17 bukkaalisesti ja mesiaalisesti, d27 bukkaalisesti sekä III asteen furkaatioleesiot dd16, 26 bukkaalisesti ja mesiaalisesti, dd36, 37, 46 bukkaalisesti ja linguaalisesti.

Kuva 7. Parodontologinen status 10/2011 rekisteröity Winhit-ohjelmalla. Runsaasti syventyneitä ientaskuja (violetit palkit), ienvetäymiä (punaiset palkit), ienverenvuotoa (musta piste ja veritippa kruunussa), sekä hampaiden liikkuvuuksia (L). Puuttuvat hampaat merkitty rasteilla.

Röntgentutkimus:

Hampaisto on vajaalukuinen, paikkaamalla ja juurihoitamalla restauroitu. D47 puuttuu.

Dd26, 37, 46 on juurihoidettu. Ei periapikaalisia tulehduspesäkkeitä. Dd17, 16, 26, 27, 37, 36, 46 furkaatiot auki. Horisontaalista luukatoa kauttaaltaan etu- ja välihampaissa 25–30 %, molaareissa yli 50 %. Vertikaalisesti syventyneitä taskuja. Vertikaalisia luutaskuja dd17, 16, 25, 26, 27, 37 mesiaalisesti. Leukanivelet ja leukojen luurakenteet kuvautuvat normaaleina (kuvat «»8, «»9, «»10).

Kuva 8. Panoraamatomografia 27.8.2010: dd17, 16, 26, 27, 37, 36, 46 furkaatiot auki. Horisontaalista luukatoa kauttaaltaan etu- ja välihampaissa 25–30 %, molaareissa yli 50 %. Vertikaalisia luutaskuja dd17, 16, 25, 26, 27, 37 mesiaalisesti.

Kuva 9. Intraoraalikuva d46 10/2012: d46 kliinisesti todettu IV asteen furkaatioleesio.

Kuva 10. Intraoraalikuva d36 ja d37 10/2012: dd 36,37 kliinisesti todettu III asteen furkaatioleesiot.

Toteutunut hoito:

Potilas tuli hoitoon 10/2011 ja anti-infektiivinen hoitovaihe sekä läppäleikkaus reg dd14–16 toteutettiin kevään 2012 aikana. Syksyllä 2012 (kuvat «»11, «»12, «»13) hoitoa jatkettiin alamolaareiden tunnelisaatioilla (III-asteen furkaatioleesiot dd36, 46), d16 juurihoidolla sekä mesiobukkaalijuuren poistolla (III-asteen furkaatioleesio bukko-mesio-palatinaalisesti) ja d37 distaalijuuren poistolla. Kirurgiseen hoitovaiheeseen siirryttäessä potilaan omahoito oli erinomaista, BOP 10 %. Hoidon aikana d26 lohkesi syvälle luureunan alle ja jouduttiin halkeamisen vuoksi poistamaan. Kirurgisen hoitovaiheen jälkeen ylläpitohoitoa on toteutettu 3 kk:n välein. (Opiskelijan) ylläpitohoitokäynnillä 4/2013 todetaan, että hoidon vaste on hyvä. Vain d27:ssa todetaan syventynyt jäännöstasku ja 2. asteen liikkuvuutta. Ienvetäymiä on molaarialueilla. Ei plakkia, vähän hammaskiveä, värjäytymää kauttaaltaan (tupakka!). BOP 3 %. Omahoito erinomaista (kuva «»14).

Kuva 11. Parodontologinen status 9/2012. Syviä jäännöstaskuja ja ienvetäymiä lähinnä molaarialueilla. Vähäistä ienverenvuotoa. Hampaiden liikkuvuuksia ei rekisteröity.

Kuva 12. Tunneloitu d36 bukkaalisesti. Kuva: Marjut Nieminen 2012.

Kuva 13. Tunneloitu d36 linguaalisesti, d37 distaalinen juuri poistettu. Kuva: Marjut Nieminen 2012.

Kuva 14. Parodontologinen status 4/2013.

Pohdinta

Parodontiitti on yleinen sairaus aikuisväestössä, ja sen varhainen diagnosointi on tärkeää. Furkaatioleesioiden esiintyminen on merkki parodontiitin etenemisestä jo pitkälle. Niiden hoitaminen vaatii hyvää tietämystä parodontiitista, sen etenemisestä, hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikuttavuudesta. Hoitoa suunnitellessa on tiedettävä, mitä milläkin vaihtoehdolla voidaan saavuttaa, ja mitkä ovat hoidon onnistumisen mahdollisuudet.

Artikkelissa esitetyssä potilastapauksessa potilaalla oli pitkälle edennyt tupakoinnin komplisoima parodontiitti, mutta alusta alkaen hyvä suuhygienia, ja potilas oli motivoitunut hoitamaan hampaitaan. Hän oli myös käynyt säännöllisesti hammaslääkärillä parodontologisessa hoidossa. Toisaalta parodontiittia vaikeuttavasta runsaasta tupakoinnista potilas ei ollut valmis luopumaan motivoinnista huolimatta ja tämä oli johtanut siihen, että molaarialueilla parodontiitti oli edennyt säännöllisestä ylläpitohoidosta huolimatta. Ongelmana potilaalla oli pitkälle edennyt luukadon määrä, minkä vuoksi kaikissa molaareissa oli eriasteisia furkaatioleesioita (lähinnä III–IV), joiden puhdistettavuus sekä vastaanotolla että kotona oli haastavaa. Niiden hoito edellytti kirurgisia toimenpiteitä. Regeneratiivisen kirurgian sijasta päädyttiin resektiivisiin kirurgisiin toimenpiteisiin molaareiden furkaatioleesioiden hoidossa, sillä III asteen furkaatioleesioihin ei nykyisillä käytössä olevilla menetelmillä saada parodontaalikudoksen regeneraatiota aikaiseksi. Myös potilaan tupakointi vaikutti resektiivisen hoitomuodon valintaan. Molaareiden korvaaminen implanteilla ei ole optimaalinen ratkaisu tupakoivalla potilaalla. Hoitotoimenpiteillä mahdollistettiin omahoidon onnistuminen; potilas saa nyt puhdistetuksi hammasväliharjoilla hammasvälit sekä hampaiden furkaatiot ja hän on hyvin motivoitunut hampaiden hoitoon. Ylläpitohoito on jatkossa tärkeässä roolissa, jotta hoitotulokset pysyvät.

Etiology, diagnostics and treatment of furcation lesions

This review article summarizes current knowledge concerning the etiology, diagnostics, treatment and prognosis of furcation lesions. It also presents a case report on treatment of a periodontitis patient with advanced furcation lesions. According to the literature review, early diagnosis of furcation lesions is important. In treatment planning the degree of furcation and patient-related factors must be considered. Patient compliance, oral hygiene level and risk factors as well as the level of alveolar bone loss have an impact on the choice of treatment. Periodontal therapy is always initiated with an anti-infective treatment phase. Degree II and III lesions often require further treatment with surgery where both resective and regenerative procedures can be used. Regenerative treatment options include biocompatible membranes and preparation of an enamel matrix derivative. With a regenerative approach, bone formation can be obtained in mandibular II degree furcations. There is no consistent evidence of bone regeneration in degree III or approximal furcations. Resective treatment options include tunneling and root resections. After active treatment, teeth with furcation lesions can be maintained successfully for 5-10 years with supportive periodontal treatment in 58–93% of the cases.

Artikkeli perustuu Marjut Niemisen hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon kuuluvaan syventävien opintojen tutkielmaan.