Alveoliitin hoidon kirjavuus

Alveoliitin hoidon eri vaihtoehdot

Alveoliittia on hoidettu useilla eri tavoilla. Terveellä potilaalla alveoliitti ei ole vaarallinen, ja yhtenä vaihtoehtona on, että ei tehdä muuta kuin huolehditaan riittävästä kipulääkityksestä. Amerikkalainen oppikirja esittää hoidoksi poistokuopan huuhtelua keittosuolaliuoksella ja tamponointia sopivalla menetelmällä (4). Kirjan mukaan kuopassa olevaa vähäistä hyytymää ei ole syytä kaapia pois ja lisätä sillä tavoin paljastuneen luun määrää ja myös kivun määrää. Puudutusta ei tähän toimenpiteeseen tarvita. Kolmantena vaihtoehtona on puuduttaa potilas, kaapia alveoli tyhjäksi, huuhdella keittosuolalla ja tamponoida sopivalla menetelmällä. Neljäntenä vaihtoehtona on puuduttaa potilas, kaapia kuoppa tyhjäksi, huuhdella keittosuolalla ja loihtia kuoppaan uusi verihyytymä.

Tamponoinnin tarkoituksena alveoliitin hoidossa on nopeuttaa paranemista. Tamponin tehtävänä on sulkea alveoli, ettei sinne pääse ruokaa. Toisena tavoitteena on lievittää kipua paikallisesti, jotta ei tarvita systeemisiä kipulääkkeitä. Tamponi pitää myös alveolin puhtaana, jotta inflammaatio ei hidasta paranemista. Tamponin tarkoituksena on myös hillitä tyhjästä alveolista nousevaa pahaa hajua (5).

Tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan alveoliitin hoidosta ei ole riittävästi sellaista tutkimusnäyttöä, joka puoltaisi jotain tiettyä hoitomenetelmää (6). Selvitys hyväksyi arvioitavaksi vain satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset, jotka koskivat yli 18-vuotiaita potilaita. Suurin osa kelpuutetuista 21 tutkimuksesta käsitteli kuitenkin alveoliitin ehkäisyä ja vain kolme tutkimusta varsinaisesti alveoliitin hoitoa. Näissä kolmessa hoitotutkimuksessa vertailtiin viittä eri menetelmää, mutta tulokset jäivät laihoiksi johtopäätösten tekemiseksi. Kirjoittajat tuovat esille ristiriidan, kuinka hammaslääkärit poistavat suurimman osan ihmisten hampaista, mutta lähes kaikki alveoliitin hoitoa koskevat tutkimukset koskevat suukirurgien tekemiä viisaudenhammaspoistoja.

Tamponointimateriaali alveoliitin hoidossa

Suomessa perinteinen ja suositeltavin tamponin materiaali on rasvasideharso (Lomatuell^®, Unitulle^®, Sofratulle^®) (7, 8, 9). Se on steriili yksittäispakattu rasvaside, joka on valmistettu puuvillasta tai viskoosista ja kyllästetty vaseliinilla tai parafiinilla. Sofratullessa on parafiinin lisäksi lanoliinia ja antibioottina framysetiiniä. Rasvasiteen käyttöindikaatioita ovat palovammat, naarmut, viiltohaavat ja sääri- ja painehaavat. Niitä myydään 10 kappaleen pakkauksissa ja pienimmät taitokset ovat kooltaan 5 × 5 cm ja 10 × 10 cm. Rasvasiteitä voi käyttää joko sellaisenaan tai niihin voi lisätä lääkeaineita. Steriilistä levystä leikataan poistokuoppaan sopiva pala, esimerkiksi 2 × 5 cm tai 1 × 10 cm kokoinen.

Amerikkalainen oppikirja suosittaa tamponiksi jodoformilla kyllästettyä sideharsonauhaa (Iodoform gauze). Se on noin 2 cm levyistä ja sitä saa ostaa valmiina purkkiin pakattuna (4, 10). Nauhasta leikataan steriileillä saksilla tarvittavan pituinen pala.

Ei ole mitään estettä käyttää tamponi- materiaalina jotain muutakin steriiliä yksittäispakattua sideharsoa, jossa ei ole edellä mainittuja rasva-aineita. Sideharson tulee kuitenkin olla hyvin kudottua, ettei siitä irtoa ja jää vierasesineitä poistokuoppaan. Näihin taitoksiin on lisättävä jotain antiseptista ainetta alveoliitin hoidossa, kuten esimerkiksi jodoformijauhetta (trijodimetaani). Teoreettisesti voi ajatella, että tällainen kuiva tamponi imee itseensä suun nesteitä, mikä ei edistä poistokuopan paranemista. Rasvasideharsossa oleva vaseliini tai parafiini tekee tamponin nesteitä hylkiväksi ja pitää kuopan puhtaana.

Sopivien ja helppokäyttöisten tuotteiden saatavuuden vaikeuden johdosta monet hammaslääkärit käyttävät tamponina hemostaasin turvaamiseen tarkoitettuja tuotteita, kuten Spongostan^®, Gelfoam^® ja Surgicel^® (11, 12). Näiden käyttö alveoliitin hoidossa on kuitenkin ristiriitaista, koska ne on tarkoitettu tyrehdyttämään verenvuotoa, ja alveoliitissa on kyse siitä, että verta ja verihyytymää ei ole. Spongostan^® ja Gelfoam^® ovat sokeripalan näköisiä gelatiinikuutioita, ja ne on valmistettu puhdistetusta sian nahasta. Näiden kahden tuotteen alkuperä on otettava huomioon hoidettaessa eri kulttuureja edustavia potilaita. Surgicel^® on valmistettu selluloosasta, ja on kudotun sideharson näköistä. Kaikki kolme valmistetta ovat itsestään sulavia ja sulamisajaksi valmistajat ilmoittavat 2-42 vuorokautta (11).

Gelatiinisienen tai selluloosatamponin käytössä alveoliitin hoidossa on muitakin ristiriitaisuuksia. Valmisteselosteen mukaan niitä ei suositella käytettäväksi infektion yhteydessä ja niitä on käytettävä varoen kontaminoituneella alueella (11, 12). Hemostaasia hoidettaessa kuutio asetetaan kuoppaan puristamalla sitä ensin sormin tai atuloin, ja sitten poistokuopassa se laajenee imiessään nesteitä itseensä (5). Laajentuessaan sieni painaa alveolin seinämiä. Gelatiini ja selluloosa suositellaan poistettavaksi, koska se voi paineen vaikutuksesta luisessa kuopassa aiheuttaa hermovauriota tai luun nekroosia alveolin seinämissä (11, 12). Valmistajat eivät myöskään suosittele niihin lisättäväksi lääkeaineita (11, 12).

Tamponiin lisättävät lääkeaineet

Kaikkein tärkein asia tamponiin lisättävistä lääkeaineista koskee tilannetta, jossa tiedetään hermokanavan olevan paljaana poistokuopan pohjalla. Tällöin tamponiin ei saa lisätä mitään kemikaaleja, ei jodia, ei Chlumskyn liuosta eikä muitakaan maailmalla käytössä olevia aineita. Kemikaalit voivat vaurioittaa hermoa (13). Tällaisessa tilanteessa on turvallista käyttää pelkkää rasvasideharsoa. Koska tamponiin ei silloin laiteta mitään antiseptia, se voi toimia bakteerialustana ja on harkittava mikrobilääkitystä.

Vuonna 2000 julkaistussa Alexanderin (5) katsauksessa on erinomainen taulukko alveoliitin hoidossa vuosien saatossa käytetyistä lääkeaineista. Se on osittain kopioitu oheen (taulukko « Alveoliitin hoidossa käytettyjä lääkeaineita ja niiden ominaisuuksia (5).»1). On hämmästyttävää, kuinka monella listassa olevalla lääkeaineella on haittavaikutuksia.

Amerikkalaisen oppikirjan mukaan sikäläiseen jodoformitamponiin suositellaan lisättäväksi eugenolia (analgeetti), bentsokaiinia (puudute) ja Perun balsamia (antisepti, hajun peittäjä) (4). Eugenoli on hammaslääkärille tuttua neilikkaoljyä. Bentsokaiini on Suomessa käytössä oleva paikallispuudute muun muassa Bafucin^®-kurkkutableteista (14). Perun balsami on Keski-Amerikassa kasvavan, ikivihreän Myroxylon pereirae -puun kuoresta saatava kanelilta tuoksuva hartsi, jota alkuperäiskansat käyttivät verenvuotoon, haavoihin, palovammoihin ja loisten häätöön (15). Sen haittavaikutuksena on kontakti-allergia.

Suomessa on perinteisesti lisätty rasvasideharsoon jodoformipulveria joko Chlumskyn liuoksen kanssa tai ilman. Jodoformia voitaneen pitää turvallisena aineena. Apteekissa myytävässä Betadine^®-suuvedessä on vaikuttavana aineena jodivalmiste, polyvidonijodi (16). Jodiallergia on varmistettava potilaalta aina ennen tamponointia. Joditamponi näkyy röntgenkuvassa radio-opaakkina rakeisena möykkynä. Jodoformi on pelkästään antisepti eikä siinä ole kipua vähentävää eikä paikallisesti puuduttavaa ainetta. Tätä tarkoitusta varten jodoformitamponiin on lisätty pari tippaa Chlumskyn liuosta.

Chlumskyn liuoksen kehittäjä oli tsekkiläinen kirurgi Vitezlav Chlumsky (1867–1943), joka työskenteli Wroclawin kaupungissa Lounais-Puolassa. Liuoksen koostumus selviää vanhasta hammaslääkäreiden reseptioppaasta (17), jonka mukaan siinä on kamferia, fenolia ja etyyli- alkoholia. Liuoksen aineosista fenoli on antiseptinen aine ja se tehoaa moniin mikro-organismeihin (18). Fenolin pitoisuus kokonaisessa pullossa Chlumskyn liuosta on 300 mg, mutta tamponiin sitä laitetaan vain pari tippaa. Fenolilla on kuitenkin runsaasti haittavaikutuksia (19). National Institutes of Healthin julkaiseman perusteellisen selosteen mukaan fenoli on toksinen aine, ja tappava annos ihmiselle on 50-500 mg/kg (19). Oikein annosteltuna potilaat eivät joudu hengenvaaraan aineen käytön takia. Tamponi on lisäksi vietävä alveoliin huolellisesti hipaisematta huulia ja kieltä. Fenoli imeytyy nopeasti kaikilla altistustavoilla. Fenolille altistuneilla voi ilmetä seuraavia oireita: shokki, delirium, kooma, keuhkojen toimintahäiriö, fenolin haju hengityksessä, vähävirtsaisuus, virtsan tumma väri ja kuolema. Ihoaltistus aiheuttaa kipua, puutuneisuutta, ihon vaalenemista, palovamman ja arpimuodostuksen. Sisäisesti nautittuna se polttaa nielua ja aiheuttaa vaikean ruoansulatuskanavan inflammaation. Hengitettynä se aiheuttaa keuhkojen ärsytystä ja turvotusta (19). Edellä olevan perusteella kannattanee luopua Chlumskyn liuoksen käytöstä alveoliitin hoidossa.

Hammastarvikeliikkeissä myydään valmista kirurgista pastaa (Alvogyl^®), jonka yhtenä indikaationa valmistaja ilmoittaa olevan alveoliitin hoito (20). Perinteisesti kirurgista pastaa käytetään parodontaalikirurgiassa tai hampaan paljastusleikkauksen yhteydessä lyhytaikaisesti peittämään paljastunutta periostia tai luun pintaa. Pastan vaikuttavat aineet ovat butambeeni (anesteetti), jodoformi (anti-mikrobinen) ja eugenoli (analgeetti). Lisäaineina siinä on oliiviöljyä, piparminttuöljyä, natriumlayryylisulfaattia, kalsiumkarbonaattia, penghawar djambi -kasvin kuitua ja vettä. Valmistaja suosittelee pastan laittamista sellaisenaan kuivaan poistokuoppaan. On huomattava, että tuote ei resorboidu itsestään, joten poistokuoppaan mahdollisesti jäävä materiaali toimii vierasesineenä.

Mitä lääkeainetta tamponiin sitten voi turvallisesti laittaa? Edellä olevan katsauksen perusteella rasvasideharso yhdessä jodoformipulverin kanssa on hyvä vaihtoehto. Sen lisäksi on huolehdittava riittävästä kipulääkityksestä. Jos mukaillaan amerikkalaiseen oppikirjaan kirjoitettua tekstiä, Alvogyl-pasta spaattelilla sipaistuna rasvasideharsoliuskaan tai kuivaan steriiliin taitosliuskaan on toinen hyvä vaihtoehto. Molemmat menetelmät edellyttävät, että potilas tulee jälkitarkastukseen 3-5 vuorokauden kuluttua, jolloin tamponi poistetaan ja paraneminen arvioidaan.

Mitä tamponoidussa poistokuopassa tapahtuu

Tamponi laskostetaan mieluummin kuin painetaan tiiviinä pakettina huuhdeltuun alveoliin atuloiden ja tamponinviejäinstrumentin avulla. Näin se saa asettua rauhassa tilaansa eikä tamponin asettaminen tuota kipua potilaalle. Jos rasvasideharsoliuska osoittautuu liian pitkäksi, siitä voi leikata pois osan, joka ei mahdu kuoppaan. Kipu hellittää muutaman minuutin sisällä tamponin laittamisesta, edellyttäen että tamponiin on lisätty kipua lievittävää ainetta. Tamponi pidetään kuopassa 3-5 vuorokautta, jonka jälkeen se joko vaihdetaan tai poistetaan riippuen kivusta. Limakalvo ehtii kasvaa tänä aikana luun pinnalle. Tamponin poiston jälkeen kuoppa alkaa täyttyä luulla pohjalta ja reunoilta alkaen. Ennen kuopan täyttymistä se on haaste puhdistukselle muutaman kuukauden ajan.

Alveoliitin ehkäisy

Viisaudenhampaan Käypä hoito -suosituksen mukaan alveoliittia voidaan ehkäistä bakteerilääkkeellä ja purskuttelemalla klooriheksidiiniliuoksella ennen poistoa ja usean päivän ajan sen jälkeen (1). Cochrane-katsauksessa esitetään lisäksi, että alveoliittia voidaan ehkäistä laittamalla klooriheksidiinigeeliä (0,2 %) poistokuoppaan (6). Katsauksessa havainnollistetaan klooriheksidiinin käytön tehokkuutta alveoliitin estossa seuraavasti: jos alveoliitin riski on 30 %, kuten viisaudenhampaan kohdalla voi olla, täytyy hoitaa kahdeksan potilasta tällä menetelmällä, jotta estetään yksi alveoliittitapaus.

Hampaan poistosta toipumisessa potilaan oma rooli on hyvin merkittävä. Potilas voi ratkaisevasti vaikuttaa omilla toimillaan verihyytymän paikoillaan pysymiseen. Potilasta on ohjattava noudattamaan huolellisesti omahoito-ohjeita, jotka ovat liitteenä esimerkiksi viisaudenhampaan Käypä hoito -suosituksessa (1).

Jatkotutkimuksen aihe

Cochrane-katsaus peräänkuulutti alveoliitin hoidosta tutkimusta, jonka perusteella voitaisiin osoittaa, mikä menetelmä on suositeltavin. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus alveoliitin hoidosta on ehkä työläs, tai ainakin aineiston kerääminen saattaisi kestää pitkään, koska sairaus on varsin harvinainen. Ongelman selvittäminen sopisi hyvin väitöskirjatyöksi. Tutkimuksen voisi toteuttaa sellaisessa hoito-yksikössä, jossa tehdään paljon hampaiden poistoja. Tutkimusasetelmassa voisi testata 2-3 eri menetelmää alveoliitin hoidossa ja soveltaa kutakin menetelmää satunnaistetusti ja selvittää kunkin hoidon teho.

Johtopäätös

Alveoliitin hoidosta ei ole olemassa sellaista tutkimusta, joka osoittaisi yksiselitteisesti parhaan hoitomenetelmän. Paremman tiedon puuttuessa rasvasideharsoon lisätty jodoformi ja rasvasideharsoon tai steriiliin taitokseen lisätty Alvogyl-pasta ovat suositeltavimmat. Kaikkein paras ja biologisesti sopivin aine on kuitenkin oma verihyytymä. Sen muodostumiseen ja pysymiseen poistokuopassa tulee kiinnittää erityistä huomiota.