Suomen Hammaslääkärilehti

Keraamit hammashoidon materiaaleina

Suomen Hammaslääkärilehti
2016;2(23):
Marisa Laurila, Jenni Hjerppe, Pekka Vallittu ja Johanna Tanner

Keraamisten materiaalien käyttäminen on olennainen osa korjaavaa ja proteettista hammashoitoa. Keraamien perinteinen käyttökohde metallirungon pinnoitemateriaalina on monipuolistunut materiaalikehityksen myötä kokokeraamisiin rakenteisiin.

Lujat rakennekeraamit mahdollistavat laajojenkin siltarakenteiden valmistamisen yksinomaan keraamisina. Monoliittisten materiaalien lujuuden kehittyessä keraamisten täytteiden, laminaattien ja osakruunujen käytön aiheet ovat lisääntyneet ja samalla perinteisen kruunuprotetiikan ja restoratiivisen hoidon rajapinta on hämärtynyt.

Tässä artikkelissa perehdytään nykyaikaisten hammaskeraamien jaotteluun, ominaisuuksiin ja historialliseen kehitykseen. Lisäksi tutustutaan tutkimusnäyttöön keraamisten täytteiden, kruunujen ja siltojen kliinisestä toimintaennusteesta.

Keraamipintaisia metallirunkoisia, eli metallokeraamisia, kruunuja ja siltoja on pitkään pidetty hammasprotetiikan kultaisena standardina. Tutkimukset ovat osoittaneet metallokeraamisten kruunujen ja siltojen olevan lujia ja toimintavarmoja (1, 2). Metallirunkoisiin rakenteisiin tiedetään kuitenkin liittyvän tiettyjä ongelmia. Metallirunkoiset rakenteet eivät kaikissa tilanteissa täytä nykypäivän ulkonäkövaatimuksia. Metalli kruunujen reuna-alueilla saattaa posliinipinnoituksesta huolimatta aiheuttaa harmaan, epäluonnollisen vaikutelman. Koska metallirunko ei läpäise valoa, metallokeramialla voi olla vaikea saavuttaa luonnonhampaan läpikuultavuutta (3). Kruunun tai sillan rungon valmistaminen metallista valamalla on myös virheille altis menetelmä. Lisäksi metalliseoksissa yleisesti käytetty kulta saattaa aiheuttaa allergisen reaktion (4). Keraamisten materiaalien etuja ovat niistä valmistettujen rakenteiden luonnollinen ulkonäkö ja kudossäästön mahdollistava sidostettavuus hampaan kudoksiin. On siis ymmärrettävää, että kokokeraamisten ratkaisujen käyttö lisääntyy ja ne ovat vilkkaan tutkimuksen kohteena (kuva «»1).

Keraamisten materiaalien tekninen kehitys on ollut nopeaa 2000-luvulla ja se on johtanut moniin erilaisiin sovellutuksiin (5, 6). Tämän päivän hammashoidon keraamit ovatkin varsin heterogeeninen materiaaliryhmä. Perinteisen kruunu- ja siltaprotetiikan rinnalla keraamit ovat laajalti käytössä restoratiivisessa hoidossa. Materiaalien ja adhesiivi- eli liimaustekniikan kehityksen myötä restoratiivisen hoidon ja kruunuprotetiikan rajapinta on hämärtynyt ja indikaatiot ovat osin päällekkäisiä. Lasikeraamien lujuuden paraneminen ja liimaustekniikan kehitys ovat johtaneet keraamisten täytteiden ja osakruunujen käytön aiheiden lisääntymiseen niin etu- kuin takahammasalueellakin. Lujien oksidikeraamisten runkorakenteiden, etenkin zirkoniumdioksidin (ZrO2, zirkonia), kehityksen myötä kokokeraamisten rakenteiden lujuus ja kestävyys on parantunut. Tämä on mahdollistanut myös siltarakenteiden valmistuksen kokokeraamisina.

Makrorakenteensa perusteella restauraatiot voidaan luokitella kerrosrakenteisiin ja monoliittisiin rakenteisiin. Kerrosrakenteissa runko valmistetaan erikseen lujemmasta materiaalista ja pinnoitetaan posliinilla (kuva «»2). Monoliittiset rakenteet puolestaan on kokonaisuudessaan valmistettu yhdestä materiaalista (esim. Prettau® Zirconia, Zirkonzahn, Italia). Kaikki markkinoilla olevat materiaalit eivät kuitenkaan sovellu kaikkiin käyttökohteisiin. Lasikeraamien ja kiteisten rakennekeraamien osin toisistaan eroavat indikaatioalueet tulee tunnistaa. Hampaan preparointitekniikka ja kovakudosten käsittely tulee myös sovittaa materiaalivalintaan.

Kuva 1. Tapaturmaisesti murtuneet yläinkisiivit on restauroitu lujitetusta lasikeraamista valmistetulla kärjen yli ulottuvalla laminaatilla (d11) ja kruunulla (d21) (e.max Press®, Ivoclar Vivadent). A) näkymä edestä. B) näkymä palatinaalisesti. Monoliittiset lasikeraamirakenteet läpäisevät valoa ja niillä on mahdollista toistaa hampaan luonnollinen ulkonäkö.
Kuva 2. Potilaalle on valmistettu zirkoniarunkoinen, posliinipintainen silta yläetualueelle, regio 12-22. Kuvassa A nähdään sillan oksidikeraamirunko. Labiaalisesti runko on pinnoitettu posliinilla (B), mutta palatinaalisesti zirkoniarunko ulottuu pintaan asti (C). Kuvassa D nähdään valmis silta kiinnitettynä paikoilleen.

Hammaskeraamien historia ja kehitys

Kiinasta 1100 eKr. alkunsa saanut posliininvalmistus pysyi vuosisatojen ajan tuntemattomana eurooppalaisille. 1700-luvun alussa, silloisen Saksin alueella, apteekkari Johan Friedrich Böttgerin savesta ja maasälvästä valmistama korkean piioksidipitoisuuden omaava posliini muodostui myöhemmin myös hammaskeraamien lähtökohdaksi (7).

Ensimmäiset posliiniset hammasproteesit valmisti vuonna 1774 ranskalainen hammaslääkäri Nicholas Dubois de Chémant yhdessä posliinitehtaan kanssa (7). Iso askel eteenpäin otettiin vuonna 1808, kun pariisilainen hammaslääkäri Giuseppangelo Fonzi kehitti ensimmäisenä yksilölliset posliinista valmistetut hampaat platinatappien päälle. Tästä alkoi metallokeramian kehitys.

Yleinen tekninen kehitys, kuten sähköiset posliiniuunit, elastomeeriset jäljennösaineet ja käsikappaleiden kierrosnopeuden kasvu lisäsivät ja helpottivat myös posliinin käyttöä hammasprotetiikassa (7). Merkittävä kehitys hammaskeraamien historiassa tapahtui, kun vuonna 1962 julkaistiin ensimmäinen raportti leusiittikiteillä lujitetusta posliinista. Tämän materiaalin lämpölaajenemiskerroin oli poikkeuksellisen suuri ja vastasi näin ollen aiempia posliiniseoksia enemmän metallin vastaavaa ominaisuutta. Posliini voitiin nyt polttaa metallista valetun rungon päälle ilman posliinin lohkeilua. Posliinin hieman metallia suurempi lämpölaajenemiskerroin lisäsi vielä rakenteen kestävyyttä posliinin kutistuessa tiukasti metallirungon päälle.

Posliinin kutistuminen toi mukanaan myös ongelman. Kutistumisen määrää oli vaikea arvioida ja tästä seurasi epätarkkuutta lopputuotteissa. Kutistumisen hallinta onkin ajanut keraamisten materiaalien kehitystä eteenpäin. Vielä 1980-luvulla lähes kaikki hammaslääketieteen keraamit valmistettiin savesta ja vahvistavista partikkeleista sekoittamalla, minkä jälkeen posliinimassa kerrostettiin kerros kerrokselta tukirakenteen päälle käyttäen uunissa tietyin väliajoin. 1990-luvun loppuun saavuttaessa sekä materiaalien että menetelmien kehitys eteni nopeasti. Kerrostamisen rinnalle valmistusmenetelmiksi tulivat keraamimassan valaminen ja prässääminen. Keraamien mekaanisia ominaisuuksia puolestaan on parantanut partikkelilujitteisten lasikeraamien ja kiteisten rakennekeraamien, kuten alumiinioksidi (Al2O3) ja zirkoniumdioksidi (ZrO2), kehittyminen. Mullistavinta korjaavan ja proteettisen hammashoidon tekniikoille, ja samalla myös keraamien käytölle hammaslääketieteessä, on kuitenkin ollut tietokoneohjattujen suunnittelu- ja valmistusmenetelmien eli CAD/CAM-menetelmien kehitys (computer-aided design/computer-aided manufacturing) (7).

Keraamien rakenne ja mekaaniset ominaisuudet

Keraamit ovat epäorgaanisia, oksidoituneista metalleista ja epämetalleista koostuvia materiaaleja (8). Keraamit voivat olla joko kiteisiä tai amorfisia. Kiteisten muotojen sulamispiste on korkea ja ne ovat kovia. Amorfisessa muodossa olevat keraamit eivät ole järjestäytyneet kiderakennemuotoon. Ne ovat laseja, jotka koostuvat piidioksidin ja muiden oksidien seoksesta poltettaessa korkeassa lämpötilassa (3, 7). Perinteiset hammaskeraamit pohjautuvat maasälpään (KAlSi3O8) , kvartsiin (SiO2) ja kaoliiniin (Al2O3 2SiO2 2H2O) ja niille on tyypillistä polttaminen korkeassa lämpötilassa (yli 870 °C). Keraami voi koostua yhdestä tai useammasta ainesosasta. Hammaslääketieteessä näitä ovat mm. alumiinioksidi (Al2O3), kalsium-oksidi (CaO), kaliumoksidi (K2O), natrium-oksidi (Na2O) sekä maasälvät ja silikaatit, joista tärkein on piidioksidi (SiO2).

Keraamien hyviä puolia ovat niiden kovuus, luonnollinen ulkonäkö ja hyvä kulumiskestävyys. Lisäksi ne ovat kemiallisesti melko inerttejä (8). Keraamien lämpölaajenemiskertoimet ovat lähellä dentiinin ja kiilteen lämpölaajenemiskertoimia. Hammaslääketieteessä rakenteiden kestävyys on tärkeää. Keraamien murtumismekanismin tunteminen auttaa ymmärtämään materiaalin käyttäytymistä, jolloin myös kehitystyö helpottuu. Keraamien heikkoutena on erityisesti alhainen murtositkeys eli ne ovat hauraita ja niillä on alhainen taivutuslujuus ja iskunkestävyys (8). Keraamissa murtuma etenee helposti pienissä halkeamissa, jolloin paine kohdistuu halkeaman kärkeen, ja halkeaman edessä olevat sidokset katkeavat jo paljon pienemmällä rasituksella kuin ehjässä keraamissa. Tätä yritetään estää mm. yhdistämällä keraami vahvemman materiaalin kuten metallin kanssa tai sekoittamalla keraamimassaan vahvistavia partikkeleja. Myös pinnan hyvä mekaaninen kiillotus ja kiiltopoltto estävät mikrohalkeamien muodostumista ja etenemistä (8). Metallien hilarakenteen vuoksi metalleissa vastaavaa ei tapahdu. Metallissa oleva pieni halkeama ei etene vaan rasitus aiheuttaa metallin mukautumisen, jolloin terävä halkeama pyöristyy, eikä rasitus ole enää yhtä voimakas (3). Lisäksi keraamit kuluttavat vastapurijahampaita niiden ollessa kosketusliikkeessä purennassa.

Hammaslääketieteessä käytetyt keraamit voidaan jaotella mikrorakenteensa mukaan kolmeen ryhmään; lasikeraamit, lujitetut lasikeraamit ja kiteiset oksidi- eli rakennekeraamit (kuva «»3) (7, 9). Taulukossa «Hammashoidon keraamien rakenteen, käyttökohteen ja kiinnitysmenetelmän eroavaisuuksia.»1 esitellään hammashoidossa käytettäviä keraamisia materiaaleja ja niiden käyttökohteita.

Taulukko 1. Hammashoidon keraamien rakenteen, käyttökohteen ja kiinnitysmenetelmän eroavaisuuksia.
MateriaaliTuote-esimerkkiKäyttökohdeEsikäsittelySementtisuositus
Lujitetut
lasikeraamit		Lujitteena leusiittikiteetEmpress EstheticTäytteet, laminaatit, vaippakruunut, pintakiinnitteiset sillat, lyhyet vaippakruunusillatFluorivetyhappoetsaus
Silanointi		Kaksoiskovetteinen muovisementti
Kiilteen ja dentiinin etsaus ja sidostus
Itse-etsaavissa sidosaineissa kiilteen selektiivinen etsaus
Lujitteena litiumdisilikaattikiteete.max Press
e.max CAD
Kiteiset
oksidikeraamit		ZirkoniaVita YZ-Cubes
e.max ZirCAD
Procera
Prettau		Vaippakruunut ja -sillatHiekkapuhallus
Zirkoniaprimeri		Itse-etsaava muovisementti
(Fosfaattisementti)
AluminaVita AL Cubes
Procera		Vaippakruunut
Kuva 3. Mikrorakenteensa perusteella hammaskeraamit voidaan jakaa kolmeen ryhmään: lasikeraameihin, lujitettuihin lasikeraameihin ja oksidi- eli rakennekeraameihin. Lähde: Australian Dental Journal 2011: 56 (suppl 1): 84-96. Kuva julkaistu kustantajan, John Wiley and Sons, luvalla.

Lasikeraamit

Lasikeraamit yhdistävät kiteisten keraa-mien ominaisuuksia lasien kanssa eli koostuvat kiteisistä faaseista, joita pitää yhdessä amorfinen lasifaasi. Ne ovat rakenteeltaan pääosin amorfisia, eli niillä ei ole säännöllistä kiderakennetta eikä tiettyä sulamispistettä. Perinteiset hammasprotetiikassa pinnoitemateriaalina käytetyt lasikeraamit koostuvat suurelta osin maasälvästä peräisin olevista piidioksidista ja alumiinioksidista (amorfinen faasi). Näissä maasälpäposliineihin lukeutuvissa aluminosilikaattilaseissa piin ja hapen sidokset muodostavat kolmiulotteisen verkkorakenteen. Näiden materiaalien ominaisuuksia, kuten polttolämpötilaa ja lämpölaajenemiskertoimia, voidaan muokata lisäämällä verkkorakenteen joukkoon kationeja, kuten natriumia ja kaliumia. Lujuutta materiaalille antavat kiderakenteet, kuten leusiitti (7).

Suhteellisen korkean leusiittikidepitoisuutensa (17–25 painoprosenttia) ansiosta hammashoidon lasikeraamit ovat läpikuultavia ja sopivat käytettäväksi ulkonäöllisesti vaativien alueiden käyttökohteissa. Lujittamattomat lasikeraamit ovat kuitenkin melko hauraita materiaaleja ja soveltuvat käytettäväksi lähinnä lujempien runkorakenteiden, kuten metallien ja oksidikeraamien esteettisenä pinnoitteena tai joissain tapauksissa etualueen esteettisissä rakenteissa kuten laminaateissa (10).

Lujitetut lasikeraamit

Erilaisin partikkelein vahvistettu lasikeraami on perinteistä lasikeraamia lujempaa. Täytepartikkelit voivat olla joko kiteisiä tai hyvin korkean sulamispisteen omaavia lasipartikkeleita, jotka lisätään lasimassaan. Näin pyritään parantamaan lasikeraamin mekaanisia ja ulkonäöllisiä ominaisuuksia. Kiteiset lujitepartikkelit voidaan sekoittaa lasikeraamijauheeseen ennen polttoa uunissa. Lujitepartikkelit on myös mahdollista saada muodostumaan materiaalin sisällä valmistusprosessin aikana esimerkiksi lämpötilaa muuttamalla (7). Lasikeraamin lujitemateriaaleina käytetään muun muassa leusiittia, kiteistä kiillemineraalia, alumiinioksidia ja litiumdisilikaattia. Litiumdisilikaattivahvisteinen lasikeraami (esim. IPS e.max Press/CAD®, Ivoclar Vivadent) on tällä hetkellä kestävimpiä ja vahvimpia partikkelein vahvistettuja hammashoidon lasikeraameja. Materiaali on uudehko ja siitä valmistettavat kiinteät rakenteet tehdään joko CAD/CAM-tekniikalla tai prässäämällä (6).

Lujitettuja lasikeraameja voidaan käyttää kiinteässä protetiikassa alla olevan runkorakenteen pinnoitemateriaalina tai monoliittisenä materiaalina. Metallin ja zirkonian pinnoitemateriaalina käytetään leusiittilujitteista lasikeraamia. Myös monoliittiset rakenteet voivat olla leusiittilujitteista lasikeraamia, mutta näissä rakenteissa leusiittia on enemmän kuin pinnoitekeraameissa. Monoliittisiin rakenteisiin käytettäviä lujitepartikkeleja, leusiitin lisäksi, ovat korkean sulamislämpötilan lasit kuten albiitti ja nefeliini, sekä jo aiemmin mainittu litiumdisilikaatti (7).

Keraamien käyttäminen inlay- ja onlay-täytteiden materiaalina perustuu lasikeraamin pinnan selektiiviseen etsautuvuuteen ja näin aikaansaatavaan mikromekaaniseen retentioon. Litiumdisilikaattikiteiset alueet syöpyvät hapolla amorfista piioksidifaasia voimakkaammin. Leusiittikiteisissä keraameissa amorfinen faasi syöpyy kiteitä helpommin. Molemmissa tapauksissa seurauksena syntyy kuoppia ja onkaloita, jotka ovat kooltaan sopivia täytettäväksi sidosmuovien ja muovisementtien molekyyleillä. Lisäksi piidioksidin ja muovisementtien sekä sidosmuovien molekyylien välille on mahdollista aikaansaada hyvä pinnan kostuminen ja kemiallinen sidos silaanitartunta-aineiden välityksellä (8). Riippuen etsauksen aikana syöpyvästä faasista (litiumdisilikaattikiteet/amorfinen faasi) tarvittava etsausaika voi vaihdella jopa 40 s, ja liian pitkä etsaus voi vaikuttaa materiaalin mekaanisiin ominaisuuksiin. Ennen etsaustoimenpidettä on hyvä tarkistaa materiaalivalmistajan suositus sopivasta etsausajasta. Kuvassa «»4 nähdään edellä mainitulla tekniikalla restauroidut poskihampaat.

Kuva 4. Hampaat 46 ja 47 on restauroitu liimaustekniikalla kiinnitetyillä lasikeraamitäytteillä (e.max Press®, Ivoclar Vivadent). Kuvaushetkellä täytteet ovat olleet toiminnassa 5 vuotta.

Kiteiset oksidikeraamit

Joissain yhteyksissä myös rakennekeraameiksi kutsutut oksidikeraamit ovat täysin kiteisiä eivätkä ne sisällä lainkaan amorfista piidioksidia, lasia. Oksidikeraameja kehitettäessä kiteiden määrä lisääntyi samalla, kun lasifaasin määrä väheni, kunnes lopulta päädyttiin materiaaliin, jossa lasia ei ole ollenkaan. Oksidikeraameissa, toisin kuin lasikeraameissa, on säännöllinen kiderakenne. Oksidikeraamit ovat siten lujia, kestäviä ja myös vaikeammin työstettäviä. Niiden käyttö mahdollistui CAD/CAM-tekniikoiden kehityttyä (7).

Hammaslääketieteessä kiteisiä oksidikeraameja käytetään kruunujen ja siltojen runkomateriaalina. Silloissa runko joutuu kovalle rasitukselle ja sen tulee kestää myös takahammasalueen purentavoimat rikkoutumatta. Lasikeraamien kestävyys ei tähän riitä. Ennen lujien oksidikeraamien kehitystä runkomateriaalina käytettiin metalliseoksia. Alumiinioksidi (Al2O3, alumina) ja erityisesti zirkoniumdioksidi (ZrO2, zirkonia) ovat lujuusominaisuuksiltaan myös siltojen runkomateriaaleiksi sopivia.

Alumiinioksidi oli ensimmäinen kokokeraminen runkomateriaali. Aluksi runkomateriaali sisälsi alumiinioksidin lisäksi myös amorfista lasia. Alumiinioksidin määrää seoksessa lisättiin, ja kun seoksessa oli 70 tilavuusprosenttia alumiinioksidia, rakenne havaittiin jo hyvin kestäväksi (11). Pelkästään kiteistä alumiinioksidia sisältävä rakennekeraami (Procera®, Nobel Biocare, Ruotsi) on alumiinia sisältävistä rakennekeraameista kestävin, mutta ei kuitenkaan yhtä kestävää kuin zirkoniumdioksidi (12).

Suurin osa zirkoniumdioksidirakenteista koostuu yttria-stabiloidusta tetragonaalisesta zirkoniudimoksidikiteistä, Y-TZP (13, 14). Zirkoniumdioksidilla on kolme kiderakennetta: monokliininen, tetragonaalinen ja kuutiollinen. Yli 2 370-celsiusasteinen zirkoniumdioksidi on kuutiomuodossa. Lämpötilan laskiessa alle 2 370 celsiusasteen kiderakenne muuttuu tetragonaaliseksi ja edelleen alle 1 170 celsiusasteessa monokliiniseksi. Kiteiden tilavuus kasvaa 3-5 % kiderakenteen muuttuessa tetragonaalisesta monokliiniseen. Tämä tilavuuden muutos johtaisi rakenteen spontaaniin rikkoutumiseen, mutta zirkoniumdioksidin osittainen stabilointi tetragonaaliseen muotoon alle 1 170 celsiusasteessa estää rakenteen hajoamisen (7, 12). Näin rakenteesta tulee erittäin vahva ja kestävä. Stabilointiin käytetään nykyään pääasiassa yttriumoksidia (Y2O3, yttria), jota lisätään joukkoon vain pieni määrä (2-3 mol-%). Muita mahdollisia stabilointiaineita ovat magnesium, kalsium ja cerium (7).

Zirkoniumdioksidin vahvuus ja kestävyys perustuvat keramiassa olevan murtuman etenemisen pysäyttämiseen. Kuormitus murtuman kärjessä saa aikaan paikallisesti tetragonaalisen kiderakenteen muuttumisen monokliiniseksi. Koska monokliiniset kiteet ovat tilavuudeltaan suurempia, murtuman eteneminen pysähtyy ja rakenne säilyy ehjänä (7, 13). Zirkonian murtumiskestävyys on siten korkea (KIC = 9-10 MN/m3/2), samoin kuin taivutuslujuus (> 1 GPa). Kosteassa ympäristössä zirkonian pinnalla tiedetään tapahtuva faasimuutoksia, kun tetragonaaliset kiteet muuttuvat veden vaikutuksesta monokliinisiksi (15, 16). Tutkimuksissa on pystytty osoittamaan, että faasimuutoksen vuoksi materiaalin pinnalla olevat tilavuudeltaan suuremmat monokliiniset kiteet työntyvät ulospäin ja mahdollistavat veden pääsyn pintarakenteen sisään, haurastuttaen materiaalia. Kliinisesti tämä huomattiin ikävällä tavalla Ranskassa vuonna 2001, kun tietty erä autoklaavissa steriloituja Proxyr®-lonkkaproteeseja alkoi rikkoutua kohtalaisen lyhyen käytön jälkeen (15). Tämän materiaalin haurastumistaipumuksen (low temperature degradation) pitkäaikaisvaikutuksista kliiniseen käyttöön hammashoidossa ei ole vielä varmaa tietoa. Kuitenkin tähän mennessä ilmestyneissä 7-10-vuoden kliinisissä seurantatutkimuksissa ei zirkonian runkorakenteen haurastumista ole juurikaan havaittu ja päinvastoin runkorakenteen kestävyys on ollut erinomaista luokkaa (17, 18).

Zirkoniumdioksidista voidaan valmistaa myös monoliittisia rakenteita. Näistä esimerkkinä Prettau® Zirconia (Zirkonzahn, Italia) -materiaali, joka on heikompaa ja läpikuultavampaa kuin runkorakenteena käytettävä zirkonia. Lisäksi zirkoniumdioksidia voidaan materiaalina käyttää implanttijatkeissa, joita ei nyt tässä artikkelissa käsitellä.

Oksidikeraamisia kruunuja tai siltoja valmistettaessa halutusta rakenteesta tehdään lopputuotteeseen verrattuna n. 20-25 % suurempi aihio. Oksidikeraamijauhe (alumiinioksidi tai zirkoniumdioksidi) on ensin materiaalivalmistajan toimesta prässätty ja esipoltettu sopivan kokoiseksi kappaleeksi, josta jyrsitään tulevan kruunun tai sillan aihio suuremmassa koossa. Jyrsinnän jälkeen kappale tiivistyspoltetaan eli sintrataan kovaksi. Tiivistyspoltossa materiaali kutistuu lopulliseen kokoonsa (7, 19-21).

Kiteisten oksidikeraamien tiivis kiteinen pinta ei etsaudu samalla tavalla kuin lasikeraamien pinta, eivätkä silaanitartunta-aineet kykene muodostamaan yhtä luotettavaa sidosta niiden pintaan hydroksyyliryhmien vähäisyyden tai puuttumisen vuoksi. Oksidikeraamien käyttö perustuukin rakenteen makromekaaniseen retentioon ja resistenssiin, eli hampaan pinnan preparointiin retentiiviseksi, käytännössä tarkoittaen vaippakruunuhiontaa. Zirkonian liimaamisessa voidaan käyttää apuna erityisiä zirkoniaprimereita, joilla lisätään yhdistelmämuovisementtien kiinnittymistä zirkoniaan. Sidoksen pitkäaikaiskestävyydestä ei kuitenkaan vielä tiedetä paljoa. Sementointipinta olisi hyvä hiekkapuhaltaa ennen primer-käsittelyä (22). Suositeltavaa on käyttää zirkonian kiinnittämisessä itse-etsaavia yhdistelmämuovisementtejä tai muita happamia yhdistelmämuovisementtejä, koska happamien monomeerien on todettu kiinnittyvän paremmin zirkonian pintaan kiinni.

Kliiniset sovellutukset ja tutkimusnäyttö

Keraamiset täytteet

Materiaalien ja valmistustekniikoiden nopea kehitys tekee keraamisten restauraatioiden pitkän aikavälin kliinisen toimintaennusteen seuraamisen haasteelliseksi. Näytönasteeltaan korkeiden tutkimusten määrä on rajallinen huolimatta keraamisen materiaalitutkimuksen laajasta julkaisumäärästä. Toistaiseksi pisin kokemus keraamisista täytteistä laajassa kliinisessä käytössä on leusiittivahvisteisista, joko prässäystekniikalla (esim. IPS Empress®, Ivoclar Vivadent) tai CAD/CAM-menetelmällä (Vita Mark II®) valmistetuista täytteistä. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus CAD/CAM-menetelmillä valmistetuista täytteistä ja kruunuista raportoi niiden toimintaennusteeksi 91,6 % keskimäärin 5 vuoden seuranta-aikana (23). Seuranta-ajan pidentyessä toimintaennusteet heikkenevät, mutta ovat pääsääntöisesti kuitenkin yli 80 %:n luokkaa. Tavallisin syy epäonnistumisiin on keraamin murtuma (23-25). Frankenberger työryhmineen havaitsi leusiittivahvisteisia keraamisia inlay- ja onlay-täytteitä tutkiessaan 12 vuoden seuranta-aikana uusimisen tarpeen 16 % täytteistä (25). Ruotsalainen tutkimusryhmä seurasi laajoja leusiittilujitteisesta lasikeramiasta (IPS Empress®) prässäystekniikalla valmistettuja sivualueen keraamisia täytteitä 15 vuoden ajan (26). Seuranta-aikana 24,1 % täytteistä menetettiin. Täytteiden irtoaminen ja murtuminen olivat yleisimpiä epäonnistumisten syitä. Toimintaennuste 15 vuoden aikavälillä oli parempi vitaaleissa (79,1 %) kuin juurihoidetuissa hampaissa (61,0 %). Ennusteeseen vaikuttivat merkittävästi myös käytetty kiinnityssementti ja potilaan bruksaustaipumus. Kaksoiskovetteista muovisementtiä käyttämällä saatiin parhaat tulokset. Kaksoiskovetteisen sementin valintaa valokovetteisen sijaan suosittelevat myös muut tutkijat (25). Uusien itse-etsaavien yhdistelmämuovisementtien käytöstä lasikeraamisten täytteiden kiinnittämisessä on vielä vain vähän pitkäaikaista kliinistä tutkimusta ja täytteiden kiinnittämisessä kannattaa edelleen suosia kaksoiskovetteisia perinteisiä yhdistelmämuovisementtejä. Kaikissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole nähty eroa täytteiden kestossa bruksaajien ja ei-bruksaajien kesken. Itävaltalainen työryhmä tutki laajassa pitkän aikavälin (pisimmillään 20 vuotta) aineistossa takahammasalueen keraamisia inlay- ja onlay-täytteitä (27). Onlay-täytteiden toimintaennuste 12 vuoden seurannassa oli 92,4 %, eikä ennusteessa havaittu eroja bruksaajien ja ei-bruksaajien välillä. Tutkijat perustelivat havaintoaan huolellisella purentainterferenssien eliminoimisella ja etualueen ohjauksen toteuttamisella.

Perinteisiä lasikeraameja hieman lujemmista litiumdisilikaattilujitteisista rakenteista (esim. IPS e.max®, Ivoclar Vivadent) on saatavilla toistaiseksi vain muutamien vuosien kliinisiä seurantoja. Saksalainen työryhmä vertasi prospektiivisessa kliinisessä seurantatutkimuksessaan prässäystekniikalla valmistettuja litiumdisilikaattilujitteisia (IPS e.max Press®) ja CAD/CAM-tekniikalla valmistettuja leusiittilujitteisia (ProCAD®, Ivoclar Vivadent, Cerec 3 InLab®, Sirona) laajoja keraamisia täytteitä takahammasalueella (28). Seitsemän vuoden seuranta-aikana yhtään litiumdisilikaatista prässäystekniikalla valmistettua täytettä ei menetetty, ja leusiittilujitteisten CAD/CAM-täytteidenkin toimintaennuste oli 97,0 %.

Keraamiset kruunut ja sillat

Toistaiseksi julkaistuissa kliinisissä raporteissa kokokeraamisten kruunujen kestävyys on osoittautunut hyväksi (10, 29). Siltarakenteissa esiintyy kuitenkin enemmän teknisiä ongelmia, etenkin taka-alueella (18, 30-32). Yksittäisiä kruunuja vertailtaessa hampaan päälle valmistettujen zirkoniarunkoisten kruunujen ja lujitettujen lasikeraamikruunujen toimintaennusteet viiden vuoden aikana (92,1 % ja 96,6 %) todettiin hyväksyttäviksi. Zirkoniarunkoisia yksittäisiä kruunuja ei kuitenkaan tulosten mukaan suositella ensisijaiseksi vaihtoehdoksi johtuen teknisten komplikaatioiden (esim. posliinin lohkeaminen) suuresta määrästä (10, 33). Kokokeraamisten ja metallokeraamisten siltojen toimintaennustetta vertailtaessa (34) viiden vuoden seuranta-aikana metallokeraamiset sillat osoittautuivat selvästi kestävämmiksi (94,4 % säilyi ehjänä) kuin keraamiset sillat, joiden vastaavat lukemat olivat lujitetulle lasikeraamille 89,1 %, lasi-infiltroiduille alumiinioksidisilloille (InCeram®) 86,2 % ja zirkoniarunkoisille silloille 90,4 %. Keraamisista silloista zirkonia osoittautui rakenteeltaan vahvaksi, eikä murtumia (1,9 %) juurikaan havaittu zirkoniarungoissa. Lujitettuja lasikeraamirunkoja murtui 8,0 % ja lasi-infiltroituja alumiinioksidirunkoja 12,9 %. Sax työryhmineen raportoi zirkoniasta valmistettujen siltarunkojen toimintaennusteeksi 10 vuoden seurannassa 91,5 % (18).

Kuitenkin teknisiä ja biologisia ongelmia ilmaantuu kokokeraamisilloissa pitkäaikaisseurannassa. Tutkimuksissa yleisimmin esiintyvä ongelma on runkorakenteen päällä olevan pintaposliinin lohkeilu. Zirkoniarunkoisissa kokokeraamisilloissa on havaittu enemmän pintaposliinin murtumia kuin metallokeraamisissa silloissa (34). Posliinin murtumista johtuvia komplikaatioita on raportoitu olevan 6,25–32,0 % 5-10 vuoden seuranta-ajalla, riippuen zirkoniarungon anatomisesta muotoilusta ja käytetystä päällepolttoposliinista (18, 34-36), kun muissa keraamisissa silloissa posliinin murtumia on raportoitu 5 vuoden seuranta-ajalla 5,0–6,5 % (34). Posliinin murtuminen määrän on todettu esiintyvän suhteessa siltarakenteen pituuteen; pitkäaikaisseurannassa 4:n ja 5:n yksikön zirkoniasilloissa posliinin murtumisen todennäköisyys oli 4,9 kertaa suurempi kuin 3:n yksikön silloissa (18). Muita tutkimuksissa raportoituja ongelmia ovat mm. runkorakenteen murtumat, kiinnityksen menetys ja puutteet marginaalisessa istuvuudessa sekä sekundäärikaries (18, 31, 34, 37). Myös vastapurijan kulumista on raportoitu (35).

Pintaposliinin lohkeamista on pyritty estämään mm. optimoimalla posliinin lämpölaajenemiskerrointa, poltto-olosuhteita, runkorakenteen muotoilua ja siltojen valmistusprosessia (38). Pinnoitemateriaalin valmistaminen lujitetusta lasikeraamista joko prässäystekniikalla (39) tai CAD/CAM-menetelmällä (40) on myös osoittautunut lupaavaksi tavaksi vähentää posliinimurtumia. Taka-alueen silloissa suositellaan yhdysosan halkaisijaksi vähintään 4 mm, jotta murtumista yhdysosan kohdalla ei tapahtuisi (41, 42). Siltarunkojen marginaalisen istuvuuden on ajateltu parantuneen CAD/CAM-menetelmien kehityksen myötä. Zürichin yliopistossa tehdyssä, tällä hetkellä raportoiduista pitkäaikaisimmassa kliinisessä seurantatutkimuksessa havaittiin suhteellisen paljon ongelmia marginaalisessa istuvuudessa ja sen seurauksena myös sekundäärikarieksen määrässä (27 %) (18). Sax työryhmineen ajatteli tämän johtuneen vasta kehitysvaiheessa olleiden valmistusmeneltelmien epätarkkuudesta. Tutkimuksen seuranta-aikana CAD/CAM-laitteiden tarkkuus on kehittynyt ja esimerkiksi pintaposliinin lohkeamiin johtavia syitä tutkittu. Uudempien valmistusmenetelmien ja materiaalien pitkäaikaisseurannan tuloksia joudumme kuitenkin vielä odottamaan joitakin vuosia.

Litiumdisilikaattilujitteisen lasikeraamin kestävyys on osoittautunut riittäväksi myös monoliittisten siltarakenteiden valmistukseen. Kern työryhmineen raportoi 3:n yksikön litiumdisilikaattisiltojen 10 vuoden toimintaennusteen olevan 87,9 % (43). Metallokeraamisten siltojen ennusteeksi vastaavana aikana on todettu 89,2 % (44). Litiumdisilikaattirakenteiden etuna saattaa olla vähäisempi pintarakenteen lohkeilu zirkonian pintaposliiniin verrattuna. Pitkien rakenteiden valmistukseen ei tätä materiaalia vielä kuitenkaan suositella.

Kiteisten oksidikeraamien, erityisesti zirkonian, käyttöä on yritetty laajentaa myös liimaustekniikalla toteutettaviin rakenteisiin. Tutkimusten mukaan keraamiset pintakiinnitteiset sillat on suositeltavaa valmistaa vain yhdellä selkälevyllä, jotta purennasta ja hampaiden luonnollisesta liikkuvuudesta johtuvat erisuuntaiset voimat eivät aiheuta murtumia pintakiinnitteisen sillan rakenteessa. Lasi-infiltroitujen alumiinioksidirunkoisten (InCeram® Alumina) siltojen toimintaennuste 10 vuoden seurantatutkimuksessa on todettu olevan 73,9 % kahden selkälevyn silloilla ja 94,4 % yhden selkälevyn silloilla (45). Kern työryhmineen on tutkinut myös zirkonian käyttöä pintakiinnitteisten siltojen runkomateriaalina. Heidän seurantatutkimuksensa tulokset ovat lupaavia (46). Tutkitusta 42 sillasta vain kaksi irtosi 5 vuoden seuranta-aikana. Zirkoniarunkoisten pintakiinnitteisten siltojen käyttöön on kuitenkin suhtauduttava varauksella, koska toisaalta laboratoriotutkimuksista tiedetään, että kemiallisesti aikaansaadut sidokset ovat alttiita veden hydrolyyttiselle vaikutukselle. Sidos voi heiketä paljon pelkästään veden vaikutuksesta muutaman vuoden aikana (47). Lisäksi sementointipinnan kontaminoitumisen syljellä on todettu heikentävän zirkonian ja kiinnityssementin välistä sidosta merkittävästi (48). Pintakiinnitteisiä rakenteita valmistettaessa sementointipinta olisi hyvä hiekkapuhaltaa vasta rakenteen suuhun sovituksen jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinisten tutkimusten mukaan kokokeraamiset rakenteet toimivat lyhyellä aikavälillä verrattaen hyvin. Lujitetuista lasikeraameista valmistetut, liimaustekniikalla kiinnitetyt täytteet ja kruunut toimivat yksittäisissä restauraatioissa luotettavasti ja hammaskudosta säästäen. Zirkonia on osoittautunut runkomateriaalina lujaksi ja kestäväksi myös siltarakenteissa. Keraamirunkoisten rakenteiden kestävyyteen vaikuttaa kuitenkin oleellisesti valmistettavan rakenteen, ja zirkonian ollessa kyseessä, etenkin runkorakenteen muotoilu. Silloissa yhdysosan mittasuhteiden on oltava riittävät, ja runkorakenteen luotava optimaalinen tuki pintaposliinille. Hampaan preparointi tulee sovittaan käytettyyn tekniikkaan. Kiteisissä oksidikeraamirakenteissa tukihampaan hionnan on oltava retentiivinen, jotta kiinnitys ei pettäisi. Pintaposliinin lohkeilu on yleisin tekninen ongelma kokokeraamisissa restauraatioissa, erityisesti zirkoniaa runkomateriaalina käytettäessä.

Artikkeli pohjautuu HLL Marisa Laurilan syventävien opintojen kirjalliseen työhön.

Ceramic materials in dentistry

Ceramic materials play an essential role in today's restorative and prosthetic dentistry. In addition to the traditional role of ceramics as veneering materials for metal-ceramic crowns and bridges, development in material properties and manufacturing techniques have introduced various new applications and led to the use of contemporary full-ceramic constructions.

Contemporary ceramic materials for use in dentistry can be classified into three subgroups: predominantly glassy materials, particle-filled glasses, also known as glass-ceramics or silicate ceramics, and polycrystalline ceramics, also known as oxide ceramics. Predominantly glassy materials are not strong enough to withstand occlusal forces as such and are mainly used as veneering materials for stronger and stiffer substructure materials.

Particle-filled glasses or glass ceramics, such as leucite or lithiumdisilicate-reinforced glasses, are improved in mechanical properties and offer good properties for bonding to resin cements and tooth tissues. Currently, they are commonly used to fabricate monolithic restorations. Their optical properties resemble those of a natural tooth, which makes glass ceramics popular for restorations where the esthetic demand is high. They are successfully used as indirect adhesive restorations and crowns in both anterior and posterior teeth.

Polycrystalline oxide ceramics, such as zirconia and alumina, are the strongest ceramics used in dentistry. The superior mechanical properties of zirconia enable its use even in long-span bridges in the posterior area. However, the polycrystalline material lacks a glass phase and cannot be etched. Therefore the adhesion is based mainly on mechanical retention. In clinical studies of zirconia restorations the most common complication seems to be chipping of the veneering ceramic.

In the literature there are a vast number of publications on dental ceramics. The level of evidence in the clinical long-term data is, however, still weak. More research is needed to evaluate long-term clinical performance, especially that of zirconia bridges.

Marisa Laurila, HLL
Attendo Teljän Hammaslääkäriasema, Pori
Jenni Hjerppe, HLT, EHL
Turun yliopisto, hammasprotetiikan oppi-aine ja Turun kliininen biomateriaalikeskus (TCBC)
Pekka Vallittu, professori, HLT, EHL, HT
Turun yliopisto, biomateriaalitieteen oppiaine, Turun kliininen biomateriaalikeskus (TCBC) ja Turun kaupunki, hyvinvointitoimiala
Johanna Tanner, HLT, EHL
Turun yliopisto, hammasprotetiikan oppiaine ja Turun kliininen biomateriaalikeskus (TCBC) ja Turun kaupunki, hyvinvointitoimiala
johanna.tanner@utu.fi

Kirjallisuutta

  1. Behr M, Zeman F, Baitinger T, Galler J, Koller M, Handel G, Rosentritt M. The clinical performance of porcelain-fused-to-metal precious alloy single crowns: chipping, recurrent caries, periodontitis and loss of retention. Int J Prosthodont 2014; 27(2): 153-60.
  2. Näpänkangas R, Raustia A. An 18-year retrospective analysis of treatment outcomes with metal-ceramic fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2011; 24(4): 314-9.
  3. O'Brien WJ. Dental materials and their selection. 4. painos. Quitessence Publishing Co, Inc.; 2008. s. 1-11, 212-29.
  4. Ahlgren C, Ahnlide I, Björkner B, Bruze M, Liedholm R, Möller H, Nilner K. Contact allergy to gold is correlated to dental gold. Acta Derm Venereol 2002; 82(1): 41-4.
  5. Denry I, Kelly JR. Emerging ceramic-based materials for dentistry. J Dent Res 2014; 93(12): 1235-42.
  6. Silva NR, Thompson VP, Valverde GB, Coelho PG, Powers JM, Farah JW, Esquivel-Upshaw J. Comparative reliability analyses of zirconium oxide and lithium disilicate restorations in vitro and in vivo. J Am Dent Assoc 2011; 142(Suppl 2): 4S-9S.
  7. Kelly JR, Benetti P. Ceramic materials in dentistry: historical evolution and current practice. Australian Dental Journal. 2011; 56(Suppl 1):84-96.
  8. Nilner K, Karlsson S, Dahl BL. A Texbook of Fixed Prosthodontics The Scandinavian Approach. 2. painos. Förlagshuset Gothia AB; 2013. s. 205-22, 325-43.
  9. Giordano R. A comparison of all-ceramic restorative systems: Part 2. Gen Dent 2000; 48(1): 38–40, 43-5.
  10. Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31(6): 603-23.
  11. Hornberger H, Marquis PM. Mechanical properties and microstructure of In-Ceram, a ceramic-glass composite for dental crowns. Glastech Ber Sci Technol 1995; 68(6): 188-94.
  12. Conrad HJ, Seong W-J, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: A systematic review. J Prosthet Dent. 2007; 98(5): 389-404.
  13. Piconi C, Maccauro G. Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials 1999; 20(1):1-25.
  14. Garvie RC, Hannink RH, Pascoe RT. Ceramic steel? Nature 1975; 258(5 537): 703-4.
  15. Chevalier J. What future for zirconia as a biomaterial? Biomaterials 2006; 27(4): 535-43.
  16. Keuper M, Berthold C, Nickel KG. Long-time aging in 3 mol.% yttria-stabilized tetragonal zirconia polycrystals at human body temperature. Acta Biomaterialia 2014; 10(2): 951-9.
  17. Lops D, Mosca D, Casentini P, Ghisolfi M, Romeo E. Prognosis of zirconia ceramic fixed partial dentures: a 7-year prospective study. Int J Prosthodont 2012; 25(1): 21-3.
  18. Sax C, Hämmerle CH, Sailer I. 10-year clinical outcomes of fixed dental prostheses with zirconia frameworks. Int J Comput Dent 2011; 14(3): 183-202.
  19. Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia for dental applications. Dent Mater 2008; 24(3): 299-307.
  20. Filser F, Kocher P, Gauckler LJ. Net-shaping of ceramic components by direct ceramic machining. Assembly Autom 2003; 23(4): 382-90.
  21. Andersson M, Odén A. A new all-ceramic crown. A densesintered, high-purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand 1993; 51(1): 59–64.
  22. Kern M. Bonding to oxide ceramics – laboratory testing versus clinical outcome. Dent Mater 2015; 31(1): 8-14.
  23. Wittneben JG, Wright R, Weber HP, Gallucci GO. A systematic review of the clinical performance of CAD/CAM single-tooth restorations. Int J Prosthod 2009; 22(5): 466-71.
  24. Brochu J-F, El-Mowafy O. Longevity and Clinical Performance of IPS-Empress Ceramic Restorations. J Can Dent Assoc 2002; 68(4): 233-7.
  25. Frankenberger R, Taschner M, Garcia-Godoy F, Petschelt A, Krämer N. Leucite-reinforced glass ceramic inlays and onlays after 12 years. J Adhes Dent 2008; 10(5): 393-8.
  26. Van Dijken JWV, Hasselrot L. A prospective 15-year evaluation of extensive dentin-enamel bonded pressed ceramic coverages. Dent Mater 2010; 26(9): 929-39.
  27. Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Giesinger JM, Dumfahrt H. Clinical performance of all-ceramic inlay and onlay restorations in posterior teeth. Int J Prosthodont 2012; 25(4): 395-402.
  28. Guess P, Selz CF, Steinhart Y-N, Stampf S, Strub G. Prospective clinical split-mouth study of pressed and CAD/CAM all-ceramic partial-coverage restorations: 7-year result. Int J Prosthodont 2013; 26(1): 21-5.
  29. Toman M, Toksavul S. Clinical evaluation of 121 lithium disilicate all-ceramic crowns up to 9 years. Quintessence Int 2015; 46(3): 189-97.
  30. Rinke S, Gersdorff N, Lange K, Roediger M. Prospective evaluation of zirconia posterior fixed partial dentures: 7-year clinical results. Int J Prosthodont 2013; 26(2): 164-71.
  31. Schmitter M, Mussotter K, Rammelsberg P, Gabbert O, Ohlmann B. Clinical performance of long-span zirconia frameworks for fixed dental prostheses: 5-year results. J Oral Rehabil. 2012; 39(7): 552-7.
  32. Vigolo P, Mutinelli S. Evaluation of zirconium-oxide-based ceramic single-unit posterior fixed dental prostheses (FDPs) generated with two CAD/CAM systems compared to porcelain-fused-to-metal single-unit posterior FDPs: a 5-year clinical prospective study. J Prosthodont 2012; 21(4): 265-9.
  33. Rinke S, Lange K, Roediger M, Gersdorff N. Risk factors for technical and biological complications with zirconia single crowns. Clin Oral Investig 2015 19(8): 1999-2006.
  34. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015; 31(6): 624-39.
  35. Sorrentino R, De Simone G, Teté S, Russo S, Zarone F. Five-year prospective clinical study of posterior three-unit zirconia-based fixed dental prostheses. Clin Oral Invest 2012; 16(3): 977-85.
  36. Raigrodski AJ, Yu A, Chiche GJ, Hochstedler JL, Mancl LA, Mohamed SE. Clinical efficacy of veneered zirconium dioxide-based posterior partial fixed dental prostheses: five-year results. J Prosthet Dent 2012; 108: 214-22.
  37. Schmitt J, Goellner M, Lohbauer U, Wichmann M, Reich S. Zirconia posterior fixed partial dentures: 5-year clinical results of a prospective clinical trial. Int J Prosthodont 2012; 25: 585-9.
  38. Hjerppe J. The influence of certain processing factors on the durability of yttrium stabilized zirconia used as dental biometrial. Väitöskirja. Turun yliopisto; 2010.
  39. Raigrodski AJ, Hillstead MB, Meng GK, Chung K-H. Survival and complications of zirconiabased fixed dental prostheses: A systematic review. J Prosthet Dent 2012; 107(3): 170-7.
  40. Schmitter M, Mueller D, Rues S. Chipping behavior of all-ceramic crowns with zirconia framework and CAD/CAM manufactured veneer. J Dent 2012; 40: 154-62.
  41. Komine F, Blatz MB, Matsumura H. Current status of zirconia-based fixed restorations. Journal of Oral Science. 2010; 52(4): 531-9.
  42. Quinn GD, Studart AR, Hebert C, VerHoef JR, Arola D. Fatigue of zirconia and dental bridge geometry: design implications. Dent Mater 2010; 26(12): 1133-6.
  43. Kern M, Sasse M, Wolfart S. Ten-year outcome of three-unit fixed dental prostheses made from monolithic lithium disilicate ceramic. JADA 2012; 143(3): 234-40.
  44. Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses and implant-supported fdps and single crowns. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 97-113.
  45. Kern M, Sasse M. Ten-year survival of anterior all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses. J Adhes Dent 2011; 13(5): 407-10.
  46. Sasse M, Kern M. Survival of anterior cantilevered all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses made from zirconia ceramic. J Dent 2014; 42(6): 660-3.
  47. Heikkinen TT, Matinlinna JP, Vallittu PK, Lassila LV. Long term water storage deteriorates bonding of composite resin to alumina and zirconia short communication. Open Dent J 2013; 7: 123-5.
  48. Klosa K, Warnecke H, Kern M. Effectiveness of protecting a zirconia bonding surface against contaminations using newly developed protective lacquer. Dent Mater 2014; 30(8): 785-92.